gestiÓn del error en anatomÍa patolÓgica … · tiene consecuencias negativas para el enfermo...
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GESTIÓN DEL ERROR EN ANATOMÍA PATOLÓGICA
Carlos González Hermoso
Hospital Costa del Sol. Marbella
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PR
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CONTRATO PROGRAMA HOSPITAL COSTA DEL SOL / JUNTA DE ANDALUCÍA
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PLAN DE CALIDAD HCS
PLAN DE FORMACIÓN
I + D + I RELACIONES EXTERNAS
RELACIONES CLIENTES
GESTIÓN CALIDAD
CLIENTES PACIENTES
FACULTATIVOS
CLIENTES PACIENTES
FACULTATIVOS
PREANALÍTICA ANALÍTICA POSTANALÍTICA
APRO
VIS
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CONTROL DE CALIDAD
PE-AP-001 SOLICITUD,
CONSERVACIÓN Y ENVÍO
PE-AP-002 RECEPCIÓN Y FICHADO DE MUESTRAS
PE-AP-015 ADMINISTRATIVO
PE-AP-015 ADMINISTRATIVO
PE-AP-003 AUTOPSIAS
PE-AP-004 BIOPSIAS
PE-AP-005 CITOLOGÍAS
PE-AP-004 HISTOQUÍMICA
PE-AP-007 INMUNOHISTOQUÍMICA
PE-AP-008 BIOLOGÍA
MOLECULAR
PE-AP-009 CASOS A
CONSULTAR 2ª OPINIÓN
PE-AP-010 ARCHIVO
DE MATERIAL
PE-AP-012 INMUNOFLUORESCENCIA
PE-AP-014 ENVÍOS
EXTERNOS DE ESTUDIOS
CITOLÓGICOS
PE-AP-016 ORGANIZACIÓN TÉCNICA
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TRAZABILIDAD
1. f. Posibilidad de identificar el origen y las diferentes etapas de un proceso de
producción y distribución de bienes de consumo
2. f. Reflejo documental de estas etapas
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CLSI approved guideline HS1:a quality system model for health care
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TIPOS DE ERROR
ERROR ACTIVO. Vinculados a acciones del profesional
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TIPOS DE ERROR
ERROR LATENTE. Escapan al control directo del profesional
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Incidente
Todo acontecimiento o situación inesperada y no deseada que podría haber tenido
consecuencias negativas para el enfermo, pero que no las ha producido por casualidad o
por la intervención. Sirven de alarma de posibles AA.
Error Acto de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede
contribuir a que ocurra un AA
Acontecimiento adverso Acontecimiento inesperado y no deseado, relacionado con el proceso asistencial, que
tiene consecuencias negativas para el enfermo (lesión, incapacidad, prolongación de la
estancia hospitalaria o muerte). Pueden ser prevenibles (atribuibles a un error; no se
habrían producido en caso de hacer alguna actuación) o inevitables (imposibles de
predecir o evitar)
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POTENCIALES ERRORES EN FASE PREANALÍTICA
Condiciones de transporte
Hospital. Atención 1ª. Contenedores. Estanqueidad
Fijación. Biobancos
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POTENCIALES ERRORES EN FASE PREANALÍTICA
Condiciones de transporte
Hospital. Atención 1ª. Contenedores. Estanqueidad
Fijación. Biobancos
Información en la solicitud de estudios
Identificación de muestras
Adecuación e integridad de muestras
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POTENCIALES ERRORES EN FASE PREANALÍTICA
No No No No Inform Inform Inform Incorrecta
Hist/Dx Fecha Localizac Ident fac Incorrecta Discordante Entrada remota
Fuente; Nakleh el al. Arch Pathol Lab Med 1996; 227-33
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POTENCIALES ERRORES EN FASE PREANALÍTICA
Middleware impresoras de cassettes
Códigos de barra con doble identificador
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MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE PREANALÍTICA
Solicitud electrónica de estudios
Identificación del paciente a partir del HIS
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MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE PREANALÍTICA
Solicitud electrónica de estudios
Identificación del paciente a partir del HIS
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MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE PREANALÍTICA
Solicitud electrónica de estudios
Identificación del paciente a partir del HIS
Middleware para impresión de cassettes
Códigos de barra con doble identificador
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Computer-Assisted Bar-Coding System Significantly Reduces Clinical Laboratory
Specimen Identification Errors in a Pediatric Oncology Hospital
The Journal of Pediatrics, Volume 152, Issue 2, February 2008, Pages 219-224
Randall T. Hayden et al
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MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE PREANALÍTICA
Solicitud electrónica de estudios
Identificación del paciente a partir del HIS
Middleware impresoras de cassettes
Códigos de barra con doble identificador
Metodología LEAN. Eliminar tareas redundantes o de nulo valor añadido
Etiquetado de cassettes en tandas, a demanda
Localización de cassettes marcados (contenedores, adyacentes a botes)
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POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA
Tallado de muestras
Corte de bloques. Contaminaciones tisulares
Identificación de laminillas
Técnicas convencionales, IHQ, moleculares….
