mGESTORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DE LA GESTACIN

Durante la primera mitad del embarazo se debe pensar como causas ms frecuentes de sangrados vaginales: el aborto, el embarazo ectpico y la enfermedad trofoblstica de la gestacin, una vez descartadas complicaciones como: cervicitis crnica, vrices, cncer del cuello uterino y plipos uterinos, los que se pueden presentar con menos frecuencia.

Aborto

Es la interrupcin del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin y valorando el peso del producto de la concepcin, se ha considerado que sea menor que 500 g. Si la interrupcin del embarazo ocurre antes de las 10 semanas recibe el nombre de aborto precoz, si ocurre entre las 11 y 20 semanas, se denomina aborto tardo. En cualquier perodo, el feto no llega a la etapa de viabilidad, o sea, antes de que sea capaz de existir fuera del tero de manera independiente.

Valoracin

Ante la presencia de una paciente con aborto es muy importante la valoracin que realiza el personal de enfermera para lograr, junto con el mdico, el diagnstico y tratamiento oportuno, as como, la calidad en la atencin en general.

Causas

Aunque en ocasiones no se conocen las causas de la mayor parte de los abortos espontneos, se dividen para su estudio en:

1. Causas ovulares:

a. Alteraciones endocrinas del trofoblasto.

b. Huevos abortivos debido a las alteraciones del trofoblasto y cromosmicas del embrin.

2. Causas maternas:

a. Locales:

- Procesos inflamatorios de endometrio.

- Malformaciones uterinas.

- Hipoplasias uterinas.

- Tumores uterinos.

- Incompetencia cervical.

b. Sistmicas: - Enfermedades infecciosas y parasitarias.

- Intoxicaciones exgenas: plomo, arsnico y otras.

- Trastornos endocrinos y metablicos: afecciones hepticas, renales, obesidad, hipotiroidismo y otros.

- Carencias alimentarias.

c. Extrnsecas:

-Traumatismos.

- Emociones.

- Agentes teratognicos.

Fisiopatologa

La decidua, es la estructura del endometrio engrosado que se forma tras la concepcin. Es una continuacin directa, de forma exagerada del endometrio premenstrual ya modificado. Esta decidua se divide, para su estudio en: decidua basal, capsular y parietal.

Al progresar el embarazo, la decidua capsular se expande con rapidez recubriendo el embrin en crecimiento y, aproximadamente, en el cuarto mes, se encuentra en contacto ntimo con la decidua capsular y contina su desarrollo embrionario.

A partir de la muerte embrionaria ocurre la necrosis hstica en el rea de implantacin, con infiltracin inflamatoria y hemorragias en la decidua basal.

Esta sangre favorece el desprendimiento del huevo y se expulsa al exterior para dar lugar, con frecuencia, el primer signo de aborto. El huevo desprendido acta como cuerpo extrao y estimula las contracciones uterinas (que se traducen en dolor y dilatacin cervical).

Cuando el embarazo es menor que 6 semanas, el adosamiento decidual no es ntimo y se expulsa, casi siempre, todo el saco (aborto completo). En los embarazos de ms tiempo hay reas de tejido placentario que no se expulsan con facilidad y quedan adheridas a la pared uterina. Si no son extradas con la legra o la cnula de aspiracin, forman los denominados plipos placentarios.

Clasificacin

Los abortos se clasifican segn su evolucin y formas clnicas de presentacin de la forma siguiente:

1. Amenaza de aborto. 2. Aborto inminente. 3. Aborto consumado: a. Incompleto. b. Completo.4. Aborto diferido. 5. Aborto sptico. 6. Aborto habitual.

Cuadro clnico

Las formas clnicas segn el tipo de aborto son las siguientes:

Amenaza de aborto. Como su nombre lo indica, sugiere que el embarazo amenaza interrupcin; se caracteriza por sangrado indoloro sin modificaciones cervicales (cuello no borrado ni entreabierto), a veces dolor de tipo clico o en la regin lumbar.

