GIẤY ĐĂNG KÝ THÔNG TIN, MỞ TÀI KHOẢN THANH TOÁN, PHÁT HÀNH THẺ GHI NỢ NỘI ĐỊA VÀ ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG DỊCH VỤ NGÂN HÀNG ĐIỆN

TỬ DÀNH CHO CÁ NHÂN

APPLICATION FOR REGISTERING CUSTOMER’S INFORMATION, OPENING ACCOUNT, ISSUING DOMESTIC DEBIT CARD AND USING E-BANKING SERVICE FOR INDIVIDUAL

Kính gửi: NGÂN HÀNG TMCP SÀI GÒN – HÀ NỘI To: Sai Gon – Ha Noi Commercial Joint Stock Bank

Đăng ký mới thông tin/Information registration Thay đổi thông tin/Information changing

I. THÔNG TIN KHÁCH HÀNG (CUSTOMER’S INFORMATION )

Họ và tên: .………VŨ HẢI QUÂN…………………………………Ngày sinh: …19/09/1990.. Giơi tinh: Nam NưFull name Date of birth Gender Male Female

Số CMT/Hộ chiếu: .285235582……..…….... Ngày cấp: ..……09/05/2013.…………… Nơi cấp:….CA. Bình Phước......................…..ID Card/Passport No. Date of issue Place of issue

Số thị thực nhập cảnh (nếu có): …………………. Ngày cấp: ………………… Đến ngày: ………………. Nơi cấp: ………………….Visa No.(if any) Date of issue Expiry date Place of issue

Quốc tịch: …Việt Nam………………………………...….… Quốc tịch khác (nếu có): …………………...……………………………Nationality Other Nationality (if any)

Tình trạng cư trú: Không cư trú Cư trú Tôn giáo…Không…..…………………………………..… Resident Status Non Resident Resident Religion

Địa chỉ thường trú: …Số nhà 788, đường QL 14, phường Tân Phú, Thị Xã Đồng Xoài, Tỉnh Bình Phước………...………………..Permanent Address

Địa chỉ nươc ngoài (nếu có): …….………………………………………………………………………………………...…….…………Overseas Address (if any)

Địa chỉ liên hệ: …Phòng 705, lô H1, chung cư phường 9, đường Hoàng Diệu, Q4, Hồ Chí Minh ………………….………………...Current Address

Điện thoại NR: …………………….… Điện thoại DĐ: …0911 227 557.………. Hộp thư điện tử: …. hai.quan.inoc@gmail.com …...Home Phone No. Mobile Phone No. Email Address

Nghề nghiệp: ... Kỹ sư viễn thông…....................... Chức vụ: ……Chuyên viên…………………. Điện thoại CQ: …………….……….Occupation Position Business Phone No.

Sử dụng Internet Banking: Có Không Internet Banking Access Required Yes No

Quý khách hay một thành viên trong gia đình có thuộc danh sách cá nhân có ảnh hưởng chinh trị (cá nhân được giao giư nhưng chức vụ cao cấp trong các cơ quan, tổ chức hưu quan của nươc ngoài) không?/Are you or any member of your family in the list of individuals with political

influence (Individuals are assigned senior positions in foreign government and foreign state owned enterprise )?

Có/Yes - Vui lòng cung cấp thêm thông tin/Please provide additional information:Họ tên/Full Name Chức vụ/Position Địa chỉ/Address Quốc tịch/Nationality

        Không/No

II. YÊU CẦU MỞ TÀI KHOẢN (OPENING ACCOUN T REQUIREMENT )

Tài khoản thanh toán (Current A/C): VND USD Loại tiền khác (Others): ….…………………. Tài khoản khác (Other A/C): ……………..……….… VND USD Loại tiền khác (Others): …………………….. III. YÊU CẦU PHÁT HÀNH THẺ GHI NỢ NỘI ĐỊA (NẾU CÓ) / ISSUING DOMESTIC DEBIT CARD REQUIREMENT (IF ANY)

Loại thẻ/Card type: Solid Sporting Khác/Others: …………………Hình thức phát hành/Form of card issue: Phát hành nhanh/Quick Thông thường/Normal

Hình thức thanh toán phi: Tự động ghi nợ tài khoản Nộp tiền mặtForm of charge payment Auto debit to account Cash

IV. ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG DỊCH VỤ NGÂN HÀNG ĐIỆN TỬ (NẾU CÓ) / USING E-BANKING SERVICE REQUIREMENT (IF ANY)

Email nhận mật khẩu: …….hai.quan.inoc@gmail.com…………………………………. (bắt buộc và chỉ điền 01 địa chỉ email)Email for password receiving (require 01 email address)

Đăng ký nhận thông báo số dư qua các email: ………..……………….…………..…………………………………………………… Register for account balance notifications via email

Đăng ký nhận thông báo số dư qua các số ĐTDĐ: ……0911 227 557...……………………………………………………………….. Register for account balance notifications via SMS

Đăng ký nhận nhắc nợ qua các số ĐTDĐ: ……………………………………………………………………………………………... Register for loan notifications via SMS

