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Gewaltprävention in Pflegeeinrichtungen

Fachtagungbpa NRW

31. Oktober 2014

Referenten:Prof. Dr. Manfred BoruttaPflegewissenschaftler (MScN)

Dipl.-PflegewirtAltenpfleger

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Vorstellung der Referenten

Prof. Dr. Manfred Borutta

Pflegewissenschaftler (MScN), Dipl.-Pflegewirt, Altenpfleger

— Professor für Gerontologie in der Sozialen Arbeit und der Pflege an der Katholischen Hochschule NRW (Abt. Aachen)

— Referent & Fachbuchautor

Tätigkeitsschwerpunkte:

— Pflegeorganisationsforschung— Systemisches Management und Prozessberatung — Wissens- und Innovationsmanagement — Projektmanagement— Risikomanagement in der Pflege— Gewaltprävention in der Pflege — Umgang mit FE-Maßnahmen— Betreuungs- und Unterbringungsrecht, Pflegeleistungsrecht


Weiterbildungsreihe Risikomanagement – Modul: Autonomiestärkende Pflege



Gesellschaftliche Ebene:‚Gewalt in der Pflege‘ – mediale Aufbereitung


Gewalt in der Pflege: Zur medialen Aufbereitung eines Themas

Veröffentlichte Meinung: Berichterstattung in der allgemeinen Presse:

„Wenn Senioren verhungern“(Stern, 20.02.2004)

„Pflegeheime – abgezockt und totgepflegt?“(Monitor, 01.09.2005)

„Risikofaktor Alter: Wer kann sich Pflege mit Würde leisten?“(Hart aber fair, 23.04.2008)

„Festgeschnallt und ausgeliefert. Zwangsfixierungen im Pflegeheim“(ARD-Kontraste,13.04.2012)

„Falsche Medikamente, Fesseln, Druckgeschwüre…“(Süddeutsche Zeitung, 24.04.2012)

„Tod durch falsche Pflege – Nach 2 Jahren im Heim“(Bild, 25.07.2014)

„Darf ich Mutti in Thailand pflegen lassen?“(Bild, 19.09.2014)

…and so on….

Agenda

Gewaltprävention in Pflegeeinrichtungen

� Vorbemerkung: Indexikalität… was ist das?

� Indexikalität am Beispiel demenziell veränderter Menschen im

Krankenhaus

� Gesellschaftliche Ebene:

� ‚Gewalt in der Pflege‘ als Thema in den Meiden und im GEPA NRW

� Was ist überhaupt Gewalt?� Zur Definition eines undifinierbaren Phänomens

� Organisationale Ebene: Gewalt in der Pflege und das

Regelwerk der Organisation

� Weitere Ansätze zur Gewaltprävention


Exkurs: Aktuelles Landespflegegesetz NRW (2014)

§ 18 Alten- und Pflegegesetz Nordrhein-Westfalen – APG NRW –Landesförderplan

Zum Landesförderplan gehören insbesondere…(10) Hilfeangebote für eine gewaltfreie, autonomiestärkende Pflege und Maßnahmen zur Reduzierung der Anwendung freiheitsbeschränkender Maßnahmen in der Pflege

„Mit dem Instrument des Landesförderplans sollen die Maßnahmen der Landesregierung zur Stärkung und Qualifizierung der Strukturen der Altenhilfe und der pflegerischen Versorgung im Landeshaushalt gebündelt und planmäßig aufbereitet werden.“

(Begründung zu § 18 des APG NRW, Drs.: 16/3388, S. 72)



Vorbemerkung

Formtheoretische Fassung des Phänomens „Gewalt in der Pflege“


GesellschaftOrganisationProfessionInteraktionPflegerischeIntervention

Person mitPflege-

bedürftigkeit

Bedingungskontexte des Gewaltphänomens

Primäre Manifestation von Gewalt

Das konkrete Handeln /

Nicht-Handelnam

Menschen

DieBeziehung

zum Menschen

Dieprofessionelle

Haltungder

Pflegenden

Dieorgani-

sationalenKontexte

Diegesell-

schaftlichenKontexte

Pflege-kraft

Indexikalität und interpretatives Paradigma

Interpretatives Paradigma

Menschliche Verhaltensweisen

� verbal (� Symbole, Geschriebenes, Gesprochenes)� nonverbal (� Gesten, Handlungsweisen etc.)verfügen über eine spezifische Reflexivität.