Aborto inminente. En esta forma clnica hay escaso sangrado y el dolor se suma a la dilatacin del orificio cervical interno, pero sin salida de tejido ovular.

Aborto consumado (incompleto). En este tipo existe dilatacin cervical y salida al exterior de una parte del tejido ovular, se detecta el tero ocupado, por lo general hay sangrado activo en mayor o menor intensidad.

Aborto consumado (completo). Es cuando ocurre la expulsin del huevo completo, que se puede suponer por la observacin del saco expulsado de forma ntegra o, cuando despus de la salida de abundante cantidad de material ovular cesa la hemorragia y el dolor y se cierra el cuello uterino.

Aborto diferido. Es la muerte del huevo sin que se produzca su expulsin.

Aborto sptico. Generalmente, como consecuencia de una manipulacin o maniobra abortiva. Se puede asociar la infeccin a un aborto, que suele tomar inicialmente el tero (metritis) y progresar a: parametritis, peritonitis, septicemia y shock sptico.

La observacin del cuello uterino con un espculo puede ayudar a detectar cualquier trastorno en la circulacin del tero o el efecto de una coagulopata que se manifiesta por equimosis, palidez y cianosis. Por lo general, es una infeccin polimicrobiana en la que predominan los grmenes gramnegativos, aerbicos o ambos, o los de la flora vaginal o intestinal.

Aborto habitual. Es el aborto que se presenta en 3 ocasiones o ms, de forma consecutiva y espontnea. Ocurre con ms frecuencia en el primer trimestre y tiende a producirse en la misma edad de la gestacin. Generalmente sus causas son:

1. Alteraciones cromosmicas, dado con mayor frecuencia por la traslocacin y la inversin de los cromosomas en uno de los componentes de la pareja.

2. Incompetencia cervical cuando el aborto siguiente es de menor edad gestacional que el anterior.

3. Incompetencia de la cavidad uterina, dada por: malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias, que se caracterizan por abortos de mayor edad gestacional cada vez.

Exmenes complementarios

Los exmenes complementarios que se deben realizar son los siguientes:

1. Dosificacin de gonadotropina corinica humana: las cantidades de esta hormona o, preferiblemente, de la subunidad beta disminuyen a valores no detectables cuando cesa la funcin trofoblstica y, son menores o no aumentan lo suficiente (tiempo de duplicacin prolongada en la amenaza de aborto con mal pronstico).

2. Lactgeno placentario humano: las cantidades bajas tambin orientan sobre un mal pronstico en la amenaza de aborto, aunque no es un indicador fiel. En el embarazo de 15 semanas es mejor indicador del vito fetal que la dosificacin de gonadotropina corinica humana. 3. Progesterona: la disminucin de las cantidades de la hormona son ms bien una causa que una consecuencia del aborto.

4. Estrgenos: descienden en la amenaza de aborto, especialmente el extrado.

5. Alfafetoprotena: sus cantidades elevadas en sueros maternos, sugieren un pronstico desfavorable en la amenaza de aborto, o la existencia de un aborto diferido.

6. Fosfatasa alcalina leucocitaria: la ausencia de un aumento gradual puede ser la expresin de una inadecuada funcin de la placenta, lo que implica mal pronstico de la amenaza de aborto. 7. Curva de la temperatura basal: es de utilidad para el diagnstico precoz de la insuficiencia luteal que, en ocasiones, se asocia con el aborto o lo motiva. 8. Ultrasonido: permite diagnosticar la existencia de un huevo anembrinico, la normalidad o irregular del saco y la existencia de latido. En los embarazos de ms tiempo se observan, evolutivamente, como disminuye la cantidad de lquido amnitico y se deforma el esqueleto fetal, sobre todo la cabeza y la columna. Las complicaciones ms frecuentes del aborto son la hemorragia y la sepsis.

