gestione integrata del paziente diabetico: un progetto per la mg gerardo medea acireale 13 maggio...
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GESTIONE INTEGRATA GESTIONE INTEGRATA del del
PAZIENTE DIABETICO: PAZIENTE DIABETICO: un progetto per la MGun progetto per la MG
Gerardo Medea
Acireale 13 maggio 2000
GESTIONE INTEGRATA e GESTIONE INTEGRATA e DISEASEDISEASE MANAGEMENT...MANAGEMENT...
COSTIQUALITA’
...in sintesi
GESTIONE INTEGRATA e GESTIONE INTEGRATA e DISEASEDISEASE MANAGEMENT...MANAGEMENT...
INTEGRAZIONE LINEE GUIDA
COINVOLGIMENTO DEL PAZIENTE
…le parole chiave
ASSISTENZA INTEGRATA...ASSISTENZA INTEGRATA...
PAZIENTE
Ospedale
Dietista
Podologo
Team diabetologico
Oculista edaltri specialistiAssociazioni
pazientiDistretto
MMGTeam cure primarie
…un concetto nuovo
L’ACCORDO (1995) AMD-SIMG… L’ACCORDO (1995) AMD-SIMG… ...un “evento”:...un “evento”:
ORIGINALE POLITICO CULTURALE DI FORTE STIMOLO ALLA
PROGETTUALITA’ LOCALE
ESPERIENZE SVOLTE ESPERIENZE SVOLTE NELLE PROVINCIE (Diabete)NELLE PROVINCIE (Diabete)
Corsi di formazione SEMG 48% Corsi autonomi sezione 43% Linee guida condivise 60% Linee guida non condivise 5% Ricerche 5% Progetti assistenza integrata con ASL 47% Progetti disease management 22%
Elementi necessari per la costruzione di un processo di gestione integrata del
paziente diabetico:
- formazione
- team diabetologico
- linee guida concordate e condivise col CD
- adeguata organizzazione (MG)
- comunicazione tra MMG e CD
- (Banca dati--> Disease Management)
UN “EVENTO” CULTURALE…
FORMAZIONEFORMAZIONEArgomenti indispensabiliArgomenti indispensabili
Linee guida per la gestione integrata Epidemiologia del diabete mellito in Italia Prevenzione primaria e secondaria Diagnosi di diabete mellito (e l’uso del reflettometro) Educazione sanitaria ed alimentare del paziente diabetico Terapia Complicanze del diabete mellito (follow-up, prevenzione
secondaria, diagnosi) Organizzazione dell’ambulatorio del MMG ed elementi di
management
TEAM DIABETOLOGICO TEAM DIABETOLOGICO
COORDINAMENTO(REGIONALE, PROVINCIALE)
2 DIABETOLOGI2 MMG
TEAM DI AREA1 diabetologo
1 MMGResponsabile ASL
TEAM DI AREA1 diabetologo
1 MMGResponsabile ASL
TEAMDIABETOLOGICO“CLINICO” nel CD
DiabetologoInfermiere
DietistaPodologo
……..
PIANIFICAZIONEASSISTENZA
Linee guidaLinee guida
Ruolo e compiti CD e MMG Tipologia dei pazienti assistiti dal 1° e 2°
livello Follow-up e consulenza diabetologica Standard organizzativi della MMG (e CD) Comunicazione tra MMG e CD
Nuova Diagnosi
NOSI
Sospettotipo 1
Sospetto tipo 2
Esame clinico
CD
EsamiFollow-up
Esame clinico MMG
Esame clinicoSemestrale
(1)(1) Visita annuale incorso di follow-up
Visite non programmate
Passaggio in cura temp.
ITERGESTIONALE...
...ad ognuno il suo!
ORGANIZZAZIONE MMGORGANIZZAZIONE MMG
AMBULATORIO MMG
- computer- appuntamenti- ambulatorio per problemi- personale di studio- strumentazione- ……………..
