GIANT CELL TUMOR OF BONE

Giant cell tumor yang disebut juga osteoklastoma, merupakan lesi

agresif yang dikarakteristikan dengan banyaknya vaskularisasi jaringan yang

terdiri dari sejumlah giant cell uniform dari tipe osteoklas.

Disebut giant cell tumor karena tipe giant cell multinuklear, nama lain

dari giant cell tumor adalah osteoklastoma. Sel raksasa biasanya jinak

namun merupakan tumor yang agresif lokal. Sering terjadi pada usia 20

sampai 40 tahun. Sel raksasa merupakan bentuk dari fusi sel mononuklear.1

Sifat khas dari tumor sel raksasa ini adalah adanya stroma vaskular dan

selular yang terdiri dari sel-sel berbentuk oval yang mengandung sejumlah

nukleus lonjong, kecil dan berwarna gelap. Sel raksasa ini merupakan sel

besar dengan sitoplasma yang berwarna merah muda; sel ini mengandung

sejumlah nukleus yang vesikular dan menyerupai sel-sel stroma. Walaupun

tumor ini biasanya dianggap jinak, tetapi tetap memiliki berbagai derajat

keganasan, tergantung pada sifat sarkomatosa dari stromanya. Pada jenis

yang ganas, tumor ini menjadi anaplastik dengan daerah-daerah nekrosis

dan perdarahan.2

Giant cell tumor pada tulang berhubungan dengan ekspresi yang

berlebihan dari osteoprotegerin ligand (OPGL), stimulator yang penting untuk

diferensiasi osteoklas, sehingga etiologi dari tumor ini adalah overaktivitas

dari osteoklas.3

I. Insiden

Dari 568 kasus giant cell tumor 22,7% merupakan tumor jinak.

a. Jenis kelamin

Wanita lebih sering dibandingkan laki-laki. Pada Mayo Clinic Series,

terdapat 319 wanita dan 249 laki-laki.

b. Usia

Tumor ini, 84% terjadi pada usia lebih dari 19 tahun, dengan puncak

insiden pada dekade ketiga. Hanya tiga pasien yang kurang dari 10

tahun dan paling muda usia 8 tahun. 10 pasien antara usia 10 dan

14 tahun. Hanya 9.49 % pasien pada usia lebih dari 50 tahun dan

paling tua usia 74 tahun.6

I. Gambaran Klinis

Osteoklastoma (giant cell tumor = tumor sel raksasa) merupakan

tumor tulang yang mempunyai sifat dan kecenderungan untuk berubah

menjadi ganas dan agresif sehingga tumor ini dikategorikan sebagai

suatu tumor ganas.4

Tumor sel raksasa menempati urutan ke dua (1,75%) dari seluruh

tumor ganas tulang, terutama ditemukan pada umur 20-40 tahun dan

jarang sekali di bawah umur 20 tahun dan lebih sering pada wanita

daripada pria.4

Gejala utama yang ditemukan berupa nyeri serta pembengkakan

terutama pada lutut dan mungkin ditemukan efusi sendi serta gangguan

gerakan pada sendi. Mungkin juga penderita datang berobat dengan

gejala-gejala fraktur (10%).2 Dapat juga terjadi pembesaran massa

secara lambat. 5 Lebih dari tiga per empat pasien tercatat mengalami

pembengkakan pada lokasi tumor. Keluhan lain yang jarang terjadi

adalah kelemahan, keterbatasan gerak sendi dan fraktur patologis.6

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan massa yang keras dan

nyeri ditemukan pada lebih dari 80% pasien. Disuse Atrophy, efusi pada

persendian atau hangat pada lokasi tumor.6

II. Lokasi

Tumor ini biasanya berlokasi di metafisis

atau epifisis pada tulang panjang 50% lesi

terjadi pada lutut. Khususnya pada daerah lutut

yaitu pada daerah tibia proksimal, femur distal,

humerus proksimal, radius distal. Sisanya dapat

ditemukan pada daerah pelvis dan sakrum.4

Giant cell tumor 60 persen terjadi di tulang

panjang dan hampir semua berlokasi di ujung

persendian tulang. Dapat berlokasi di proksimal

tibia, distal femur, distal radius, dan proksimal

humerus

Giant cell tumor tersering terjadi pada

epifisis dari tulang panjang. 46% lesi terjadi di

sekitar sendi, tersering terjadi pada femur distal.

Distal radius dan sacrum tempat tersering ketiga

dan keempat.

