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Gestion des déserts vasculaires cervicaux
« Sortir de l’impasse »
S Testelin, J Davrou, J Bettoni, A Algrin
A Caula, S Dakpe, B Devauchelle.
CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE CHU-AMIENS
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LES DESERTS VASCULAIRES
DEFINITION Ligature préalable de l’axe carotidien externe Effet conjugué de la chirurgie et de la radiothérapie ATCD d’échec de lambeaux libres Epuisement des sites donneurs ( pédiculés ou libres )
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SERIE DES LAMBEAUX LIBRES AU CHU AMIENS Chirurgie maxillo-faciale
Lambeaux libres : 2000
Cancérologie : 1500
Première intention: 1000
Chirurgie de recours (cou opéré): 500
Impasse thérapeutique (cou désert): 20
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Littérature:
Adam S. et al, Head Neck 2008 Vessel-depleted neck: techniques for achieving microvascular reconstruction. Hanasono M. et al, Microsurgery 2009 Microvascular surgery in the previously operated and irradiated neck. Harris J. et al, Arch Otolaryngol Surg 2002 The thoraco-acromial cephalic vascular system for microvascular anastomoses in the vessel-depleted neck.
Solutions for the vessel-depleted neckDavrou J et al. Amiens, France
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! PRÉVENTIVE
! PRÉ-OPÉRATOIRE
! PER-OPÉRATOIRE
QUELLES SONT LES REGLES DE GESTION DU SITE RECEPTEUR ?
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GESTION DU CAPITAL VASCULAIRE
• PRÉVENTION
ÉVITER LES LIGATURES ARTERIELLES NON INDISPENSABLES PRÉSERVER LE CAPITAL VEINEUX (évidement fonctionnel)
RÈGLE N°1
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GESTION DU CAPITAL VASCULAIRE
• CONNAISSANCE DE L’ACTE CHIRURGICAL
• CONNAISSANCE DE LA DOSIMETRIE
• ECHOGRAPHIE DOPPLER VASCULAIRE
• ARTERIOGRAPHIE
• ANGIOSCANNER
• IRM FLUX /PERFUSION CAROTIDIENNE
• PRÉ-OPÉRATOIRE RÈGLE N° 2
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RÈGLE N° 2
• PRÉ-OPERATOIRE
TROPHICITÉ CUTANÉE NÉCESSITÉ DE PLANIFIER - UN SECOND SITE: CONTROLATÉRAL
À DISTANCE - UN PONTAGE: ARTERIEL
VEINEUX
GESTION DU CAPITAL VASCULAIRE
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GESTION DU CAPITAL VASCULAIRE
• PER-OPÉRATOIRE RÈGLE N°3
ABORD PREMIER DES VAISSEAUX (avant la levée du lambeau) ÉVALUER LA NÉCESSITE D’UN DOUBLE LAMBEAU OU SUCCESSIF
ANASTOMOSE LA PLUS HAUTE ET LA PLUS PROFONDE POUR LA RECONSTRUCTION LA PLUS HAUTE
GESTION DU CAPITAL VASCULAIRE
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GESTION DU CAPITAL VASCULAIRE
• PER-OPÉRATOIRE RÈGLE N°3
PREFERENCE POUR LES ANASTOMOSES LATERO-TERMINALES
POSSIBILITE D’UTILISER : ! LE SITE D’UNE PREMIERE ANASTOMOSE (lambeau autonomise)
! LE PEDICULE D’UN PREMIER LAMBEAU
! LA CAROTIDE PRIMITIVE OU L’INTERNE (clampage latéral,shunt temporaire…)
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GESTION DU CAPITAL VASCULAIRE
• ARTIFICES PER-OPERATOIRE RÈGLE N° 3
SI C’EST IMPOSSIBLE:
PONTAGE VASCULAIRE sur un SITE DISTAL "
PONTAGE VEINEUX
! BOUCLE VASCULAIRE ! LAMBEAU CAPTIF (C.Guedon)
CHOIX D’UN AUTRE LAMBEAU
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CHOIX DU LAMBEAU ! EXPÉRIENCE DU CHIRURGIEN ! ETAT GÉNÉRAL DU PATIENT ! SI OSTÉORADIONÉCROSE: QUEL STADE ! LAMBEAU ENCORE DISPONIBLE (historique de la
reconstruction )
! NECESSITE TISSULAIRE (composite,osseux,volume,qualité…..)
