Giải phẫu lâm sànghệ thần kinh vận động

Chẩn đoán của bạn là gì ?

• Bệnh nhân 74 tuổi... Thức dậy vào buổi sáng, và yếu toàn bộ ngườibên phải (bao gồm cả mặt, tay và chân).

• Tăng phản xạ bên phải và có dấu Babinski, cảm giác hoàn toàn bìnhthường.

Mục tiêu

1. Hiểu được giải phẫu thần kinh hệ vận động

2. Hiểu được cách thăm khám để xác định tổn thương thần kinh

3. Áp dụng giải phẫu – Lâm sàng để định khu một số trường hợp

1.Giải phẫu hệ thần kinh vận động

Sơ lược hệ thần kinh

TRUNG ƯƠNG: Não bộ và tủy sốngNGOẠI BIÊN:• 12 đôi dây thần kinh sọ và hạch

của nó• 31 đôi dây thần kinh tủy và hạch

lưng• Hệ thần kinh tự động:

+ Giao cảm+ Phó giao cảm+ Hệ thần kinh ruột

Vỏ não

Rãnh trungtâm

Rãnh trungtâm

Thùy đảo

Nhận biết rãnh trung tâm trên CT-scan, MRI

Dấu OMEGA ngược

Tủy sống

Giải phẫu hệ thần kinh vận động

Neuron vận động trên và Neuron vận động dưới

Neuron vận động trên: neron số 1.Neuron vận động dưới: Neron số 2.

Cácđườngdẫntruyềnvận động

Vỏ não- nơi bắt nguồn…Vỏ nãovận động

Rãnh trungtâm Vỏ não

cảm giác

(Tiền vận động)

(Vận độngbổ sung)

Bản đồ vận động

• Nếu một bệnh nhân bị liệt tay và mặtthì khả năng tổn thương ở bên tronghay bên ngoài?

• => Bên ngoài.

Quy tắc lộn ngược

Tổn thương ở vỏ não có đặc điểm gì?

• Thường không tỉ lệ

• Thường kèm tổn thương vùng xungquanh

Mất cảm giác

Thất ngôn Broca (nếu tổn thương báncầu ưu thế)

Bán manh

Thơ ơ nửa thân người

Bó vỏ gai-Nơi tụ hội

• Vì sao gọi làbó vỏ-hành?

• Vì nó tậncùng ở hànhnão

• Nó vận độngcác cơ ở mặt

(bó vỏ- gai vàbó vỏ-hành)

• Bắt chéo ở hành não.

• 85% thànhbó vỏ - gaingoài

• 15% bó vỏ -gai trước.

Cột sau bao trong

• Bó vỏ gai tụ hội lại.

Mặt cắt ngang qua bao trong

Tổn thương bao trong có đặc điểm ?

• Liệt tỉ lệ.

• Đơn thuần vận động

• Thường kèm rối loạn cảm giác (đồi thị)

• Vận động bất thường: run, múa giật, múa vờn nữa người (các nhân xám trung ương)

Thân não• Trung não: 1/3 giữa cuống não

• Cầu não

• Hành não: bắt chéo tháp

Tổn thương ở thân não thường kèm tổn thương các dây

thần kinh sọ lân cận

Tổn thương vận động ở trung não có đặc điểm?

Kèm tổn thương dây III

Hội chứng Weber:- Liệt dây III cùng bên: Sụp

mi, đồng tử giãn, mắt nhìn xuống- ra ngoài, nhìn đôi

- Liệt nửa người bên đối

diện

Hội chứng Weber

Hội chứng Weber:- Liệt dây III cùng bên: Sụp

mi, đồng tử giãn, mắt nhìn xuống- ra ngoài, nhìn đôi

- Liệt nửa người bên đối

diện

Tổn thương ở cầu não

Kèm thương tổnthần kinh VII

Hội chứng Millard – Gubler.₋ Liệt mặt ngoại biên bên tổn

thương₋ Liệt nửa người đối đối diện

Tổn thương ở cầu não

Kèm thương tổnthần kinh VI

Hội chứng Foville- Liệt VI cùng bên: lác trong, nhìn đôi₋ Liệt nửa người đối đối diện

Đường vận động mặt.

