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H. J. DIESFELD G. FALKENHORST O. RAZUM D. HAMPEL (Hrsg.)
Gesundheitsversorgung in Entwicklungsländern
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
R.J. DIESFELD G. FALKENHORST
O. RAZUM D. RAMPEL (Hrsg.)
Gesundheitsversorgung in Entwicklungsländern
Medizinisches Handeln aus bevölkerungsbezogener Perspektive
2. Auflage
Mit 49 Abbildungen und 42 Tabellen
" Springer
Prof. Dr. med. HANS JOCHEN DIESFELD
GERD FALKENHORST
Dr. med. OLIVER RAZUM
DIETER HAMPEL
Klinikum der Universität Heidelberg Abteilung Tropenhygiene und Öffentliches Gesundheitswesen Im Neuenheimer Feld 324, 69120 Heidelberg
Die Deutsche Bibliothek-CIP-Einheitsaufnahme Gesundheitsversorgung in Entwicklungsländern: medizinisches Handeln aus bevölkerungsbezogener Perspektive / Hrsg.: Hans J. Diesfeld ... - Berlin; Heidelberg; New York; Barcelona; Hongkong; London; Mailand; Paris; Singapur; Tokio: Springer, 2001.
ISBN 978-3-540-41812-2 ISBN 978-3-642-56648-6 (eBook) DOI 10.1007/978-3-642-56648-6
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Gedruckt auf säurefreiem Papier SPIN: 10832792 22/3130/is - 5 4 3 2 1 0
Vorwort
Das Thema "Gesundheitsversorgung in Entwicklungsländern" stößt bei vielen im Gesundheitsbereich tätigen Menschen auf reges Interesse: Schwestern, Pfleger, Ärztinnen und Ärzte planen eine längerfristige Tätigkeit im Rahmen der medizinischen Entwicklungshilfe; vielleicht denken sie auch nur über einen Kurzzeiteinsatz im Rahmen der Katastrophenhilfe nach. Medizinstudentinnen und -studenten erhoffen sich von einer Famulatur oder der Ableistung eines PJ-Abschnitts in einem Entwicklungsland Erfahrungen und Impulse für ihre zukünftige Tätigkeit; ihre Kommilitoninnen und Kommilitonen aus Entwicklungsländern, die in Deutschland studiert haben, bereiten sich auf die Heimkehr und damit auf die Arbeit in einem ihnen vielleicht nur wenig vertrauten Gesundheitssystem vor.
Von ihnen allen wird erwartet, daß sie an ihrem neuen Arbeitsplatz mit einfachen Mitteln andere und komplexere Aufgaben übernehmen, als sie es von ihrer Ausbildung oder Tätigkeit in Deutschland her gewohnt sind. Nicht alle sind sich bewußt, daß dies auch mit einem Zuwachs an Managementaujgaben verbunden ist. In den von der Abteilung Tropenhygiene der Universität Heidelberg durchgeführten Vorbereitungskursen wird daher viel nach technischen Lösungen gefragt (die immer nur landesspezifisch sein können) und gefordert, Mängel der praktischen Ausbildung in Deutschland- zu kompensieren (was in einem "Trockenkurs" nicht möglich ist). Die Dozenten sehen die Vermittlung von medizinischem Fachwissen nicht als höchste Priorität an. Sie erachten es aus ihrer praktischen Erfahrung in Entwicklungsländern heraus für weitaus wichtiger, neue Qualitäten der Wahrnehmung von Gesundheitsproblemen zu vermitteln und die Fähigkeit zur Entwicklung lokal angepaßter Konzepte und Strategien zu fördern.
Das zentrale Anliegen des vorliegenden Buches "Gesundheitsversorgung in Entwicklungsländern" ist es, diese Sichtweise nachvollziehbar zu machen. Das Buch führt in das Verständnis von Gesundheitssystemen ein und berücksichtigt dabei besonders Organisation und Management von präventiven und kurativen Gesundheitsdiensten auf Distriktebene. Der Begriff "Gesundheit" umfaßt hier nicht nur medizinische Aspekte, sondern das soziale, ökonomische und ökologische Umfeld der Bevölkerung, ohne das ein
VI Vorwort
Verständnis der gesundheitlichen Probleme nicht möglich ist. Das Buch will zur Public Health-Perspektive hinführen: Es regt an, auf der Ebene von Bevölkerungsgruppen zu denken, statt wie gewohnt nur den einzelnen Patienten zu sehen. Entsprechend steht die Prävention hier gleichberechtigt neben den kurativen Diensten.
