ghid neurologie
TRANSCRIPT
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
1/28
1
in conjunction with
Lifting The BurdenThe Global Campaign to Reduce the Burden of Headache
Worldwide
a partnership in action between the World Health Organization, World Headache
Alliance, International Headache Society and European Headache Federation
PRINCIPIILE EUROPENE DE MANAGEMENT AL
CEFALEELOR FRECVENT NTLNITE N ASISTENA
MEDICAL PRIMAR
TJ Steiner1, K Paemeleire2, R Jensen3, D Valade4, L Savi5, MJA Lainez6, H-CDiener7, P Martelletti8 & EGM Couturier9
Din partea Societii Europene de Cefalee (EHF European Headache Federation)i a Lifting the burden (Campania global de reducere a dizabilitii datorate
cefaleei pe ntreg mapamondul)
1Divison of Neuroscience and Mental Health, Imperial College London, London,UK;2 Department of Neurology, Ghent University Hospital. Ghent, Belgium;3Danish Headache Centre, Department of Neurology, University of Copenhagen,Glostrup Hospital, Glostrup, Denmark;4Centre dUrgence des Cphales, Hpital Lariboisire, Paris, France;5Headache Centre, Department of Neurosciences, University of Turin, Turin, Italy;6Department of Neurology, University Clinic Hospital, Valencia University, Spain;7Department of Neurology, University of Duisberg-Essen, Essen, Germany;8Department of Medical Sciences, Regional Referral Headache Centre, Saint AndreeaHospital, Rome, Italy;10Medisch Centrum Boerhaave, Amsterdam, The Netherlands
Aceste principii sunt publicate nJ Headache Pain 2007; 8 (supplement 1)
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
2/28
2
1. CEFALEEA CA SIMPTOM DE PREZENTARECea mai mare parte dintre indivizi prezint ocazional cefalee, dar o consider ca fiindceva normal.
Cefaleea devine la un moment dat o problem n viaa la aproximativ 40% dinpopulaia Europei. Patru tipuri de cefalee sunt frecvent ntlnite n asistena medicalprimar. Toate au o baz neurobiologic. Acestea sunt dizabilitante i afecteazcalitatea vieii indivizilor.
Tipurile de cefalee frecvent ntlnite n asistena primarMigrena De obicei apare episodic, survenind la 12-16% din populaia
general, cu o preponderen la sexul feminin - cu un raport pesexe de 3/1
Cefaleea de tiptensional
De obicei apare episodic, afectnd > 80% dintre indivizi din timp ntimp; la cel puin 10 % apare recuren frecventi la 2-3% dintreaduli i la unii copii este cronic, survenind lunar ntr-un numrmai mare de zile dect numrul zilelor fr cefalee
Cefaleea de tipcluster
Cefalee intens i cu recuren frecvent dar cu durat scurt aatacurilor cefalalgice, afectnd pn la 3/1000 dintre brbai i pnla 1/2000 dintre femei
Cefaleea deabuzmedicamentos
Cefalee cronic zilnic survenind la pn la 3% dintre aduli, cu unraport ntre sexe de 5/1 n favoarea sexului feminin i la 1% dintrecopii i adolesceni; acesta este o cefalee secundar, dar survinenumai ca o complicaie a unei cefalee pre-existente, de obiceimigren sau cefalee de tip tensional
Un pacient poate avea mai multe tipuri de cefalee concomitent.
Exist un mare numr de cefalee secundare. Unele dintre acestea sunt severe itrebuie recunoscute (vezi capitolul de Management #4). Diagnosticul diferenial alcefaleelor frecvent ntlnite), dar n total ele sunt prezente la < 1% dintre pacieniicare se prezint cu cefalee.
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
3/28
3
2. DIAGNOSTICUL CEFALEEI
Anamneza pacientului cu cefalee
Anamneza este foarte important n diagnosticarea cefaleelor primare i a cefaleei deabuz medicamentos (tabel). Nu exist teste diagnostice utile. Istorcul trebuie sevidenieze orice semn de alarm sugestiv pentru o cefalee de tip secundar.
ntrebrile care trebuie adresate n cursul anamnezei
Cte tipuri diferite de cefalee prezint pacientul ?Este necesar s se fac istoricul pentru fiecare tip de cefalee n parte.ntrebri referitoarela timp
De ce ai venit la consult acum? Cnd de recent a debutat cefaleea ? Ct de frecvente sunt crizele i ce model temporal prezintcefaleea (episodic sau zilnic i/sau neremitent)? Ct de mult dureaz?
ntrebri referitoarela caracterelecefaleei
Ce intensitate are durerea? Ce naturi ce calitatea are durerea? Care este locul de apariie i de iradiere al durerii? Care sunt simptomele associate?
ntrebri referitarela cauz
Care sunt factorii predispozani i/sau declanatori ? Care sunt factorii care agraveaz i/sau amelioreaz
durerea? Exist istoric familial de cefalee similar?ntrebri referitarela rspuns
Ce face pacientul n timpul cefaleei? Ct de mult este limitat sau mpiedicat activitatea dectre cefalee? Ce medicaie a fost folosit sau este folosit, n ce mod icu ce efect?
Starea de sntatentre atacuri
ntre atacuri v revenii complet sau exist simptomereziduale sau persistente? Resimii ngrijorare, anxietate, team cu privire larecurena atacurilor, i/sau a cauzei cefaleei?
Semne de alarm in timpul istoricului
Orice tip nou de cefalee la un anumit pacient trebuie tratat cu atenie. Semnele dealarm specifice sunt :
Cefalee de tip lovitur de trsnet (Thunderclap) (cefalee intens cucaracter exploziv sau cu debut brusc), care sugereaz hemoragiesubarahnoidian
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
4/28
4
Cefalee cu aur atipic (durat > 1 or sau care cuprinde deficit motor), carepoate fi simptom de accident vascular cerebral (AVC) sau de atac ischemictranzitor (AIT)
Aur fr cefalee care n absena unui istoric de migren cu aur, care poate fi
un simptom de AVC sau AIT
Aur care survine pentru prima dat la o pacient n timpul folosirii decontraceptive orale, care indic riscul de AVC
Cefalee nou aprut care survine la un pacient cu vrsta de peste 50 ani, carepoate fi un simptom de arterit temporal sau de tumor intracranian, sau caresurvine la un copil pre-puberal
Cefalee progresiv, care se agraveaz n cteva sptmni sau mai mult, carepoate indica un proces expensiv intracranian
Cefalee agravat de postur sau de manevre care cresc presiuneaintracranian, care poate indica o tumor intracranian
Cefalee nou aprut la un pacient cu istoric de neoplazie, infecie HIV sauimunodeficien
Calendare de diagnostic
Odat ce cauzele severe de cefalee au fost excluse, trebuie meninut jurnalul decefalee pentru cteva sptmni pentru clarificarea tipului de cefalee i a simptomelorassociate, ct ipentru clarificarea asupra folosirii sau abuzului de medicaie.