Sistema centralizzato in grado di chiamare e
fissare gli appuntamenti per i pazienti
BANCA DATI
Clinici Economici Qualitativi
AMBITI DI LAVOROAMBITI DI LAVORO
Soddisfazione dell’assistenza
Adesione ai trattamenti
Qualità di vita
Modalità \ qualità assistenza
Rispetto dei protocolli diagnostici e terapeutici
Efficacia clinica
Presidi \ Farmaci Visite \ Esami Accertamenti Ricoveri Dialisi
PAZIENTI COSTI
CLINICA
VANTAGGIVANTAGGI ASL
– razionalizzazione della spesa
– miglioramento assistenza
– modello per altre patologie croniche CENTRO DIABETOLOGICO
– Riconoscimento funzioni
– Acquisizione di nuove funzioni
– Ottimizzazione del lavoro (come da struttura di 2° livello)
UN “EVENTO” POLITICO
VANTAGGIVANTAGGI OSPEDALE
– Ricoveri appropriati– Migliore gestione liste attesa– Migliori rapporti col committente (ASL)– Fidelizzazione dei pazienti e dei MMG
MMG– Qualità del lavoro, più soddisfazione
professionale, crescita culturale, recupero “ruolo”– Approccio alle cure condivise (< conflitti)– Lavorare per obiettivi– Benefici economici
UN “EVENTO” POLITICO
DIFFICOLTA’ RISULTATI ed INDICATORI INCENTIVI ECONOMICI (per i MMG)
PROBLEMI IRRISOLTI DEL PROBLEMI IRRISOLTI DEL PROTOCOLLO AMD SIMGPROTOCOLLO AMD SIMG
DIFFICOLTA’DIFFICOLTA’
DIFFICOLTA’ MMGDIFFICOLTA’ MMG Diffidenza e\o scarsa motivazione Conoscenza incompleta della propria popolazione di diabetici Difficoltà a reclutare i pazienti diabetici nel protocollo di
gestione Difficoltà organizzative Scarsa collaborazione da parte del CD e non rispetto del
protocollo di gestione Eccessiva distanza dell’ambulatorio dal CD
COME COINVOLGERE I COME COINVOLGERE I MMGMMG
Incentivi economici Linee guida (implementazione ed
adattamento) Formazione
DIFFICOLTA’ CDDIFFICOLTA’ CD Diffidenza (paura di perdere responsabilità e funzioni) Difficoltà organizzative MMG coinvolti nel progetto di gestione integrata in
maniera incompleta e\o disomogenea Eccessivi carichi di lavoro Difficoltà di comunicazione e\o di coordinamento col
gruppo di MMG
DIFFICOLTA’ PAZIENTIDIFFICOLTA’ PAZIENTI
resistenza e\o scarsa collaborazione scarsa informazione e\o sensibilizzazione sul
protocollo distanza dal CD difficoltà di accesso ai servizi di primo e\o
secondo livello (orari, attività lavorativa)
DIFFICOLTA’ ASLDIFFICOLTA’ ASL
scarso investimento economico scarso coordinamento tra MMG - CD -
Ospedali Necessità di ottenere risultati “a breve
termine”
LE DIFFICOLTA’LE DIFFICOLTA’si superano se...si superano se...
Si guarda lontano
Si investe
Si reperiscono risorse
INDICATORI…INDICATORI…...attenzione!!...attenzione!!
