gestione delle vie aeree nella emergenza extraospedaliera ...biblioteca.asmn.re.it/allegati/gestione...
TRANSCRIPT
Gestione delle Vie Aeree nella
Emergenza extraospedaliera
La via aerea difficile
CORSO DI FORMAZIONE PER MEDICI DA ADIBIRE AI SERVIZI DI EMERGENZA TERRITORIALE
A. Guarino
U.O Anestesia Rianimazione
Presidio Ospedaliero Villa Scassi
La gestione del paziente critico nell’emergenza extraospedaliera
Strategia operativa:priorità diagnostico-terapeutiche finalizzate a
correggere o prevenire i danni secondariSequenza di procedure per:
1. identificare le condizioni di pericolo2. trattamento delle stesse 3. continua rivalutazione del paziente
PRIMARY SURVEY:obiettivo
garantire una buona perfusione e ossigenazione dei tessuti
Primary Survey
A. Airway and cervical spineB. BreathingC.CirculationD.DisabilityE. Exposure
Approccio primario al paziente criticoValutare
•vie aeree /attività respiratoria• coscienza•polso catotideo
• nel trauma: immobilizzazione rachide cervicale
Primary Survey
Gestione delle vie aeree e della funzione respiratoria
IMPORTANTE E PRIORITARIO!�assicurare la pervietà delle vie aeree�garantire ventilazione e ossigenazione
Danni secondari (morte) conseguenti a:
Incapacità a riconoscere il problemaRitardo nel garantire adeguata ventilazioneDifficoltà tecniche nelle procedure
Gestione delle vie aeree
Rischio aumentato se:Trauma cranicoTrauma colonna cervicaleLesione della via aereaFrattura ossa faccialiTrauma toraco-polmonareAssunzione di farmaci - alcool - droghe
Gestione delle vie aeree
Via aerea difficile nel paziente critico
• Caratteri antropometrici• Immobilità colonna
cervicale• Frattura mascella• Frattura mandibola• Edema/enfisema• Ustione• Lesione diretta via aerea
• Sangue, secrezioni• Ipossia• < resistenza apnea• Instabilità cardiocircolatoria• Ipertensione endocranica• Rischio vomito/rigurgito• Reattività
anatomica funzionale
Gestione delle vie aeree in EmergenzaAirway management is a Crucial Area of Critical Care Practice (Blevin AE et al. Crit Care Med, 2004)
Via aerea difficile “fisiologica”�Ridotta tolleranza all’apnea�Difficoltà ad adeguata preossigenazione
� elevato consumo di ossigeno� ridotta riserva di ossigeno� alterazione V/Q
�Instabilità emodinamica�Lesioni colonna cervicale�> PIC durante laringoscopia, tosse, farmaci
assicurare la pervietà delle vie aeree
Ostruzione vie aeree
Cause
• sangue
•secrezioni
•corpo estraneo
•caduta lingua
Segni clinici
•Incoscienza
•Respiro rumoroso
•Stridore inspiratorio
•Tirage
•< movimenti torace
•Cianosi
�������� ������������
� ��������������������������� ������������������������������������� ����������������� ������������ ��������������������
�� ��������������������������������������� �������������� ��������� ��!��"#$%�$&'� ������������ ����������� �����������������
assicurare la pervietà delle vie aeree
(������������������)�����������
*+��,���- ���������� �� �)�������������������.�/ ����������0
1��������������)���
������������ ����
������������ ��������� �������������� �
�
�Attenzione nel trauma!
Scala di
Cormack-Lehane 1
2
3
4
Tecniche e Presidi per:
A) migliorare la visione laringoscopica
B) facilitare l’intubazione
����������������������������������������+%#�
�+��-.���%�.���#��)�.�����������'
%����������������������������������������23(�������������������������4�������������'3(�����5���3(����������
Non introdurre il mandrino in trachea!!!!
