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Gestione del rischio
IPASVI Brescia 8 Ottobre 2001 Dr Antonio Rovere
Responsabile Unità Gestione Qualità e Rischio
A.O. Desenzano del Garda
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Dalla Teoria alla Pratica
Definizioni/Direttive Strumenti
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Che cos’è il Risk Management
R M significa letteralmente “gestione del rischio”, può essere definito come un insieme sistematico di metodi, strategie
e strumenti che consentono l’identificazione, la valutazione e la
riduzione del rischio
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Migliorare gli out come
Aumentare la sicurezza del paziente e delle “strutture”
Aumentare la soddisfazione del paziente
Diminuire malcontenti, reclami e cause
Aumentare l’efficienza e l’efficacia dei percorsi
terapeutici
Risk Management
Gli obiettivi
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Come è nato il Risk Management
1970, USA Inizia “la crisi del malpractice”
�Aumento di numero e onerosità dei rimborsi per errori nelle cure
� Incremento spropositato dei premi assicurativi
� Scarsità dell’offerta assicurativa per l’attivitàsanitaria
�Restrizione del mercato delle assicurazioni sanitarie
�Difficoltà di fissare premi adeguati alla copertura del rischio cure
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Come è nato il Risk Management
1971, USA La prima indagine governativa
�Viene evidenziato da una Commissione Governativa che le denuncie erano prevalentemente dovute a danni delle cure o da cattivi risultati delle cure stesse
� Viene evidenziato anche che
non tutti i danni erano dovuti a negligenza
non tutti i danni erano prevenibili
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Errori in medicina la dimensione del problema:
Harvard Medical Practice
Study
To err Is Human
Australia Nuova Zelanda
UK
Eventi avversi
3.7% 4% 16.6% 12.9% 10,8%
Eventi prevenibili
58% 53% 53% 35% 47%
Mortalità 13.6% 6.6% 4.9% <15% 8%
Spesa Miliardi/anno
--- $37.6 AE $17 prev.
$4.7 --- £1 inadditional bed stay
Fonte: Leape etal.;
NEnglJMed; 1991; 370-84
Kohn etal.;1999;
IOM
Wilson et al.; Med J Aust; 1995
Davis et al.;
2001;Ministry of
Health
Vincent etal.; BMJ;
2001; 322: 517-19
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Governo Clinico
Rischio Clinico
Comportamenti attesi
Appropriatezza delle prestazioni
Sicurezza del paziente
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Con il termine “Rischio clinico” si definisce la possibilità che un paziente
subisca un “danno o disagio involontario, imputabile alla cure
sanitarie,che causa un prolungamento del periodo di degenza,un
peggioramento delle condizioni di salute o la morte”
Kohn, 1999
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Sicurezza del paziente e gestione del rischio clinico:Ministero della Salute
• Identificare i rischi clinici e i relativi determinanti
• Riconoscere e segnalare gli errori e/o i quasi errori
• Analizzare le cause delle insufficienze attive e di quelle latenti
• Attivare interventi per la prevenzione dei rischi e per la gestione degli eventi avversi
• Comunicare ai pazienti e ai famigliari eventuali eventi avversi
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Regione LombardiaCircolare 46/SAN del 27/12/2004
Risk Management
processo gestionale attraverso cui le singole aziende sono in grado di identificare, analizzare, eliminare e
monitorare i rischi associati a qualsiasi attività clinico
assistenziale
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Fondamentale è fare
chiarezza sui termini utilizzati
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Quasi Evento = Near Miss ogni accadimento che avrebbe potuto,ma
non ha, per fortuna o abilità di gestione, originato un evento.
Evento Avverso: evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non
intenzionale e indesiderabile. Un evento avverso attribuibile ad un errore è un
“evento avverso prevenibile”
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Errore: fallimento nella pianificazione e/o esecuzione di una sequenza di azioni
che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell’obbiettivo desiderato
Danno: Alterazione, temporanea o permanente di una parte del corpo o di
una funzione fisica o psichica
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Eventi sentinella
“Eventi avversi di particolare gravità, indicativi di un serio malfunzionamento del sistema,che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.”
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Alla ricerca degli errori“Reason”
Errori legati alle persone direttamente connessi con l’attività che si sta svolgendo
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Errore umano
Definizione: e’ definito come un fallimento nel portare a termine un’azione precedentemente pianificata (errore di esecuzione) o l’uso di una pianificazione errata per raggiungere un obiettivo (errore di pianificazione)
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Approccio alla persona:
si focalizza su azioni non sicure, errori e
violazioni procedurali degli operatori
Approccio al sistema:
gli errori sono visti come conseguenze,
più che cause, aventi origine nei fattori sistemici
Reason J.; “Human error models and management” BMJ 2001; 320:768-70
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Perché è meglio un approccio di tipo organizzativo?
Approccio di tipo IndividualeChi è responsabile?
Non risolve il problemaScoraggia reporting
Person model System model
Approccio di tipo OrganizzativoCosa possiamo imparare?