Examinarea fizic a pacienilor cu cefalee
Migrena, cefaleea de tip tensional, cefaleea tip cluster i cefaleea de abuzmedicamentos sunt diagnosticate numai pe baza anamnezei. Semnele clinice suntprezente la pacienii cu cluster numai n timpul atacurilor.
Examinarea fizic este obligatorie atunci cnd istoricul este sugestiv pentru cefalee de
tip secundar.Semne de alarm la examinarea fizic
hipertremia asociat cu cefalee semne neurologice focale associate cu cefaleea
Investigaiile paraclinice ale pacienilor cu cefalee
Investigaiile paraclinice, inclusive cele neuroimagistice, sunt indicate atunci cndistoricul sau examinarea fizic sugereaz faptul c cefaleea poate fi secundar alteicondiii.
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
5/28
5
3. CARACTERE TIPICE ALE CEFALEELOR FRECVENTNTLNITE
MIGRENA
Migrena se prezint sub 2 subtipuri principale, migrena cu auri migrena fraur. Un pacient poate s aib ambele forme.
Migrena fr aur
Adulii cu migren fr aur descriu n mod tipic: episoade recurente de atacuri de cefalee moderate sau sever care:
sunt frecvent unilaterale i/sau pulsatile dureaz ntre 4 ore i 3 zile sunt frecvent asociate cu greai/sau vrstur
sunt agravate de activitatea fizic de rutin n timpul atacurilor cefalalgice activitatea este limitat i prefer un mediu
ntunecat i linitit absena simptomelor ntre atacuri.
La copii : atacurile sunt de durat mai scurt cefaleea este mai frecvent bilaterali mai puin frecvent pulsatil tulburrile gastrointestinale sunt proeminente.
Migrena cu aur
Afecteaz o treime din populaia cu migren i reprezint 10% din totalulatacurilor migrenoase.
este caracterizat prin simptome de aur precednd cefaleea, constnddin simptome neurologice care se dezvolt gradual n > 5 minute i seremit pn n 60 minute:
tulburri vizuale de tip hemianopsie, sau scotom scintilantcare se expandeaz (pacienii pot fi rugai s l deseneze) i/sau paresetezii unilaterale ale minii, braului i/sau feeii/sau disfazie (rareori)
celelalte caractere sunt similare cu cele ale migrenei fr aur.Aura tipic fr cefalee poate aprea la pacienii cu istoric de migren cuaur.
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
6/28
6
CEFALEEA DE TIP TENSIONAL
Aceast afeciune prezint 3 subtipuri. Numai 2 dintre acestea sunt importantedin punct de vedere medical: cefaleea de tip tensional episodic cu crizefrecvente i cefaleea de tip tensional cronic.
Cefaleea de tip tensional cu crize frecvente apare sub form de episoade asemntoare atacurilor, cel puin 1 datpe lun, durnd ore pn la cteva zile poate fi unilateral dar cel mai frecvent este generalizat este n mod tipic descris ca o presiune sau ca o constricie ca oband strns n jurul capului, sau este resimtit la nivel cervical lipsete complexul de simptome asociate caracteristice migrenei
Cefalee de tip tensional cronic prin definiie survine n 15 zile pentru > 3 luni i poate fi zilnic sau
fr remisiune n alte privine similar cefaleei de tip tensional cu crize frecvente.
CEFALEEA TIP CLUSTER
Aceast entitate este uor de recunocut i survine sub forma a 2 subtipuri: cefalee tipcluster episodici cefalee tip cluster cronic.
Cefaleea tip cluster episodic apare sub forma unor salve de atacuri grupate(perioad de cluster), cu o durat tipic de 6-12 sptmni, o dat pe an sau la 2 ani,i apoi se remit pn la noua perioad de cluster.
Cefaleea tip cluster cronic - care persist fr remisiuni - este mai puin frecventntlnit. Se poate dezvolta din cefaleea tip cluster episodic i poate reveni laaceasta.
Cefaleea tip cluster: afecteaz n special sexul masculin; se manifest ca cefalee strict unilateral, atroce, n jurul globului ocular;
prezint o recuren frecvent, n mod tipic 1 dat sau de mai multe ori pe zi,de obicei noaptea; are o durat scurt, de 15-180 minute (tipic 30-60 minute) se prezint n mod characteristic semene de disfuncie vegetativ strictunilateral incluznd oricare dintre cele de ma jos:
ochi rou i lcrimare rinoree sau obstrucie nazal ptoz
determin agitaie marcat (pacientul nu poate s rmn n pat, sedeplaseaz prin camer, chiar iese n afar).