Ada 32 lesi pada vetebrae diatas level sacrum dan tersering di

sekitar korpus vetebrae. Pada penelitian ini menegaskan bahwa pada

vetebrae diatas sakrum merupakan tempat tumor tersering dari giant

cell tumor. Proximal femur merupakan tempat yang relatif jarang.

Common site

Uncommon site

Tulang-tulang pendek pada

tangan dan kaki jarang terjadi, Enam

tumor terjadi pada tulang tarsal, dan

satu pada metatarsal. Satu tumor

pada tulang karpal, 5 pada

metakarpal dan 4 pada phalang dari

tangan. Tiga pasien melibatkan

tulang iga dan dua pada sternum.

Lokasi yang jarang ini dapat terjadi

kemungkinan lain seperti

hiperparatiroidisme. Pada tulang

pelvic terjadi 24 pasien dimana 16

terjadi pada ileum.

Lima pasien terjadi pada tulang kranium (tengkorak).

Kebanyakan terjadi pada sphenoid. Kondroblastoma lebih sering

terjadi pada tulang kranium dibandingkan dengan giant cell tumor.

Satu giant cell tumor terjadi pada tulang hyoid.

III. Pemeriksaan Radiologis

Pada foto rontgen terlihat daerah radiolusen, lesi kistik yang eksentrik

pada ujung-ujung tulang yang dibatasi oleh tulang subkondral. Korteks

tulang terlihat menipis dan menggembung (berbentuk balon) biasanya

pada satu sisi permukaan sendi. Bayangan tumor bersifat radiolusen

dan dapat dietmukan adanya trabekulasi berbentuk seperti gelembung

sabun.4

Lesi dapat berbatas tegas ataupun tidak berbatas tegas. Dapat

tampak sklerosis disekitar benign giant cell tumor. Tumor sering

Radiograph of a giant cell tumor

on the proximal tibia of a 22-

year-old woman

Magnetic resonance image of a

giant cell tumor that replaces

most of the femoral condyle and

extends to the sub-chondral

bone plate.

merusak korteks dan dapat terjadi perluasan ke jaringan lunak.

Pembentukan tulang baru periosteal jarang terjadi. Beberapa giant cell

tumor menyebabkan area dektruksi yang luas dengan batas tidak tegas,

hal ini dapat didiagnosis dengan malignancy. Lesi juga dapat

mendekstruksi kartilago dan memperluas ke seluruh sendi.

Pada giant cell tumor terdapat daerah lusen. Jarang terjadi

ossifikasi yang tampak pada rontgen. Jika terdapat hal tersebut

kemungkinan diagnosisnya adalah osteosarkoma.

Meskipun giant cell tumor tidak dapat menyebabkan sklerosis,

ketika terjadi perluasan ke jaringan lunak atau bahkan metastasis ke

paru, khasnya dapat menghasilkan ossifikasi di perifer.

Campanacci dan coauthor memebuat grading system untuk giant

cell tumor berdasarkan gambaran radiologis. Grade 1 tumor berbatas

tegas dan dikelilingi lapisan tipis tulang matur. Grade 2 tumor tampak

jelas namun tidak dikelilingi gambaran radioopak. Grade 3 Lesi tidak

berbatas tegas, kemungkinan aggressive neoplasm.

Anteroposterior (A) dan lateral (B) menunjukkan foto rontgen lutut

(genu) pada laki-laki 32 tahun dimana terdapat lesi osteolitik pada ujung

distal femur. Tidak ada sklerosis reaktif dan perluasan lesi ke ujund

sendi pada tulang.

Anteroposterior (A) menunjukkan lutut pada wanita usia 33 tahun

terdapat giant cell tumor pada kondilus femoralis medial, tidak tampak

adanya massa pada jaringan lunak. (B) CT, menunjukan dektruksi pada

korteks dan tampak massa pada jaringan lunak.

Pada dorsovolar dari

pergelangan tangan pada

wanita usia 58 tahun

tampak giant cell tumor

pada radius distal yang

mengalami dekstruksi pada

korteks dan terjadi

perluasan ke jaringan lunak

IV. Patologi

Tumor sel raksasa yang konvensional merupakan lesi soliter dan

ditemukan sel raksasa yang multinukleus menyerupai osteoklas serta

sel-sel stroma pada daerah epifisis (98-99%) ada tulang orang dewasa,

bersifat agresif dengan sel-sel atipik dan gambaran mitosis. Ditemukan

jaringan yang kaya vaskularisasi tapi hanya sedikit jaringan kolagen.4

Tumor ini besar dan merah-kecoklatan dan sering berdegenerasi

kistik. Terdiri dari sel mononukelar uniform oval yang mempunyai

membran sel yang tidak jelas dan tampak tumbuh di sinsitium. Sel

mononuklear merupakan komponen proliferasi tumor dan sering

bermitosis.Nekrosis, hemorage, deposit hemosiderin, dan pembentukan

tulang reaktif merupakan tanda sekunder. Diferensial diagnosis

histologik sel raksasa lesi lainnya seperti brown tumor pada

Benign giant cell tumor illustrating

an abundance of multinucleated

giant cells with background

mononuclear stromal cells.

