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Tasa de Profesionales Médicos por 10 000 habitantes
Año 2006
14,1
8,58,1
7,4
6,6 6,5 6,35,8 5,6
5,2 4,9 4,94,6 4,5 4,4 4,4
4,1 4,0 3,8
10,710,9
3,3
9,4
10,4
15,8
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
LIM
A
AR
EQ
UIP
A
ICA
MO
QU
EG
UA
TA
CN
A
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RU
MA
DR
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HU
AN
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LIC
A
SA
N M
AR
TIN
CA
JA
MA
RC
A
Fuente: Observatorio Nacional de Recursos Humanos – Ministerio de Salud – 2006 e Informe Mundial de la Salud OMS - 2006
Inequidad en la distribución de los RHUS
- Afganistán (1.9) - Bangladesh (2.6)
- Bolivia (12.2)
- Canadá (21.4)
- Colombia (13.5)
- Ecuador (14.8)
- Kenia (1.4)
- Japón (19.8)
- Malasia (7.0)
- Namibia (3.0)
- Pakistán (7.4)
- Surinam (4.5)
Tasa Nacional
de Médicos
Déficit Crítico de RHUS para el logro de objetivos sanitarios
4
El déficit de recursos humanos en el Perú (N° de médicos, enfermeras y obstetras por 10000 hab.) es similar al de los países de África Subsahariana. Lo que hace “muy improbable lograr una alta cobertura de intervenciones esenciales, como las necesarias para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) relacionados con la salud” (OMS – 2006)
Fuente: OMS 2006
Evolución del numero de incritos al Sorteo SERUMS,
años 1991-2007
4874
10770
2,4743,126 3,2703,0413,3363,349
4,4725,0295,021
5,692
4,733
8,8978,625
8119
10,33910,023
233616921476 1675 1608 1618
1942
2856 271525442254 2140 2412
254322832336
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
1,991 1,992 1,993 1,994 1,995 1,996 1,997 1,998 1,999 2,000 2,001 2,002 2,003 2,004 2,005 2,006 2,007
Inscritos Plazas Ofertadas Remuneradas
Nº de Plazas
Desarticulación entre Educación y Trabajo en salud
Migración
Sub empleo
Pluriempleo
Desempleo
Fuente: Observatorio Nacional de Recursos Humanos – Ministerio de Salud
8
Tasas de profesionales Médicos según estratos de pobreza.
Censo 92, Censo 96, Año 2004 y Año 2006 - Perú
14.3
7.9
3.9
2.5
0.8
18.8
10.2
6.1
4.3
3.4
17.6
10.2
5.7
4.74.8
15.8
13.1
7.4
4.9
4.2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
I II III IV V
Estratos de Pobreza
Tasa d
e M
éd
ico
s
1992 1996 2004 2006
Inequidad en la distribución de los RHUS
Fuente: Observatorio Nacional de Recursos Humanos – Ministerio de Salud – 2006
14
Tendencia de la Migración de Médicos, Enfermeras,
Obstetrices y Odontólogos, Perú 1994-2006
1183 935 893 9771312 1151 1243
7903
4071
28202302
1834
1342
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
1,994 1,995 1,996 1,997 1,998 1,999 2,000 2,001 2,002 2,003 2,004 2,005 2,006
N: 27,966
Distribución porcentual de Profesionales en
Salud que migraron del Perú, 1994-2006
ENFERMERAS
51%MEDICOS
38%
OBSTETRICES
5%ODONTOLOGOS
6%
N: 27,966
Dimensión del problema
Baja capacidad de retención de RHUS en los servicios de Salud Pública
Fuente: Observatorio Nacional de Recursos Humanos – Ministerio de Salud – 2006
Para demostrar impacto a corto plazo
(*) RMM: Número de muertes maternas notificadas/NV estimado según INEI
DPTORMM (x 100
mil) 2000-2009
ICA 33,6LIMA 35,5TACNA 40,3TUMBES 44,1CALLAO 49,0MOQUEGUA 55,3AREQUIPA 59,9LAMBAYEQUE 78,9APURIMAC 80,6MADRE DE DIOS 95,8ANCASH 95,8UCAYALI 97,2SAN MARTIN 101,5PIURA 105,7JUNIN 111,8LORETO 112,7LA LIBERTAD 116,4AMAZONAS 124,6PASCO 130,7CUSCO 137,6AYACUCHO 138,2HUANUCO 143,8CAJAMARCA 144,4HUANCAVELICA 186,9PUNO 188,2
PERU 94,0
*Hasta la Se 29 -2009
Significativa Correlación entre Recursos Humanos y Resultados Sanitarios
Fuente: Observatorio Nacional de Recursos Humanos, Perú - 2005
0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0
TOTAL PERU - 17.8
PIURA - 9.6
LAMBAYEQUE - 10.7
LORETO - 10.8
SAN MARTIN - 10.9
CAJAMARCA - 11.3
PUNO - 13.5
LA LIBERTAD - 13.6
JUNIN - 14
PASCO - 14.1
ANCASH - 14.1
HUANCAVELICA - 14.1
UCAYALI - 14.2
AMAZONAS - 14.4
CUSCO - 14.5
HUANUCO - 15.3
TUMBES - 17
ICA - 18.7
AYACUCHO - 21.3
CALLAO - 21.7
AREQUIPA - 22.6
LIMA PROV./2 - 23.2
MADRE DE DIOS - 24.9
APURIMAC - 24.9
LIMA METROP 1/ - 25.2
TACNA - 27.4
MOQUEGUA - 37.4
MEDICO
ENFERMERA
OBSTETRA
Déficit de Recursos Humanos: Grave Obstáculo para el Aseguramiento Universal (MINSA - Regiones)
Fuente: Observatorio Nacional de Recursos Humanos - MINSA, Perú - 2009
ZONA AUS
0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0
TOTAL PERU - 17.8
PIURA - 9.6
LAMBAYEQUE - 10.7
LORETO - 10.8
SAN MARTIN - 10.9
CAJAMARCA - 11.3
PUNO - 13.5
LA LIBERTAD - 13.6
JUNIN - 14
PASCO - 14.1
ANCASH - 14.1
HUANCAVELICA - 14.1
UCAYALI - 14.2
AMAZONAS - 14.4
CUSCO - 14.5
HUANUCO - 15.3
TUMBES - 17
ICA - 18.7
AYACUCHO - 21.3
CALLAO - 21.7
AREQUIPA - 22.6
LIMA PROV./2 - 23.2
MADRE DE DIOS - 24.9
APURIMAC - 24.9
LIMA METROP 1/ - 25.2
TACNA - 27.4
MOQUEGUA - 37.4
MEDICO
ENFERMERA
OBSTETRA