Das heißt, � jede (Be-)Deutung ist kontextgebunden

[Bsp: unerwartetes freudiges Wiedersehen]

� jede Verhaltensweise ist Index (Hinweiszeichen) eines umfassenderen Kontextes (� Indexikalität).


Indexikalität und interpretatives Paradigma

Indexikalität

Die Bedeutung einer Handlungsweise wird erst durch den Rekurs auf den sozialen Kontext verständlich.

Das gilt für Handlungsweisen

� demenziell veränderten Menschen

ebenso

� wie für Handlungsweisen von Pflegekräften


Manifestation und Bedingung von Gewalt

Der Ort, an dem sich Gewalt manifestiert,

ist nicht zu verwechseln

mit den vielschichtigen Orten ihrer Bedingung.


Die Kurzsichtigkeit der Personalisierung


„…Personalisierung weist die Verantwortung einigen wenigen zu und hat dadurch für alle anderen eine entlastende Funktion.“

„Personalisierung heißt, dass Personen anhand einer spezifischen …

Prägung identifiziert und als pathologisch, kriminiell oder absonderlich

markiert werden. Die diesen Personen zugeschriebenen Handlungen werden

damit zugleich von allen anderen, die sich durch die entsprechenden

Merkmale nicht angesprochen fühlen ‚wegpersonalisiert‘.“

Beide Quellen:St. Kühl: Ganz normale Organisationen, 2014, S. 7

Gewalt – ein „Mehr-Ebenen-Phänomen“

� Der Versuch Gewaltphänomene in der Pflege ausschließlich mit der Betrachtung der Akteurs- oder Interaktionsebeneverstehen zu wollen, kommt einem Puzzle mit 1000 Teilen gleich, bei dem� 950 Teile fehlen

� es keine Rand- und Eckensteine gibt

� es keine Abbildung zur Reproduktion vorliegt


Polykontexturalität: Gewalt als „Mehr-Ebenen-Phänomen“

Polykontexturalität (n. W. Vogd)

� Polykontexturalität erlaubt einen Zugang zu einer multiperspektivischen Analyse von Phänomenen wie Gewalt.

� Abgelehnt wird damit ein ausschließlich personifizierbares Ursache-Wirkungsverständnis von Gewalt in der Pflege

� Gewalt in der Pflege polykontextural (auf mehreren Ebenen) zu begreifen heißt, das Phänomen in den unterschiedlichen Kontexten von

• Akteuren (� der/die Pflegende/n u.a.)• Interaktionen (� die Beziehung zwischen

Pflegenden und pflegebedürftigen Menschen)• Organisationen (� die Regelwerke der

Pflegeeinrichtung, der Stationen, des Teams)• gesellschaftlichen Funktionssysteme

(� Gesundheitswesen, Politik, Recht etc.)

zu verstehen.


Die „Gleichzeitigkeit des Anderen“

mitdenken(W. Vogd)

Kontexte des Themas „Gewalt in der Pflege“



Person mitPflege-

bedürftigkeit

Bedingungskontexte des Gewaltphänomens

Primäre Manifestation von Gewalt

Umgang mitTherapeut.Anwender-Konzepten(Validation,

Basale Stimulation,

Snoezelen etc.)

PerformativeKompetenz

DeeskalierendePflege

Assertive Haltung

Wider-sprüchlicheEinheit aus

RW undFallverstehen

Regelwerke(Risiko-

management,Fehlerkultur,

Veränderungs-Management

etc.)