hiperparatiroid, giant cell reparative granuloma, chondroblastoma dan

pigmented villonodular synovitis.5

V. Diagnosis Banding

1. Brown tumor pada Hiperparatiroidisme

2. Granuloma yang sudah sembuh

Kedua kelainan ini dapat membingungkan oleh karena terdapat

perdarahan, sel-sel raksasa serta dekstruksi tulang.4

VI. Pengobatan

Menghilangkan tumor dengan cara kuretase merupakan terapi

yang sering digunakan. Cauter termal pada dinding dari rongga

merupakan penunjang dan defek dari tumor biasanya diisi dengan bone

chips. Eksisi total tumor dan sekelilingnya serta periosteum kadang

merupakan satu pilihan terapi, terutama pada small bone seperti fibula

atau radius. Reseksi total dapat dilakukan pada lutut, meskipun dapat

menyebabkan kehilangan fungsi sendi. Amputasi dibutuhkan pada lesi

dektruktif yang luas. Radiasi sebagai terapi primer atau terapi

tambahan, tetapi jarang dilakukan karena berpotensi menginduksi

transformasi menjadi ganas dan diketahui bahwa giant cell tumor relatif

radioresisten. Radiasi dapat dilakukan jika pasien tidak setuju untuk

dilakukan operasi eksisi.

Pengobatan yang diberikan tergantung dari staging tumor. Tumor

yang berbatas tegas pertumbuhannya lambat serta mempunyai sifat-

sifat histologis yang jinak, dapat diobati dengan kuretase yang baik dan

ruang yang tersisa diisi dengan bone graft atau semen metilmetakrilat.

Tumor yang lebih agresif dimana terdapat kecenderungan

mengalami rekurensi dilakukan eksisi diikuti dengan bone graft atau

pemakaian protesis. Tumor sel raksasa adalah jenis tumor yang

mempunyai sifat-sifat ganas dan cenderung untuk bermetastasis

sehingga diperlukan reseksi radikal atau amputasi.4

Setelah biopsi untuk memastikan adanya tumor ini, biasanya

diperlukan eksisi lokal yang cukup luas, termasuk pengangkatan

jaringan normal tepi tumor. Tumor ini cenderung untuk kambuh secara

lokal (kekambuhannya agaknya sekitar 60% atau lebih besar) dan tumor

yang kambuh setelah suatu eksisi yang tidak bersih biasanya bersifat

lebih ganas.5

VII. Prognosis

Penting untuk melakukan follow up jangka panjang agar dapat

menilai hasil terapi, karena perubahan menjadi ganas diketahui terjadi

sekitar 40 tahun setelah terapi primer. Beberapa penelitian lama

Post operatif, kuretase

menunjukkan rongga lesi

terisi bone chips

menyatakan bahwa rekurensi terjadi 50% setelah kuretase. Dengan

modalitas terapi yang modern angka rekurensi sekitar 20%. Rekurensi

dapat terjadi pada 2 sampai 7 tahun setelah terapi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kumar V, Cotran R, Fausto. Robbins and Cotran’s Pathologic Basis Of

Disease. 7 th Ed. Saunders.2007

2. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses

Penyakit.Volume 2.Edisi 6. EGC.Jakarta.2005:Hal 1375

3. Agudelo JF, Bednar M, Bhatia N. Current Diagnosis & Treatment in

Ortophedics. 4th Ed. The McGraw-Hill Companies.2006.

4. Rasjad Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3.Yarsif

Watampone. Jakarta.2007.294-295

5. Mulholland, Michael W. Lillemoe, Keith D. Doherty, Gerard M. Ed.

Greenfield's Surgery: Scientific Principles And Practice. 4th

Edition.Lippincott Williams & Wilkins.2006: Page 2036

6. Unni K.Dahlin’s Bone Tumors: General Aspects and Data on 11,087

Cases.5th Ed. Lippincott-Raven Publishers.Philadelphia.1996.page

263-282.