Déficit de Recursos Humanos: Grave Obstáculo para el Aseguramiento Universal (MINSA - Regiones)
Fuente: Observatorio Nacional de Recursos Humanos - MINSA, Perú - 2009
ZONA AUS
1/ El Sector Privado sólo incluye información parcial de los establecimientos que lo conforman, ya que solo consideró información de 27 Clínicas; 36 Establecimientos de Salud del primer nivel y 105 establecimientos sin categoría Fuente: Base de Datos de Recursos Humanos del MINSA y Gob. Regionales, 2012 - Mayo de 2013
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS
HUMANOS
DEMANDA DE MÉDICOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN A NIVEL NACIONAL
Fuente: Brecha de Recursos Humanos. Primer Nivel.2013
BRECHA MEDICOS
-10 486
Fuente: Base de Datos de Recursos Humanos del MINSA y Gob. Regionales, 2012 - Mayo de 2013
Elaborado por: MINSA - DGGDRH - Observatorio de Recursos Humanos en Salud del Perú
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS
HUMANOS
Fuente: Base de Datos de Recursos Humanos del MINSA y Gob. Regionales, 2012 - Mayo de 2013
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS
HUMANOS
PROBLEMÁTICA ATENCIÓN MÉDICA ESPECIALIZADA
Fuente: Estudio de necesidades de médicos especialistas MINSA-Regiones. ONRHS.MINSA.2010
UPSS fueron calculadas según la Norma técnica de categorización vigente a la fecha del estudio. NTS N°021/MINSA- DGSP V.01
ESPECIALIDADES OFERTA DEMANDA SEGUN UPSS BRECHA
CLÍNICAS 2,968 5,514 2,702
QUIRÚRGICAS 2,789 4,791 2,072
APOYO DIAGNOSTICOS 295 737 442
SALUD PÚBLICA 22 134 112
TOTAL 6,074 11,176 5,328
BRECHA DE MEDICOS ESPECIALISTAS SECTORIAL
CRITERIO UPSS. 2010
BRECHA DE MEDICOS ESPECIALISTAS MINSA
CRITERIO UPSS. 2010
INSTITUCION NECESIDAD DISPONIBILIDAD BRECHA POR UNIDADES
PRODUCTORAS DE SERVICIOS
MINSA Y GOB.
REGIONALES 11176 6074 5 328
ESSALUD* 14954 5284 8 383
SANIDAD*
PNP 705 347 403
EP 454 235 254
MGP 370 195 201
FAP 522 235 432
TOTAL 28181 12370 15 001
Nota:
*: Estudio realiza un ajuste en la brecha por jubilación y corresponden a información del año 2009.
Fuente:
Necesidad de Médicos Especialistas en Establecimientos de Salud del Sector Salud (Año 2010). Publicado por DGGDRH - MINSA. Primera Edición, 2011
LA CONTRIBUCIÓN DE LOS TRABAJADORES DE SALUD
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 1 2 3 4 5
Density (workers per 1,000, log)
Mor
talit
y (p
er 1
,000
, log)
Maternal
Infant
Under-5
Anand and Bernighausen,
The Lancet 364 (9445) 1603-9,
2004
RRHH por 10,000
hab
Mort.mat Mort. infantil Mort. men. 5 a Partos por personal
calif.
Menos de 25 148 31 43 74%
25 a 50 65 22 25 95%
Más de 50 9 7 8 99%
Tasas de mortalidad y cobertura de parto en algunos países seleccionados de AL
según disponibilidad de RRHH
Fuente: OPS-OMS Unidad de Recursos Humanos, 2006
REFORMA EN SALUD
• RE - FORMA: Nueva Forma. Cambio
• RE - ORGANIZACION
• RE - ESTRUCTURACION
• Reforma: Súbita vs. Progresiva.
• Cambio en el Sistema de Salud.
• Cambios en la oferta, cambios en la demanda.
REFORMA EN SALUD, ¿POR QUÉ?
Se necesita una reforma del sistema de salud cuando:
• El modelo y el sistema de atención no responden a las características y necesidades de la población.
• Existe un déficit y una distribución desigual de recursos humanos en el sistema público.
• Hay déficit en el acceso y en cobertura de prestaciones de calidad tanto en el ámbito público como privado.
REFORMA EN SALUD, ¿POR QUÉ?
• Existen profundas desigualdades en el financiamiento público con relacion al privado.
• Se ha institucionalizado un sistema mixto excluyente, inequitativo y no solidario.
• Hay mayor incremento de la demanda por prestaciones y exigencia de derechos por parte de la población; y
• La insatisfacción en torno al sistema de salud es cada vez mayor.
1936
1948
1935
1980
1997
1998
2002
2006
2007
2008
2009-2010
Creación del
MINSA
Creación Caja Nacional Seguro
Social Obrero
Creación del Seguro
Social Obligatorio
de Empleados
Creación Instituto
Peruano de Seguridad
Social
Creación del Seguro
Escolar Gratuito
(SEG)
Creación
Seguro
Materno
Infantil
(SMI)
Ley de Modernización de la Seguridad
Social: EsSalud y EPS
Fusión SEG y SMI y creación del Seguro
Integral de Salud (SIS)
Creación del Fondo Intangible Solidario de
Salud (FISSAL)
Implementación del Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito (SOAT)
Inicio de la descentralización
en salud
Implementación del Listado Priorizado de
Intervenciones Sanitarias (LPIS)
Inicio de los Programas
Estratégicos: Materno
Neonatal y Articulado
Nutricional (PpR)
Aprobación Ley Marco de Aseguramiento en
Salud (Ley 29344)
Lanzamiento del Plan Esencial en
Aseguramiento en Salud (PEAS)
Creación de la Superintendencia
Nacional de Aseguramiento en
Salud (SUNASA)
ANTECEDENTES
I. MEJORAR EL ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN,
REDUCIENDO LA CARGA DE ENFERMEDAD Y DISCAPACIDAD.