! QUALITE DU PEDICULE (longueur…,sites récepteurs disponibles )
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• ÉTAT GÉNÉRAL (vasculaire , neurologique)
• ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
• CONTRE-INDICATIONS AUX PRÉLÈVEMENTS DE CERTAINS LAMBEAUX
LE CHOIX DU LAMBEAU DÉPEND DU PATIENT
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LE CHIRURGIEN • EXPÉRIENCE ET CONNAISSANCE DU PRÉLÈVEMENT DE
DIFFÉRENTS LAMBEAUX
• PRATIQUE DE LA MICROCHIRURGIE SUR TERRAIN IRRADIÉ
• PERTINENCE DU LAMBEAU ADÉQUAT À L’INDICATION IDÉALE
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0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
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96
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Désert cervical / microchirurgie
2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010
281 824
179102
54 ans
57 ans
2010-2017
29%
SERIE CMF AMIENS
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TECHNIQUES DE RECOURS PONTAGE VEINEUX PONTAGE ARTERIEL PONTAGE CONTROLATERAL PEDICULE TEMPORAL SUPERFICIEL VAISSEAUX CERVICO-THORACIQUES VAISSEAUX ACROMIO-THORACIQUES VAISSEAUX MAMMAIRES INTERNES RE-UTILISATION D’UN PEDICULE ARTERIEL ARTERE CAROTIDE PRIMITIVE et INTERNE VAISSEAUX RADIAUX
GESTION DU SITE RECEPTEUR ?
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Au site artériel :1. Vaisseaux temporaux (T/T)
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Au site artériel:2. Artère occipitale (T/T)
LARGE AND EXTENDED HIGH BLOOD FLOW ARTERIOVENOUS MALFORMATION AFTER MANY TIMES EMBOLISATION
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Au site artériel 3. Carotide externe/interne ( T/L) 4. Contro-lateral(T/L)
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RECONSTRIUCTION MANDIBULAIRE PAR CRETE ILIAQUE Anastomose : deux pontages Pour accéder aux vaisseaux sous claviers
Latissimus dorsi d’étancheïfication endobuccale et endoprothse recouvert par un serratus anastomose: Artère : T /L primitive carotide veine: Pontage sus- claviculaire
Two times
UN AN PLUS TARD
Cas complexe 5 ans de chirurgie- radiotherapie Infection-blindage cervical- fistule Hemorragie carotidienne per-op
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Résultat à 6 mois
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Au site artériel :5. Artère cervicale transverse ( T/T)
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Au site artériel:
6.Pédicule d’un Lambeau précédent
4 ans après 3 échecs de LL, irradiation et exposition d’une plaque, 2 muscles pectoraux gastrostomie, fistules, douleur Et dépression: pas de vie sociale.
Solution Latissimus dorsi et composite fibula sur un pédicule existant En cervical
Résultat a un an
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Au site artériel:
7. Boucle vasculaire pour allonger le pédicule
Venous graft
anastomose artérielle sur les vaisseaux sub claviculaires controlatéraux
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Au Site veineux
1. veine jugulaire externe ( T/T) 2. veine jugulaire interne (T/L) 3. veine cervicale transverse 4. veine jugulaire controlatérale ( T/L) 5. transposition de la veine céphalique
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En situation de réel désert vasculaire ?
« Si tu veux de l’eau dans le désert, commence par construire un pont ! »
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0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
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DESERT CERVICAL
14
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4
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2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010
70 824
2010-2017
44
26
LAMBEAUX PEDICULES
LAMBEAUX LIBRES
11.7%
SERIE CMF AMIENS
70 CASES
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imagerie vasculaire : problème de l’estimation réelle du flux
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Situation complexe :
1:carotide interne ( T/L) Sur la carotide après un test de clampage !
