Gestione odontoiatrica del paziente in multiterapia farmacologica

L. Montebugnoli

Reparto I°Visita e Pazienti a Rischio

Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie

Università di Bologna

Il sottoscritto Lucio Montebugnoli

DICHIARA

che negli ultimi 2 anni non ha avuto

rapporti anche di finanziamento con

soggetti portatori di interessi

commerciali in campo sanitario

Utilizzo di farmaci in Italia per età e sesso

(Rapporto OsMed 2007 – Agenzia Italiana del Farmaco)

Dose definita giornaliera (terapie croniche) per 1000 abitanti

Il paziente che assume farmaci

Anestesia locale

Intra-operatorio

Rischio emergenza

Rischio sanguinamento

Post-operatorio

Rischio infettivo

Prescrizione farmaci

antidolorifici

Anestesia locale

vasocostrittore

pressione

arteriosa

lavoro

cardiaco

Antidepressivi tricicliciin terapia acuta

beta-bloccanti non

cardioselettivi

EPI

rialzo

pressorio

Iper-sollecitazione

cardiovascolare

EPI

X

Intra-operatorioRischio emergenza

rischio sanguinamento

In terapia con antidiabetici orali

o con insulina

riduzione del

glucosio nel

sangue

glucosio

disponibile

terapia

antidiabetica

digiuno

Crisi ipoglicemica

alimentare

depositi

stress

prevenzione

• Terapia dell’ansia (fin dalla sera precedente)

• Normale o abbondante assunzione dei pasti

• Normale o sospensione terapia antidiabetica

crisi

ipocorticosurrenale

richiesta di

cortisone

disponibilità di

cortisone

stress

odontoiatrico

terapia

cortisonica

cronica

crisi ipogligemica

riduzione della portata cardiaca

Ipocorticosurrenalismo acuto

prevenzione

• Controllo dell’ansia e del dolore

• Aumento del dosaggio di cortisone

prima della seduta

Intra-operatorioRischio emergenza

Rischio sanguinamento

paziente in terapia con

anticoagulanti orali (TAO)

antiaggreganti (TAA)

problema particolarmente serio

per l’odontoiatra

Rischio di

trombo-embolie

Rischio

trombosi

coronariche

cerebro-vascolari

Embolia polmonare

(50.000 casi/anno)

Ictus

(200.000 casi/anno)

TAO TAA

Terapia anticoagulante

orale

(TAO)

• Imperativa la

collaborazione con il

centro di riferimento

Gestione

odontoiatrica

complessa•Rilevante sanguinamento

intra-operatorio

•Rischio trombo-embolico

precoce

1

2

3

1 2 3 4

INR

giorni5 6 7

modificazione

TAO

Ripresa

TAO

Rischio trombo

embolico

6-7 giorni

estrazione

Iter procedurale in

pazienti in terapia

anticoagulante

Intervento senza

necessità di

“vedere bene”

Nessuna modifica

della TAO

uso dell’ac.tranexamico

Iter procedurale in pazienti

in terapia anticoagulante

Intervento in cui è

necessario

“vedere bene”

Richiedere la

modifica della

TAOATTENZIONE ai

pazienti ad alto

rischio trombo-

embolico (INR>3)

BRIDGING

2012Anticoagulante ideale??

Azione rapida(inizio/sospensione)

• Picco plasmatico

2h

• Emivita 12 h

1

2

3

1 2 3 4

INR

giorni5 6 7

ESTRAZIONE

Sospensione

Pradaxa

Ripresa Pradaxa

Rischio trombo

embolico 1-2 giorni

• Costo• 4-7 euro/die• 20 cent/die

(coumadin)

AIFA

(agenzia italiana del farmaco)?

TAA

• Gestione del paziente in terapia

con antiaggreganti che si deve

sottoporre ad estrazione dentaria

TAA

Terapia anti-aggregante

• Sanguinamento non

eccessivo durante

chirurgia

• Rischio trombosi tardivo

Gestione

odontoiatrica meno

complessa rispetto

alla TAO

• ac. acetilsalicilico (ASA)

Ticlopidina (Tiklid)

Clopidogrel (Plavix)

DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE:

• Prevenzione precoce trombosi degli stent coronarici

TERAPIA

MONO-ANTIAGGREGANTE

• Prevenzione tardiva trombosi degli stent croronarici

• Prevenzione primaria e secondaria

+o

TERAPIA

MONO-ANTIAGGREGANTE (prevenzione primaria e

secondaria)

Rischio basso

possibile sospensione

della TAA

• ASA: 7 giorni prima

• Ticlopidina e

Clopidogrel: 10 giorni

prima

DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE

ASA + Clopidogrel

oppure

ASA + Ticlopidina

PREVENZIONE

TROMBOSI PRECOCE

• Stent metallico nudo (BMS-bare metal

stent), per il primo mese

• Stent medicato (DES-drug eluting

stent), per i primi 12 mesi

Controindicata la sospensione della TAA

Bridging in caso di interventi particolarmente cruenti

Rischio

alto

Post-operatorio

Rischio infettivo

paziente

immuno-compromesso

paziente sottoposto

a chemioterapia

o con farmaci

immunoppressori

alterazione

granulociti<1000 mm3

malattie

ematologiche

Chemioterapia

AIDS (CD4/CD8<1)

alterazioni

linfociti

terapia immunosoppressori

HIV (CD4/CD8>1)

Ris

ch

io in

fett

ivo

profilassi antibiotica

neutrofili <1000 m3

• Infezioni a distanza

secondarie a

batteriemia durante un

intervento odontoiatrico

TERAPIA ANTIBIOTICA

terapia antibiotica

AGGRESSIVA

• Cefalosporine 3°

generazione i.m.

• Lincosamidi i.m.

• TERAPIA

ANTIFUNGINA?

• Dopo terapia con Anfotericina B

Prescrizione farmaci

antidolorifici

ELEVATO LEGAME ALLE

PROTEINE PLASMATICHE

effetto emorragico

ipoglicemico

sedativo-ipnotico

anticoagulanti orali

antidiabetici orali

antiepilettici orali

aumenta del 100%

• Attenzione a tutti gli antidolorifici

quando somministrati a pazienti in terapia

L. Montebugnoli

Reparto I°Visita e Pazienti a Rischio

Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche

Università di Bologna

Alma Mater Studiorum

Università di Bologna

Sede di Bologna

GRAZIE DELL’ATTENZIONE