• Bó vỏ- hành.

• Nhân mặt

• Thần kinh mặt

Hành não – nơi bắt chéo

• Nếu tổn thương trên nơibắt chéo-

• Tổn thương đối bên.

• Nếu tổn thương dưới nơibắt chéo, tổn thươngcùng bên.

• Có thể kèm tổn thương IX, X, XII.

• Không liệt mặt.

Tủy sống

Định khu tổn thương tủy sống

Đoạn tủy chi phối Nhóm cơ Đoạn tủy chi phối Nhóm cơ

C5 Gấp khuỷu L2 Gấp háng

C6 Duỗi cổ tay L3 Duỗi gối

C7 Duỗi khuỷu L4 Gấp mu chân

C8 Gấp các ngón L5 Duỗi dài ngón chân cái

T1 Dạng ngón út S1 Gấp gan chân

Thang điểm ASIA - đánh giá tổn thương tủy sống

Cần kếthợp cảm

giác

2.Khám xác định tổn thương vận động

• Liệt ở đâu ? Tỉ lệ hay không ?

• Tổn thương neuron vận động trên hay dưới?

Đánh giá cơ lực

0/5 = Liệt hoàn toàn1/5 = Chỉ sờ hoặc nhìn thấy co cơ2/5 = Co cơ khi đã loại bỏ trọng lực3/5 = Co cơ thắng được trọng lực4/5 = Co cơ chống lại tương đối với trở kháng5/5 = Cơ lực bình thường

Phân biệt tổn thương trung ương – ngoại biên

Phân biệt tổn thương trung ương – ngoại biên

• Trung ương ~ Neuron vận động trên?

• Ngoại biên ~ Neuron vận động dưới?

Phân biệt tổn thương neuron vận động trên-dưới (trung ương- ngoại vi)

Trên Dưới

Yếu cơ Có Có

Teo cơ Ko (có khi không sử dụng lâu) Có

Rung giật cơ Không CÓ

Phản xạ TĂNG (khi tổn thương cấp: giảm) GIẢM

Trương lực (tone) TĂNG GIẢM

Đánh giá trương lực cơ

• Độ chắc cơ

• Độ ve vẫy

• Độ co duỗi

Trương lực cơ tăng Trương lực cơ giảm

Co duỗi Giảm Tăng

Chắc cơ Tăng Giảm

Ve vẫy Giảm Tăng

PXGX ↑, TLC↑ PXGX ↓, TLC ↓

Liệt cứng Liệt mềm

Babinski (+/-)Khởi phát đột ngộtTeo cơ ít hoặc không

Babinski (-)Khởi phát từ từTeo cơ nhanh

Giật bó cơ

Tổn thương Neuron vận động trên

Tổn thương Neuron vận động dưới

YẾU - LIỆT

Phản xạ

Tăng phản xạ:

₋ Co cơ ngay khi gõ rất nhẹ

₋ Biên độ co cơ lơn hơn bình thường

₋ Lan tỏa

₋ Đa động

₋ Rung giật bàn chân (dấu Clonus) và xương bánh chè

Giảm, mất phản xạ:

- Giảm phản xạ chỉ có ý nghĩa khi khác biệt rõ rệt với chi bên đối diện

Vì sao liệt trung ương phản xạ tăng- trươnglực cơ tăng ?

Vì sao liệt trung ương phản xạ tăng- trươnglực cơ tăng ?

Dấu Clonus

Dấu Babinski

Dương tinh giả:

Ngón cái cụp xuống trước rồi sau đó mới duỗi ra.

Kích thích quá mạnh làm chân rụt đột ngột nên ngón cái sau

đó như duỗi ra.

Bình thường: Các ngón chân sụp

xuống

Babinski (+): Ngón cái duỗi và các

ngón còn lại xòe ra.

Nếu 1 chân có các ngón không cử động

+ Chân còn lại bình thường: bất

thường

Dấu Babinski (+) tổn thương neuron vận động trên

• Babinski (-) tổn thương neuron vận động dưới ???

Hoffman’s sign.

Các dấu tương đương Babinski??

