gestione clinica integrata dello scompenso cardiaco dalla fase...
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Gestione clinica integrata dello
scompenso cardiaco
dalla fase acuta alla dimissione
Dr.ssa Valentina Valeriano
Ospedale Sandro Pertini
Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza
Direttore Dr. F.R. Pugliese
Scompenso cardiaco in Europa
• 15 milioni di pazienti
• Prevalenza tra il 2 e il 3%, ma sale tra il 10 e il 20% nei pazienti oltre i 75 anni
• 5% degli accessi in H; il 10% dei pazienti ricoverati . È probabilmente sottostimato perchè nelle diagnosi di uscita è riportata la diagnosi principale (es: diabete, ipertensione)
• Più del 50% muore entro 4 anni dalla diagnosi; il 40% dei ricoverati entro 1 anno dal ricovero
Regione Lazio
• Prima causa di ospedalizzazione per età > 65 anni
• 63.000 soggetti affetti da SC acuto e/o cronico ( 20.000 ogni anno)
• 12.000 ricoveri ospedalieri per acuti/anno in cui lo SC è indicato come diagnosi principale
• Nel 50% dei dimessi si verifica una reospedalizzazione nei 6 mesi successivi
• Il 65% dei ricoverati è destinato a Medicine/Geriatrie, il 35% a Cardiologia/UTIC
Piano regionale della prevenzione 2010-2012
• Incidenza in continuo aumento
• Frequenti periodi di instabilità
• Ospedalizzazioni ripetute
Cause
• Invecchiamento della popolazione, progressi nel trattamento della cardiopatia ischemica
• Mancanza di percorsi e modelli di gestione multidisciplinare sul territorio e da parte dei MMG .
TEMISTOCLE (hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople)
• Le ospedalizzazioni vengono attivate dalle figure professionali territoriali di riferimento solo in meno del 10% dei casi
• Non emerge un percorso diagnostico e terapeutico integrato tra ospedale e territorio in continuità assistenziale
• Il 40% dei fattori precipitanti lo SCC sarebbero rimuovibili (terapie inappropriate, compliance, PA non controllata, stile di vita inadeguato)
• Follow up non sistematico
Fase 1. Territorio Medicina d’iniziativa e Chronic Care Model
Paziente
MMG
Figure Specialistiche
Famiglia
Infermiere
Gestire il paziente cronico in fase di stabilità clinica
Individuare e gestire con
appropriatezza la fase acuta
Percorso assistenziale
• Educazione sanitaria del paziente e dei suoi familiari
• Screening nutrizionale
• Controllo efficacia, tollerabilità ed effetti collaterali del programma terapeutico
• Prevenzione cause di instabilizzazione
• Precoce riconoscimento eventuale instabilizzazione clinica e individuazione fattore precipitante
• Valutazione e controllo delle comorbilità e delle complicanze nel paziente in più gravi condizioni
Criteri per l’individuazione della fase acuta
• Edema polmonare acuto, tachi/bradiaritmia sintomatica, ipotensione arteriosa persistente o sintomatica, disturbi mentali da ipoperfusione cerebrale
• Classe NYHA III o IV non preesistente, anasarca, severi edemi declivi con segni gravi di congestione venosa, danno d’organo correlato allo scompenso
• Aritmie sintomatiche
• Assenza di compliance alla terapia
Fase 2. Corretto approccio clinico diagnostico in Pronto Soccorso
• Intensità di cura
• Timing dell’osservazione
• Figura specialistica
• Esito : ricovero o dimissione?
• Reparto di ricovero
QUANDO?? DOVE??
Le linee guida NON forniscono indicazioni sul reparto appropriato dove ricoverare i
pazienti con SC acuto sulla base del profilo clinico.
Indicazioni al ricovero nello SC
1. Aritmie maggiori – aritmie sintomatiche
– sincope o pre-sincope
– arresto cardiaco
– multiple scariche ICD
2. Ischemia miocardica acuta
3. Scompenso cardiaco “de novo” (sintomi di nuova insorgenza a rapida comparsa)
Indicazioni al ricovero nello SC
• 4. Instabilizzazione di SC cronico
Edema polmonare acuto, FC>120 bpm, PA sist < 75 mmHg, ipoperfusione cerebrale, congestione/ipoperfusione, instabilizzazione emodinamica + comorbidità, Sodiemia < 130 meq/L (rapida riduzione), aumento creatininemia (x 2 volte o > 2,5 mg/dl), congestione persistente nonostante ripetute visite/aggiustamenti della terapia
Definizione di paziente ad alto e basso-rischio
Alto rischio
• SC moderato-severo “de novo” o cronico riacutizzato
-ischemia-infarto miocardico
-aritmie sintomatiche
-ipotensione
-edema polmonare acuto
Basso rischio
• sintomi lievi de novo
• SC cronico lieve-moderato
• assenza di comorbidità
Ricovero: percorsi
Ruolo dell’OBI Anno 2014 ospedale S. Pertini Roma
• 30% dimessi
• 45% trasferiti in setting assistenziali a ridotta intensità di cure
• 25% ricoverati
(85 pz, NYHA II-III; permanenza in PS 28,3 h)
Ricovero:percorsi Congestione senza
ipoperfusione
NO ischemia e/o aritmie
Congestione severa e/o Sat
O2 < 95%
Congestione Lieve-Moderata e Sat O2>95%
Trattamento e osservazione in
PS/DEA
Domicilio controllo
ambulatoriale
Ischemia/Aritmie
Severa ipotensione
USI/UTI
Congestione e/o ipoperfusione
Severa comorbillità
Prognosi infausta
NO Ischemia e/o Aritmie
Degenza ordinaria
Bassa portata
Medicina
Cardiologia
Medicina d’urgenza
La Dimissione: Criteri di stabilità (In terapia orale da almeno 48 h)
• Esame obiettivo
• Pas > 90 mmHg
• Sodiemia > 134 mEq/l
• Funzione renale stabile
• Assenza di effetti collaterali ai farmaci
• Assenza di sintomi di scompenso a riposo
• Assenza di peggioramento tolleranza-esercizio
• Assenza di aritmie sintomatiche
• Assenza di angina Mc Donagh et al. Eur J HeartFail 2011;13:235-241
Dimissione: percorsi
• Paziente dimissibile MMG
• Problematiche complesse/labilità clinica
• Problematiche attive (indicazione a valutazione invasiva/interventistica avanzata, presa in carico in caso di SC avanzato
Ambulatorio specialistico
La “lettera” di dimissione
• Motivo del ricovero
• Indicazione possibili cause di instabilizzazione
• Modalità di presentazione clinica
• Diagnosi eziologica dello scompenso
• Comorbidità (percorso consulenze da fare)
• Esami laboratoristici/strumentali, consulenze
• Terapie (ricovero, variazioni alla dimissione)
• Programma di Follow up a breve termine
• Contatti telefonici preferenziali
• Counseling al paziente ed ai familiari
Conclusioni 1
Gestione ospedaliera
•Scelta del reparto in base alla necessità di monitoraggio, trattamento intensivo, diagnostica/interventistica avanzata
•Attivazione di OBI in PS/DEA (basso rischio)
•Gestione multidisciplinare
•Percorsi intraospedalieri personalizzati per tipologia e collocazione dell’ospedale
• Attivazione di ambulatorio specialistico, counseling pre-dimissione, informazioni al MMG/cardiologo ambulatoriale
Conclusioni 2 Gestione sul territorio
• Necessità di percorsi assistenziali integrati e multidisciplinari per la gestione dello SC cronico
• Promozione ed implementazione del modello del Chronic Care Management
• Ruolo del MMG