El diagnstico diferencial se debe establecer con: la hemorragia de implantacin, el embarazo ectpico, el embarazo molar, el mioma submucoso, los plipos y la hemorragia uterina disfuncional.

Diagnstico de enfermera

El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes:

1. Dolor, relacionado con las contracciones uterinas. 2. Dficit del volumen de lquido, relacionado con el sangrado vaginal. 3. Dficit de conocimientos, sobre cmo lidiar con su enfermedad, relacionado con la inexperiencia sobre dicho trastorno. 4. Temor, relacionado con la conducta mdica que se ha de seguir. 5. Riesgo de alteracin de la temperatura corporal ante la manipulacin realizada. 6. Riesgo de infeccin, relacionado con las complicaciones hemorrgicas.

INTERVENCIN

La intervencin se realiza mediante acciones de enfermera dependiente e independiente. Acciones de enfermera dependiente

En la amenaza de aborto las acciones consisten en las indicaciones siguientes:

1. Reposo psquico, fsico y sexual. 2. Suministracin de hormonas de gonadotropina corinica segn evolucin clnica. 3. Orientar a la paciente y sus familiares sobre el estado de esta.

En otros tipos de abortos: 1. Legrado teraputico: el legrado uterino es el raspado de la mucosa uterina que se realiza con fines diagnsticos y teraputicos.

Acciones de enfermera independiente

Las acciones de enfermera estn en relacin con: el tipo de aborto, el estado emocional de la embarazada, el pronstico y los diagnsticos de enfermera, estas son:

1. Cumplir indicaciones mdicas que, generalmente, estn relacionadas con las alteraciones hemodinmicas o hemorrgicas y, en otras, en dependencia de su valoracin clnica. 2. Orientar a la paciente la importancia de su tratamiento en el hospital ginecoobsttrico para un resultado eficaz, manteniendo una relacin estrecha enfermera-paciente y la familia, para lograr datos objetivos sobre su evolucin clnica y de su cooperacin en el tratamiento. 3. Cooperar en su higiene personal, retirar prendas, prtesis y esmalte de uas. 4. Realizar la preparacin psicofsica para el legrado uterino tratando de aliviar sus temores y preocupaciones. 5. Preparar el equipo y material necesario para el legrado uterino, El personal de enfermera debe: a. Preparar la paciente en la mesa ginecolgica para la intervencin y ayudar al mdico durante este.b. Acompaar a la paciente hasta su cama, colocarla en posicin supina con la cabeza ladeada. c. Observar el sangrado vaginal y la contraccin del tero. d. Medir los signos vitales y valorarlos. e. Observar el color de la piel y las mucosas para detectar si existiera una complicacin precoz en su evolucin clnica. f. Debe mantener el apoyo psicosocial, que es de gran importancia para evitar la ansiedad y lograr su rpida recuperacin e incorporacin a la sociedad. Evitar temores e impartir medidas de educacin sanitaria segn las necesidades que la paciente requiere y continuar su estudio por la atencin primaria de salud.

Evaluacin

Se espera que mediante las intervenciones de enfermera la gestante:

1. Logre evitar las complicaciones spticas o hemorrgicas que alteren su estado fisiolgico. 2. Comprenda las alteraciones fisiolgicas de su afeccin, y la importancia de cumplir el tratamiento y las orientaciones sobre medidas sanitarias y el empleo de mtodos anticonceptivos. 3. Asista al seguimiento clnico por la atencin primaria de salud. 4. Pase de manera adecuada por todo el proceso de afliccin.

EMBARAZO ECTPICO

Se considera embarazo ectpico a la implantacin del blastocito fuera de su lugar normal.

Valoracin La frecuencia del embarazo ectpico, en cuanto a su localizacin, corresponde con mayor incidencia a los tubricos (98 % aproximadamente) que se distribuyen en; 60 % ampular, 30 % stmicos, 5 % fmbricos y 3 % intersticiales; el restante 2 % corresponde a otras localizaciones como: ovricos, cervicales, intraligamentarios y abdominales (Fig. 5.1).

