gianfranco da dalt gist: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali universitÀ degli studi di...
TRANSCRIPT
![Page 1: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/1.jpg)
Gianfranco Da Dalt
GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVAFacoltà di Medicina e ChirurgiaDipartimento di scienze chirurgiche e gastroenterologiche “P. G. Cevese”Clinica Chirurgica III – Direttore: Prof. Ermanno Ancona
![Page 2: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/2.jpg)
GIST: prima dell’era Imatinib
Chirurgia: resecabilità: 50 - 80% recidiva: 50% a 5 anni no Cht adiuvante
Modalità di recidiva:
Recidiva in caso di recidiva operata: 100% (R0,1,2), 80% primi 2 anni
Chemioterapia: risposta < 10% Sopravv. media se RL/RM: 18 mesi
PeritoneoPeritoneo85%85%
FegatoFegato45%45%
AltroAltro1%1%
Le Cesne A., 2005
![Page 3: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/3.jpg)
GIST e chirurgia
GIST primitivi resecabili
GIST primitivi non resecabili
GIST Recidivi
GIST Metastatici
![Page 4: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/4.jpg)
GIST Recidiva Addominale
![Page 5: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/5.jpg)
GIST primitivo-resecabile
Trattamento standard: completa
resezione chirurgica
MSKCC:
- Radicale: 66 mesi
- non radicale: 22 mesi
![Page 6: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/6.jpg)
GIST Recidive dopo chirurgia
Fino al 40% dei pazienti nei primi 2 anni
nonostante una resezione completa
Sopravvivenza media dopo exeresi della
recidiva: 15 mesi
I GIST che recidivano devono essere trattati
come i GIST metastatici.
GIST: consensus conference, Paris: 20-21 march 2004Ann. Oncol. 2005, 16(4): 566-78
![Page 7: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/7.jpg)
GIST Chirurgia
Ma qual è il ruolo della chirurgia nei GIST recidivi e/o metastatici?
![Page 8: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/8.jpg)
GIST Sopravvivenza dopo chirurgia
MSKCC 200 casi
Primitivo 92 casi (46%)
Recidiva Loc.16 casi (8%)
Metastasi92 casi (46%)
Resezione completa(117 casi)
80 casi (86%)
7 casi (46%) 30 casi (30%)
Sopravv. Media senza recidiva
60 mesi 12 mesi 19 mesi
Recidiva o Metastasi: resecabilità < 50%Exeresi incompleta o non resecabiltà: sopravv. media di 22 mesi
Di Matteo et al., Ann Surg. 2000; 231: 51-58
![Page 9: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/9.jpg)
Recidiva addominale dopo trattamento chirurgico per GIST primitivo/resecabile
![Page 10: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/10.jpg)
Resezione + Imatinib in adiuvante?
Imatinib + resezione?
Quale durata del trattamento con Imatinib?
![Page 11: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/11.jpg)
GIST chirurgia dopo imatinib
L’obbiettivo è ottenere una remissione completa grazie alla chirurgia nel momento di risposta massimale all’Imatinib.
Razionale
![Page 12: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/12.jpg)
GIST Chirurgia dopo Imatinib
Risposta spesso “impressionante” al trattamento per tumori inizialmente non resecabili
Ma le risposte complete sono rare
(RC = 4% EORTC fase II, Eur J Cancer. 2003)
Resistenze secondarie al trattamento: 15% (EORTC fase III, ASCO 2003)
Perchè
![Page 13: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/13.jpg)
GIST Chirurgia dopo Imatinib
Risposta massimale entro 6-8 mesi
Più del 15% di re-progressione/anno
La chirurgia và quindi presa in considerazione dopo 6 mesi di trattamento con Imatinib e/o quando non si verifica un miglioramento del quadro radiologico alla CT.