Mandrino malleabile
� ���������
������������������
������������������&
6���������������������
���������
RACCOMANDAZIONIPREVISIONE DI DIFFICOLTA’ di intubazione
MALLAMPATI ( e fonazione ) TIRO-MENTONIERA
INTERINCISIVAFLESSO-ESTENSIONE DEL COLLO
PROGNATISMO MASCELLARE ( e correggibilità )
1
432
Mallampati
Distanza
interincisiva
Distanza tiro-mentonieraMobilità del collo
DIFFICOLTA’ INTUBATORIA PREVISTA SU
1 SOLO PARAMETROMALLAMPATI 4 ( con fonazione )
TIRO-MENTONIERA < 6 cmINTERINCISIVA < 3 cm
( INTERINCISIVA < 2 cm = standard impossibile)COLLO RIGIDO IN FLESSIONE
PROGNATISMO MASCELLARE 1 cm ( non correggibile )
DIFFICOLTA’ INTUBATORIAPREVISTA SU PIU’ PARAMETRI
MALLAMPATI 3 ( con fonazione ) TIRO-MENTONIERA 6 – 6,5 cm
INTERINCISIVA 3 – 3,5 cm COLLO IPOMOBILE ( < 90°)
PROGNATISMO MASCELLARE CORREGGIBILEOBESITA’ ( ? )
DIFFICOLTA’ VENTILATORIAIN MASCHERA FACCIALE
CRITERI DI PREVISIONEMallampati 4 Russamento e sleep apneaPresenza di barba Eccesso di adipeNaso grosso Edentulia
DIFFICOLTA’ VENTILATORIAIN MASCHERA LARINGEA
CRITERI DI PREVISIONEEdema ingresso glotticoAnomalie anatomiche e difetto di tenutaApertura bocca < 2,0 cm
1��������
Anatomic basis of Cricoid PressureAnatomic basis of Cricoid Pressure
Manovra di Sellick
Anatomic basis of Cricoid PressureAnatomic basis of Cricoid Pressure
C6C6
Single-Handed CPSingle-Handed CP
better laryngoscopic view ?better laryngoscopic view ?
Cook TM, Anaesthesia, 1996Cook TM, Anaesthesia, 1996
left hand, left standingleft hand, left standing
provides support for better sustained CPprovides support for better sustained CP
Crowley DS, Anaesthesia, 1990Crowley DS, Anaesthesia, 1990
Double-Handed CPDouble-Handed CP
allows laryngeal manipulationallows laryngeal manipulation
mandatory if suspected/certain Cspine lesionmandatory if suspected/certain Cspine lesion
Single-Handed CP
Manovra di Sellick
1��������� ���������������
TRAZIONE IN LINE
RSI: Rapid Sequence Intubation
INDICAZIONI��situazioni in cui sisituazioni in cui si ritiene indispensabile l’intubazione
CONTROINDICAZIONI�assenza di competenza�difficoltà logistica�prevista difficoltà alla laringoscopia e intubazione�controindicazioni farmacologiche�paziente in ACR
�������� � ���������7 ���������������7 �������������7 �����������
*��������0 7 ������������������������� ���������������� �#6������������������������,����)���'8� 6������� ����������������� ��������������������2����
��������&�����������6���-&�6�����������������)�����������&
9� ���������������������������:� (����������������������������������������!"; � 7
������������������'<� =����������������7 ������������������ ��
���������������
RSI: Rapid Sequence Intubation
=������ � $��������
3 "���������2�8�7 :���>?���+�������������������������@���������������� ��A��������������������'@���B�C������������� �����������������������
3 �������2���7 ��:���>?���=��������)�������������������������������������@��������������������
3 ?�������2�����>-�����'@�<�7D���>?�����'2���������������������������������)������������������������������������ ������������ �������������������6������� ����������*$���������E�����������0�������������������������������������������������������������@�����������������������������������������������������@�������������1;�@�)������������������������
�
RSI: Rapid Sequence Intubation
=�������� �������������
3 E������������2�3 6�����������2� �:���>?�@������ �����8F�7 <F��������������������
5������2�G������=���������1H ����������#61@��������������������������C�1;����������������'@����������C�?I ���������@�J������������������������������������������������������'
3 ����E������������2�3 (��������2�F� �7 F�����>?�@������ �������7 8���� ��������5��������:�7
8F�����3 #��������2�F�<�, ���>?�@������ �����<F�7 GF������!�������5�������9:�
���@������������ ��������������������������������3 $��������2�F�:�7 F�<���>?�@������ �������7 8���� ��������5�������8F�7
9:�����
RSI: Rapid Sequence Intubation
=������8� 6�������
3 �������2�F� ���>?�@�������������� ����������������������� ��������������5������@�����������������������������������������������������������@��������������������������������������������������������
9� $�������
3 =�����/2���7 8��K�>?�@�������� ��������������������������������������@���������������@��������������� �������������
RSI: Rapid Sequence Intubation
�������������������� ���������������� ����������������
������������������
�C���������������������C��������� �������������
�C���������
�������������������������������������� ������ ���� ������
33 ������������ ���������������� ����������������������������������������������
�� �������������� ������������������������ ��������������������������
�� ������������������������������������������������������������������������������������
�� ������������ ���������������������������������� ����������������������
�� ��������������������������������������������������������������������������������������������
�� ��������������������������������������������������������
�� ������������ ���������������� ������������������������������������
�� ������������ ���������������� �������������������� ��������� ���
�� ��������������������������������������������������������������������������������
;������/���������������
Focus onTrainingRegular experienceClose monitoring of a limited group of providers
��L�����������������
� !"�����#��$���������%��&���������%����#��' ��%%��#����������
%"� ����(���
� � !!""�����#��$���������%�������#��$���������%��&&���������%�����������%����#����#��'' ��%%��#������������%%��#����������
%%""� ����(���� ����(���
) !"�����(��� & ��%�*�����+������ ������ �� ��%������������������� ������ ����
�$$��%�'
) ) !!""�����(��������(��� && ��%�*�����+������ ������%�*�����+������ ������ �� ��%���������������� �� ��%������������������� ������ ��������� ������ ����
�$$��%��$$��%�''
,��%�����������%����#��'��%%��#�������� %��#���%�(������� ���%%��������������(�-
,��%�����������%��,��%�����������%����#����#��''��%%��#����%%��#�������������� %��#���%�(���%��#���%�(������� ���%%��������������(�-���� ���%%��������������(�-
1��������������������������
���$�������#���������������$�������#������������%�������%�������
.������� ����� �/����%����������.������� ����� �/����%���������� �/���/���� �� ���� ����%������� �� ���� ����%����� �$��$��������������/��%����������������������/��%���������
0/����0/����������������������������������������������������$�����$� �/���/������%����/������%����/�� �$��$����$��������$���������������%��������������%������������������������� ������������ � � �
���$�������$���� ��#�������#����� ����������%�������%�������
0���������0���������������������� �������������
1��%�/����1��%�/���� ��#��� ��#��� /��%� /��%� ������ ������� ��/���/�� �#�%������#�%����� �$��$��2/�%���2/�%�� ��)���)� �������$�%%�%��$�%%�%� $��$�� ���$�������$���� ��������������%�������%������� �$����$�������/��%����/��% ����*�����*������%��%������%��%� ��������� ����� �������������������� ����� �
���$�������#���������������$�������#������������%�������%�������
0���������0���������������������� �������������
0/��0/��� �� � �$��$��� �/����%��� �/����%���������������������#��� /��%�������� ������� ��#��� /��%�������� ������� 3� ��3� �������$������$� �#���%�������������/�� � �#���%�������������/�� �$�������/��%�$�������/��%��������������$����������$�������
,�%�� �%�����,�%�� �%�����4�����4������� 5�%������ 5�%������
�!���!��66 ��� � ��� � 77������� �������
�!���!���� /� ��� /� ���
;������/���������������
82����%�����%82����%�����% ��#�� ��#��
�%������#��%������#�99
����������#�:����������#�:������ ���$�, �,�����
Preglottic?