Localizaciones del embarazo ectpico. Puntos de implantacin.

Causas

En las ltimas dcadas ha aumentado la frecuencia de embarazos ectpicos. Una vez establecida esta sospecha diagnstica, hay que ingresar a la paciente para investigar hasta confirmarla o negarla con seguridad y rapidez.

Los factores causales estn dados por los grupos de riesgo, estos son:

1. Antecedentes de inflamaciones plvicas, fundamentalmente, por Chlamydia tricomoniasis y Neisseria gonorrhoeae. 2. Operaciones sobre las trompas. 3. Embarazo ectpico anterior. 4. Esterilizacin tubrica. 5. Empleo de dispositivos intrauterinos. 6. Pacientes con tratamientos de anticonceptivos por va oral. 7. Embarazo por tcnicas de reproduccin asistida. 8. Fumadores.

Fisiopatologa

La implantacin del cigoto ocurre, normalmente, en el nido de clulas trofloblsticas en la zona superior de la cavidad uterina. En el embarazo ectpico esta implantacin se produce en el aparato genital fuera de la cavidad uterina. El tubrico, que es el de mayor incidencia, se puede producir en cualquier afeccin que obstruya la trompa o produzca una constriccin en su interior. El conducto tubrico es de dimetro suficiente como para permitir el paso ascendente de los espermatozoides, pero impide que el cigoto realice su recorrido hacia el tero ante alteraciones morbosas.

Cuadro clnico

Las formas clnicas del embarazo ectpico se presentan segn su localizacin e implantacin (tabla 5.1). En el embarazo ectpico sin rotura, la mujer presenta los signos tempranos del embarazo normal acompaados, por lo general, de: hemorragia vaginal escasa y de color oscuro, despus de 3 o 4 semanas que no se produce el perodo menstrual se manifiesta el dolor abdominal que se intensifica a la exploracin ginecolgica, donde se localiza la tumoracin y tero con signos de gravidez.

Tabla 5.1. Formas clnicas del embarazo ectpico

El dolor es el sntoma predominante de la rotura de las trompas. La mujer se queja de calambres o dolor punzante repentino, similar a una herida de arma blanca.

En ciertos casos, refiere dolor en los extremos de las clavculas cuando la hemorragia intraperitoneal se extiende hasta el diafragma (nervio frnico). Por la intensidad de la hemorragia y el dolor la mujer puede o no presentar sncope, hipotensin, taquicardia y otros sntomas de shock.

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial se debe realizar con: aborto, folculo persistente o hemorrgico, quiste del cuerpo amarillo, inflamacin plvica aguda, endometriosis, apendicitis aguda y miomas complicados.

Exmenes complementarios

Los exmenes que se han de realizar pueden ser invasivos o no, estos son: 1. No invasivos: a. Dosificacin de gonadotropina corinica. b. Ultrasonido abdominal y vaginal.

2. Invasivos: a. Puncin del fondo de saco de Douglas. b. Puncin abdominal. c. Legrado diagnstico. d. Laparoscopia.

Las punciones alertan la complicacin, y la laparoscopia permite el diagnstico exacto y el tratamiento oportuno.

Diagnstico de enfermera

Ante la sospecha o diagnstico presuntivo de embarazo ectpico en una paciente, con el fundamento de la valoracin de enfermera y los aspectos clnicos de las observaciones mdicas se identifican los diagnsticos de enfermera que se enfocan en los 3 sntomas clsicos: amenorrea, dolor abdominal y manchas de sangre por va vaginal. Estos diagnsticos son:

1. Dolor, relacionado con la constriccin tubrica. 2. Dficit del volumen de lquidos, relacionado con el sangrado vaginal, secundario a desprendimiento del sitio de implantacin. 3. Temor, relacionado con la prdida de futuros embarazos. 4. Riesgo de infeccin, relacionado con las prdidas sanguneas.