II. UNIVERSALIZAR LA COBERTURA POBLACIONAL DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD.
III. HACER QUE LAS INTERVENCIONES Y LOS SERVICIOS DE SALUD RESPONDAN A LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS USUARIOS.
IV. ALIVIAR LA CARGA FINANCIERA EN SALUD DE LAS
FAMILIAS.
DESAFÍOS DE LA REFORMA
LINEAMIENTOS DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD
REORGANIZAR el Ministerio de Salud como órgano de gobierno y conducción estratégica del sector
PLANIFICAR de manera articulada la inversión, tecnología y recursos humanos a nivel sectorial e intergubernamental
Desarrollar el SISTEMA SECTORIAL DE INFORMACIÓN EN SALUD vinculado al sistema de seguimiento y evaluación de los objetivos y metas sanitarias y de reforma
Fortalecer la capacidad de REGULACIÓN de los mercados vinculados a la salud
Fortalecer la capacidad de INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL de la
SUNASA
EJERCER LA RECTORÍA
LINEAMIENTOS DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD
FORTALECER LA CAPACIDAD DE REGULACIÓN DE LOS MERCADOS VINCULADOS A LA SALUD • Propuesta de marco normativo de la formación del pregrado,
postgrado y especialización, para regular el uso adecuado de los campos clínicos, orientados a la Atención Primaria de Salud y los derechos del usuario
- Directiva Administrativa de Convenios de Cooperación Docencia
Servicio y desarrollo de prácticas pre profesionales - Resolución Ministerial para la Delimitación de Ámbitos Geo Socio
Sanitarios y Autorización de Campos Clínicos
EJERCER LA RECTORÍA
AMPLIAR LA COBERTURA DE ASEGURADOS
EXTENDER LA PROTECCIÓN DEL ASEGURAMIENTO en el régimen subsidiado de acuerdo a criterios de vulnerabilidad que trasciendan la dimensión de pobreza
Promover el ASEGURAMIENTO DE INDEPENDIENTES al régimen contributivo (EsSalud y privados)
Fomentar el ASEGURAMIENTO COMO MEDIO DE FORMALIZACIÓN del micro empresario y el independiente no pobre de bajos ingresos (RUS)
LINEAMIENTOS DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD
Incrementar los RECURSOS PARA LAS INTERVENCIONES DE SALUD PÚBLICA basada en resultados sanitarios
Consolidar al SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO OPERADOR FINANCIERO de las prestaciones de salud a los asegurados del régimen subsidiado y semicontributivo
Fortalecer el FONDO INTANGIBLE SOLIDARIO EN SALUD–FISSAL como financiador de segundo piso de la intervenciones de alto costo y las enfermedades raras y huérfanas
Aplicar NUEVAS MODALIDADES DE PAGO que incentiven la productividad y calidad de los servicios de salud
LINEAMIENTOS DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD
MEJORAR LA PROTECCIÓN FINANCIERA
LINEAMIENTOS DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD
Implementar el INTERCAMBIO DE SERVICIOS entre la red de prestadores del subsector público y los de EsSalud, así como la compra de servicios con el sector privado y otras redes por parte del SIS.
ELIMINAR LAS RESTRICCIONES LEGALES que impiden el desempeño más eficiente de los profesionales de salud especializados disponibles en el sub sector público.
EXTENDER EL USO DE LA OFERTA EXISTENTE
LINEAMIENTOS DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD
Mejorar la infraestructura, equipamiento, dotación de recursos y
ampliación de la cartera de servicios de 748 ESTABLECIMIENTOS ESTRATÉGICOS EN EL AMBITO NACIONAL
Implementar un Programa de especialización EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
FORTALECER LA RED PÚBLICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
REFORMA DEL SECTOR SALUD
Las medidas se orientan a mejorar el estado de salud de los residentes en el país reconociendo que la salud es un derecho fundamental y que el Estado garantiza la protección de la salud para todas las personas sin ninguna discriminación en todas las etapas de la vida. Se busca, definir como elemento central a la salud como derecho y la prioridad de establecer a futuro un modelo de seguridad social en salud inclusivo y universal.
OBJETIVOS SANITARIOS
ESTRATEGIAS
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
(PEAS)
DESCENTRALIZACIÓN
(MED)
FORTALECIMIENTO DEL
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
ACCIÓN CONCERTADA GN, GR,
GL Y SOCIEDAD CIVIL
EJES DE REFORMA
RECTORÍA CAMBIO EN EL MODELO DE ATENCIÓN
COMPROMISOS
POLÍTICA RHUS INVERSIÓN ANTICORRUPCIÓN CALIDAD
PLAN NACIONAL DE DESARROLLO DE CAPACIDADES EN SALUD
LINEAMIENTOS DE GESTION Y RHUS
Políticas de largo plazo y conformación de una unidad de
conducción estratégica de RHUS.
42
R. M. Nº 1007
30 de diciembre
de 2005
•Formación de RHUS
alineadas a la atención
integral.
•Planeamiento
estratégico de RHUS.
•Gestión
descentralizada de
RHUS.
•Desarrollo de
Capacidades de los
RHUS para la mejora
de su desempeño.
•Reconocimiento del
valor de los ACS.
•Adecuación del marco
normativo laboral.
•Fomento de
condiciones laborales
adecuadas.
•Relaciones laborales
con dignidad
•Políticas y
Capacidad
Institucional.
•Personas adecuadas
en lugares
adecuados.
•Promoción de
iniciativas para
conservar el
personal.
•Creación de
condiciones de
trabajo dignas,
saludables y
estimulantes.