Considera gli individui come un componente dell’organizzazioneAnalizza tutti i fattori e le loro interazioniGli individui sono fallibili e gli errori sono inevitabiliPerché sono falliti i meccanismi di difesa?
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Active failure Errori attivi
Errori da difetti attivi
• Sono infrazioni della sicurezza commessi da persone
• Sono costituiti da errori, sbagli, dimenticanze, violazioni
• Sono i più evidenti e visibili
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Latent failure Errori latenti
• Errori da difetti latenti dipendenti dal sistema • Sono difetti nelle aree di competenza “alta”� Pianificazione� Distribuzione di risorse� Management� Cultura
• Sono sempre presenti ma poco visibili• Agiscono in modo incostante• Creano condizioni che favoriscono errori e violazioni
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Alla ricerca ……..non del colpevole
ma ….
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Errore organizzazioni complesse
Interazione tra diverse componenti del sistema:
-fattori legati alla struttura-fattori legati alla tecnologia-fattori legati alla organizzazione-fattori legati al personale-fattori legati al paziente
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Strumenti per l’identificazione del rischio
-Sistemi di segnalazioni (incident reporting)
-Briefing sulla sicurezza (riunioni per la sicurezza)
-Safety walkaround (visite per la sicurezza)
-Revisione di cartelle cliniche-Strumento di analisi (FMEA analisi dei modi e degli effetti delle inefficienze)
-Root Causes Analysis-Audit clinico-Formazione
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Dalla teoria alla Pratica
Esperienze della AO Desenzano del Garda
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SEGNALAZIONI INCIDENT REPORTING DAL 2008 AL I° SEM. 2011
178
333
172
819
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
2008 2009 2010 2011 I° SEM.
DATO AZIENDALE
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CLASSIFICAZIONE DEGLI ERRORI ANNO 2010
RISCHIOFARMACOLOGICO
RISCHIO CLINICO
CLINICO ASSISTENZIALE
INTERVENTO RINVIATOSTRUTTURALEPRESIDI MEDICIAPPARECCHIATURE
SICUREZZA
OSSERVANZA PROTOCOLLO
PREPARAZIONEPRESCRIZIONETRASCRIZIONE
OSSERVANZA PROCEDURE
LASASOMM. E DOSAGGIOORARIO SOMM.IDENTIFICATIVOCONSERVAZIONE
OBSOLESCENZA
CARTELLA CLINICACONSENSO INFORMATOCHECK LISTERRORE LATO LISTA OPER.
NON CONFORMITA'
ORGANIZZAZIONE
SCARSA DOTAZIONE
ERRORE GESTIONE CAMPIONIESAMI NON ESEGUITITRASFUSIONALE
IDENTIFICATIVO
PERCORSO TRASFUSIONALE
DIAGNOSTICOMALPRACTICE
MANUTENZIONETEMPISTICA ASSISTENZAUTILIZZO OLTRE I TERMINIPROBLEMI TECNICI PULIZIA NON CORRETTAUTILIZZO IMPROPRIO
ACCESSIALLARMI
DANNEGGIAMENTO
AGGRESSIONIFURTIVIGILANZA INTERNASICUREZZA DOCUMENTI
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REPERTI/SERVIZIDESENZANO TIPOLOGIA
N° segnalazioni Azione correttiva
BLOCCO OPERATORIO ORGANIZZAZIONE 2 AUDIT E REVISIONE PROTOCOLLIVIOLAZIONE PROTOCOLLI MINISTERIALI 3 AUDIT E REVISIONE PROTOCOLLI AZINDALI
FURTO 1CONSIGLIATO DI UTILIZZARE ARMADIETTO DEDICATO
ERRORE FARMACOLOGICO 1 AUDIT E MODIFICA ORGANIZZATIVAPRESIDI NON CONFORMI 3
VALUTAZIONE CON FARMACIA, E PROVVEDITORATO
EVENTO SENTINELLA 1
SEGNALAZIONE SCHEDA A/B E AUDIT CLINICO MULTIDISCIPLINARE-RCA
ERRORE IDENTIFICATIVO 1 VERIFICA DEL SISTEMA SECUREBLOOD
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Briefing sulla sicurezza
-Riunioni di U.O./Servizi
-Formazione sul campo
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Safety walkaround Visite per la sicurezza
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Controllo cartelle cliniche
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Controllo cartelle cliniche
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Presidio N° cartelle controllate
N°ricoveri % controllate
Desenzano 1557 15041 10%
Gavardo 1017 9039 11%
Manerbio 1438 14054 10%
Controllo cartelle cliniche
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RisultatiPERCENTUALE ERRORI AZIENDALI DAL 2007 AL 2010
3%5%
8%
15%
0%
3%
6%
9%
12%
15%
18%
2007 2008 2009 2010
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Analisi dei modi e degli effetti delle inefficienze FMECA
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Roote Causes Analysis
un’indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa “vera” di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla
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Gestire il Rischio Clinico=
Imparare dall’errore
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Segnalare
Discutere
CondividereSperimentare
Monitorare
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Grazie per l’attenzione