Struttura– n° MMG e CD coinvolti
Processo– n° visite \ anno presso MMG e CD– n° diabetici “dimessi” dai CD– n° HBA1c registrate
Esito– n° valori HBA1c < 7,5%– n° ricoveri per complicanze acute
ASPETTI ECONOMICIASPETTI ECONOMICI
75% del compenso per– l’adesione al progetto– l’acquisizione di un adeguato modello organizzativo– la partecipazione al programma formativo collegato al progetto
Modello organizzativo, elementi: obbligatori: reflettometro, bilancia, cartella clinica cartacea o
computerizzata, impegno scritto a richiamare telefonicamente o con lettera i non responders
opzionali: personale di studio, computer, ambulatorio per problemi, appuntamenti
ASPETTI ECONOMICIASPETTI ECONOMICI
25% in base al grado d’adesione al processo di cura concordato nel protocollo del progetto
Indicatori possibili: almeno il 50% di pazienti cooptati rispetto al numero
complessivo dei diabetici diagnosticati almeno il 75% del numero massimo di accessi x anno
previsto per questi pazienti almeno l’80% delle registrazioni di HbA1c per anno
previste per questi pazienti
un compenso aggiuntivo calcolato in base agli esiti positivi del processo di cura es.:– riduzione del numero di ricoveri per
complicanze acute– risparmio economico rispetto al budget di spesa– aumento della soddisfazione dei pazienti
ASPETTI ECONOMICIASPETTI ECONOMICI
PROGRAMMI PROGRAMMI AREA METABOLICAAREA METABOLICA
Per il diabete
2000-2002
DIABETE DIABETE
Censimento attività
Accordo AMD SIMG
Testo su gestione integratae disease management
Formazione
Progetti di GI e DM
- Management- Organizzazione- Educazione
FormazioneRicerca
Visibilitàpolitica
Nazionale
Locale
DIABETEDIABETE COMMISSIONE AMD SIMG (+++)
– Censimento attività progettuali in diabetologia e compatibilità software (++)
600 CD 90 sezioni SIMG
– Revisione linee guida del 1995 (+)– Formazione (+) ---> Bayer
80 MMG in grado di promuovere progetti di gestione integrata e\o Disease Management
– Visibilità politica (+)– Linee guida dislipidemie (+)
DIABETEDIABETE PROTOCOLLO GESTIONE DIABETE MILLEWIN
(+++) TESTO “Gestione Integrata e Disease Management del
Diabete Mellito: un progetto per la Medicina Generale” (++)
RICERCA Costi e qualità di vita del paziente diabetico – la gestione integrata del paziente diabetico, riduce i costi complessivi di malattia (in
quanto evita gli sprechi e l'inutile ripetizione di accertamenti ed esami) e migliora la compliance dei pazienti e la loro qualità di vita
RESPONSABITA’ E GESTIONE DM (PD)+++
“Il management non è tanto l’acquisizione di teorie concetti o capacità,
quanto
l’esercizio di un giudizio, di un atteggiamento,
è la disponibilità a rischiare per trovare la soluzione ai problemi, ad essere previdenti,
ad imparare dagli errori, ad esplorare il nuovo”
A. Sheldon
DATI PIU’ DATI PIU’ SIGNIFICATIVISIGNIFICATIVI
SIMG
SODDISFAZIONE ASSISTENZASODDISFAZIONE ASSISTENZA problemi problemi
MMGMMG
•Durata della visitaDurata della visita•SpiegazioniSpiegazioni•Tempi di attesaTempi di attesa
CDCD
•Tempi attesa appuntamentoTempi attesa appuntamento•Tempi attesa per visitaTempi attesa per visita•Orari ambulatoriOrari ambulatori
QUALITA’ DI VITAQUALITA’ DI VITA
- INSULINO TRATTATI- MIX INSULINA+IPO- COMPLICANZE- SCADENTE CONTROLLO METABOLICO
IMPATTO SOCIALE
APPROPRIATEZZAAPPROPRIATEZZAAPPROPRIATEZZAAPPROPRIATEZZA
98 pazienti in scadente controllo metabolico o gravi complicanze in atto seguiti solo dal MMG
283 pazienti (10%) in buon controllo metabolico visti più volte in un anno dal CD
Correlazione negativa tra valori di HbA1c e numero ricoveri e gravità delle complicanze
Molti ricoveri inappropriati
COMPLIANCECOMPLIANCE
60%60% 72%72%CD MMG
COMPENSO COMPENSO METABOLICO HbA1cMETABOLICO HbA1c
30%
17%
CD
MMG