Wechsel-wirkung

vonRecht,

Gesundheits-wesen,

Politik etc.(SGB XI, DRG)

Pflege-kraft

Beobachtung 2. Ordnung


Blinder Fleck



PDL / PK

Blinder Fleckder Alltagsbeobachtung

Blinder Fleck

WIE-Beobachtung eigenerPerspektiven,

eigener (Denk-)Schemata und Relevanzmuster

Blinder Fleckder Alltagsbeobachtung


Demenz: Epidemiologie (Verbreitung)

Altersspezifische Prävalenzraten

Entwicklungen bis 2050


Indexikalität am Bsp.: Demenz im Krankenhaus


Eskalationsszenario:

Was bedeutet ein Krankenhausaufenthalt für demenzkranke Menschen?

Im Akutkrankenhaus kommt es zu….• …plötzlicher und totaler Reizüberflutung bei Entzug des Vertrauten • …kognitiver Überforderung; d.h. die Einsicht in notwendige

Diagnostik und Behandlung ist nicht gegeben und wird oft als Gewalthandlung vom alten Menschen empfunden

Konsequenz: Verstärkter Ausbildung von „herausforderndem Verhalten“/BPSD

Modell der Vulnerabilitätdurch die Umgebung

bzw.der verminderten Stresstoleranz

Höhere Empfindsamkeit gegenüber der Umgebung bzw.

geringe Fähigkeit, Stress zu ertragen

(Intoleranz gegenüber multiplen senosorischen Stimuli)

BPSD-Erklärungsmodell (Cohen-Mansfield / Lennefer)


Was ist überhaupt Gewalt?Zur Definition eines undifinierbaren Phänomens

Zur Heterogenität des Gewaltbegriffs


EngeDefinition(körperlicheSchädigung)

WeitestgehendeDefinition

(… + strukturelle Gewaltformen)

J. Galtung, R.D. Hirsch

WeiteDefinition

(kö. Schädigung + psych. Gewalt)

A. Carell u.a.

Wo fängt Gewalt an?

Welche Handlungen sollen unter dem Begriff „Gewalt“ subsumiert werden?

Gefahren:• Zunehmende definitorische Unfassbarkeit des Phänomens• Das Definiendum „entweicht“ dem Definiens

Was ist Gewalt?

Definition von Gewalt (in Anlehnung an U. Ruthemann):

� Es wird immer dann von Gewalt gesprochen, wenn eine Person zum Opfer wird, d.h. � vorübergehend oder dauernd daran gehindert wird,

ihrem Wunsch entsprechend zu leben.

Gewalt heißt also, —dass ein ausgesprochenes oder unausgesprochenes Bedürfnis

des Opfers missachtet � Vernachlässigung (neglect) wird bzw.—dass die Person Zwang erfährt � Misshandlung (abuse) etwas

zu tun bzw. zu unterlassen, was ihren physischen, psychischen oder sozialen Bedürfnissen widerspricht.


Grenzerfahrungen in der Pflege

Definition von Gewalt (Fortsetzung)

Dieses Vereiteln einer potenziellen Lebensmöglichkeit (i. S. v. Vernachlässigung oder Misshandlung) kann

— durch Personen verursacht werden (� personale Gewalt) oder

— von institutionellen Strukturen (� strukturelle Gewalt) oder

— von gesellschaftlichen Strukturen (� kulturelle Gewalt)

ausgehen.


