Gestione medica CVC

Dott. T. Fidelio

S.C. Nefrologia ASLTO4Ciriè

CVC ultima spiaggia

In emodialisi il ricorso ai CVC è indispensabilema genera apprensione

Tutti li odiano ma non possono farne a meno

La gestione infermieristica dei La gestione infermieristica dei CVC CVC èè

fondamentalefondamentale

�� Gestione complicanze o malfunzionamento Gestione complicanze o malfunzionamento

�� Cattivo funzionamento responsabile di una Cattivo funzionamento responsabile di una terapia inadeguataterapia inadeguata

�� Preoccupazione principale per il pazientePreoccupazione principale per il paziente

�� ImmediateImmediate IatrogeneIatrogene

�� TardiveTardive Infettive Infettive TromboticheTrombotiche

�� Lungo termine Sottodialisi Lungo termine Sottodialisi

(da flussi inadeguati)(da flussi inadeguati)

Il Catetere venoso centrale nel paziente in dialisi:

Convivenza difficile, matrimonio impossibile

InfezioneInfezione

Flussi inadeguati del Flussi inadeguati del

CVCCVC

TrombosiTrombosi

- Necessità condivisione procedure

- I CVC con cuffia riducono il rischio di infezione

- Nei CVC senza cuffia colonizzazione batterica nel 68% dopo 27 gg.

- Importanza del tunnel sottocutaneo in basso

- CVC femorali maggiore incidenza di infezioni

Complicanze infettiveComplicanze infettive

- Lume del catetere (biofilm)

- Exit site

- Tunnel sottocutaneo

- Fibrin sleeve

- Trombi endoteliali e periluminali

Sedi di infezioneSedi di infezione

Infezioni CVC

Temporanei 5 episodi/1000 gg/paziente

Tunnellizati 2,7 episodi/1000gg/paziente

Problema biofilm

BiofilmBiofilm

•• Aggregazione di microorganismiAggregazione di microorganismi

•• Le cellule aderiscono alla Le cellule aderiscono alla superficesuperfice del del catetere e producono catetere e producono esopolimeriesopolimeri che che favoriscono lfavoriscono l’’adesione e la formazione di adesione e la formazione di matrice extracellularematrice extracellulare

•• Le cellule avvolte nel Le cellule avvolte nel biofilmbiofilm sono sono scarsamente sensibili agli antibiotici e scarsamente sensibili agli antibiotici e possono colonizzarepossono colonizzare

Ruolo del Ruolo del biofilmbiofilm nella resistenza antibiotica.nella resistenza antibiotica.

Gli organismi comunemente isolati dai biofilms dei cateteri sono: Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Candida albicans, P. aeruginosa, K. pneumoniae, and Enterococcus faecalis.

Questi organismi provengono dalla microflora della cute dei pazienti, del personale o dalla contaminazione delle infusioni.

La colonizzazione dei cateteri avviene rapidamente(in 24 ore)

- Soluzioni di infusione

- Disinfettanti

- Manovre sanitarie (mani, medicazioni, protocolli non applicati)

- Infezioni endogene

Principali fonti di infezionePrincipali fonti di infezione

Il tunnel sottocutaneoIl tunnel sottocutaneo

�� Protegge dalle infezioni Protegge dalle infezioni

�� Preferibilmente con exitPreferibilmente con exit--site in bassosite in basso

�� Relazione tra lunghezza tunnel e infezioniRelazione tra lunghezza tunnel e infezioni

�� Relazione con i movimenti del catetereRelazione con i movimenti del catetere

Nelle infezioni CVC correlate è indicata la terapia antibiotica (numerosi protocolli)

Prima di iniziare la terapia antibiotica eseguire colture CVC da entrambe le branche e da vena periferica

A lungo termine la lock therapy regionale puòdeterminare resistenze

Le dosi di antibiotico dovrebbero essere incrementate di circa 1000 volte

Studi in vitro hanno dimostrato inibizione dello sviluppo del biofilm con assunzione aspirina

LockLock del cateteredel catetere

�� Eparina pura o diluitaEparina pura o diluita

�� FisiologicaFisiologica

�� CitratoCitrato

�� Champagne dChampagne d’’annataannata ………………....