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
7/28
7
Rezumatul caracteristicilor distinctive ale cefaleeor frecvent ntlnite (NB: 2 saumai multe tipuri de cefalee pot surveni concomitent)
Migren Cefalee de tiptensional
Cefalee tipcluster
Profil temporal Episoade recurente
sub form deatacuri, cu durat 4ore pn la 3 zile
Frecven de obicei1-2/lun darvariaz de la 1/anla 2/sptmn;
Absenasimptomelor ntre
atacuri
Cefalee tip
tensionalepisodic:Episoade recurentesub form deatacuri cu durat deore pn la ctevazile;1-14 zile afectatepe lun;Absenasimptomelor ntre
atacuri
Cefalee de tiptensional cronic: 15 zile afectatepe lun (zilnic saufr remisiune)
Clusterepisodic:
Atacuri cu duratscurt (15-180minute) curecuren frevent(tipic 1/zi) subform grupat(perioada decluster) de 6-12sptmni, cuapariie 1/an sau la2 ani, care se remit
apoi
Clustercronic:similar, dar frremisiuni ntreperioadele decluster
Caracteristicitipice ale cefaleei
Frecvent unilaterali/sau pulsatil
Poate fi unilateraldar mai frecventgeneralizat; poatefi resimit la nivelcervical;
n mod tipicdescris capresiune sauconstricie
Strict unilateral, njurul globuluiocular
Intensitateacefaleei
n mod tipicmoderat sausever
Tipic uoar saumoderat
Foarte sever
Simptome asociate Deseori grea
i/sau vrstur;
Deseori foto- i/saufonofobia
Absente
(uoar grea, darnu i vom poateacompania formacronic de cefaleede tip tensional)
Semne vegetative
strict ipsilaterale:oricare dintre ochi rou ilcrimare, rinoreesau obstrucienazal, ptoz
Comportamentreactiv
Evitarea activitiifizice (poate firepaus la pat);preferin pentru oatmosfer
ntunecat ilinitit
Nimic specific Agitaie marcat
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
8/28
8
CEFALEEA DE ABUZ MEDICAMENTOS
Cefaleea de abuz medicamentos este un sindrom de cefalee cronic cereprezint agravarea unei cefalee pre-existente (de obicei migren sau cefalee
de tip tensional) prin folosirea exagerat cronic a medicaiei administratepentru tratarea cefaleei sau al altui tip de durere.
Toate medicamentele folosite pentru tratamentul acut al atacurilor cefalalgicepot avea acest efect. Frecvena, regularitatea i durata administrriimedicamentelor sunt factori de risc importani n apariia acestui tip decefalee.
Din istoric se poate constata creterea frecvenei episoadelor de cefalee, cucreterea ingestiei medicamentoase, n decurs de luni pn la mai muli ani.
Medicaia de abuz medicamentos: se asociaz cu :
folosirea analgezicelor simple 15 zile pe luni/sau folosirea opioizilor, ergoilor sau triptanilor, sau a oricreicombinaii dintre acestea pentru 10 zile pe lun survine zilnic sau cvasi-zilnic
este prezent i cel mai adesea este cea mai intens dimineaa latrezire este iniial agravat de ncercrile de ntrerupere a medicaiei.
Diagnosticul de cefalee de abuz medicamentos este confirmat dacsimptomele se amelioreaz n decurs de 2 luni dup ntreruperea medicaieifolosit excesiv.
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
9/28
9
4. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CEFALEELOR FRECVENTNTLNITE
Fiecare tip de cefalee primar se afl pe lista de diagnostic diferenial al celorlalte
tipuri de cefalee primar. Cefaleea de abuz medicamentos se afl pe lista dediagnostic diferenial al migrenei i al cefaleei de tip tensional.
n alte privine, diagnosticul diferenial include un mic numr de cefalee de tipsecundar severe care sunt important de recunoscut.
Semne de alarm la anamnez sau la examenul fizic
cefalee nou aprut sau neateptat la un anumit pacient, sau care are caracterenoi
Cefalee de tip lovitur de trsnet (Thunderclap) (cefalee intens cu debutexploziv sau brusc), care sugereaz o hemoragie subarahnoidian
Cefalee cu aur atipic (durat > 1 or sau care cuprinde deficit motor), carepoate fi simptom de accident vascular cerebral (AVC) sau de atac ischemictranzitor (AIT)
Aur fr cefalee care n absena unui istoric de migren cu aur, care poate fiun simptom de AVC sau AIT
Aur care survine pentru prima dat la o pacient n timpul folosirii decontraceptive orale, care indic riscul de AVC
Cefalee nou aprut care survine la un pacient cu vrsta de peste 50 ani, carepoate fi un simptom de arterit temporal sau de tumor intracranian, sau caresurvine la un copil pre-puberal
Cefalee progresiv, care se agraveaz n curs de cteva sptmni sau maimult, care poate indica un proces expensiv intracranian
Cefalee agravat de postur sau de manevre care cresc presiunea
intracranian, care poate indica o tumor intracranian Cefalee nou aprut la un pacient cu istoric de neoplazie, infecie HIV sauimunodeficien
Hipertermie inexplicabil asociat cu cefalee, care poate indica o meningit
Semne neurologice focale asociate cu cefaleea.
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
10/28
10
5. ASPECTE GENERALE ALE MANAGEMENTULUI CEFALEELOR
Urmtoarele principii sunt de importan general pentru toate tipurile de cefaleetratate n cadrul asistenei medicale primare.
Cunoaterea impactului
Cefaleea recurent dizabilitant este o povar pentru individ, dar are i unimpact asupra altor persone acestea cuprinznd familia, colegii de munciangajatorul.
Cefaleea recurent dizabilitant poate duce la compromiterea stilului de viafie ca rspuns la atacurile cefalalgice, fie pentru evitarea acestora. n acestmod, cefaleele episodice pot avea un impact continuu.
Indicele HALT, elaborat de Lifting the burden disponibil actual n limbile
englez, francez, german, italian, olandez, portughez i spaniol este uninstrument necesar pentru evaluarea dizabilittii cefaleei n ceea ce privete timpulpierdut.
Scopuri realiste ale managementului
Afeciunile cefalalice nu pot fi vindicate dar pot fi tratate eficient n cele maimulte cazuri.
Cefaleele se remit de obicei la vrste naintate.
Linitirea/ncurajarea pacientului i acordarea explicaiilor
Muli pacieni cu cefalee recurent se tem n mod eronat de existena uneiboli subiacente. Nu trebuie omis niciodat linitirea i ncurajareacorespunztoare a pacientului.
Explicaiile repezint un element crucial n tratamentul preventiv alpacienilor cu migren sau cu cefalee de tip tensional episodic cu crizefrecvente care se afl la risc de escaladare a consumului medicamentos.
O serie de brouri pentru pacieni a fost elaborat de ctre Lifting the burden disponibile actual n limbile englez, francez, german, italian, olandez,portughezi spaniol. Acestea ofer explicaii de baz cu privire la migren, cefaleeade tip tensional, cefaleea tip cluster i cefaleea de abuz medicamentos, precum iasupra tratamentului acestora.
Cauze i factori precipitani
Dei pacienii doresc s afle cauza cefaleei lor, aceast lucru nu poate fi
posibil. Att factorii genetici ct i cei de mediu care contribuie la procesefiziopatologice care nu sunt nc pe deplin cunoscute.