Gewaltformen

Gewaltformen (nach J. Galtung, R. D. Hirsch u.a. 1998)


PersonaleGewalt

Gewaltfelder

KulturelleGewalt

StrukturelleGewalt

mangelhafte Diagnostik

mangelhafte Lebensräume

Sicherheit vor Lebensqualität

inhumane Arbeitsbedingungen

unzureichende Kontrollinstanzen

unzureichender Personalschlüssel

unnötige rechtliche Betreuung

mangelhafte Qualifizierung des Personals

unzureichende Durchsetzung von Gesetzen

Monitäre Belange vor ethischen Aspekten

Gesellschaftliche Akzeptanz von Gewalt

Vorurteile gegen das Alter

Pflegeverpflichtung für Frauen

Scham der Opfer vor Öffentlichkeit

starre intergenerative Beziehungsmuster

„Sendungsbewusstsein“ der Professionellen

Ungleichheit psychisch und körperlich kranker Menschen

Symptome nicht ernst nehmen

beschämen, bloßstellen, drohen

sexuell belästigen, vergewaltigen

beschimpfen, anschreien, beleidigen

Schlagen, verletzen, fesseln, einsperren

Medikamente vorenthalten, vernachlässigen

isolieren, finanziell ausbeuten

indirekt

direkt

Gewalt und Aggression

Zur Differenz von Gewalt und Aggression:(nach U. Ruthemann)


Gewalt wird von der Wirkung auf ein Opfer her definiert, Aggression von

der Absicht zur Schädigung!


Organisationale Ebene:Gewalt in der Pflege und das Regelwerk der Organisation

Die Rolle der Organisation



Person mitPflegebedürftigkeit

Bedingungskontexte des Gewaltphänomens: Pflegeeinrichtungen

Regelwerk

Programme

Management

Unter-schiedlicheFunktions-

systeme(Recht,

Politik etc.)

Codierung

Fallorientierter Umgang mit professionellen

Anwendungskonzepten

PerformativeKompetenz

(Tschainer/Sghwerdt)

Kopplung PW-Wissen

und Pflege

Umgang mit RW

Organisationsebene - Regelwerke

Regewerk und Programme zum Umgang mit Gewalt

Beispiel Demenz-Label Aachen


www.pflege-regio-aachen.de/projekte/demenz-label.htmlwww.pflege-regio-aachen.de/projekte/demenz-label.html


Demenz-Label in der StädteRegion Aachen

QM-Intervention

QM in Pflegeeinrichtungen – eine „Als-ob-Intervention“….

..die an der therapeutischen Wirklichkeit und am Pflegealltag vorbei läuft?

Grundlegende Spezifika im Umgang mit Demenz

Die Pflege demenziell veränderter Menschen…

� unterliegt stets einer hohen Interaktionsintensität

� wird uno acto „produziert“ (‚Herstellung‘ und ‚Konsum‘ erfolgen zeitgleich)

Der pflegebedürftige Mensch ist stets Koproduzent (nicht Objekt); d.h.:

� Effektivität und Effizienz des pflegerischen Handelns sind von

der jeweiligen Motivation und den aktuellen Mitwirkungsmöglichkeiten

des Bewohners/Patienten abhängig

Das Auftreten von Störungen und Risiken ist nach Zeitpunkt, Umfang und

Qualität ungewiss… (� Schwierigkeit der Standardisierung)


Die Pflege demenziell veränderter Menschen ist stets von

Ungewissheitsstrukturen gekennzeichnet.

EbN und Fallverstehen

33www.manfed-borutta.de

„Es ist in jedem Fall unerlässlich, erst einmal herauszufinden, ob das Befolgen eines Standards oder einer Leitlinie

im individuell vorliegenden Fall die richtige Entscheidung ist.“(S. Saßen: Risikomanagement, 2007, S. 224)

Fallverstehen, klinische Erfahrung und Externe Evidenz


Klinische Erfahrung(Interne Evidenz)

Wissenschaftliche Erfahrung(externe Evidenz)

Patientenpräferenzen(Werte)