Se presentan otros diagnsticos con la evolucin y el estado psicosocial de la paciente.

INTERVENCIN

En la intervencin se realizan acciones dependientes e independientes.

Acciones de enfermera dependientes

En los embarazos ectpicos no complicados es factible la ciruga endoscpica, en otras formas clnicas el tratamiento quirrgico es la laparoscopia.

Las acciones dependientes de enfermera estn relacionadas con la localizacin y el diagnstico mdico del embarazo ectpico, si es de estudio o de urgencia.

Acciones de enfermera independientes

El personal de enfermera realiza las acciones siguientes:

1. Preparacin psicolgica a la paciente ante esta gestorragia y le explica las distintas pruebas diagnsticas para lograr su cooperacin durante la realizacin de estas y tener un resultado completo. 2. Es de gran importancia medir y valorar los signos vitales, ya que puede ayudar a tomar una conducta mdica.

3. Mantener la canalizacin intravenosa para cumplir tratamiento y evitar punciones frecuentes con el fin de reemplazar las prdidas por hemorragia. 4. Observar mediante el apsito colocado en la vulva las caractersticas del sangrado. 5. En emergencia quirrgica realizar la preparacin fsica: higiene, preparar la regin abdominal, retirar esmalte de las uas y prtesis. 6. Durante el posoperatorio el personal de enfermera contina la vigilancia de los signos vitales, el cumplimiento del tratamiento mdico con el registro de lquidos ingresados y egresados. 7. Realiza el cuidado de la regin quirrgica, higiene personal y movilizacin temprana, facilitando el bienestar de la paciente y la rpida recuperacin, con la alimentacin oral indicada en este perodo se valora el funcionamiento intestinal. 8. Reflejar en la historia clnica indicaciones cumplidas y observaciones necesarias. 9. Facilitarle medios de recreacin para favorecer la higiene mental. 10. Orientar a los familiares sobre la atencin de la paciente teniendo en cuenta la prdida del embarazo y su tratamiento para obtener su ayuda en la comprensin del estado emocional, sentimientos y responsabilidad en el xito del estado de salud satisfactorio.

Evaluacin

Los resultados positivos de las acciones de enfermera estn dirigidos a que:

1. Evite complicaciones en este proceso, mediante su cooperacin en el cumplimiento del tratamiento. 2. Comprenda la evolucin fisiopatolgica de su estado clnico para evitar alteraciones emocionales. 3. Exprese, de forma adecuada, la prdida de su embarazo, y el inters de seguir su estudio en atencin primaria de salud.

NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL

El trmino de enfermedad trofoblstica gestacional se ha sustituido por el de neoplasia trofoblstica gestacional, para enfatizar la relacin de benignidad o malignidad del proceso. Se le llama benigna cuando la evolucin clnica es hacia la curacin y, maligna cuando no ocurre lo anterior.

Valoracin

En el estudio de la enfermedad trofoblstica gestacional se agrupan los tumores de la placenta interrelacionados por sus caractersticas estructurales y funcionales como son: mola hidatiforme, mola invasora y coriocarcinoma. A todos se les considera, actualmente, como distintas fases de una misma afeccin, que cambian como un proceso dinmico o continuo, pues emerge imperceptiblemente cada una en la otra.

Causas

La causa que origina la neoplasia trofoblstica de la gestacin (NTG) se desconoce con exactitud. Se valora que se originan por fecundizacin disprmica de un vulo haploide con espermatozoides diploides.

Se considera como una malformacin congnita de la placenta, por hiperplasia primitiva del trofoblasto. La edad, la multiparidad y los factores alimentarios influyen en su origen.

Pueden estar asociadas a cariotipos normales o anormales. La denominada mola embrionaria es un ejemplo de esto, que no debe evolucionar hacia una afeccin maligna, su diagnstico no es fcil pues es necesario tomar mltiples muestras de tejido para detectarlas; representan aproximadamente 10 % de las molas.

