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Sleep & Health KFSP
Hans-Peter Landolt
Institut für Pharmakologie und Toxikologie
Universität Zürich
Gestörter Schlaf im Alter: was tun?
Sleep & Health KFSP
Heutiges Programm
06.02.2014 Seite 2 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
Nicht-erholsamer Schlaf
«Schlafhygiene»
Klassifikation von Schlaf-Wachstörungen
Wirkungen von Schlafmitteln
Chronobiologische Überlegungen
Sleep & Health KFSP
1000 Personen
Nächte mit schlechter Schlafqualität
06.02.2014 Seite 3 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
Schlafhygiene
regelmässige Bettzeit individuelle Schlafdauer geeignete Schlafumgebung
(Lärm, Raumtemperatur, Licht) nicht schlaflos im Bett liegen; keine Uhr keine intensiven Aktivität am Abend auf übermässigen Koffein-, Alkohol-, und
Nikotinkonsum verzichten • Regelmässiges Körpertraining
Gewohnheiten und Verhaltensmassnahmen können helfen, Schlafstörungen zu vermeiden und die Schlafqualität zu verbessern
Schlafstörung durch Koffein
Adenosin schlaffördernder «Botenstoff» im Zentralen Nervensystem
Koffein Bindet am Adenosin-Rezeptor und ‘blockiert’ Wirkung von Adenosin
Neuronale Synapse
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4.8 %
3 dl
11.5 g
0.1 l 8.8 g 11 %
„Schlummertrunk“
Einschlafzeit
Schlaftiefe
... aber kein Schlafmittel!
Toilette Häufiges Wachliegen Schwitzen, Kopfweh, Alp-
träume, Mundtrockenheit Schnarchen, Apnoe
Alkohol ist kein gutes Schlafmittel !
06.02.2014 Seite 6 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
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• in tiefen Dosen stimulierend
• kurzzeitige Verbesserung von Konzentration und Gedächtnis
• Abhängigkeit und Sucht
wenig erholsamer Schlaf verkürzte Schlafzeit oberflächlicher Schlaf
Stunden
“Sch
laft
iefe
” (H
irn
strö
me)
20 Nichtraucher
20 Raucher
Zhang et al. (2007)
Rauchen (Nikotin) stört den Schlaf
06.02.2014 Seite 7 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
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Häufigkeit (%)
0 20 40 60
Körperliche Krankheiten
Schmerzen
Schlafprobleme
Depression, etc.
Angstprobleme
andere psychische Probleme
17’821 Personen
Häufiger Grund für Arztbesuche
06.02.2014 Seite 8 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
Wittchen et al. (2001)
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Schlafstörung / Tagesschläfrigkeit
+
erhebliche Beeinträchtigung am Tag
Besteht adäquater Umgang mit Schlaf (“Schlafhygiene”) ?
Ist der nicht erholsame Schlaf das Symptom einer anderen Erkrankung ?
Werden schlafstörende Substanzen eingenommen ?
Besteht eine Störung der circadianen Rhythmik ?
Fragen, die abzuklären sind
06.02.2014 Seite 9 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
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Organische Krankheiten nehmen im Alter zu (bei über 60-jährigen beträgt der Anteil bis 80 %)
Schmerzsyndrome
Internistische Erkrankungen (endokrinologisch, rheumatologisch, kardiovaskulär, pulmonal)
Urologische Erkrankungen
Neurologische Erkrankungen
Psychische Krankheiten (sehr häufig mit Schlafstörungen verbunden)
Krankheiten stören den Schlaf
06.02.2014 Seite 10 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
Beispiele schlaf/wach-störender Medikamente Krankheitsbild Schläfrigkeit Schlafstörung
Psychiatrie
Depression z.B. Tri-, Tetrazyklika z.B. SSRI
Schizophrenie z.B. Haloperidol, Clozapin
Angststörungen z.B. Benzodiazepine
Stimulantien z.B. Methylphenidat
Innere Medizin
Bluthochdruck z.B. Methyldopa z.B. β-Blocker
z.B. Thiazide
Schmerzen z.B. Opioide z.B. NSAID
Entzündung, Rheuma z.B. Glucocorticoide
Magen-Darmerkrankungen z.B. Anticholinergika
Neurologie