……….. Vado sostenendo da tempo che la chiusura di un

catetere da dialisi è efficace sia che si usi eparina, piuttosto che

citrato o champagne d'annata, tenuto conto che il sistema è fermo.

Tutti gli anticoagulanti non riescono ad agire laddove il catetere è

più vulnerabile: in punta; pertanto ho l'impressione che qualsiasi

"liquido" introdotto funzioni abbastanza bene ….

26/10/2000Lock dei CVC

…………tuttaviatuttavia ll’’eparina, oltre ai eparina, oltre ai

gigiàà noti problemi di noti problemi di

sanguinamento, espone il sanguinamento, espone il

paziente ad altri paziente ad altri

rischirischi……....………………………………..

L’eparina

La trombocitopenia indotta dall'eparina (HIT) è unacomplicanza relativamente frequente (fino al 5%)

I segni caratteristici della HIT sono la riduzione, di oltre il50%, del numero delle piastrine e di complicazionitromboemboliche durante la terapia con eparina.

�� ……………….La .La piastrinopeniapiastrinopenia da eparina si osserva anche in da eparina si osserva anche in pazienti esposti a dosi molte piccole di eparina, non solo pazienti esposti a dosi molte piccole di eparina, non solo in quelli trattati con dosi profilattiche o terapeutiche del in quelli trattati con dosi profilattiche o terapeutiche del farmaco. farmaco.

�� ………………..Infatti la ..Infatti la piastrinopeniapiastrinopenia da eparina da eparina èè stata stata descritta anche in soggetti che avevano ricevuto solo descritta anche in soggetti che avevano ricevuto solo 250 unit250 unitàà di eparina o dopo l'inserimento di cateteri di eparina o dopo l'inserimento di cateteri eparinizzatieparinizzati, per esempio quelli utilizzati per la , per esempio quelli utilizzati per la chemioterapia nei pazienti affetti da tumori chemioterapia nei pazienti affetti da tumori …………..

Rischio di sanguinamento dovuto alla chiusura del Rischio di sanguinamento dovuto alla chiusura del CVC con eparina a fine HDCVC con eparina a fine HD

Variazioni a 6 ore del PTT dopo la chiusura del CVC con 2 cc. di eparina

�� Scopo funzionamento Scopo funzionamento del CVC in del CVC in pazpaz acuti acuti con problemi di con problemi di sanguinamentosanguinamento

�� Sodio Citrato (46.7%) Sodio Citrato (46.7%) vs eparina 5%vs eparina 5%

�� 10 pazienti con 10 pazienti con CVCtCVCt(6 femorale e 4 (6 femorale e 4 giugulare)giugulare)

�� Valutata PTT (60 min Valutata PTT (60 min dopo dialisi) e dopo dialisi) e QbQb

Chiusura dei CVC con sodio citrato ed eparina

citratcitratee

heparheparinin

ArterialArterial 7474 6666

VenousVenous 5353 6262

TotalTotal 127127 128128

Nella prevenzione della formazione di trombi nei CVC per

uso dialitico, il citrato al 30% e l’eparina (5000 UI/ml) sono

equivalenti.

�� Citrato 23%Citrato 23%

�� Riduzione delle Riduzione delle InfezioniInfezioni

�� Riduzione dellRiduzione dell’’uso uso di di urokinasiurokinasi

Uso del sodio citrato per la chiusura dei CVC

�� Sodio Citrato 2.2, 7.5, 15 e 30% vs Sodio Citrato 2.2, 7.5, 15 e 30% vs NaClNaCl, eparina, , eparina, gentamicinagentamicina + sodio + sodio citrato 7.5%citrato 7.5%

�� Incubazione con Incubazione con StaphStaph. . AureusAureus, , StaphStaph. . EpidermidisEpidermidis, E. Coli, , E. Coli, PsedomonasPsedomonasAeruginosaAeruginosa e Candida e Candida AlbicansAlbicans

Superiore attività antimicrobica del citratonei confronti dell’eparina

E’ dimostrata la maggiore attività antimicrobica del

citrato, soprattutto in alte concentrazioni, rispetto

all’eparina.