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Situation complexe:2: lambeaux préfabriqués
Pas de vaisseaux cervicaux
Premier temps : Tigh flap sur le pédicule radial pour allonger le pédicule du lambeau
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Deuxième temps ( 2 mois) transfert sur le pédicule cervical transverse
Situation complexe:2: lambeaux préfabriqués
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Résultat à deux ans
Situation complexe:2: lambeaux préfabriqués
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Désert cervical : allongement du pédicule fibula sur les vaisseaux radiaux en deux temps puis anastomose sur les vaisseaux cervicaux
(visée fonctionnelle)
Situation complexe:2: lambeaux préfabriqués
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Désert vasculaire : carotide interne controlatéral
Situation complexe:3: pharyngo- trachéostome
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Pharyngo-trachéostome:
3: Lambeau jejunal
Un an post-op 4 ans post-op
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Patient 38 ans Séquelles de maxillectomie élargie sur carcinome adénoïde kystique et irradiation Trois échecs de reconstruction complexe ( avec embolisation carotide interne homolaterale)
Situation complexe:4: branchement en serie
Décision d’un branchement cervical inférieur avec lambeau relai antibrachial suivi d’un thigh flap
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6ème temps ANASTOMOSE SUR LES VAISSEAUX
TEMPORAUX SUPERFICIELS (muscle gracilis)
Temps complémentaires - lambeau d’Abbe- Eslander - Ostéotomie mandibulaire de recul - lipofilling
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Résultat à deux ans: Prévision d’une ostéotomie mandibulaire et de séances de lipofilling
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ETUDIENT ALGERIEN (24 ans) Nombreuses embolisations à CHU Grenoble Arrive seul à Amiens en juin 2015 Enorme ulcération hémorragique Bilan vasculaire
Cas complexes 5: malformation artério veineuse évoluée
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juin 2015: tracheotomie Trois temps d’embolisation extensive Large amputation ( 12 hours)
Stratégie thérapeutique : évaluation puis
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Nécrose du lambeau Décision d’une nouvelle embolisation Résection complémentaire couverture par tigh flap
Reconstruction tiers moyen Composite de fibula
Septembre 2015 - Janvier 2016
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Aspect FEVRIER 2016
RHINOPOIESE Lambeau antibrachial préfabriqué Transfert à 3 semaines
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Expansion sous le lambeau delto-pectoral pour resurfaçage facial droit
September- november 2016
Gestes complémentaires Traitement orthodontique Comissuroplastie labiale Translation palpébrale reconstruction labiale
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Juin 2017
Gestes complémentaires Expansion pour correction Ostéotomie mandibulaire segmentaire Suspension jugale et plasties palpébrales
Décision d’un lambeau de DUFOURMENTEL (bipédiculé de scalp) - en trois temps - Reconstruction bi-labiale et mentonière - expansion cuir chevelu -
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JUIN 2015
JUIN 2018 AU TOTAL deux temps d’embolisation ( 12H + 8H) deux amputations tumorales 4 reconstructions par lambeaux libres 10 interventions ( plasties, transfert, Dufourmentel)
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PATIENT DE 38 ANS 2008 : T4N2b plancher buccal anterieur : protocole de radiochimiothérapie 2010 : recidive : glossectomie et evidement avec lambeau de grand pectoral +ré-irradiation
EXISTE-T- IL DES IMPASSES INFRANCHISSABLES ?
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Conclusion (1):
Clés du succès: • Exploration première des vaisseaux
• Anticipation du site donneur ( lambeaux- vaisseaux)
• Dissection limitée et minutieuse des vaisseaux • Aucune tension sur les vaisseaux
• Nylon 10/0 avec une aiguille de 70 𝝻m m
La microchirurgie est possible chez les patients irradiés et /ou multi-opérés
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Imagerie complète : squelettique (3D ,simulation, stéréo..) vasculaire : cartographie
Le bilan
ATCD: précis et complet
États des lieux : - vasculaire: cervical
- général: - sites donneurs prélevés - sites existants ,possibles …
Etat général du patient : - nutritionnel - hémostase, vasculaire
STRATEGIE DE PREVENTION
Conclusion (2):
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Anastomose artérielle
Branche controlatérale de la carotide externe
Artère cervicale transverse
Termino-latéral ou terminal sur d’un autre Lambeau libre
Termino-latérale sur la carotide interne
Greffe veineuse
Anastomose veineuse
Veine jugulaire controlatérale interne (t/l)
ou externe sans greffe Veine cervicale
transverse
Anastomose sur un Lambeau libre (T/Lou T/T)
Transposition de la veine céphalique
Greffe veineuse pédicule mammaire interne
Pédicule mammaire interne
STRATEGIE DES ANASTOMOSES AU SITE RECEVEUR
Branche homolatérale de la carotide externe
Veine jugulaire interne (t/l) ou jugulaire externe
Conclusion (3):
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EXPLORATION VASCULAIRE INNOVANTE : IRM DE FLUX (dynamique)
Conclusion(4): STRATEGIE DE RECHERCHE
Institut FAIRE FACES
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8ème congrès
23-25 MAI 2019
La couleur en face
Le Touquet – Paris – plage Hôtel le Westminster