Epilepsie z.B. Benzodiazepine
Parkinson Krankheit z.B. Dopamin, -agonisten
Drogen und Genussmittel z.B. GHB z.B. Alkohol, Koffein
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Einteilung der Schlaf-Wachstörungen
American Academy of Sleep Medicine, ICSD-2 (2005)
Kategorie Schlaf-Wachstörung
I. Insomnien
II. Schlafbezogene Atmungsstörungen
III. Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs; nicht bedingt durch Störungen der circadianen Rhythmik, schlafbezogene Atmungsstörungen oder andere Gründe für einen gestörten Nachtschlaf
IV. Störungen der circadianen Rhythmik
V. Parasomnien
VI. Schlafbezogene Bewegungsstörungen
VII. Isolierte Symptome, offensichtliche Normvarianten und ungelöste Probleme
VIII. Andere Schlafstörungen
06.02.2014 Seite 12 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
Insomnie
Eigenschaften
• Schwierigkeiten beim Einschlafen
• Störungen des Durchschlafens
• vorzeitiges Erwachen
• kein erholsamer Schlaf
• Tagesmüdigkeit, Schlappheit, Konzentrationsschwierigkeiten
(meistens ohne erhöhte Einschlafneigung)
bei erwachsener Bevölkerung die häufigste Schlafstörung
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a) Schlafberatung
Aufklärung über Schlaf und Schlafstörungen
Regeln der Schlafhygiene
b) Verhaltensinterventionen
Entspannungsmethoden (autogenes Training, Muskelrelaxation, Joga)
Stimuluskontrolle (nur ins Bett wenn schläfrig; aus Bett wenn kein Schlaf; Bett nur für Schlaf, Beziehung; Aufwachzeit konstant)
Schlafrestriktion, keine Tagesschläfchen
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken (Veränderung von Einstellungsmustern)
Was tun bei Insomnie ?
06.02.2014 Seite 14 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
Schlafmittel
Baldrian (Valeriana officinalis)
„Hausmittel“
Heute:
Barbiturate
v.a. Benzodiazepine und Analoga
Pflanzliche Präparate als Hypnotika (z.B. Baldrian, Hopfen, Johanniskraut, Melisse)
lange Tradition, hohe Akzeptanz
geringe unerwünschte Wirkungen
schwache, wenig zuverlässige Wirkung
Wirkstoffe weitgehend unbekannt
unerwünschte Wirkungen ungenau abgeklärt
Laboruntersuchungen häufig fehlend
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«Antihistaminika»
H1 Rezeptor Antagonisten (1. Generation)
rezeptfrei erhältlich
Diphenhydramin (BENOCTEN)
Abenddosis: 50-100 mg; Eliminations-HWZ. 5 Std.
Doxylamin (SANALEPSI-N)
Abenddosis: 25-50 mg; Eliminations-HWZ. 10 Std.
beschränkte schlaffördernde Wirkung
unerwünschte Wirkungen Mundtrockenheit, Verstopfung, Verwirrung (ältere Patienten)
enge therapeutische Breite!
06.02.2014 Seite 17 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
Benzodiazepine und Analoga (Z-Hypnotika)
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höhere Öffnungs-wahrscheinlichkeit
Möhler (2006)
Wirkungsmechanismus
06.02.2014 Seite 19 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
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Erwünschte Wirkungen
Nachts
• zuverlässige hypnotische Wirkung
Tagsüber
• minimale Beeinträchtigung von Befinden und Leistung (bei richtiger Anwendung)
Toxizität und Interaktionen
• grosse therapeutische Breite
• Wirkung antagonisiert durch Flumazenil
• praktisch keine Enzyminduktion
• kein übermässiges Abhängigkeitspotential
06.02.2014 Seite 20 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
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Unerwünschte Wirkungen (1)
Nachts
• Schlaf-EEG und Schlafstruktur verändert (↓ Delta-Aktivität, ↓ Tiefschlaf, ↓ REM Schlaf)
• Atemstörung (cave: Schlafapnoe-Syndrom)
• bei Erwachen in der Nacht: Stürze, Verwirrung, Amnesie
• paradoxe Reaktionen im Alter
Tagsüber
• übermässige Sedation und Leistungsbeeinträchtigung (cave: ältere Patienten!)