•Mecanismos de
cooperación entre las
instituciones
educativas y los
servicios de salud
Planificación y
Provisión Planeación estrategica
Reckutamiento,selección.
Organización del
Trabajo. Inducción, Diseño de ocupaciones
Evaluación de desempeño.
Desarrollo Entrenamiento, desarrollo
Desarrrollo de la
Organización.
Compensación Remuneraciones, incentivos
Beneficios y Servicios.
Mantenimiento Relaciones laborales, Higiene,
Seguridad y Calidad
De vida.
Control Banco de Datos
Sistema de Información
Gerencial.
Formacion
Acorde a las
Necesidades.
CICLO DE LOS PROCESOS DE GESTION DE RHU.
Servicios
De
Calidad Usuarios satisfechos
PLANIFICACIÓN Y PROVISIÓN
Proceso que debe garantizar a las personas
adecuadas en los lugares adecuados, con
una distribución equitativa de los RHUS, se
pone en práctica a través de:
Planificación Estratégica.
Reclutamiento.
Selección.
Planificación
Estratégica
Proceso que determina lo que
una organización
quiere ser en el futuro;
y la relación de actividades
para alcanzar sus objetivos.
Proceso mediante el cual se
desarrolla una Visión proyectada hacia
el futuro, que parte de la propia
realidad de la organización y del
entorno competitivo que va a enfrentar.
OBJETIVOS Y ESTRATEGIA
ORGANIZACIONAL
Objetivos y Estrategia de RHUS
ETAPA 1: Evaluar el
RH US actuales
ETAPA 2: Estimar
las necesidades
futuras de RHUS
ETAPA 3: Desarrollar e
implementar planes de
Desarrollo de RHUS
Corregir y evitar
exceso de RHUS
Corregir y evitar
falta de RHUS
RECLUTAMIENTO Es un conjunto de procedimientos que tienden a atraer candidatos potencialmente calificados y
capaces de ocupar cargos dentro de la organización.
La organización ofrece y divulga al mercado oportunidades de empleo.
Tratan de atraer un número suficiente de candidatos para seleccionar.
Identifica, selecciona y mantiene fuentes de reclutamiento que proporcionan los RHUS que le
interesan.
Se mantiene informada de los cambios en el mercado laboral.
SELECCIÓN El objetivo de la selección de recursos humanos
es clarificar y escoger los candidatos más adecuados para satisfacer las necesidades de la
organización. Constituye un proceso de comparación entre las exigencias y requisitos del puesto y las características de los candidatos que
se presentan, así como una comparación de varios candidatos entre sí con la clara intención
de escoger al más idóneo. Esta actividad se ejecuta en virtud del perfil de los puestos que han sido diseñados por la institución seleccionadora
INDUCCION
La Inducción, denominada también Acogida, Incorporación o Acomodamiento, tiene como finalidad que el trabajador conozca más en detalle a la Institución Prestadora de Servicios de Salud y sus funciones, se integre a su puesto de trabajo y al entorno humano en que transcurrirá su vida laboral.
Inducción General.
Inducción Específica.
ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
Proceso a través del cual se organiza y coordina las actividades de los trabajadores y la tecnología con la que la desarrollan, se pone en práctica a través de:
Orientación de los RHUS. (Inducción)
Diseño de perfiles ocupacionales, cargos en base a competencias.
Evaluación del desempeño.
INEN
– IN
S
Inve
stig
ació
n
Ho
spit
ale
s N
acio
nal
es
Ho
spit
ales
R
egio
nal
es
EESS
1°
NA
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
Gestión
Programa de Formación y Capacitación para la Atención Especializada
Investigaciones Rectoría (Guías Técnicas, Documentos Normativos, …)
Fortalecimiento de capacidades para la detección oportuna de Cáncer
LOGICA DE DESARROLLO DE COMPETENCIAS
VALORES/ACTITUDES
¿ POR QUE ?
CONOCIMIENTOS¨
¿ QU˨?
HABILIDADES
¿ CÓMO ?
COMPETENCIAS
Competencias para la gestión
de Relaciones
(Ser)
Competencias cognitivas
y de razonamiento
( Saber )
Capacidades de Conocimiento y
Dominio personal
( Hacer )
TIPO DE COMPETENCIAS Y CAPACIDADES
La productividad y competitividad, obliga a las
organizaciones a buscar que sus trabajadores
tengan la capacidad de de trabajar en un entorno
competitivo que cambia constante y rapidamente.
QUE EXIGE
EN LA
ACTUALIDAD
LA SOCIEDAD ?
Competencias en las personas
Tener habilidades y destrezas
y tambien actitudes, para actuar
frente a imprevistos y resolver
problemas
PERSONAS
COMPETENTES
BASICAS/GENERALES ESPECIFICAS
Son aquellas
capacidades que
requieren tener todas las
personas de los equipos
de los diversos niveles
ocupacionales,
independientemente del
puesto o cargo que
ocupen y del nivel de
atención en que trabajan
Son aquellas
capacidades que
requieren según los
cargos o puestos que
ocupen en las diversas
unidades orgánicas,
según el nivel
ocupacional al que
pertenezcan y al nivel
organizativo.
COMPETENCIAS
EVALUACION DEL DESEMPEÑO
LABORAL DEFINICIÓN
Herramienta que permite saber con precision
cual es la capacidad real de los RHUS del
establecimiento, para cumplir sus metas en
atención a la disponibilidad real de los medios y
recursos y al conocimiento, experiencia,
esfuerzo, capacidad y motivación de su equipo
humano.
DESARROLLO
Proceso mediante el cual los trabajadores
desarrollan el potencial que tienen como
individuo en beneficio de su organización
haciendo uso de sus competencias, se
pone en práctica a través de:
Entrenamiento de los RHUS.
Desarrollo de los RHUS.
Desarrollo Organizacional.