Dieses Buch ist kein Nachschlagewerk für Einzeldisziplinen. Heute stehen für fast alle medizinischen Fachgebiete entwicklungslandbezogene Standardwerke zur Verfügung, in denen die jeweilige Thematik viel ausführlicher abgehandelt wird, als das in einem Handbuch wie diesem möglich sein kann. Jedoch werden technische und soziale Lösungen als Beispiele lokaler Strategieentwicklung vorgestellt. Um die gezielte Informationsbeschaffung zu erleichtern, findet sich am Schluß des Buches eine Bibliographie der Standardwerke zu einzelnen Fachgebieten.
Ein Buch wie das vorliegende kann keine fertigen Lösungen oder "Kochrezepte" bieten - dazu sind die Probleme zu vielfältig und die lokalen Situationen zu unterschiedlich. Vielfalt und Unterschiede spiegeln sich auch in den Beiträgen der Autorinnen und Autoren wider, die ihre Erfahrungen in verschiedenen (meist afrikanischen) Entwicklungsländern mit sehr verschiedenen ökonomischen Rahmenbedingungen gesammelt haben. Insofern sind unterschiedliche Sichtweisen und Meinungen nicht nur unvermeidbar, sondern beabsichtigt.
Unterschiedliche Auffassungen hatten wir auch hinsichtlich der Schreibweise der weiblichen und männlichen Formen von Berufsbezeichnungen. Wo "Schwestern" steht, mögen sich Leserinnen und Leser bitte auch "Pfleger" dazudenken - und wo "Ärzte" oder "Entwicklungshelfer" steht, natürlich auch Ärztinnen und Entwicklungshelferinnen. Viele der Autorinnen und Autoren hatten in ihren Texten ausdrücklich beide Formen vorgesehen, was von der Redaktion allein der besseren Lesbarkeit wegen an einigen Stellen geändert wurde.
Wir wünschen uns, daß die Nutzer dieses Buches darin Ermutigung für ihre Arbeit finden sowie vielleicht auch ungewohnte, zunächst nicht eingängliche, aber zum Diskutieren und Nachdenken provozierende Sichtweisen von "Gesundheitsversorgung in Entwicklungsländern. "
HANS JOCHEN DIES FELD
GERD FALKENHORST
OLIVER RAZUM
DIETER HAMPEL
Abkürzungsverzeichnis
AIDS ANC ARI BCG BID BMZ
CBR CDD CFT CPD cSTD CSW DHMT DIFÄM DMO DNO DOT DPT DSM DT EDLIZ EPI ESAP FP GMP GOBI-FFF
GPA GPV GTZ GZ HAI HBs H(M)IS HIV
aquired immunodeficiency syndrome antenatal care acute respiratory infection Bacille Calmette-Guerin Interamerikanische Entwicklungsbank Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung crude birth rate control of diarrhoeal diseases case-finding and treatment cephalo-pelvic disproportion classical sexually transmitted disease commercial sex worker District Health Management Team Deutsches Institut für Ärztliche Mission District Medical Officer District Nursing Officer direct observation therapy Diphtherie-Pertussis-Tetanus-Impfstoff direct sputum microscopy Diphtherie-Tetanus-Impfstoff Essential Drugs List for Zimbabwe Expanded Programme on Immunization Economic Structural Adjustment Programme Familienplanung Good Manufacturing Practices Growth monitoring, Oral rehydration, Breast feeding, Immunization - Food fortification, Female education, Family planning Global Programme on AIDS Global Programme for Vaccines and Immunization Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit Gesundheitszentrum Health Action International Hepatitis-B surface antigen Health (Management) Information System human immunodeficiency virus
VIII
IBFAN ILO INN INRUD lOs IPV IUATLD
IWF KfW MCH MMR MUAC NCHS NGO NNT OMS OPD OPV ORF ORS ORT PEM PEV PFL PHC PNC SD SMI SSV STD TBA Tbc TT UN UNDP UNFPA UNHCR UNICEF USAID VIP(L) WHO
Abkürzungsverzeichnis