Supraglottic?Extraglottic Devices?
EXTRAGLOTTICAIRWAY DEVICE
supraglottic
infraglottic
e t
VOCAL CORDS
LMA
LT
COMBI
COMBI-LIKE
LMA-LIKECombitubeEasytubeCobraLTAAMD LMA classic
ProSealMarshallLaryngoSealAmbuILMASLIPAAir-Q
LMA Supreme
intubating Air-QTM
Size 4.5
ID 8
Evaluation of the Ctrach—an intubating LMA with integrated fibreoptic system (dagger)
Timmermann et al. Br J Anaesth 2006
Presidi extraglotticiCriteri di scelta
•Facile inserzione•Tenuta della/e cuffie•Efficacia di ventilazione•Stabilità alla dislocazione•Prevenzione del rigurgito/vomito•Accesso all’esofago•Costo
1�����������5��������������M����������
0���/��%0���/��% ���������������� #�� � #�� � #���%����#���%���� ��/��/����#�%#�����#�%#����� ;�� ;
0/���0/��� �������� ������������ �������� �� ���% ���% �/���/�� � � ��� � �� �/���/���$$����$$��� �$��$����������� ��������#���%����#���%���� ������������������������/��/����#�%#�����#�%#����� ;�� ; <45,=��%����<45,=��%����#�� � #�� � ���������������������������������/���/�� ��%��� ��%��� ����/��%����/��% ������������������
80������80�������� �%���� �%����������������������$��3����� %���%��$��3����� %���%��
Schwartz Schwartz DE e al DE e al Anesthesiology Anesthesiology 1995; 82: 367 1995; 82: 367 -- 7676
��0�>����%�?9��0���0�>>����%�����%�?9?9
@� ��(���@� ��(��� 0000 !,�!,� �0�0 ,A,A
A��%�A��%�'' ��""� �� � BB BBBBBB BBBBBB BBBB
�����(����� ��(��������(����� ��(��� BBBBBB BB BBBB CC
������(���� �/���������(���� �/��� ���� ���� ���� ����""
����%�������%���������� ������� BB BBB�BBB� BBB��BBBBBB��BBB
�����������%%�%%""�����(��������(��� �� ����"" ���� ����
A��%�A��%�'' #���%�(���#���%�(��� BBBBBB BBBB BBBB BB
�����(�%�������������(�%�������� BBBBBB BB BBBB BB
0���/��%0���/��% ���������������� #�� � #�� � ����������������77!�������%!�������% ,� ;,� ; ������������
0���������0���������������������� �������������
���� �������%��������%� $��$�� /��%�/����/��%�/������$� ���%��$� ���% ���� � �� � �/��!,���/��!,��� � �%������#� �%������#� ���� �/���/������/��%����/��% ����������$��$������������ �������������������������������������� ���� ������ ��
����%� ������%� ��
33 ���������� ��������%�����������������%�������������/��%�����/��%�
33 !���!�����������!�D�� � �������������!�D�� � ���������$��#���$��#�
33 @�%%���������%%���� D�@�%%���������%%���� D� ���(����%�� ���*��������%�� ���(����%�� ���*��������%����������������'' ��������������
��������������2
�����������������
BERCI
BULLARD LARYNGOSCOPE
3 misure: Adult, Child, Newborn/infant
Lama ad: lungh 13,2 cm – largh 2,5 cm- spess 0,64 cm
Multifunctional stylet (ID 4,5 mm)
TRUVIEW (Truphatek International)
GLIDESCOPE (Saturn Biomedical System)
AIRTRAQ (Prodol Meditec)
Portable
Video Laryngoscope
(Mc Grath)
Presidi per laringoscopia e intubazione
Videolaringoscopi: caratteristiche tecniche• Fibre ottiche (videocamera opzionale)
� Bullard� WuScope� UpsherScope� TruView
• Fibre ottiche + microcamera� Videolaringoscopio di Kaplan
• Microcamera digitale (CCD)� Glidescope� Portable Video laryngoscope� RES-Q Scope