Mất phản xạ da bụng- da bìu- neuron vận động trên tổn thương

3.Áp dụng định khu trong một số trường hợp

Tổn thương ở đâu

• Kèm rối loạn cảmgiác

• Thất ngôn

• Thất điều(ataxia-xem)

Lược dịch

• Liệt ½ người phải

• Khám:

Mặt

- Giảm nếp nhăn mũi má phải.

- Yếu cơ vùng mặt phải.

- Nếp nhăn trán còn.

- Nói ngọng (nhầm lẫn)

Vận động:

- Hoffman (+)

- Trương lực cơ giảm bên phải

- Yếu cơ bên phải

- Cơ lực 2/5 cơ delta

- 0/5 cơ nhị đầu- tam đầu- cơ bàn tay.

- 2/5 cơ thắt lưng chậu, cơ tứ đầu 0/5 ở chân phải. Babinski (+)

Cảm giác: Bình thường.

Câu hỏi

• Vẽ sơ đồ vùng tổn thương bệnh nhân ?

• Liệt mặt trên bệnh nhân là trung ương hay ngoại biên?

• Liệt nửa người bệnh nhân là tổn thương neuron vận động trên hay dưới?

• Bệnh nhân có thể tổn thương ở đâu?

Bệnh nhân liệt ở đâu?

• Liệt mặt trên bệnh nhân là liệt mặt trung ương

• Vì sao không nghĩ đến tổn thương vỏ não

• Vì sao không nghĩ đến tổn thương ngoạibiên

• Không nghĩ đến tổn thương dưới hànhnão.

Khu vực có thể tổn thương

• Bệnh nhân nữ, tiềnsử ĐTĐ, THA.

• Sáng thức dậy, độtngột khó nhấc chântrái. Kèm đau đầunhẹ. => vào viện.

• Thăm khám thấy: Cơ lực nhóm cơchân trái 4/5. cònlại bình thường.

• Khám cảm giác, phản xạ, chưa pháthiện bất thường.

Câu hỏi

• Dựa vào thăm khám lâm sàng, tổn thương có thể ở đâu ?

• Dựa trên tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân, thì chẩn đoán có thể nhấtlà gì?

Trả lời: Tổn thương trên bệnh nhân

• Liệt mặt trung ương.

• Liệt nửa người.

• Không kèm tổn thương cảm giác

Thương tổn ở đâu ?

• Dựa trên những dự kiện đã cho, chưabiết được bệnh nhân tổn thương trungương hay ngoại vi.

• Nhưng bệnh nhân tổn thương đơnthuần vận động=> ít nghĩ đến ngoại vi

• Triệu chứng đau đầu. Gợi ý tổn thươngở não.

Chẩn đoán là gì ?

• Xuất hiện đột ngột

• Dấu thần kinh khu trú

• Không có chấn thương trước đó.

Khả năng cao là nhồi máu. Theo vị trí chân thì khả năng là độngmạch não trước.

Không loại trừ xuất huyết, Abcess, tổn thương tủy…

MRI của bệnh nhân

Chẩn đoán của bạn là gì ?

• Bà của bạn 74 tuổi... Thức dậy vào buổi sáng, cảm thấy khó nói – vàliệt toàn bộ người bên phải (bao gồm cả mặt, tay và chân).

• Tăng phản xạ bên phải và có dấu Babinski, cảm giác hoàn toàn bìnhthường.

THE END

• Cám ơn các bạn đã chú ý lắng nghe.

Câu hỏi ?

• Phản xạ gân xương tăng- trương lực cơ giảm thì đó là liệt cứng hay mềm ?

• Tổn thương neuron vận động trên hay dưới?

Khi bệnh nhân hôn mê khám như thế nào?

Phân biệt tổn thương neuron 1 và neuron 2

• Yếu?

• Phản xạ gân xương

• Phản xạ da bụng

• Phản xạ bệnh lý

• Cảm giác –

• Cơ tròn rối loạn

• Dinh dưỡng cơ

Bạn có thể giảithích ?• Liệt mặt tw cùng bên với

tay chân bị liệt

• Hoặc liệt mặt ngoại biênkhác bên