International Babyfood Action Network International Labour Organization International Non-proprietary Names International Network for the Rational Use of Drugs internationale Organisationen inactivated poliomyelitis vaccine International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Internationaler Währungsfond Kreditanstalt für Wiederaufbau mother and child health care maternal mortality rate (ratio) mid upper arm circumference National Center for Health Statistics non-governmental organization neonatal tetanus Organisation mondiale de la Sante (= WHO) out-patient department oral poliomyelitis vaccine oral rehydration fluid oral rehydration solution oral rehydration therapy Protein -Energie-Mangel Programme elargi de vaccination (= EPI) pour-flush latrine Primary Health Care postnatal care standard deviation Sante maternelle et infantile (= MCH) Schwangerschafts-Vorsorge sexually transmitted disease traditional birth attendant Tuberkulose Tetanus-Toxoid United Nations United Nations Development Programme United Nations Fund for Population Activities United Nations High Commissioner for Refugees United Nations Children's Fund United States Agency for International Development ventilated improved pit (latrine) World Health Organization
Inhalt
1 Gesundheit und Krankheit
1.1
1.1.1 1.1.2 1.1.3
1.1.4 1.1.5 1.1.6
1.2· 1.2.1
1.2.2
1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3
1.3.4 1.3.5 1.3.6
2
2.1 2.2 2.3
in Entwicklungsländern - Rahmenbedingungen und Konzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Sozioökonomische, politische und kulturelle Rahmenbedingungen von Gesundheit und Krankheit ............... . Einführung .............................. . Bevölkerungsentwicklung ................... . Ländliche Lebensbedingungen, Produktivität in der Landwirtschaft und Gesundheit ......... . Urbanisierung und Industrialisierung .......... . Migration, Flucht, Vertreibung ............... . Die Bedeutung der internationalen Zusammenarbeit im Gesundheitswesen ...................... .
Konzepte von "Gesundheit" und "Krankheit" ..... Einführung in Konzepte von "Gesundheit" und "Krankheit" .......................... . Mme Kulubali - ein Fall von mara
1 1 6
20 23 27
28
33
33
in einem Krankenhaus in Bamako, Mali ......... 40
Das "Primary Health Care"-(PHC-)Konzept ...... . Grundlagen und Entstehung des Konzepts ....... . Akzeptanz von PHC ....................... . Selektives Primary Health Care (GOBI-FFF) vs. PHC ................................ . PHC auf der Ebene der Distriktgesundheitsdienste Bamako-Initiative ......................... . Die Rolle der WHO im 21. Jahrhundert ........ .
Planung ................................ .
Planung: die Aufgabe ...................... . Grundlegende Konzepte und Definitionen ....... . Problemanalyse ........................... .
45 45 49
52 53 54 55
59
59 60 63
X Inhalt
2.4 2.5
2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.6.5 2.6.6 2.6.7 2.6.8
2.7 2.8 2.9 2.10
2.11 2.11.1 2.11.2 2.11.3 2.11.4 2.11.5 2.11.6 2.11.7 2.11.8
2.11.9 2.11.10 2.11.11
3
3.1 3.1.1
3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5
3.2
3.2.1
Entwicklung des Plans ..................... . Prioritätensetzung ........................ .
Lokale Anpassung ........................ . Geographischer Zugang .................... . Verfügbarkeit ............................ . Akzeptanz .............................. . Ökonomische Zugänglichkeit ................ . Sicherheit .............................. . Wissenschaftliche Belegbarkeit ............... . Zielgruppenspezifität ...................... . Nachhaltigkeit ........................... .
Wahl der Option ......................... . Ausarbeitung des Plans .................... . Implementierung des Plans ................. . Evaluation .............................. .