Aggiungendo gentamicina si potenzia l’attività

antimicrobica.

�� Sodio citrato (0.2 a Sodio citrato (0.2 a 4%)4%)

�� LMWHLMWH

�� rTPArTPA

�� LepirudinaLepirudina

�� SC+gentamicinaSC+gentamicina

�� EDTAEDTA

�� Effetto di vari Effetto di vari ““locklock”” sulla sulla formazione di formazione di biofilmbiofilm su CVC in su CVC in poliuretano, poliuretano, silicone, silicone, polistirenepolistirene

L’eparina stimola lo stafilococco aureoa formare biofilm

ConclusioniConclusioni

�� LL’’eparina, oltre ai ben noti rischi di sanguinamento, eparina, oltre ai ben noti rischi di sanguinamento, induce la formazione di induce la formazione di biofilmbiofilm, a sua volta , a sua volta responsabile di infezione del CVCresponsabile di infezione del CVC

�� EE’’ dimostrata ldimostrata l’’efficacia del Citrato di Sodio (30efficacia del Citrato di Sodio (30--46.7%) e l46.7%) e l’’associazione citrato (4%) e associazione citrato (4%) e taurolidinataurolidinanel ridurre la frequenza di infezioni legate al CVC nel ridurre la frequenza di infezioni legate al CVC

Cosa si fa se il CVC Cosa si fa se il CVC

non funziona ?non funziona ?

- Disostruzione farmacologica

- Disostruzione meccanica

- Sostituzione catetere

Complicanze ostruttiveComplicanze ostruttive

Trombosi Trombosi endoluminaleendoluminale

CauseCause

�� Inadeguato riempimento di eparinaInadeguato riempimento di eparina

�� Perdita di eparina dal cateterePerdita di eparina dal catetere

�� Mancato lavaggio del catetere dopo lMancato lavaggio del catetere dopo l’’usouso

PrevenzionePrevenzione

�� Lavaggio dopo lLavaggio dopo l’’usouso

�� Uso di citrato Uso di citrato

�� Eccedere di 0.1Eccedere di 0.1--0.2 ml nel riempimento 0.2 ml nel riempimento del CVCdel CVC

Dialisi Score Qb Pressione

monitor

art./ven.

Pressione

arteriosa

paziente

Eventi

*

Ukidan

S=situ

I=infus.

U=U.I.

Antibiotico

S=situ

I=infusione

D= dose

1

2

3

4

5

6

7

Osservazione CVC

Centro…………………… Paziente……………………… Mese………..

Chiusura con: Eparina unità……… Citrato % …………

Ferritina ………… Pcr ………… PLTS …………. INR………

Descrizione eventi

Evento

Data Trattamento Esito trattamento

Score: 0) Qb normale1) Qb normale ma occlusione parziale attacco (trombo nel liquido di aspirazione)2) Qb ridotto con occlusione parziale (trombo nel liquido di aspirazione attacco))3) Occlusione completa

Approccio infermieristicoApproccio infermieristico

� Assunzione specifici protocolli, utilizzati in modo attivo e revisionati periodicamente

� Condivisione con il medico: come, quando e perché

� Competenza individuale, capacità di rispondere in maniera adeguata a situazioni complesse e difficili, infermiere esperto???

Regole di comportamentoRegole di comportamento

- Rispetto patrimonio venoso

- Corretta progettazione (età,patrimonio vascolare, malattia di base, esperienza individuale)

- Corretta esecuzione (personalizzazione CVC)

- Corretta gestionemonitoraggio emanutenzione

(osservazione,prevenzione infezioni,medicazioni, protocolli)

Tutto ciò sembra banale, ma quando c’èun problema con l’accesso vascolare

spesso qualche regola è stata disattesa

I continui progressi scientifici in

campo tecnologico e farmacologico

non potranno mai sostituire il ruolo

dell’igiene e della asepsi nella

prevenzione delle infezioni dei CVC.