PLAN DE DESARROLLO DE LAS
PERSONAS (PDP): ESTRATEGICO Y
ANUAL
1.- IDENTIFICACIÓN Y
ANÁLISIS DE LAS
NECESIDADES
2.- ELABORACIÓN DEL
PLAN
4.- RESULTADOS DEL PLAN
3.- EJECUCIÓN DEL PLAN
MONITOREO, EVALUACIÓN Y SISTEMATIZACIÓN
COMPENSACIÓN
Proceso cuyo objetivo es incentivar
continuamente a las personas para que
logren metas y resultados desafiantes.,
se pone en práctica a través de :
Remuneraciones.
Programa de incentivos.
Beneficios y servicios.
MANTENIMIENTO
Proceso por el que las personas que
trabajan en una organización lo hacen
en las mejores condiciones, tanto de
tipo material como de entorno, se pone
en práctica a través de :
Relaciones Laborales.
Higiene, seguridad y calidad de vida.
LINEAMIENTOS DE POLITICA DE BIENESTAR
SOCIAL
1. REVALORIZAR AL PERSONAL DE SALUD ACTIVO, CESANTE Y FAMILIA, MEDIANTE LA PROMOCION SOCIAL PARA HACERLOS CAPACES DE CONSTITUIRSE POTENCIALMENTE COMO INSTRUMENTO DE DESARROLLO.
2. ATENCION SOLIDARIA Y DE AYUDA MUTUA COMO ELEMENTO SUSTANCIAL DE LA POLITICA SOCIAL DE SALUD, QUE CONLLEVE AL BIEN COMÚN.
3. PARTICIPACION ACTIVA DE LOS TRABAJADORES Y CESANTES EN LA PLANIFICACIÓN, PROGRAMACIÓN Y EJECUCIÓN DE PROYECTOS QUE GENEREN RECURSOS ORIENTADOS AL DESARROLLO ECONÓMICO Y SOCIAL.
4. MOVILIZACION DE RECURSOS PARA EL DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS Y PROYECTOS DE BIENESTAR SOCIAL.
CONTROL
Proceso que sirva para controlar hasta que
punto se están consiguiendo los objetivos
previstos, introducir mejoras y prever
contingencias, se pone en práctica a
través de:
Banco de datos.
Sistema de información gerencial de RHU.
Determinantes de la Salud
Gestión Población
Territorio
PERSONA
FAMILIA COMUNIDAD
Atención Integral Intramural / Extramural
Formación basada en principios y valores
que lleven a un comportamiento ético,
sensibilidad social y COMPROMISO
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS
Servicio de
Salud
Servicio
Educativo
SALUD
EDUCACIÓN
Acreditación de Sedes Docentes
Acreditación de Programas Educativos
¿Qué se entiende por Articulación Docencia Servicio?
•Institutos
•Hospitales
•Centros de Salud
•Puestos de Salud
•Personal de Salud
Asistencial y
administrativo
•Persona
•Familia
•Comunidad
•Universidades
•Institutos
•Docentes
•Coordinadores
•Tutores
•Personal
administrativo
•Alumnos
•Internos
•Residentes
Investigación
Mejora de la salud de la población
Usuarios Satisfechos
Concepto de Articulación Docencia Servicio
Es el vínculo armónico de las acciones que realizan las instituciones formadoras y las instituciones que prestan servicios de salud para cumplir con la función social de acceso y equidad en salud a la población, a través de la atención integral de salud a la persona, familia y comunidad y la formación de recursos humanos que se encuentren cursando un programa de pregrado o de postgrado en el área de la salud.
Servicio de
Salud
Servicio
Educativo
Investigación
El campo de desarrollo de los RRHH de Salud
EDUCACIÓN TRABAJO
Mercados de Trabajo
Relaciones económicas
Contratos / Salario
Sindicatos
Profesionalización
Asoc. Profesionales,
Sociedades, corporaciones
Universidades
Escuelas
Servicios de Salud
Otros serv. sociales
PLANIFICACIÓN
REGULACIÓN REGULACIÓN
REGULACIÓN
Gestion
Gestion Gestion Gestion
Población
Instituciones formadoras de
Recursos Humanos en Salud
Universidades-Institutos técnicos-
Cursos de los Empleadores
Servicios de Salud
Empleo Trabajo servicio
“Mercado” de Servicios
de Salud
“Mercado”
de Trabajo
“ Mercado educativo “
CAMPO DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD-RHUS
EDUCACIÓN TRABAJO
MOMENTOS DEL PLANEAMIENTO ESTRATÉGICO
G
L
O
B
A
L
E
S
P
E
C
Í
F
I
C
A
SER DEBER SER PODER SER
ANÁLISIS
SITUACIONAL
GENERACIÓN
DE EVIDENCIASPROGRAMA
OPERACIONAL
FORMULACIÓN
Y EJECUCIÒN DE
PROYECTOS
VISIÓN
COMPARTIDA
CONSTRUCCIÓN
DE VIABILIDAD
Cobertura Poblacional: Porcentaje de Población Asegurada al SIS 2004-2012 (IV Trimestre) Cobertura de Atención a la Salud
Establecimientos del Sector Salud. 2013
Primer Nivel 98%
MINSA 69 %
Fuente: Lineamientos y medidas de reforma del sector salud en Organización y Gestión de los Servicios de Salud. Presentación
Junio 2013
Lineamientos de Políticas para el Desarrollo de los Recursos Humanos en Salud
1. Formación de recursos humanos en salud basados en el modelo de
atención integral de salud.
2. Planificación estratégica de recursos humanos con equidad.
3. Gestión descentralizada de recursos humanos en salud.
4. Gestión de procesos eficaces, eficientes y equitativos.
5. Valoración de los agentes comunitarios de salud como recursos
humanos relevantes del sistema de salud.
6. Impulso a un nuevo marco normativo laboral.
7. Mejoramiento de las condiciones de trabajo.
8. Impulso de los procesos de concertación y negociación en las
relaciones laborales.