Quando
![Page 14: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/14.jpg)
GIST Chirurgia dopo Imatinib
Casi operati
Exeresi completa
RC RP NC
IGR° 180 20 14 2 (10%)
14 (70%)
4 (20%)
MDA* 126 17 16 2 11 3
° Bonvalot S. GIST Consensus Conference, Paris march 2004* Scalfe CL. Am J Surg 2003 Dec; 186 (6): 665-669
![Page 15: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/15.jpg)
Recidive Addominali: Chirurgia dopo Imatinib
L’ Imatinib è in grado di modificare la
strategia terapeutica ed il ruolo della
chirurgia
Non più una chirurgia “palliativa” ma una
chirurgia “modulata”
Risposta all’Imatinib: ”effetto globale” - clone resistente: singolo focus di malattia resistente - resistenza generalizzata: progressione globale
Malattia multifocale intra-addominale stabile - chirurgia cito-riduttiva: no > sopravvivenza - riduzione massa neoplastica: < cloni resistenti
![Page 16: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/16.jpg)
GIST metastatico/recidivo
After maximum response Before secondary resistance
Within 1st year of treatment
Timing Chirurgico ideale
![Page 17: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/17.jpg)
Meccanismi di resistenza all’Imatinib
• Primaria o secondaria (a seguito di una risposta
iniziale)
• Meccanismo
- Mutazione nel Kit o PDGFRA
- Amplificazione del KIT o del PDGFRA
- Attivazione di una Kinasi alternativa
• La resistenza si può evidenziare come una
progressione in alcune lesioni ma non in tutte (focale v/s generale v/s nuova)
![Page 18: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/18.jpg)
Meccanismi di resistenza all’Imatinib (riscontro di un clone
evolutivo)
![Page 19: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/19.jpg)
Meccanismi di resistenza all’Imatinib (resistenza focale dopo
iniziale risposta)
![Page 20: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/20.jpg)
GIST Metastasi epatiche
135 pz. MSKCC
- 34 (26%) exeresi radicale
- nessuna mortalità peri-op.
- sopravv. a 1 e 3 anni: 90% e 58%
- intervallo fra resezione del tumore primitivo e sviluppo delle metastasi epatiche ha valore predittivo sulla
sopravvivenza.
De Matteo R.P. et al. Ann Surg 2001; 234, 540-7
![Page 21: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/21.jpg)
Chirurgia e GIST metastatici
Mortalità e morbilità nei “responders “ è bassa ed accettabile
Morbilità chirurgica nelle lesioni in progressione è alta
Pazienti resecati per singola lesione in progressione: prognostico
sfavorevole
![Page 22: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/22.jpg)
GIST Conclusioni
![Page 23: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/23.jpg)
GIST Conclusioni
Se ancora controversa è l’indicazione all’Imatinib in neo-adiuvante per i GIST primitivi resecabili.
Nei GIST avanzati, metastatici e/o recidivi la prima linea terapeutica è l’Imatinib
![Page 24: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/24.jpg)
GIST Conclusioni
L’indicazione chirurgica va posta al momento della risposta massimale (entro 6-8 mesi)
3 gruppi di pazienti sembrano beneficiare di una II linea chirurgica:
- recidive addominali divenute resecabili dopo terapia
- grosse “masse” neoplastiche in necrosi (chirurgia programmata)
- recidive o re-progressioni localizzate in corso di terapia
(resistenza parziale)
In tutti gli altri casi di risposta anche parziale, la chirurgia dovrà essere valutata nell’ambito di Trials
![Page 25: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/25.jpg)
GIST avanzato/metastatico (Trial EORTC 62023 – A. Gronchi)
Metastatic GISTin response on IM
Followfor
PFS & OS
Imatinib
Imatinib + surgery at best response (within 1 yr)
PD
Benjamin et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:814. Abstract 3271.Rankin et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2004;23:815. Abstract 9005.Verweij et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:814. Abstract 3272.
![Page 26: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/26.jpg)
GIST scenari terapeutici possibili
GIST Avanzato
OperatoEffrazione tumorale, ascite
Locazizz. Peritoneali multiplenon operabile e/o metastatico
Trials randomizzatiImatinib in adiuvante(400 mg/die 2 anni)
Imatinib(800 mg/die)
Chirurgia malattia residua
Imatinib (400 mg/die)
Valutaz. rispsta 6-9 mesi
Risposta alla terapia Progressione
Chirurgia radicale Tratt. Loco-reg.Imatinib
(800 mg/die)
![Page 27: Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb4b497959361e8b89a1/html5/thumbnails/27.jpg)
Gruppo interdisciplinare GIST - PadovaI. Angriman – ChirurgoU. Basso - OncologoR. Bertorelle – ImmunologoA. Bulzacchi – Radiologo G.F. Da Dalt – ChirurgoF. Farinati - GastroenterologoC. Montesco – PatologoD. Pastorelli – OncologoC. Pasquali – ChirurgoC.R. Rossi – ChirurgoF. Zaccaria - ChirurgoS. Zovato – OncologoE tutti gli specializzandi
GI
ST
Grazie per l’attenzione