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
11/28
11
Muli pacieni caut ajutor n identificrea factorilor precipitani. Importanafactorilor precipitani n migren este supradimensionat. Cnd sunt relevanipentru un anumit pacient, de obicei se pun singuri n eviden . Factoriiprecipitani pot fi mai greu identificai cnd au un efect cumulativ, contribuind
mpreun la depirea pragului peste care se iniiaz atacurile. Chiar dacsunt identificai, factorii precipitanti nu sunt totdeauna evitabili.
Contrar prerii populare, nu exista o diet a migrenosului. Singurii factoriprecipitani dietetici dovedii sunt alcoolul i monoglutamatul de sodiu.
Urmrirea
Fiecare pacient cruia i este oferit tratamentul, sau acelora crora li s-aschimbat tratamentul necesit urmrire pentru a ne asigura c s-a stabilit
tratamentul optim.
Se recomand folosirea unei msuri de urmrire a evoluiei. Indexul HURTeste n curs de elaborare de ctre Lifting the burden n mod special pentru aghida urmrirea n asistena medical primar.
Jurnale i calendare
Jurnalele sunt recomandate pentru : nregistrarea simptomelor i a profilului temporal care contribuie laun diagnostic corect nregistrarea medicaiei folosite i a abuzului medicamentos evidenierea asocierii cu ciclul menstrual sau cu ali factoriprecipitani
Calendarele sunt recomandate pentru : ncurajarea complianei la medicaia preventiv nregistrarea efectului tratamentului monitorizarea folosirii medicaiei n acut i a abuzului n decursulurmririi
cartografierea evoluiei.
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
12/28
12
6. RECOMANDRILE PENTRU PACIENI
Pacienii cu afeciuni cefalalgice solicit frecvent informaii. Muli dintre acetiagsesc sau au gsit informaii derutante pe internet.
Tratamente non-farmacologice
La intrebrile pacienilor cu privire la urmtorele trebuie date astfel de sfaturi:
Biofeedback-ul i terapiile de relaxare: pot fi utile i sunt opiuni potenialutile atunci cnd tratamentul medicamentos trebuie evitat. Pentru aplicare lorsunt necesari terapeui specializai, dar n cele mai multe ri exist numaiciva astfel de terapeui specializai.
Fizioterapia: aduce beneficii dovedite la pacienii cu cefalee de tip tensional.Este necesar terapie specializat i individualizat care ns nu este larg
accesibil n multe ri.
Acupunctura : poate aduce beneficii pentru unii pacieni cu migren sau cucefalee de tip tensional, dei studiile clinice mari nu au gsit diferene ntreacupuncturi placebo. Necesit terapie specializati individualizat.
Stimularea electric nervoas transcutanat: poate fi de ajutor n durereacronic dar nu are o valoare dovedit n tratarea cefaleelor.
Tratmentul stomatologic: incluznd aplicare de splint-uri i de gutiere, nuare o valoare dovedit n tratamentul cefaleei i trebuie descurajat.
Ochelarii: trebuie recomandai de un specialist i purtai ori de cte ori estenevoie, dar erorile de refracie sunt rareori cauza cefaleelor dificil de tratat.
Tratmentele naturiste pe baz de plante: nu sunt de obieci recomandate.Butterbur prezint ceva eficien conform studiilor clinice i folosirea saeste aprobat n unele ri, dar preparatele aflate n vnzare au un coninutvariabil i o toxicitate nedeterminat. Preparatele feverfew aflate n vnzarepretutindeni au un coninut extrem de variabil i toxicitata lor nu este bine
neleas.
Homeopatia: are o valoare nedovedit. Nu exist argumente pentruvnzrile over-the-counter a remediilor homeopatice.
Reflexologia: nu are o baztiintific.
Aparatele: multe se afl pe pia, unele costisitoare i promovate frdovezi ale eficienei lor. Testimonials poate fi atribuit efectului placebo itrebuie desconsiderat.
nchiderea foramen ovale patent (PFO) : sunt insuficiente dovezi care ssusin ipoteza c frecvena migrenei este mbuntit de nchiderea PFO, o
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
13/28
13
procedur care presupune un risc mic dar relevant de evenimente adversesevere incluznd accidentul vascular cerebral, tamponada pericardic, fibrilaiaatriali decesul. Sunt n curs de desfurare studii prospective suplimentare i
nchiderea PFO pentru profilaxia migrenei nu trebuie efectuat n afara acestorstudii.
Alte proceduri chirurgicale pentru fai gt : nu produc beneficii i suntpotenial duntoare.
Contracepia hormonali terapia de substituie hormonal (HRT)
Cefaleea este frecvent efectul secundar al contraceptivelor orale combinate (COCs) imulte femei descriu debutul sau agravarea migrenei dup nceperea administrriiacestora.
Urmtoarele recomandri trebuie fcute pacientelor migrenoase aflate n tratament cucontraceptive hormonale:
att migrena cu aur ct i componentul etinilestradiol al contraceptivelororale combinate sunt factori de risc independeni n apariia accidentuluivascular cerebral la femeile tinere
sunt recomandate alternative la contraceptivele orale combinate la femeile cumigren cu aur i factori de risc adiionali pentru apariia accidentuluivascular cerebral (inclusiv fumatul)
contracepia pe baz numai de progesteron este acceptabil pentru oricesubtip de migren
Terapia de substituie hormonal (HRT) nu este contraindicat n migren; deciziaprivind nceperea sau continuarea HRT trebuie luat n accord cu criteriile generale deaplicare.
Resurse pentru pacient
Lifting the burdena produs o serie de brosuri pentru pacieni despre cefaleelefrecvent ntlnite i despre tratamentul acestora i una despre hormonii feminini icefalee. Acestea sunt actual disponibile n limbile englez, francez, german,italian, portughezi spaniol.
World Headache Alliance (WHA)
WHA este o organizaie caritabil de umbrel. Website-ul su contine multeinformaii pentru pacienii cu cefalee i link-uri cu multe alte site-uri inclusive aiorganizatiilor sale membre din 26 de ri.
Website: www.w-h-a.org
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
14/28
14
7. TRATAMENTUL ATACULUI MIGRENOS
Toi adulii cu migren trebuie s aib acces la medicaia folosit n acut pentrutratamentul atacului migrenos.
Copiii cu atacuri de scurt durat pot rspunde la repausul la pat fr tratamentmedical.