Das Gesundheitsinformationssystem ........... . Einführung ............................. . Strukturelle Probleme ..................... . Qualität der Daten ........................ . Feedback und Präsentation .................. . Interpretation von Daten ................... . Zusätzliche Studien ....................... . Managemententscheidungen ................. . Denominatoren und Indikatoren (technisch -epidemiologische Probleme) ........ . Taschenrechner oder Computer? .............. . Training ................................ . Was kann man selbst tun? .................. .
Primäre Prävention ....................... .
Wasser, Entsorgung, Umwelthygiene ........... . Zur gesundheitlichen Bedeutung umwelthygienischer Maßnahmen ............. . Maßnahmen gegen fäkoorale Infektionen ....... . Andere umwelthygienische Ansatzpunkte ....... . Hygieneberatung ......................... . Zur Rolle von Gesundheitsarbeitern in der Umwelthygiene ..................... .
N ahrungsmi ttelversorgung und Ernährungssicherung .................. . Ausreichende Ernährung ist eine Voraussetzung für Gesundheit .......................... .
64 66
67 69 70 71 71 73 74 75 75
76 76 77 79
81 81 82 83 83 84 84 85
87 91 92 92
93
93
94 95
111 115
119
123
123
3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5
3.3 3.3.1 3.3.2
3.3.3 3.3.4
3.4 3.4.1
3.4.2 3.4.3
4
4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4
4.2 4.2.1
4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5
4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5
4.3.6
Inhalt XI
Die Frage der Zielgruppendefinition ........... . Nahrungsmittel, ihre Funktion und Verfügbarkeit .. Die Rolle des Gesundheitsdienstes ............ . Spezielle ernährungsrelevante Programme ...... .
Gesundheitsberatung ...................... . Zur Bedeutung der Gesundheitserziehung ....... . "Gesundheits erziehung" oder "Gesundheitsberatung"? - Eine überfällige Begriffsklärung ............ . Die fünf Komponenten der Gesundheitsberatung .. Gesundheitsberatung als Feld interkultureller Kommunikation .............. .
Frauen und Gesundheit ..................... . Die Rolle der Frau in der Prävention und Krankenversorgung ................... . Gesundheit von Frauen ..................... . Konsequenzen für die Entwicklungszusammenarbeit .......... .
Kontrolle endemischer Krankheiten (sekundäre Prävention) .................... .
Malariakontrolle Einführung .............................. . Grundzüge der Malariaepidemiologie .......... . Strategien der Malariakontrolle .............. . Vorbereitung und Durchführung von Malariakontrollprogrammen ............. .
Tuberkulosekontrolle ...................... . Die Bedeutung der Tuberkulose und Grundlagen zu ihrer Bekämpfung ......... . Fallsuche ............................... . Therapie und Umgebungsprophylaxe ........... . Die BCG-Impfung ......................... . Organisation eines Tbc-Kontrollprogramms auf Distriktebene ......................... .
AIDS- und STD-Kontrolle Die weltweite Verbreitung von HIV ............ . Übertragungswege ........................ . Klinik und Therapie ...................... . HIV-Tests und Counselling ................. . Wechselwirkungen zwischen sozioökonomischen Lebensbedingungen und HIV ................ . Prävention .............................. .
124 125 127 130
133 133
134 137
140
150
150 157
162
165
165 165 167 170
176
181
181 183 187 191
191
195 196 198 203 205
210 212
XII Inhalt
4.3.7
5
5.1
5.1.1
5.1.2 5.1.3
5.2 5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.2.4
5.3 5.3.1 5.3.2
5.3.3
5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3
5.4.4 5.4.5
5.5
5.5.1 5.5.2
5.5.3
5.5.4
5.5.5
Behandlung und Prävention von Geschlechtskrankheiten
Familiengesundheit
Gesundheitsrisiken des Kindesalters und der Reproduktion ..................... . Gründe für das erhöhte Gesundheitsrisiko von Kindern und Frauen ................... . Das Risikokonzept ........................ . Von der Kolonialmedizin zur Mutter-Kind-Fürsorge: historische Entwicklung .................... .