Fisiopatologa

El trofoblasto humano, por sus caractersticas de tejido embrionario, tiene su semejanza con los tejidos neoplsicos y cualidades similares a estos como la tendencia invasora que le facilita su implantacin dentro de la decidua. La degeneracin hidrpica con edema y proliferacin exagerada de las vellosidades coriales han caracterizado los trastornos biolgicos de la concepcin.

Su apariencia es similar a un racimo de vesculas en todo el recubrimiento residual del tero o parte de este.

Clasificacin

Clnicamente se clasifican en 2 categoras: 1. Neoplasia trofoblstica gestacional no metastsica: a. Mola hidatiforme (Fig. 5.2). b. Mola invasora. * Coriocarcinoma limitado del tero.

Mola hidatiformeEstas, an en su forma no metastsica, no tienen un pronstico muy definido, pues pueden evolucionar a una forma clnica metastsic1. Neoplasia trofoblstica gestacional metastsica: *. Metastsica de bajo riesgo (de buen pronstico):

Cuadro clnico

Los signos y sntomas que ms se observan son:

1. Sangrado persistente por vagina, en ocasiones acompaado de vesculas entre el tejido expulsado. 2. A la palpacin tero grande, blando y pastoso. 3. Nuseas y vmitos. 4. Preeclampsia precoz. 5. Quistes tecalutenicos. 6. Anemia. 7. Embolismo de elementos trofoblsticos.

Exmenes complementarios

Las pruebas diagnsticas que se deben realizar son las siguientes:

1. Dosificacin de hormona gonadotrpica humana. 2. Estudio hematolgico (hemograma, leucograma, plaquetas, grupo y factor Rh, transaminasa glutamicopirvica y cido rico). 3. Radiografa de trax (evolutiva). 4. Ultrasonido de pelvis y abdomen (evolutiva). 5. Gammagrafa heptica. 6. Tomografa computarizada.

Diagnstico de enfermera

Los diagnsticos que se deben plantear son los siguientes:

1. Alteracin de la nutricin: por defecto, relacionada con nuseas y vmitos. 2. Dficit de conocimientos, sobre la conducta ante su enfermedad, relacionado con la inexperiencia sobre dicho trastorno. 3. Ansiedad, relacionada con la hospitalizacin. 4. Conflicto de decisiones relacionado con el prximo embarazo. 5. Temor, relacionado con la posibilidad de que la afeccin sea maligna.

Por las caractersticas de esta enfermedad puede presentar ms diagnsticos, sobre todo, relacionados con la esfera familiar, pues es la gestorragia de menor incidencia.

Intervencin

En la intervencin, el personal de enfermera debe realizar acciones dependientes e independientes, segn el tipo de enfermedad trofoblstica.

Acciones de enfermera dependientes

En la mola hidatiforme son:

1. El mtodo ideal actual para tratar las neoplasias trofoblsticas gestacionales es la evacuacin por aspiracin con vacum-aborto, con cnula gruesa. 2. Se suministra, simultneamente, por va intravenosa 1 000 mL de una solucin de dextrosa a 5 % con 30 U de oxitocina a goteo rpido. 3. Cuando se considere vaco el tero, se realiza un curetaje cuidadoso con legra afilada, y el tejido que se extrae se deposita en un frasco aparte. 4. Despus del legrado, se debe continuar la venoclisis con oxitocina o suministrar ergonovina a una dosis de 0,2 mg/4 h por va oral, hasta 4 dosis, y despus cada 6 h durante 2 das. 5. Se recomienda, transcurridos 7 o 10 das de evacuada la mola, que se realice un segundo curetaje del tero, para extraer el posible tejido trofoblstico residual.

En el seguimiento de la mola hidatiforme tratada no se recomienda el empleo sistemtico de la quimioterapia profilctica en la neoplasia trofoblstica gestacional benigna cuando es posible un seguimiento adecuado, pues 80 % de estas se curan espontneamente.