La aduli i la copii, folosirea regulat cu o frecven ridicat (n > 2 zile/sptmn) amedicaiei folosit n acut pentru tratamentul atacului migrenos poate s determineapariia cefaleei de abuz medicamentos.
INTERVENIA MEDICAMENTOAS
Toi pacienii trebuie s urmeze un tratament n trepte (management treptat), cutratarea de obicei a 3 atacuri pe fiecare treapt nainte de a trece la urmtoarea treapt.
Aceast strategie, dac este urmrit corect, realizeaz cel mai eficient i cu cel maijudicious raport cost/eficien pentru tratamentul individualizat al pacientului.
1. Pasul nti : terapia simptomatic
analgesia simpl
plus, dac este necesar, antiemetic.
Analgezice Antiemetice
Acid acetil-salicilc 900-1000 mg (numaila aduli) sauIbuprofen 400-800 mg sauDiclofenac 50-100 mg sauKetoprofen 100 mg sauNaproxen 500-1000 mgsau (dac acestea sunt contraindicate)Paracetamol 1000 mg
Domperidone 20 mgsau
Metoclopramid 10 mg
Ghidurile locale pot recomanda ncercarea a mai mult de 1 analgezic pe aceasttreapt nainte de atrece la treapta 2.
Pentru paracetamol exist dovezi limitate asupra eficacitii sale i nu estemedicament de prim-linie.
Principiile treptei 1
folosirea analgezicelor solubile sau a formulelor dispersabile oral
tratamentul precoce al atacului, cu doza adecvat
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
15/28
15
medicamentul prokinetic antiemetic inhib staza gastric, care este un semnprecoce al migrenei i care altereaz biodisponibilitatea medicaiei
administrarea rectal poate fi preferabil n prezena vomei:
supozitoare analgezice (oricare dintre diclofenac 100mg, ibuprofen400 mg, ketoprofen 100-200 mg sau naproxen 500-1000 mg)
dac este necesar, supozitoare antiemetice (fie domperidone 30 mgsau metoclopramid 20 mg)
Pasul 1 la copii (dac este necesar)
pentru analgezie:folosire ibuprofen 200-400 mg, n funcie de vrsti degreutate
ca antiemetice: folosire domperidone 10-20 mg, n funcie de vrst i degreutate
2. Pasul doi : terapia specific
Terapia specific anti-migrenoas, forme farmaceutice i doze disponibile pentrupasul doi (disponibilitatea variaz de la ar la ar)
Almotriptan Comprimate 12.5 mgEletriptan Comprimate 20 mg i 40 mg (80 mg poate fi eficiente atunci cnd 40
mg nu sunt eficace)Frovatriptan Comprimate 2.5 mgNaratriptan Comprimate 2.5 mgRizatriptan Comprimate 10 mg (i 5 mg, dac se folosete concomitent cu
propranolol); vafe dispersibile oral 10 mgSumatriptan Comprimate i tablete rapid dispersibile 50 mg i 100 mg, supozitoare
25 mg, spray nasal 10 mg (aprobat i pentru adolesceni) i 20 mg;injecii subcutanate 6 mg
Zolmitriptan Comprimate 2.5 mg i 5 mg; tablete dispersibile oral 2.5 mg i 5 mg
spray nasal 5 mgErgotamintartrat
Comprimate 1 mg i 2 mg; supozitoare 2 mg
Principiile pasului doi
triptanii trebuie oferii tutror pacienilor la care pasul 1 nu a fost eficient,dac sunt disponibili i dac nu sunt contraindicai
ergotamina are o biodisponibilitate foarte redus i nepredictibil, care i
afecteaz eficiena, are o farmacologie complexi o durat de aciune lung,ceea determin tolerabilitate proast
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
16/28
16
triptanii nu trebuie folositi regulat n mai mult de 10 zile pe lun pentru aevita riscul de cefalee de abuz medicamentos
triptanii difer puin ntre ei, dar exist variaii mari i imprevizibile n ceeace privete rspunsul individual al paceintului la un anumit triptan; un triptan
poate s fie eficient acolo unde altul nu a fost; pacienii trebuie s ncerce maimuli triptani, n diferite forme farmaceutice i s aleag dintre ei
doza iniial la toi triptanii (cu excepia, n unele cazuri, a eletriptanului)este de 1 comprimat
cea de a doua doz pentru non-responderi nu este recomandat de cei maimuli productori de triptani, dar dac este luat o a doua doz n primele 2 oredup prima, aceasta poate fi eficace n unele cazuri
triptanii sunt mai eficieni dac sunt administrai precoce, la momentul cnd
cefaleea este nc uoar (aceast instruciune trebuie dat numai pacienilorcare pot face n mod real diferena ntre migreni cefaleea de tip tensional)
cnd este prezent greaa, trebuie s se mai adauge domperidone 20 mg saumetoclopramid 10 mg
cnd este prezent voma, se prefer sumatriptan supozitiare, zolmitriptanspray nasal (absorbit prin mucoasa nazal) sau sumatriptan injecii subcutanate
cnd toti ceilali triptani sunt ineficieni, trebuie luat n consideraresumatriptan 6 mg injectii subcutanate
triptanii sunt asociai cu revenirea simptomele n decurs de 48 ore (recdere)la 40 % dintre pacientii care nu au rspuns iniial
Tratamentul recderii
o a doua doz de triptan este de obicei eficient
aceast a doua doz poate determina nc o recdere (cnd aceasta sentmpl repetat, trebuie schimbat triptanul)
antiinflamatoarele nesteroidiene (NSAIDs) pot fi o alternativ eficient.
Prevenirea recderii dovezi limitate sugereaz c una dintre urmtoarele poate preveni apariia
unor recderi :
folosirea concomitent a unui triptan i a unui antiinflamatornesteroidian
folosirea unui triptan urmat de folosirea 6-12 ore mai trziu a unuiantiinflamator nesteroidian
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
17/28
17
Contraindicaii la pasul doi
Sarcina este n general o contraindicaie n folosirea ergotaminei i a tuturortriptanilor.
Exist precauii specifice pentru unii triptani (vezi farmacopeea).
oti triptanii i ergoii trebuie evitai la pacienii cu :
hipertensiune arterial necontrolat
boal coronarian cardiac, boli cerebrovasculare i boli vasculare periferice
multipli factori de risc pentru bolile coronarian sau cerebrovascular.