Anforderungskriterien im Demenz-Label

Labelkriterien


10. Verabschiedungskultur

2. Mitarbeiterqualifikation

3. Milieu(baulich, organisatorisch, sozial)

4. NichtmedikamentöseInterventionsansätze

5. Professionelle Fallarbeit

6. Zusammenarbeit mit Fachärzten

7. Risikomanagement

8. Gewährleistung gewaltfreier Pflege

9. Reduktion vonFE-Maßnahmen

1. Heimaufnahmekultur

Exkurs: Demenz-Label in der StädteRegion Aachen

81,1

64,6

56,453,5

50,6

43,241,2

39,534,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10010 Reduktion von FEM

7 Zusammenarbeit mit Fachärzten

3 Heimaufnahmekultur

4 Milieu

8 Risikomanagement

2 Mitarbeiterqualifikation

6 Prof. Fallarbeit

5 Nicht-med. Interventionsanätze

9 Gewährleistung gewaltfreier Pflege


Ergebnisse in den Audits im Vergleich


Anforderungen aus dem Demenz-Label-Ansatz:

(insg. 16 Items zum Thema ‚Gewaltvermeidung in der Pflege‘)

� Die Einrichtung erkennt das Thema Gewalt in der Pflege als ein Kernthema pflegerischen Handelns an. Dies zeigt sich � anhand vorliegender Konzepte und Ansätze zur

Gewaltvermeidung und zur Gewaltreflexion� im täglichen Handeln und in der Haltung der Akteure.

� Die Organisation und ihre Mitarbeiter/innen gewährleisten, dass das Thema Gewalt in der Pflege in Fallbesprechungen und Pflegevisiten bearbeitet und dokumentiert wird.

� Das Management gewährleistet die Analyse von (Beinahe-) Gewaltsituationen; d. h. prädisponierende, vermittelnde und auslösende Faktoren werden im Einzelfall regelgeleitet geklärt.



Anforderungen an die Pflegeeinrichtungen

� Wird der einzelne Bewohner/Patient Opfer von Gewalthandlungen durch Dritte, ist gewährleistet, dass diese Situationen in den zuständigen Gremien (Hermeneutische Fallarbeit, Supervision, Teamgespräche etc.) reflektiert werden; mit dem Ziel, sie zukünftig zu vermeiden.

� Wendet der Bewohner/Patient selber - z. B. aufgrund seiner bzw. ihrer demenziellen Veränderung - Gewalt an, so sind die Interventionen grundsätzlich nicht (ab-)wertend gestaltet, sondern fallorientiert ausgewählt und situativ angepasst.



Anforderungen an die Pflegeeinrichtungen

� Möglichkeiten der Gewaltprävention sind durch organisatorische und konzeptionelle Maßnahmen konstitutiv gewährleistet— z.B. ProDeMa®-Konzept

� Es gibt klar nachvollziehbare Regelungen im Umgang mit Patientenübergriffen (Was ist zu tun? Wer ist anzusprechen?)

� Die Mitarbeiter/innen werden regelmäßig in der Aneignung von Copingstrategien und Deeskalationstechniken fortgebildet.

� Die Mitarbeiter/innen erhalten regelmäßig Supervisionsmöglichkeiten als sanktionsfreien Reflexionsraum (zur Bearbeitung von Extremlagen menschlicher Existenz).



Weitere Ansätze zur Gewaltprävention(organisationale Ebene)