Das Konzept "Familiengesundheit" ............ . Familien als Partner der Gesundheits- und Sozialdienste ........... . Welches ist die vorherrschende Komponente eines Gesundheitsproblems? ................. . Ziele, Instrumente und praktische Durchführung der Familiendiagnose ...................... . Elemente der Familiengesundheit ............. .
Kindergesundheit ........................ . Ein umfassendes Konzept der Kindergesundheit .. . Akute Atemwegserkrankungen (ARI) als Problem auf Distriktebene ......................... . Durchfallerkrankungen .................... .
Impfen und Impfprogramme ................ . Lebensbedingungen ....................... . Impfstoffe und Zielkrankheiten .............. . Erreichbarkeit und Akzeptanz von Impfprogrammen ..................... . Management und Qualität von Impfprogrammen .. Zusammenfassung ........................ .
Die Überwachung des kindlichen Ernährungszustandes .......... . Das Problem Protein-Energie-Mangelernährung .. . Die Überwachung der Gewichtsentwicklung des einzelnen Kindes (Monitoring) ............ . Die Suche nach gefährdeten Kindern in der Gemeinde (Screening) ................ . Überwachung des Ernährungszustandes auf Bevölkerungsebene (Surveillance) .......... . Anthropometrische Studien (Nutritional Surveys)
216
219
219
219 221
222
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231 233
233 233
236 239
245 246 248
255 259 263
264 264
265
267
269 271
5.6 5.6.1
5.6.2
5.6.3
5.6.4 5.6.5
5.6.6
5.7
5.7.1
5.7.2 5.7.3 5.7.4 5.7.5
5.8 5.8.1 5.8.2 5.8.3 5.8.4
5.8.5 5.8.6 5.8.7 5.8.8 5.8.9
6
6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4
6.1.5 6.1.6 6.1.7
Inhalt XIII
Schwangerenvorsorge ...................... . Das Problem Müttersterblichkeit aus medizinischer Sicht .................... . Das Konzept der Schwangerenvorsorge und seine Probleme ....................... . Die korrekte Durchführung und Dokumentation von Screeninguntersuchungen ............... . Der Erstkontakt in der Schwangerenvorsorge .... . Verlaufsbeobachtung und Erkennen von Komplikationen ...................... . Wöchnerinnenvorsorge .................... .
Gesundheitsfürsorge für Erwachsene und ältere Menschen (Adult Health) ........... . Erwachsenengesundheit -ein vernachlässigtes Problem ................ . Die "Health Transition" und ihre Folgen ....... . Herz-Kreislauf-Erkrankungen ................ . Krebserkrankungen ....................... . Die konzeptionelle Einbindung von Adult Health in die Familiengesundheit ..... .
Familienplanung .......................... . Einleitung ............................... . Familienplanung und Gesundheit ............. . Abtreibungen ........................... . Familienplanung als Aufgabe der Gesundheits- und Sozialdienste ........... . Methoden der Familienplanung .............. . Strategien der Familienplanung .............. . Kosten von Familienplanung ................. . Familienplanung in Zeiten von AIDS .......... . Die Qualität der Dienste, eine Herausforderung für Entwicklungshelfer ..................... .
Prinzipien der Organisation von Gesundheitsdiensten ................... .
Der Gesundheitsdistrikt - Aufbau und Aufgaben Einleitung ............................... . Historischer Überblick .................... . Die Definition des Distriktes ................ . Die politischen Voraussetzungen für den Aufbau des Distriktes ........................... . Die Organisation des Distriktes .............. . Die Aufgaben der Distriktleitung ............. . Die primäre Versorgungs stufe: das Gesundheitszentrum ................... .
272
272
275
277 278
285 288
289
289 291 292 295
298
300 300 300 302
302 303 306 308 308
309
313
313 313 313 316
317 319 320
322
XIV Inhalt
6.1.8
6.1.9
6.2 6.2.1 6.2.2
6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.7 6.2.8 6.2.9
6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.3.6
6.4 6.4.1
6.4.2
6.4.3 6.4.4 6.4.5 6.4.6
6.4.7
7
7.1
7.1.1
7.1.2
Die sekundäre Versorgungsstufe: das Referenzhospital ....................... . Praktische Hinweise beim Eintreffen am Arbeitsplatz .......................... .