Pasul doi la copii
Medicaia specific anti-migrenoas nu s-a dovedit a fi eficient la copii (sub 12 ani).Ineficiena pasului 1 este o indicaie de referire la specialist.
Urmrirea
Fiecare pacient la care i s-a oferit tratament, sau la care s-a schimbat tratamentul,necesit urmrire pentru a ne asigura c s-a stabilit tratamentul optim.
Folosirea calendarului este recomandat pentru a monitoriza folosirea medicaiei nacut pentru cuparea atacului migrenos sau abuzul medicamentos ca i pentru a
nregistra efectul medicaiei.
Se recomand folosirea unei msuri de urmrire a evoluiei. Indexul HURT este ncurs de elaborare de ctre Lifting the burden n mod special pentru a ghidaurmrirea n asistena medical primar.
Informaii pentru pacieni
Lifting the burden a produs o brour informativ despre migren i tratamentulacesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez, german,italian, olandez, portughezi spaniol.
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
18/28
18
8. TRATAMENTUL PREVENTIV AL MIGRENEI
Orice pacient - adult sau copil - a crui calitate a vieii este afectat prin migren,poate necesita tratament profilactic n plus fa de medicaia folosit pentrutratamentul acut atacului migrenos.
Indicaii pentru profilaxie
Tratamentul profilactic trebuie adugatcnd :
atacurile cefalalgice determin dizabilitate n 2 sau mai multe zile pe lun, i
optimizarea terapiei acute nu previne aceasta,i
pacientul dorete s ia medicaie zilnic.
Alte indicaii ale profilaxiei sunt:
riscul folosirii foarte frecvente a terapiei acute, chiar atunci cnd esteeficient (dar medicamentele profilactice nu sunt corespunztoare pentrucefaleea de abuz)
pentru copii cu frecvente absene colare.
Medicamente eficiente
Medicamente profilactice cu dovezi solide ale eficacitii lor
(disponibilitatea iaprobarea de prescriere variaz de la ar la ar; folosireamedicamentelor fr licen rmne responsabilitatea clinic individual)
Blocante beta-adrenergicefr agonism parial
Atenolol 25-100 mg, de 2 ori pe zi sauBisoprolol 5-10 mg, o dat pe zi sauMetoprolol 50-100 mg, de 2 ori pe zi sauPropranolol preparat retard 80 mg, o dat pe zi 160 mg, de2 ori pe zi
Topiramat 25 mg, o dat pe zi 50 mg, de 2 ori pe ziFlunarizin 5 10 mg, o dat pe ziValproat de sodium 600 1500 mg pe ziAmitriptilin 10-100 mg seara, la culcare
Toate aceste medicamente au contraindicaii i efecte adverse (vezi farmacopeea).
Principiile profilaxiei
Trebuie completat un calendar de ctre fiecare pacient aflat sub tratamentprofilactic pentru a evalua eficacitatea i a promova compliana.
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
19/28
19
Compliana redus este un factor major care poate altera eficienatratamentului profilactic al migrenei; dozarea 1 dat pe zi este asociat cu ocomplian mai mare.
Pentru fiecare medicament trebuie nceput cu cea mai mic doz din
intervalul sugerat i s se creasc doza n absena efectelor adversesuprtoare.
Medicamentele care par ineficiente nu trebuie schimbate pre devereme; 2-3luni poate fi intervalul minim pentru a obine sau a observa eficacitatea.
Dup 6 luni de control bun (dar nu mai tziu de 1 an) trebuie luat nconsiderare scderea treptat a dozei n vederea ntreruperii tratamentului.
Amitriptilina ar fi de preferat cnd migrena coexist cu cefaleea de tiptensional, cu depresia sau cu tulburrile de somn.
Propranolol are cele mai bune dovezi ale siguranei folosirii n timpulsarcinii.
Profilaxia la copii
Beta-blocantele (doze ajustate funcie de greutate) sau flunarizina (ajustat nfuncie de vrst) - pot fi ncercate.
Urmrirea
Fiecare pacient cruia i s-a oferit tratament profilactic, sau cruia i s-a schimbattratamentul, necesit urmrire pentru a ne asigura c s-a stabilit tratamentul optim.
Folosirea calendarului este recomandat pentru a ncuraja compliana la tratamentulprofilactic i pentru a nregistra efectul tratamentului.
Se recomand folosirea unei msuri de urmrire a evoluiei. Indexul HURT este ncurs de elaborare de ctre Lifting the burden n mod special pentru a ghida
urmrirea n asistena medical primar.
Dac profilaxia eueaz
eecul poate fi datorat dozajului subterapeutic sau duratei insuficiente atratamentului
revedei diagnosticul
revedei compliana
revedei celelalte medicamente, n special abuzul medicamentos
dac profilaxia continu s aib un beneficiu clar, trebuie nterupt.
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
20/28
20
Informaii pentru pacieni
Lifting the burden a produs o brour informativ despre migren i tratamentulacesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez, german,italian, olandez, portughezi spaniol.
Contracepia hormonali terapia de substituie hormonal (HRT)
Multe femei descriu debutul sau agravarea migrenei dup nceperea administrrii decontraceptive orale combinate (COCs). Altele, descriu mbunatirea migrenei pre-existente.
Urmtoarele recomandri trebuie fcute pacientelor migrenoase aflate n tratament cucontraceptive hormonale:
att migrena cu aur ct i componentul etinilestradiol al contraceptivelororale combinate sunt factori de risc independeni n apariia accidentuluivascular cerebral la femeile tinere
sunt recomandate alternative la contraceptivele orale combinate la femeile cumigren cu aur i factori de risc adiionali pentru apariia accidentuluivascular cerebral (inclusiv fumatul)
contracepia pe baz numai de progesteron este acceptabil pentru oricesubtip de migren.
Terapia de substituie hormonal (HRT) nu este contraindicat n migren. Deciziaprivind nceperea sau continuarea HRT trebuie luat n accord cu criteriile generale deaplicare.
Lifting the burden a produs o brour informativ despre hormonii feminini icefalee.
Toxina botulinic (Botox)Pacienii pot ntreba despre acest tratament.Nu sunt dovezi suficiente pentru a susine eficacitatea Botox n prevenia migrenei.Acest tratament nu este recomandat.