Resolución Ministerial Nº 1007 30 de diciembre de 2005
Perspectiva Aprendizaje
(Procesos garantizan visión
estratégica)
Perspectiva Interna (procesos
generadores de valor)
Perspectiva generación de valor publica
Planificación estratégica de
recursos humanos con
equidad
Formación de recursos humanos en salud basados en el modelo de atención integral
de salud
Impulso de los procesos de
concertación y negociación en las
relaciones laborales
Mejoramiento de las condiciones de
trabajo
Gestión descentralizada
de recursos humanos en
salud
Gestión de procesos eficaces,
eficientes y equitativos
Valoración de los agentes
comunitarios de salud
Impulso a un nuevo marco
normativo laboral.
Misión-
Satisfacción Ciudadano
Eficiencia
Eficacia
Confianza Política
Rentabilidad
Social
Alineamiento Estratégico Políticas RHUS –Calidad de Atención
RHUS Numero Adecuado, Motivado y
Capacitado
RHUS brindan Calidad de Atención
F. Peralta. Elaboración Propia.
Campos clínicos hospitalarios sobresaturados de alumnos
ANÁLISIS EFECTO PROPUESTA DE REFORMA
Incremento no planificado de instituciones formadoras de
profesionales y técnicos de salud (en el caso de las
Facultades de Medicina, en 1960 había 03, al 2011 habían
30 Facultades de Medicina).
El MINSA no ha sido considerado en la Ley del SINEACE
para la acreditación de instituciones formadoras.
Convenios de cooperación docente asistencial no
privilegian los derechos de los usuarios en los procesos de
enseñanza – aprendizaje en los servicios de salud
Ausencia de criterios para la delimitación de los ámbitos
geo socio sanitarios de las universidades; para la
determinación del número de campos y la asignación de
los mismos
Desproporción de la
relación pacientes y
alumnos en campos clínicos
hospitalarios
Un paciente es revisado por
varios alumnos de varias
universidades
Docentes contratados por
más de 2 universidades.
Promover un análisis y modificación de la Ley N° 882
“Ley de Promoción de la Inversión en la Educación”,
promulgada en 1996, que facilitó el crecimiento de
Facultades de las ciencias de la salud.
Incorporar al MINSA en el proceso de acreditación
de Escuelas y Facultades de las Ciencias de la Salud
dirigida por el CONEAU, con una propuesta de
competencias, estándares y currículos de formación.
Reformular los convenios y las normas sobre
acreditación de sedes docentes y determinación de
campos clínicos, incorporando:
a) Criterios para asignación de sedes
b) Sanciones a las sedes docentes y universidades
que no respeten derechos de usuarios.
c) ….
La formación no responde a las necesidades de la población y prioriza los espacios de práctica hospitalarios
ANÁLISIS EFECTO PROPUESTA DE REFORMA
La formación se concentra en los hospitales
y no en los establecimientos de salud del
primer nivel de atención donde se pueden
resolver el 80% de los problemas de salud.
Ausencia de docentes y sedes docentes en el
primer nivel de atención.
Diseño curricular no se basa en un
diagnóstico socio sanitario del país ni en
perfil de competencias.
Enfoque pedagógico basado en
metodologías tradicionales centrado en
docentes hospitalarios y no prioriza la
realidad sanitaria local, ni inserta al alumno
en metodologías problematizadoras
Los egresados de las carreras de ciencias de
la salud no tienen las competencias para
resolver los problemas del primer nivel de
atención.
Severa escasez de médicos en EESS del
primer nivel de atención.
Médicos poco comprometidos y motivados
para trabajar en el primer nivel.
Egresados con preferencia para trabajar en
Lima y en hospitales.
Una nueva estructura curricular y
disminución de los años de formación del
médico que permita contar con médicos
para el I nivel en el mas corto plazo:
- Médico: Reducir de 7 a 5 años de
formación, con 80% de sedes en Primer
nivel y 20% en hospitales, priorizando
la formación en el manejo de
prioridades sanitarias; salud familiar y
comunitaria. Mas 1 año de internado
rural
- Otros profesionales de la salud: 4 años
de formación en el PNA y 1 años de
internado rural.
Las sedes hospitalarias serán
prioritariamente para la formación de
especialistas.
Formación de RHUS: Profesiones por tipo de Universidad
PROFESIONES
TIPO DE UNIVERSIDAD Total
general PRIVADA PÚBLICA
BIOLOGÍA 2 8 10
ENFERMERÍA 41 27 68
FARMACIA Y BIOQUÍMICA 14 7 21
INGENIERÍA SANITARIA 3 3
MEDICINA HUMANA 18 17 35
MEDICINA VETERINARIA 3 7 10
NUTRICIÓN 6 2 8
OBSTETRICIA 20 14 34
ODONTOLOGÍA 19 10 29
PSICOLOGÍA 38 5 43
QUÍMICA 2 6 8
TECNOLOGÍA MÉDICA 12 3 15
TRABAJO SOCIAL 3 8 11
Total general 178 117 295
% 60.34 39.66 100
Fuente: DGGDRH/ANR 2013
Formación de RHUS: Estudiantes de Pregrado
Fuente: DGGDRH/ANR 2013
N° CARRERA PROFESIONAL TOTAL
PROMEDIO POR
AÑO DE ESTUDIOS
1 BIOLOGIA 2467 493
2 ENFERMERÍA 25843 5169
3 FARMACIA Y BIOQUIMICA 7796 1559
4 INGENIERÍA SANITARIA 1215 243
5 MEDICINA 21341 3049
6 MEDICINA VETERINARIA 3540 708
7 NUTRICIÓN 802 160
8 OBSTETRICIA 11764 2353
9 ODONTOLOGIA 11174 2235
10 PSICOLOGIA 21334 4267
11 QUIMICA 962 192
12 TECNOLOGIA MÉDICA 7514 1503
13 TRABAJO SOCIAL 3203 641
TOTAL 118955 22572
PERÚ: ESTUDIANTES DE PREGRADO, SEGÚN CARRERA PROFESIONAL, 2011
Fragmentación de la regulación de la formación (pre grado, internado y especialización) y debilidad de las regiones para gestionar la formación en
salud
ANÁLISIS EFECTO PROPUESTA DE REFORMA
Múltiples documentos normativos
que regulan la articulación docencia
servicio en sus diferentes etapas.
Diversidad de Comités Nacionales y
Regionales que conducen la gestión
de la formación de pre y post grado .