Krankenhausmanagement .................. . Einführung ............................. . Wer ist für das Hospitalmanagement verantwortlich? ........................... . Verwaltung .............................. . Arbeitsstrukturenl Abläufe im Hospital ......... . Personalstruktur ......................... . Bauliche Planung ......................... . Technische Planung ....................... . Organisation wichtiger Funktionseinheiten ...... . Sensibilität im Management ................. .
Organisation der operativen Abteilung ......... . Wertigkeit der Chirurgie ................... . Angst vor der chirurgischen Aufgabe!? ......... . Grundsätze (nicht nur) für die chirurgische Arbeit. Der OP-Bereich .......................... . Besonderheiten im organisatorischen Ablauf ..... . Mitarbeiterfortbildung ..................... .
Organisation der geburtshilflichen Abteilung ..... Besondere Bedingungen für Geburtshilfe in Entwicklungsländern .................... . Aufgaben der geburtshilflichen Abteilung des Distrikthospitals ...................... . Betreuung während der Schwangerschaft ....... . Betreuung unter der Geburt ................ . Operative Geburtshilfe ..................... . Was ist angemessene Technologie in Entwicklungsländern? ................... . Management der geburtshilflichen Versorgung im Distrikt ............................. .
Arzneimittelversorgung und Arzneimittelgebrauch in Entwicklungsländern ................... .
Probleme von Arzneimittelversorgung und Arzneimittelgebrauch in Entwicklungsländern Mangel: Die Mehrheit der Menschen hat keinen Zugang zu dringend benötigten Arzneimitteln .... Überfluß: Vermarktung von Markenmedikamenten ................. .
332
335
337 337
338 338 338 339 339 339 340 342
343 343 344 345 346 350 351
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352
354 355 359 365
367
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373
376
376
377
Inhalt XV
7.1.3 7.1.4
7.l.5 7.l.6
7.l.7 7.l.8
7.2 7.2.1 7.2.2
7.2.3 7.2.4
7.3
7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4
7.4 7.4.1
7.4.2
7.5 7.5.1
7.5.2 7.5.3 7.5.4 7.5.5
Arzneimittelzulassung und Marktkontrolle ...... . Vermarktung von Arzneimitteln in Entwicklungsländern .................... . Information oder Marketing? ................ . Selbstmedikation als häufigstes Verhalten im Krankheitsfall ......................... . Kulturelle Reinterpretation .................. . Darreichungsform: Der Glaube an die Spritze .... .
Auswahl unentbehrlicher Arzneimittel ......... . Rückblick ............................... . Kriterien der Auswahl unentbehrlicher Arzneimittel ................ . Vorteile der Selektion ..................... . Reichweite einer Essential-drugs-Politik
Bedarfsberechnung und Beschaffung von Arzneimitteln ......................... . Methoden und Bedarfsberechnung ............ . Beschaffung von Arzneimitteln .............. . Ration kits .............................. . Arzneimittelspenden ...................... .
Lagerung und Verteilung von Arzneimitteln ..... . Haltbarkeit von Arzneimitteln unter tropischen Bedingungen ............... . Lagerung von Arzneimitteln ................ .
Rationaler Arzneimittelgebrauch ............. . Partizipation bei der Auswahl unentbehrlicher Arzneimittel und der Entwicklung von Standardtherapierichtlinien .............. . Unabhängige Arzneimittelinformation .......... . Monitoring und Feedback .................. . Training für den informellen Sektor? .......... . Gesundheitsberatung der Bevölkerung ......... .
380
381 382
385 386 386
387 387
388 391 393
394 394 397 398 399
400
400 401
402
402 404 404 406 407
Anhang A: Kommentierte Bibliographie ............... 411
Anhang B: Adressen 437
Über die Autoren und Herausgeber .................. 441
Sachverzeichnis ................................. 445