• Prismi ottici (Video opzionale)� AirTraq
Presidi per laringoscopia e intubazione
Videolaringoscopi: caratteristiche morfologiche e funzionali
• Lama a curvatura anatomica� Bullard� WuScope� UpsherScope� Glidescope� AirTraq� RES-Q Scope
• Lama a curvatura non anatomica� TruView� Videolaringoscopio di Kaplan� Portable Video laryngoscope BERCI
Presidi per laringoscopia e intubazione
Videolaringoscopi: caratteristiche morfologiche e funzionali
• Presidio che indirizza il tubo� Bullard� WuScope� UpsherScope� AirTraq� RES-Q Scope
• Presidio che non indirizza il tubo � TruView� Videolaringoscopio di Kaplan� Glidescope� Portable Video laryngoscope
obsoleto?
da eliminare?
I nuovi presidi per la laringoscopia e l’intubazione possono avere un ruolo
importante nel controllo delle vie aeree difficili.
Nessuno di essi però garantisce il successo sempre!
La procedura tradizionale (con lama di Macintosh), se correttamente
eseguita, con il ricorso a semplici presidi indispensabili (mandrino,
introduttore), consente di superare la maggior parte delle difficoltà
L’impiego di strumenti a visione indiretta come i videolaringoscopi o i
videostiletti richiede esperienza.
NeI confronto tra i vari presidi offerti dal commercio non è al momento possibile
indicare quale sia il migliore.
E’ utile che, liberi dalle pressioni del mercato, si acquisisca esperienza con
uno/due strumenti al massimo per garantirne l’efficacia nel momento
critico
E’ più utile e forse ancora indispensabile una strategia operativa che limiti al minimo il riscontro imprevisto di una
grave difficoltà
E’ illusione credere all’onnipotenza di uno strumento
Paziente non intubabilenon ventilabile (CVCI)
conoscere quando e come fare una
ossigenazione trans-tracheale
ACCESSO RAPIDOMEDIANTE
PUNTURA DELLA MEMBRANA CRICO-
TIROIDEA
ACCESSO RAPIDOMEDIANTE
CRICO-TIROTOMIA
FAMILIARITA’ CON I REPERI
Procedure non Seldinger
������� !"�# ��$��
����� ���� ������������������� ���
�$ ����%&'�()'�'**
Procedure non Seldinger
Procedura Seldinger
Procedura con tecnica di Seldinger
b
a
PROCEDURA CHIRURGICA CON PRESIDIDISPONIBILI
�5�������������������������������5�����������M������������
$�����������������"�����
Rapida valutazione attività respiratoria: OPACS
OSSERVA•Carattere respiro: difficoltoso (dispnea) agonico (gasping)•Espansione toracica: asimmetriaPALPA•Espansione toracica: valuta asimmetria•Presenza lesioni osse: volet costale/sternale•Presenza di crepitio: enfisema sottocutaneoAUSCULTA•Valuta presenza di MV: riduzione monolateraleCONTA•Valuta frequenza respiratoria: > 29/min - < 8/minSATURAZIONE•Rilevazione strumentale saturazione periferica O2: < 90%
Cricotirotomia
BMV
Tenta posizionamentomax 3 tentativi 4
Apri vie aeree (manovre adeguate)
Valuta pervietàvie aeree
O2 mask con reservoir
Supporta ossigenazione e
ventilazione
Supporta ossigenazione e
ventilazione
A Cosciente?
A Pervie?
A Rumori respiratori?
A pervie?
Ventilazione B adeguata?
OPACS
INTUBAZIONE
Successo?