Las Regiones no tienen la
organización, capacidades y recursos
para asumir las funciones
transferidas en la gestión de la
formación.
El MINSA tiene una rectoría
debilitada en los espacios de decisión
de la formación en salud.
Las Regiones no tienen claridad de su
rol en la regulación de la formación
en salud.
Establecer el nuevo marco normativo de la Formación en Salud: • Mejorar el proceso de articulación de
docencia, servicio e investigación. • Priorizar los derechos de los usuarios
en las sedes docentes. • Responsabilidad social en la
delimitación de los ámbitos geo socios sanitarias
• Asignación planificada de los campos de formación: comunitarios, clínicos y de gestión.
• Reducir los años de estudios a 5 años para medicina y 4 años para otras profesiones de las ciencias de la salud y un año de internado comunitario para todas las profesiones.
• Establecer un plan de estímulos para las universidades que constituyan la Red pro APS.
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS
Atención de Salud a población culturalmente
diversa: amazónica, quechua y
aymara.
Afro descendientes, asiático descendientes
Recursos humanos con
capacidades en atención IC
Instituciones formadoras:
programas de formación y capacitación
culturalmente adecuados 13 familias etno
linguísticas, 51
pueblos étnicos
1786
comunidades
El 13% de la
población
censada en el
2007, aprendió a
hablar en
quechua
El 02% de la
población
censada en el
2007, aprendió a
hablar en
aymara
Recursos humanos formados
en el sistema moderno,
científico u occidental, sin
mayores conocimientos de
sistemas médicos
tradicionales, menos aún de
adecuación cultural de los
servicios de salud.
Escasos programas de post
grado de IC en salud. En el
pregrado se incluyen muy
pocas materias relacionadas
a antropología médica o
interculturalidad
(generalmente en Enfermería
y Obstetricia)
Propuesta El Enfoque Intercultural en la Formación Universitaria de Recursos Humanos para la Salud en la Región Andina
Altos niveles de
insatisfacción por los
servicios recibidos por
los usuarios de los
servicios de salud
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS
Dirección de Promoción de la Salud – Unidad Técnica
Funcional de DDHH
INS – Centro Nacional de Salud Intercultural - Dirección
de Medicina Tradicional
Estrategia Sanitaria Nacional Salud de los Pueblos
Indígenas
Marco normativo para la incorporación de los enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Genero e Interculturalidad
en salud en las políticas e intervenciones del Ministerio de Salud
Implementar la pertinencia intercultural en el sistema nacional de salud
Encargada de promover y rescatar los conocimientos de la medicina tradicional
en el sistema médico del Perú
Recursos Humanos con capacidades en la prestación de servicios de salud con pertinencia étnica
Representantes Indígenas:
AIDESEP
CHIRAPAQ
Universidades
UPCH
UNMSM
UNAP
Cooperantes:
UNICEF
CARE
OPS
Ministerio de Cultura (VM
Interculturalidad)
ACTORES QUE PARTICIPAN EN LA FORMACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD (RHUS)
EQUIPO DE SALUD
ACTORES SOCIALES
INSTITUDIONES
UNIVERSITARIAS FORMADORAS
INSTITUCIONES PRESTADORAS
REGULADORES A NIVEL
NACIONAL, REGIONAL Y
LOCAL
INSTITUCÍONES DE FORMACIÓN
BÁSICA
FAMILIA
ALGUNAS EVIDENCIAS
Hospitales (III-1) e Institutos Especializados son los más demandados para la formación del pregrado de las universidades.
Instituciones formadoras tienen convenio con varias instituciones prestadoras, originando que un médico especialista asistente en un hospital sea docente de hasta 5 universidades.
FORMACIÓN DE RHUS: EVOLUCIÓN DE LA CALIDAD Y LA DEMANDA
Juan Arroyo: Consultoría “Análisis y Propuesta de Criterios de Acreditación de campos de Práctica en la Formación de Pre y Postgrado de los Profesionales de la Salud”. 2007
ANTECEDENTES NORMATIVOS
Decreto Supremo N º 0055-71-SA
Resolución Suprema N º 000334-72-SA/DS
Resolución Ministerial N º 00267-72-SA/DS
Resolución Suprema N º 032-2005-SA
Resolución Ministerial Nº 945-2005/MINSA
NECESIDADES Y PROBLEMAS
ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN INTERVENCIONES ESPECÍFICAS PLAZOS
El paradigma del concepto de Articulación Docencia Servicio excluye a usuarios (pacientes)
Involucrar a los diferentes actores sociales (usuarios, prestadores, formadores, entre otros)
• Implementar mecanismos de participación (foros, encuestas, otros)
• Establecer el nuevo marco normativo de la Formación en Salud.
Corto y Mediano plazo.
Determinación de los ámbitos geo socio sanitarios sin regulación ni responsabilidad social.
Asignación de ámbitos geo socio sanitarios a grupos de universidades que asuman la formación con responsabilidad social (de acuerdo a realidad sanitaria, social y cultural)
• Establecer criterios sanitarios, sociales y de calidad en la asignación de ámbitos geo socio sanitarios.
• Identificar indicadores atribuibles, para medir las mejoras en la realidad sanitaria local como requisito para la permanencia en el ámbito asignado
Corto y Mediano plazo.
La formación no responde a las necesidades de la población, ni a las prioridades de política sanitaria (formación centrada en el hospital)
Reorientación de la formación hacia la Atención Integral a través de la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS).
• Las instituciones formadoras desarrollan más del 50% de sus actividades de pregrado en el primer nivel de atención (de internado comunitario en establecimientos I3, I4).
• Establecer el SERUMS de tres años con especialización en Salud Familiar y Comunitaria
• Establecer un plan de estímulos para las universidades que tengan como eje formativo la APS.
Corto y Mediano plazo.
¿Qué debemos hacer?
Centralización de la Gestión de la Formación en salud (pre grado y post grado)
Implementar espacios en los diferentes niveles de gobierno para la Gestión de la Formación en Salud
• Establecer los roles en la gestión de la formación, en los diferentes niveles de gobierno
• Determinar las acciones a realizarse en la gestión descentralizada de la formación
Mediano y Largo plazo.
DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS
• Hablar de captar el mejor talento representa uno de los cambios más importantes que ha experimentado el campo de los RHUS en la última década.
• Si bien es cierto que las nuevas tendencias sugieren la selección basada en competencias, siempre se recurren a elementos tradicionales, tales como el grado de instrucción, tiempo de experiencia, entre otros; elementos que poco o nada agregan al proceso en sí, si no se observa objetivamente y se sigue con cuidado la visión que poseen las nuevas prácticas.
DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD
• Sin duda alguna, habrá profesionales que se
preguntarán cómo debe ser entonces el proceso
de selección si constantemente se cuestionan
las prácticas tradicionales, pues no pareciera
advertirse ninguna otra forma que garantice la
captación sin pasar por los filtros existentes. Tal
vez la respuesta a esta inquietud no se
encuentra en el proceso mismo sino en el
porcentaje que se le otorga a cada uno de los
elementos que lo integran
NUEVOS PARADIGMAS EN EL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS
Primer paradigma: "No importa cómo se obtuvo
el conocimiento, lo esencial es poseerlo"
• Es por ello que en la selección del
talento no debe ser una limitante el
nivel académico, más sí la
profundidad del conocimiento.
Conocer suficiente de algo en
concreto no puede ser restringido a
la existencia de documentos que
así lo avalen; es como suponer que
alguien habla algún idioma tan sólo
porque un diploma lo certifica como
bilingüe
Basados en esta premisa, los
responsables de seleccionar
deben establecer el proceso de
perfeccionamiento y certificación
del personal que posea el
conocimiento de manera empírica
y no formal, orientándolo al
desarrollo de sus competencias y,
a la vez, haciendo uso de su
potencial.
Evidentemente, no todas las
personas que poseen el
conocimiento lo ponen en
práctica o lo emplean en beneficio
del proceso y la organización,
dependiendo del nivel que ha de
ocupar el individuo en la empresa
no será suficiente para
seleccionarlo el sólo hecho de
saber
Segundo paradigma: "El valor no está en saber, sino en lo que
se hace con lo que se sabe" • Como ya se ha dicho, poseer el
conocimiento tampoco es suficiente. Puede saberse mucho y a la vez ser un elemento completamente inútil para las organizaciones. Cuando el conocimiento no se pone en práctica puede igualarse a no poseerlo.
• La selección del talento deberá orientarse a investigar la capacidad creativa que posea el candidato, su elemento transformador, basado en la premisa: "El profesional es lo que el profesional hace, no lo que dice saber".
• El personal que sea sometido a este paradigma debe demostrar su capacidad de transformar el entorno, pues ha traspasado la barrera que exige ser "eficaz y eficiente" para convertirse en un ente "efectivo".
• A la hora de traducir la teoría en la práctica, en cualquier situación, es posible observar otros elementos fundamentales en las competencias del individuo, pues de su rol de generador de ideas o soluciones basadas en el conocimiento pasa a convertirse en un "ejecutor" del programa y es allí donde su destreza como líder de acción quedará demostrada.
Tercer paradigma:
"Lo que se hace con lo que se sabe
debe agregar valor"
• Basado en los dos planteamientos
anteriores, podemos observar que de acuerdo al nivel de exigencia se van agregando elementos que conducen a orientar la búsqueda en un sentido distinto al tradicional.
• Si antes lo importante era el documento que certificara al RHUS como conocedor, hoy lo importante es conocer, pero más allá de ello el producto de la aplicación del conocimiento, determina la profundidad del mismo.
• Sin embargo se puede generar una respuesta sin que esta cubra todas las expectativas que se desean y es en ese preciso momento donde "generar valor" hace la diferencia entre lo que se sabe y lo que se hace con lo que se sabe.
• Poseer el conocimiento y ponerlo en practica para resolver un
problema, tiene valor, pero no es suficiente para considerar
que el individuo posee el talento que la institución desea, de
acuerdo a una búsqueda determinada. Se debe agregar valor
en cualquier posición de la empresa, de manera constante y
sostenida, de lo contrario el producto del conocimiento no
trasciende, se pierde en el tiempo y esto merma la calidad del
capital intelectual de la organización.
• La búsqueda de talento debe orientarse a aquellos individuos
que son capaces de agregar valor a su gestión a través del
producto de su conocimiento, siendo capaces de mejorar su
entorno, transferir conocimiento y captarlo a la vez. El impacto
positivo que el personal posea imprimirá en la Institución
Prestadora de Servicios de Salud, la energía suficiente para
alcanzar sus metas y objetivos con calidad; en este caso,
simplemente se estaría evocando el concepto de sinergia.
• Estos tres nuevos paradigmas no sugieren la ausencia de los
títulos académicos, ya que de hacerlo se estaría restando
importancia al esfuerzo y a la motivación de muchos
profesionales.
• Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud no
progresan por el simple hecho de contratar un talento
diplomado en diferentes áreas; lo hacen por el producto
eficiente, la respuesta eficaz y el resultado efectivo de su
personal.
• Cuando se posee conocimiento, se pone en práctica y el
resultado genera valor agregado, nos encontramos ante un
personal de impacto estratégico con capacidades operativas
que redundarán en beneficio de la organización; de lo contrario
estaremos alimentando una estructura ficticia basada en la
presunción de un conocimiento por el simple hecho de estar
certificado. Tal vez no será tan sencillo asimilar los nuevos
paradigmas, pero será un error no hacerlo
Desarrollo de los recursos humanos de salud
• Para el desarrollo de los recursos humanos de salud es necesario un planteamiento interdisciplinario, intersectorial y de múltiples servicios, que reconozca las funciones complementarias de los dispensadores de servicios de salud y valore la contribución de las distintas disciplinas.
• Los aportes de los interesados clave - consumidores, dispensadores de servicios, personal docente, investigadores, empleadores, directivos, financiadores, administraciones y organizaciones profesionales de salud, deben ser considerados en las propuestas de cambio.