Foramen ovale patent (PFO) i migrenaPacienii pot ntreba despre acest tratament.Nu sunt suficiente dovezi care s susin ipoteza c frecvena migrenei este
mbuntit de nchiderea PFO. Aceast procedur presupune un risc mic darrelevant de evenimente adverse severe incluznd accidentul vascular cerebral,tamponada pericardic, fibrilaia atrial i decesul. Sunt n curs de desfurare studiiprospective suplimentare, nchiderea PFO pentru profilaxia migrenei nu trebuie
efectuat n afara acestor studii.
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
21/28
21
9. TRATAMENTUL MEDICAL AL CEFALEEI DE TIP TENSIONAL
Tratamentul medicamentos are un scop limitat n cefaleea de tip tensional, totui esteeficient la muli pacieni.
Poate fi indicat fie medicaie acut, fie cea profilactic.
Tratamentul acut trebuie folosit cu atenie atunci cnd cefaleea este frecventdeoarece exist riscul de apariie a cefaleei de abuz medicamentos.
Intervenia acut
Tratamentul simptomatic cu analgezice over-the-counter este adecvatpentru cefaleea de tip tensional episodiic care survine n 2 zile/sptmn
acetil acetil-salicilic 6000-1000 mg (numai la aduli)
ibuprofen 400 800 mg
paracetamol 1000 mg este mai puin eficient.
Cefaleea de tip tensional episodic cu crize > 2 zile pe sptmn areindicaie de profilaxie n locul, sau n plus fa de tratamentul acut.
Pentru cefaleea de tip tensional cronic - este puin probabil ca acestetratamente s fie eficiente, ns expun pacientul la riscul de apariie a cefaleeide abuz medicamentos.
Principiile interveniei acute
Opioizii trebuie evitai - n special :
codeina i dihidrocodeina
dextropropoxiphene
combinaile analgezice care conin unele dintre acestea.
Barbituricele nu-i au locul n tratamentul cefaleei de tip tensional.
Pe msur ce crete frecvena cefaleelor, aa crete i riscul apariiei cefaleeide abuz medicamentos.
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
22/28
22
Profilaxia
Amitriptilina, 10-100 mg seara, la culcare - este medicamentul de ales pentrucefaleea tip tensional episodic frecvent sau cronic.
Nortriptilina determin mai puine efecte adverse anticolinergice dar existmai puine dovezi ale eficienei sale amitriptilina poate fi nlocuit denortriptilin la aceeai doz).
Principiile profilaxiei
Intolerana este redus dac se ncepe cu doze mici (10 mg) i crescut cu10-25 mg la fiecare 1-2 sptmni.
Trebuie inut un calendar pentru a evalua eficiena i a promova compliana.
Profilaxia care pare ineficient nu trebuie ntrerupt prea devreme; 2-3 lunieste intervalul minim pentru a atinge i a observa eficiena.
Dup 6 luni de control bun trebuie luat n consiiderare scderea treptat amedicaiei, dar uneori este indicat prelungirea tratamentului.
Urmrirea
Fiecare pacient cruia i s-a oferit tratament profilactic, sau cruia i s-a schimbattratamentul, necesit urmrire pentru a ne asigura c s-a stabilit tratamentul optim.
Folosirea calendarului este recomandat pentru a ncuraja compliana la tratamentulprofilactic i pentru a nregistra efectul tratamentului.
Se recomand folosirea unei msuri de urmrire a evoluiei. Indexul HURT este ncurs de elaborare de ctre Lifting the burden n mod special pentru a ghidaurmrirea n asistena medical primar.
Dac profilaxia eueaz
eecul se poate datora dozajului subterapeutic sau duratei insuficiente atratamentului
reevaluarea diagnosticului
reevaluarea complianei (pacienii care nu sunt informai c urmeaz omedicaie folosit frecvent ca antidepresivi crora nu li s-a spus de ce, potrenuna la medicaie atunci cnd afl acest lucru)
reevaluarea altei medicaii, n special al abuzului medicamentos
cnd profilaxia tot nu are un beneficiu clar, trebuie ntrerupt.
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
23/28
23
Managementul durerii
n ciuda celor mai susinute eforturi, cefaleea de tip tensional cronic este frecventrefractar la tratamentul medical.
Pacienii aflai n aceast situaie necesit includerea ntr-un program de managemental durerii cu abordare psihologic.
Informaii pentru pacieni
Lifting the burden a produs o brour informativ despre cefaleea de tip tensional itratamentul acesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez,german, italian, olandez, portughezi spaniol.
Toxina botulinic (Botox)
Pacienii pot ntreba despre acest tratament.
Nu sunt dovezi suficiente pentru a susine eficacitatea Botox n cefaleea de tiptensional. Acest tratament nu este recomandat.
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
24/28
24
10. TRATMENTUL MEDICAL AL CEFALEEI TIP CLUSTER
Managementul cefaleei cluster este mai bine s fie lsat pentru specialiti cuexperien care se ntlnesc frecvent cu acest afeciune.
Att n cefaleea cluster episodic ct i n cea cronic obiectivul este supresia totala atacurilor. Aceasta nu se obine ntotdeauna.
Att medicaia acut ct i cea profilactic au un rol n managementul cluster-ului,dar prevenia reprezint baza tratamentului n cele mai multe cazuri.
TERAPII ACUTE
Sumatriptan 6 mg subcutanat este singura terapie acut cu nalt eficiendovedit, dar nu poate fi folosit mai mult de 2 ori pe zi.
Oxigen 100 % la o rat 7 l/min pentru 15 minute (necesit o masc cusupapi regulator) - ajut unii pacieni i poate fi folosit ct de frecvent estenevoie.
Analgezicele, inclusive opioidele, nu i au locul n tratamentul cefaleeicluster.
PROFILAXIA
Principii
medicamentele din tabel sunt utilizate de specialiti care pun n balan pede o parte eficacitatea i pe de alta toxicitatea
profilaxia cluster-ului episodic trebuie s nceap ct de precoce posibil
dup nceperea unei noi perioade de cluster i trebuie ntrerupt prin scdereprogresiv dup 2 sptmni de la remisiunea complet (cu excepiaprednisolonului, care se folosete numai n cure scurte)
pentru cluster-ul cronic, tratamentele trebuie continuate pe termenndelungat
eecul unui medicament nu prezice eecul pentru alte medicamente
pot fi ncercate combinaiile, dar poteniala lor toxicite este evident maimare.