PEG
Successo?
TRAUMA
Valuta: indicazione, opportunità ,
fattibilità dell’intubazione 3
Valuta: indicazione, opportunità ,
fattibilità dell’intubazione 3
Successo?
? Rapida ospedalizzazione
? Chiama esperto
? Rapida ospedalizzazione
? Chiama esperto
NO
NO1
NO
NO
NO
NO NO
SI NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Algoritmo IOT
NON opportuna
Prosegui la valutazione
Prosegui la valutazione
NON indicata
Valuta C – D 2
Cricotirotomia
BMV
Tenta posizionamentomax 3 tentativi 4
Apri vie aeree (manovre adeguate)
Valuta pervietà vie aeree
O2 mask con reservoir
Supporta ossigenazione e
ventilazione
Supporta ossigenazione e
ventilazione
A Cosciente?
A Pervie?
A Rumori respiratori?
A pervie?
Ventilazione B adeguata?
OPACS
INTUBAZIONE
Successo?
PEG
Successo?
TRAUMA
Valuta: indicazione, opportunità ,
fattibilità dell’intubazione 3
Valuta: indicazione, opportunità ,
fattibilità dell’intubazione 3
Successo?
? Rapida ospedalizzazione
? Chiama esperto
? Rapida ospedalizzazione
? Chiama esperto
NO
NO1
NO
NO
NO
NO NO
SI NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
IOT per problemi di A
NON opportuna
Prosegui la valutazione
Prosegui la valutazione
NON indicata
Valuta C – D 2
Cricotirotomia
BMV
Tenta posizionamentomax 3 tentativi 4
Apri vie aeree (manovre adeguate)
Valuta pervietà vie aeree
O2 mask con reservoir
Supporta ossigenazione e
ventilazione
Supporta ossigenazione e
ventilazione
A Cosciente?
A Pervie?
A Rumori respiratori?
A pervie?
Ventilazione B adeguata?
OPACS
INTUBAZIONE
Successo?
PEG
Successo?
TRAUMA
Valuta: indicazione, opportunità ,
fattibilità dell’intubazione 3
Valuta: indicazione, opportunità ,
fattibilità dell’intubazione 3
Successo?
? Rapida ospedalizzazione
? Chiama esperto
? Rapida ospedalizzazione
? Chiama esperto
NO
NO1
NO
NO
NO
NO NO
SI NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
IOT per problemi di B
NON opportuna
Prosegui la valutazione
Prosegui la valutazione
NON indicata
Valuta C – D 2
Cricotirotomia
BMV
Tenta posizionamentomax 3 tentativi 4
Apri vie aeree (manovre adeguate)
Valuta pervietà vie aeree
O2 mask con reservoir
Supporta ossigenazione e
ventilazione
Supporta ossigenazione e
ventilazione
A Cosciente?
A Pervie?
A Rumori respiratori?
A pervie?
Ventilazione B adeguata?
OPACS
INTUBAZIONE
Successo?
PEG
Successo?
TRAUMA
Valuta: indicazione, opportunità ,
fattibilità dell’intubazione 3
Valuta: indicazione, opportunità ,
fattibilità dell’intubazione 3
Successo?
? Rapida ospedalizzazione
? Chiama esperto
? Rapida ospedalizzazione
? Chiama esperto
NO
NO1
NO
NO
NO
NO NO
SI NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
IOT per problemi di D
NON opportuna
Prosegui la valutazione
Prosegui la valutazione
NON indicata
Valuta C – D 2
legenda
• OPACS: osserva, palpa, ascolta, conta, saturazione
• BMV: bag mask ventilation• 1 PNX iperteso? Tratta – OPACS
• 2 GCS < 9• 3 Fattibilità intubazione: pz. dipendente,
operatore dipendente, ambiente dipendente
• PEG: presidio extraglottico• 4 Ossigena fra un tentativo e l’altro
E��F�8E��F�899