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POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA
Tallado de muestras
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POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA
Tallado de muestras
Corte de bloques. Contaminaciones tisulares
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POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA
Tallado de muestras
Corte de bloques. Contaminaciones tisulares
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POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA
Tallado de muestras
Corte de bloques. Contaminaciones tisulares
Identificación de laminillas
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POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA
Tallado de muestras
Corte de bloques. Contaminaciones tisulares
Identificación de laminillas
Técnicas convencionales, IHQ, moleculares….
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MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE ANALÍTICA
Selección y adecuación al puesto de trabajo
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GESTIÓN DE PERSONAL POR COMPETENCIAS
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Las competencias incluyen no sólo conocimientos y habilidades para
hacer el trabajo (saber hacer) sino también actitudes, valores y rasgos de
personalidad ligados al buen desempeño en el mismo (querer hacer).
The 2nd Internacional Competency Conference
Londres, octubre 1997
“Lo que hacen los mejores en su puesto”
¿Qué son las competencias?
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Es el conjunto de esas competencias que garantizan
un rendimiento superior, de un profesional, en un
puesto y en una organización
Debe ser:
Sencillo, fiable y valido
Extraido y relacionado con la cultura, estrategia
y estructura de la organización
Indicará “que hace” y no “como” es una persona
¿Qué es un perfil de competencias?
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• Específicas por puestos
• Deducidas del Conocimiento y Procedimientos
• Alineadas con la Misión
• Son muchas pero más fáciles de medir
• Se asocian a saber y habilidad
COMPETENCIAS TÉCNICAS
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• Genéricas para toda la organización
• Deducidas de Valores, Cultura
• Alineadas con la Visión
• Suelen ser diferenciales
• Son pocas pero más difíciles de medir
• Se asocian con comportamientos o evidencias
COMPETENCIAS GENÉRICAS
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• Se incluyen en el perfil según unidades funcionales
y/o por profesionales que ocupan un determinado
puesto,…
• Tienen en cuenta las características especiales de
la variable que se ha utilizado para su definición.
(p .ej. puestos con profesionales a su cargo)
• Suelen ser diferenciales.
• Son pocas pero difíciles de medir.
• Se asocian con comportamientos o evidencias.
COMPETENCIAS ESPECÍFICAS COMUNES
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Se ha demostrado que en un puesto dado los mejores desarrollan una
mayor productividad (entre un 48% y 120%) frente a los promedio.
(J.E. Hunter, F.L. Schmidt & M.K. Judiesch “Individual References in Output Variability as a
Fuctión of job complexity Journal of applied psychology 75 (1990) 28-42)
Se utiliza el desempeño superior
como criterio para seleccionar
¿por qué de las competencias?
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MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE ANALÍTICA
Selección y adecuación al puesto de trabajo
Planes de formación. Check list plan de acogida
Adhesión a PNT
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MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE ANALÍTICA
Selección y adecuación al puesto de trabajo
Planes de formación. Check list plan de acogida
Adhesión a PNT
Middleware impresoras de laminillas
Códigos de barra con doble identificador
Procedimientos de control interno y externo de calidad técnica
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POTENCIALES ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA
Idoneidad del informe anatomopatológico
Envío y recepción del informe al clínico solicitante
Soporte electrónico
Soporte papel
Comunicación de diagnósticos críticos o inesperados
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MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA
Uso de plantillas predefinidas de modelos de informe
Estandarizar lenguaje
Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms,…)
Sistemas de chequeo
PNT de subsanación y comunicación de informes modificados
Feed-back de comunicación recibida por parte del clínico
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MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA
Uso de plantillas predefinidas de modelos de informe
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MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA
Uso de plantillas predefinidas de modelos de informe
Estandarizar lenguaje
Fuente: Patxi Bilbao Ercoreca. Anatomía Patológica. Hospital de Basurto
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MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA
Uso de plantillas predefinidas de modelos de informe
Estandarizar lenguaje
Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms,…)
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COMUNICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS CRÍTICOS O INESPERADOS
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COMUNICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS CRÍTICOS O INESPERADOS
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COMUNICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS CRÍTICOS O INESPERADOS
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QUÉ ERRORES HABRÍA QUE REVELAR AL PACIENTE?
QUIÉN DEBERÍA HACERLO?
NECESIDAD DE GUÍAS O RECOMENDACIONES
PARA LA REVELACIÓN DE ERRORES
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MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA
Uso de plantillas predefinidas de modelos de informe
Estandarizar lenguaje
Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms,…)
Sistemas de chequeo
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MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA
Uso de plantillas predefinidas de modelos de informe
Estandarizar lenguaje
Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms,…)
Sistemas de chequeo
PNT de subsanación y comunicación de informes corregidos
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MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA
Uso de plantillas predefinidas de modelos de informe
Estandarizar lenguaje
Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms,…)
Sistemas de chequeo
PNT de subsanación y comunicación de informes enmendados
Feed-back de comunicación recibida por parte del clínico
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METODOLOGÍA ANÁLISIS DE RIESGOS
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http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/
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Por qué utilizarlo?
Para prevenir eventos adversos en los procesos
de nuevo diseño o en los ya preexistentes
VA National Center for Patient Safety
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