La vigilancia del aborto molar comprende:

1. Determinacin de la hormona corinica gonadotrpica o subunidad b: se realiza semanalmente hasta que de negativo en 3 exmenes consecutivos. Se debe repetir en cada consulta. 2. Exploracin ginecolgica semanal el primer mes, si se hace negativo el examen, la consulta es mensual durante 2 meses y trimestral el primer ao.

3. Rayos X de trax: en dependencia de los resultados de la dosificacin de hormona corinica gonadotrpica y el examen fsico. Cobra valor, si no se dispone de dosificaciones hormonales. 4. Ultrasonido: es un complemento ms en el seguimiento. 5. Se le recomienda el empleo de anticonceptivo oral, de preferencia por 1 ao.

En la mola hidatiforme no metastsica el tratamiento medicamentoso consiste en: 1. Quimioterapia: methotrexate: 0,4 mg/kg/da por va intramuscular, o de 20 a 30 mg/da por va intravenosa, en ciclos de 5 das de duracin. Intervalo de 7 a 10 das entre los ciclos. Se repiten los ciclos hasta la negativizacin de la gonadotropina corinica. El nmero de ciclos necesarios promedio es de 3 a 4.

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d. Hay elevacin significativa de las pruebas hepticas. 5. Como medicamento alternativo se puede emplear el actinomicn D: 8 o10 mg/kg/da por va intravenosa, se utiliza de igual forma que en el methotrexate.

El tratamiento medicoquirrgico consiste en: 1. La quimioterapia antes sealada, la cual se combina con una histerectoma total con anexectoma bilateral, cuando no interesa conservar la funcin reproductiva, o ante el fracaso del tratamiento medicamentoso.

Acciones de enfermera independientes

El personal de enfermera debe:

1. Orientar a la paciente y sus familiares sobre el tratamiento indicado valorando el aspecto emocional para facilitar una adaptacin eficaz ante este proceso clnico. 2. La actitud tranquila, de confianza y compresin, de este profesional, facilita la obtencin de una buena anamnesis que oriente la conducta mdica que se ha de seguir.

3. Orientar a la paciente sobre las diferentes pruebas diagnsticas y de la importancia de su cooperacin para evitar errores en el resultado.

4. Preparar el equipo de legrado uterino y frasco para recoger muestra del tejido.

5. Preparar a la paciente en la mesa de tratamiento en posicin ginecolgica.

6. El personal de enfermera explica a la paciente la importancia del seguimiento del tratamiento y le debe realizar su preparacin psicolgica, para los 7 a 10 das de evacuada la mola, ya que se indica un segundo legrado.

7. Observar y valorar las prdidas vaginales. 8. Controlar los signos vitales, para detectar a tiempo cualquier alteracin.

9. Proporcionar rgimen diettico segn sus necesidades.

10. Cooperar en el mantenimiento de la higiene personal y ambiental.

11. Debe observar, atentamente, las indicaciones mdicas por posibles cambios del medicamento.

12. Observar a la paciente para detectar signos de toxicidad del methotrexate, como son: ulceraciones cutaneomucosas, clicos abdominales, alopecia, eritemas, estomatitis y cuadro febril, para informar rpidamente al mdico de estas alteraciones.

13. Orientar a la paciente sobre su seguimiento por un especialista en el hospital ginecoobsttrico y orientar a los familiares segn sus necesidades.

Evaluacin

Las intervenciones del personal de enfermera estn dirigidas a lograr en la paciente los resultados siguientes:

1. Evite complicaciones (hemorragias, infecciones u otras alteraciones) mediante el cumplimiento de las orientaciones recibidas. 2. Comprenda sus modificaciones fisiopatolgicas y acepte la prdida del embarazo.

3. Se recupere con rapidez de este proceso, mediante su participacin activa en el tratamiento. 4. Responda a su nutricin oral sin trastorno digestivo.

5. Se incorpore a sus actividades sociales sin afliccin ni temor en los grupos de familia y amistades.