06.02.2014 Seite 21 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
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Unerwünschte Wirkungen (2)
Toxizität und Interaktionen
Gewohnheitsbildung (evtl. Abhängigkeit)
Toleranzentwicklung
Absetzinsomnie
additive Wirkung mit Alkohol
und anderen ZNS wirksamen,
sedierenden Pharmaka
06.02.2014 Seite 22 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
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Schlaf-Apnoe Syndrom (1)
Atempausen im Schlaf - mehr als 5 pro Stunde Schlaf - länger als 10 Sekunden
Müdigkeit am Tag und/oder Schlafstörungen
Weitere Beschwerden am Tag
- erhöhte Einschlafneigung - morgendliche Kopfschmerzen und Konzentrations-
schwierigkeiten - Beeinträchtigung des Wohlbefindens - Auswirkungen auf soziale und berufliche Funktionen - erhöhtes Unfallrisiko
06.02.2014 Seite 23 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
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Schlaf-Apnoe Syndrom (2)
Formen: - Obstruktive Apnoe
- Zentrale Apnoe
Mögliche Therapien: - Reduktion eines allfälligen Übergewichts
- Vermeiden von abendlichem Alkoholgenuss
- Schlafen in Seitenlage (z.B. Einnähen eines Tennisballs ins Pyjama am Rücken)
- Überdruckbeatmung [Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)]
06.02.2014 Seite 24 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
Pneumatische Schienung der oberen Luftwege
Sullivan et al., Lancet (1981)
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Narkolepsie («Schlafsucht»)
06.02.2014 Seite 26 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
www.julieflygare.com
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Licht ist der wichtigste Zeitgeber
06.02.2014 Seite 27 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
Fisher et al. (2013)
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Störungen des Schlaf-Wachrhythmus
Verschiebung des endogenen Schlaf-Wachrhythmus gegenüber äusseren „Zeitgebern“ (z.B. Hell-Dunkel-Rhythmus)
Altersabhängige Veränderungen im circadianen System
Abnahme der Funktion der inneren Uhr
Abnahme der Melatonin-Sekretion
Abnahme der Zeitgeber (z.B. soziale Kontakte, Licht, körperliche Aktivität, Ernährung)
Probleme mit den Augen (z.B. Netzhautfunktion, Trübung der Augenlinse, Blindheit)
Einschlaf- und Durchschlafstörungen, Schläfrigkeit, Verstimmung
06.02.2014 Seite 28 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
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Chronobiologische Therapien
06.02.2014 Seite 29 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
Synchronisation
- Licht
- Melatonin (Vorsicht: Dosierung, Toxizität, Zeitpunkt)
Warme Füsse
- Bettsocken
- Bettflasche
- Pflanzliche Heilmittel
Kein Alkohol am Abend
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(«Blaues») Licht zum falschen Zeitpunkt
06.02.2014 Seite 30 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
TV, Computer, iPhone, etc.
Abendtoilette im hellen Badezimmer
Mondschein
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Parasomnien
ausschliesslich im Schlaf auftretende Phänomene
sind häufig von banaler Natur
- Sprechen im Schlaf
- Zuckungen beim Einschlafen
- Gelegentliches Auftreten von Albträumen, Nachtangstattacken beim Kleinkind (Pavor nocturnus)
- Schlafwandeln beim Schulkind
- REM Schlaf-Verhaltensstörung
06.02.2014 Seite 31 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
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Restless-Legs Syndrom (RLS)
06.02.2014 Seite 32 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
Eine häufige neurologische Erkrankung.
Charakteristisch sind
schwer zu beschreibende, unangenehme Sensationen oder unwillkürliche Bewegungen in den Beinen (seltener Arme)
Beschwerden vorwiegend gegen Abend
Auftreten bei ruhigem Sitzen oder im Bett liegend
Besserung bei Bewegung
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fördert und erhält physiologischen Schlaf
bewirkt kurze Einschlafzeit (≤ 15 Minuten)
zeigt keine ungünstigen/unerwünschte Effekte
führt nicht zu Toleranz, Abhängigkeit und
Missbrauch
interagiert nicht mit anderen Substanzen
(z.B. Alkohol, …)
… gibt es nicht !
Das ideale Schlafmittel
06.02.2014 Seite 33 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät
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Pharmakotherapeutische Aspekte
Kausale Therapie; Schlafmittel sind nicht kausal
Nicht-pharmakologische Massnahmen Schlafhygiene
evtl. Entspannungstraining
Verhaltenstherapie etc.
Hypnotika evtl. als unterstützende, befristete Therapie
Erstverschreibung von Hypnotika kleinste Packungsgrösse
Therapiedauer auf 10 Tage limitieren
falls keine Besserung: Re-Evaluation
06.02.2014 Seite 34 Institut für Pharmakologie & Toxikologie Medizinische Fakultät