Deeskalationsstufen nach ProDeMa®

I. Primär-prävention

II. Sekundär-prävention

III. Tertiär-prävention

1. Verhinderung der Gewaltentstehung

2. Veränderung der eigenen Bewertung

3. Verstehen der Ursachen und Gründe

4. Kommunikative Deeskalationsstrategien

5. Patientenschonende Abwehrtechniken

6. Patientenschonende Immobilisation

7. Nachbereitung nach Vorfällen



3. Verstehen der Ursachen und Gründe





6. Patientenschonende Immobilisation




Interventionen bei struktureller und personaler Gewalt

Supervision Fallarbeit

ManagerielleIntervention

ManagerielleIntervention

Gewährleistungspflicht

PflegendePrimäre Adressaten Patienten/Bewohner

InhalteSystematische Reflexiondes beruflichen Handelns

Wahrnehmungs-Vervollständigung,

Reduktion blinder Flecken

Mitarbeiter-verantwortung

Mitarbeiter-verantwortung

Zielsetzung

Stabilisierung undErweiterung der

individuellen Handlungskompetenzen

Methodisch abgesicherteregelgeleitete Deutung

des Falls aus ver-schiedenen Perspektiven

TeilnahmeverpflichtungMethodische

Beherrschung


Interventionsebenen

Gewaltform Ebene Interventionen (Bsp.)

personale Gewalt Akteursebene:PFKWBLPDL

Deeskaltionsstrategien:� Performative Kompetenz

� assertive Haltungen

Supervision Fallarbeit

Bildungsintervention

strukturelle Gewalt

Management:GF/HLPDLWBL

Management: Kritische Reflexion bestehender Strukturen

PDL/WBL: „Management by wandering around“

„Management by Unerträglichkeit“

kulturelle/ gesellschaftliche Gewalt

BerufsverbändeTräger-

organisationenParteien etc.

Berufs- und parteipolitisch im Alltag


Praxisbeispiel: Gewaltvermeidung als organisationale Aufgabe

AK ‚Gewalt in der Pflege – auch bei uns?‘Systematische Vorgehensweise

Eindeutige Willenserklärung der Einrichtungsleitung !

Arbeitskreis einrichten

Problem definieren/abgrenzen

Situationanalysieren

Entwicklungbeobachten

Maßnahmen entwickelnMaßnahmen umsetzen

Gewalt in der Pflege

Lösungen:

� � �

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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Deeskalationsszenario

Deeskalation in 7 Schritten (nach ProDeMa®)I. Primärprävention:

1. Verhinderung der Entstehung von Gewalt und Aggression

Analyse der institutionellen Situation (äußere Rahmenbedingungen) und der daraus resultierenden Reizauslöser:Hausordnung, Stationsregeln, Wartezeiten, Licht, Lärm, pers. Situation

2. Veränderung der persönlichen Bewertungsprozesse seitens der

PflegendenReflexion der eigenen Wahrnehmungs- und BewertungssystemeEntstehung eigene Aggressionspotenziale und momentane Befindlichkeit

3. Verständnis der Ursachen und BeweggründeDiagnostisches Verständnis: Kenntnis von Triggern, MMST, Reisbergskala etc., BPSD-Erklärungsmodelle


Deeskalationsstufen

5. Patientenschonende Abwehr- und Fluchttechniken bei Angriffen von PatientenPatientengerechte, körperschonende und verletzungsfreie Techniken der Selbstbefreiung bspw. aus Haltegriffen zur Minimierung des eigenen Unfallrisikos

6. Patientenschonende ImmobilisationstechnikenKlassische Freiheitsentziehende Maßnahmen (FEM) Ggf. kurzfristige angemessene Medikation

4. Anwendung kommunikativer DeeskalationstechnikenDeeskalation akuter Gewaltsituationen: Professioneller Einsatz von entspr. Anwendungskonzepten: bspw. VALIDATION / klientzentrierte Kommunikation

Deeskalation in 7 Schritten (nach ProDeMa®)II. Sekundärprävention:


Deeskalationsstufen

7. Tertiärpräventive Nachbereitung von VorfällenKollegiale Nachsorge für Mitarbeiterinnen und Patienten nach Übergriffen:� Multiprofessionelle Fallarbeit („clinical decision making“ im

Rahmen von EBN): Suche nach Interventionsalternativen � Supervision: Suche nach eigenen Verhaltensalternativen

Deeskalation in 7 Schritten (nach ProDeMa®)III. Tertiärprävention:

gewaltprävention in pflegeeinrichtungen - bpa.de · verstärkter ausbildung von...

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