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
25/28
25
Medicamente folosite de specialiti pentru profilaxia cefaleei cluster
(toate sunt potenial toxice : vezi farmacopeea)
Verapamil 240-960 mg zilnic Se recomand monitorizare ECGPrednisolon 60-80 mg odat pe zipentru 2-4 zile, ntrerupt prin reducereadozei n decurs de 2-3 sptmni
Poate necesita repetare datorit recderiin timpul reducerii dozei
Carbonat de litiu 600- 1600 mg zilnic Trebuie monitorizat nivelul litemiei
Ergotamin tartrat 2-4 mg zilnicintrarectal
De obicei cu pauz fiecare a 7-a zi
Nu poate fi folosit concomitent cusumatriptan
Metisergid1-2 mg de 3 ori pe zi Folosirea trebuie ntrerupt pentru celpuin 1 lun la fiecare 6 luni de tratament
Nu se recomand folosirea concomitentcu sumatriptan
Urmrirea
Fiecare pacient cu cluster activ necesit urmrirea frecvent att pentru a ne asigurac este meninut tratamentul optim, ct i pentru monitorizarea toxicitii.
Informaii pentru pacient
Lifting the burden a produs o brour informativ despre cefaleea cluster itratamentul acesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez,german, italian, olandez, portughezi spaniol.
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
26/28
26
11. MANAGEMENTUL CEFALEEI DE ABUZ MEDICAMENTOS
Cefaleea de abuz medicamentos reprezint agravarea unei cefalee primare prinfolosirea cronic a medicaiei administrate pentru tratarea acesteia.
Odat ce a aprut aceast condiie, este important intervenia precoce. Prognosticulpe termen ndelungat depinde de durata abuzului medicamentos.
Management
Cel mai bun tratament l reprezint prevenia prin educarea pacientului.
Singurul tratament eficient pentru cefaleea de abuz medicamentos odatinstalat const n nteruperea medicamentului (medicamentelor) suspecte.
Obiective
Exist 4 obiective separate pentru managementul complet al cefaleei de abuzmedicamentos (MOH) - i toate sunt importante:
primul este s se realizeze ntreruperea medicaiei excesive
al 2-lea, care trebuie s i urmeze, este recuperarea cefaleei de abuz
cel de al 3-lea este revederea i reevaluarea cefaleei primare subiacente(migren sau cefalee de tip tensional)
al 4-lea este prevenirea recderii.
Principii
Este vital s reueasc explicaia clar c tratamentul pe care un pacient lia pentru ameliorarea cefaleei este n realitatea cauza acesteia.
Pacienii trebuie s fie ncurajai i asigurai c prin ntrerupereatratamentului evoluia va fi bun.
De cele mai multe ori, ntreruperea bruc (cu o avertizare prealabil) esterealizat cu success; internarea n spital este rareori necesar.
ntreruperea determin iniial agravarea cefaleei, aa c trebuie planificatpentru a evita alterarea nenecesar a stilului de via (pot fi necesare 1-2sptmni de concediu medical).
Dup 1-2 sptmni, de obicei, cefaleea ncepe s se amelioreze
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
27/28
27
recuperarea continu ncet pentru cteva sptmni luni.
Urmrirea
Fiecare pacient cruia i s-a ntrerupt medicaia necesit urmrire pentru a Ise oferi susinere i a i se observa evoluia.
Prima reeexaminare se recomand s fie dup 2-3 sptmni pentru a neasigura c s-a realizat ntreruperea.
Este recomandat susinut folosirea unui calendar pentru a nregistrasimptomele i folosirea medicaiei n timpul ntreruperii medicaiei de abuz,pecum i pentru nregistrarea modificrilor din profilul cefaleei.
Cei mai muli pacieni revin la tipul lor iniial de cefalee (migren sau cefalee
de tip tensional) n decurs de 2 luni; aceasta necesit reevaluare imanagement adecvat.
Pentru a evita recderea este necesar urmrire ulterioar, cei mai mulipacieni necesit susinere prelungit: rata de recdere este n jur de 40% ndecurs de 5 ani.
Re-introducerea medicaiei ntrerupte
Medicaia ntrerupt trebuie ulterior evitat pe ct posibil.
Atunci cnd este necesar, poate fi reintrodus cu atenie dup 2 luni.
Frecvena folosirii nu trebuie niciodat s depeasc 2 zile/sptmn pebaze regulate.
Informaii pentru pacieni
Lifting the burden a produs o brour informativ despre cefaleea de abuz itratamentul acesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez,german, italian, olandez, portughezi spaniol.
-
7/29/2019 GHID NEUROLOGIE
28/28
28
12. MANAGEMENTUL CEFALEEI N ASISTENA MEDICALPRIMAR : CND S SE TRIMIT PACIENTUL LA SPECIALIST
Cele mai multe cefalee primare i cefaleea de abuz medicamentos pot fi cel mai bine
urmrite prin asistenta medical primar.
Motive pentru trimiterea la specialist:
incertitudinea diagnosticului dup o evaluare corespunztoare
diagnostic de cefalee cluster (cele mai multe cazuri sunt cel mai binetratate de specialist)
suspiciunea de cefalee de tip secundar sever, sau cazuri la care suntnecesare investigaii pentru a exclude o patologie important (poate fi necesar
trimitere imediat) :
orice cefalee nou sau neateptat la un anumit pacient, dar n specialdac:
cefalee n lovitur de trznet nou aprut (cefalee intens cudebut brusc sau exploziv)
cefalee nou aprut la un pacient cu vrsta mai mare de 50 ani cefalee nou aprut la un copil pre-puberal cefalee nou aprut la un pacient cu istoric de neoplasm,infecie HIV sau imunodeficien
migren cu aur neobinuit, n special dac:aura are durat > 1 oraura se manifest prin deficit motoraur fr cefalee n absena unui istoric de migren cu auraur care apare pentru prima odat cu folosireaanticoncepionalelor orale combinate
cefalee cu agravare progresiv n decurs de sptmni sau mai mult
cefalee asociat cu modificrile posturale suggestive pentru
hipertensiune intracranian sau hipotensiune intracranian cefalee asociat cu febr inexplicabil
cefalee asociat cu semne fizice inexplicabile
eec persistent al cefaleei
afeciuni comorbide care necesit tratamentul specialistului
prezena factorilor de risc pentru boala coronarin cardiac care pot necesita
trimitere la cardiolog nainte de folosirea triptanilor.