DUPLICAZIONE DUPLICAZIONE ESAMIESAMI
35%50%
MMG
OSPEDALE
COSTI COSTI ((diretti)diretti)
ASSISTENZA– Visite specialistiche– Esami– Presidi
FARMACI– antidiabetici e insulina– cura delle complicanze e delle patologie associate (dialisi)
RICOVERI– DRG generati dal diabete e sue complicanze
COSTICOSTICOMPLESSIVI COMPLESSIVI
2754 pz. presso il CD 19962754 pz. presso il CD 1996
10 miliardi di lire3.707.000 £ \ anno\ paziente (60% per ricoveri)
DIFFICOLTA’DIFFICOLTA’Ottenere dei risultati a breve termineScarsa disponibilità di risorseResistenza al cambiamentoDefinizione e condivisione dei ruoli
Disease Management del DIABETE
MELLITO
PROGETTO PILOTA DI PROGETTO PILOTA DI DISEASE MANAGEMENTDISEASE MANAGEMENT
IN DIABETOLOGIAIN DIABETOLOGIA
TEAMTEAM
OSPEDALE
SIMG
ASL
CD
ELI LILLY
Complessità degli interventi Numerosità degli interventi Alti costi
– diretti– indiretti
DISEASE MANAGEMENT E DISEASE MANAGEMENT E PATOLOGIE CRONICHEPATOLOGIE CRONICHE
Analisi dellaSituazione
Identificazioneproblemi
SceltaInterventi
PianoInterventi
Realizzazione
MonitoraggioVerifica
PAZIENTI PAZIENTI
SCHEDA CLINICA (compilata dal medico)– tipo e durata diabete– trattamento– complicanze– applicazione protocolli di follow-up
Soddisfazione dell’assistenza
Adesione ai trattamenti
Qualità di vita
PAZIENTIPAZIENTI
QUESTIONARIO (compilato dal paziente)– Soddisfazione assistenza (Patient Rating Visits
Questionnaire)– Qualità di vita (WED)
disagio fisico disagio psicologico impatto sociale
Soddisfazione dell’assistenza
Adesione ai trattamenti
Qualità di vita
AMBITO CLINICOAMBITO CLINICO
RISPETTO DEI PROTOCOLLI DIAGNOSTICI e di FOLLOW-UP– numero visite \ anno– numero HBA1c \ anno– numero di pazienti con almeno un fundus \ anno
EFFICACIA CLINICA– valori HbA1c– relazione tra controllo metabolico e ricoveri– relazione tra controllo metabolico e complicanze
INDICATORIINDICATORI FORTI
– HbA1c– Identificazione pazienti con complicanze– Applicazione linee guida (n° pazienti reclutati)
DEBOLI– n° casi neodiagnosticati– n° ricoveri– n° episodi di scompenso metabolico acuto \ anno– n° di accessi \ anno presso il MMG
RISULTATIRISULTATIa brevea breve
Identificare i pazienti curati “male”Diagnosticare le complicanze
cronicheDiagnosticare tempestivamente il
diabete (casi di DM non diagnosticati)
RUOLI RUOLI (a ciascuno il suo)(a ciascuno il suo)
OSPEDALE– informatizzazione CD– servizio segreteria– potenziamento personale CD ed incentivazioni economiche
CENTRO DIABETOLOGICO– riorganizzazione servizio– centro di raccolta dati– formazione MMG
ASL– Organizzazione e gestione progetto
– Formazione MMG
– Investimento economico MMG
– Formazione
– Riorganizzazione assistenza ADPB
– Informazione pazienti
RUOLI RUOLI (a ciascuno il suo)(a ciascuno il suo)
ASPETTI ECONOMICIASPETTI ECONOMICI Acquisizione di un predeterminato modello organizzativo
– attrezzatura– orari ed organizzazione studio
Grado di adesione al processo di cura concordato– n° pazienti reclutati– n° di accessi \ anno– n° esami effettuati
Risultati consolidati– n° ricoveri– risparmio economico rispetto al budget di spesa
Obiettivi di un programmaObiettivi di un programmadi assistenza integratadi assistenza integrata
Identificazione e gestione dei fattori di rischio
Diagnosi precoce ed efficiente
Monitoraggio del peso corporeo e indicazioni di ordine dietetico
Controllo glicemico con definizione degli obiettivi terapeutici
Precoce rilevazione e completa gestione delle complicanze
Rapidità e appropriatezza del ricorso alla consulenza specialistica
Educazione sanitaria e motivazione continua dei pazienti
Pronta accessibilità all’assistenza per tutti i pazienti
Obiettivi di un programmaObiettivi di un programmadi assistenza integratadi assistenza integrata