Đăng ký nhận thông báo đáo hạn sổ tiết kiệm qua ĐTDĐ (tối đa 2 số điện thoại): …..……………………………………………….. Register for tide notifications via SMS

Tài khoản thu phi dịch vụ: …………..………..………….. (tài khoản VNĐ).Account for fee charging (VND account)1. Internet Banking - Chọn 1 trong các gói dịch vụ sau nếu sử dụng dịch vụ/Please choose one of below packages

iBasic – Truy vấn thông tin/Query only Tên đăng nhập hệ thống Internet Banking Username for Internet Banking channel

(Nếu không đăng ký tên truy cập, quý khách có thể dùng mã khách hàng - CIF để đăng nhập/If not, you can use CIF number to login)

iSilver – Giao dịch tài chinh/Query and financial transactions

Xác thực bằng SMS qua số điện thoại: …..0911 227 557…………………….. (chỉ điền 01 số)Authentication by SMS via mobile number

iGold – Giao dịch tài chinh/Query and financial transactions

Xác thực bằng thẻ ma trận eSecure (quý khách lưu ý nhận thẻ từ giao dịch viên) Authentication by eSecure card (please get the card from SHB counter staff)

1

CIF                    

Mẫu số 02/DVKH

v u q u a n 1 9 0 9

iDiamond – Giao dịch tài chinh/Query and financial transactions

Xác thực bằng chư ký số/Authentication by digital signature

- Số serial/Serial number

(gồm 32 ki tự/32 characters)

2. SMS Banking - chọn 1 trong các gói dịch vụ sau nếu sử dụng dịch vụ/Please choose one of below packages

smsBasic – Truy vấn thông tin/Query only Số điện thoại đăng ký:Registration mobile number:…0911 227 557….(chỉ điền 01 số/only 01 number) smsSilver – Giao dịch tài chinh/Query and financial transactions

3. Mobile Banking - chọn 1 trong các gói dịch vụ sau nếu sử dụng dịch vụ/Please choose one of below packages

mBasic – Truy vấn thông tin/Query only Số điện thoại đăng ký:Registration mobile number: …0911 227 557….(chỉ điền 01 số/only 01 number) mGold – Giao dịch tài chinh/Query and financial transactions

4. Phone Banking – chọn có sử dụng hay không/Please choose use or not Có sử dụng/Yes Không sử dụng /No

V. THÔNG TIN NHẰM TUÂN THỦ LUẬT THUẾ HOA KỲ ĐỐI VỚI TÀI KHOẢN NƯỚC NGOÀI – FATCA (INFORMATION FOR FATCA COMPLIANCE PURPOSE)

Lựa chọn một trong các đối tượng thich hợp (Please choose only one right information below): Đối tượng chịu thuế thu nhập của Hoa Kỳ (1) (bổ sung đơn W-9)/People who are obliged to pay tax under the US law (form W-9 is provided) Không thuộc đối tượng chịu thuế thu nhập của Hoa Kỳ nhưng có một trong các dấu hiệu Hoa Kỳ (2) (bổ sung đơn W-8BEN)/People

who are not obliged to pay tax under the US law but have one of the criterias relating to the US (form W-8BEN is provided) Không thuộc các đối tượng trên/Other people(1) Đối tượng chịu thuế thu nhập của Hoa Kỳ là công dân Hoa Kỳ (mang hộ chiếu Hoa Kỳ) hoặc đối tượng cư trú tại Hoa Kỳ (cá nhân có thẻ xanh hoặc lưu trú tại Hoa Kỳ it nhất 31 ngày trong năm hiện tại và 183 ngày trong giai đoạn 3 năm gần nhất) /People who are obliged to pay tax under the US law are US citizen (US passport holders) or US resident (green card holders or foreign individual who was physical present in the US for at least 31 days in the current year and 183 days in 3 recent years). (2) Nhưng dấu hiệu Hoa Kỳ theo quy định của FATCA bao gồm: Nơi sinh tại Hoa Kỳ; Địa chỉ thường trú tại Hoa Kỳ; Số điện thoại liên hệ tại Hoa Kỳ; Định kỳ chuyển khoản vào một tài khoản mở tại Hoa Kỳ hay định kỳ nhận chỉ định chuyển khoản từ một địa chỉ ở Hoa Kỳ; Ủy quyền sử dụng tài khoản cho đối tượng có địa chỉ tại Hoa Kỳ; Địa chỉ nhận thư hộ hoặc giư thư tại Hoa Kỳ./According to Fatca, the criterias relating to US include: Place of birth in US; Resident address in US; Current phone number in US; Standing instructions to transfer funds to an accounts maintained in US or directions regularly received from a US address ; Authorized Power of Attorney or signatory authority granted to person with US address; In care of or hold mail address in or US PO box.

VI. CHỮ KÝ MẪU ( SPECIMEN SIGNATURE )

Chữ ký mẫu (Specimen Signature)

Chư ký 1(Signature 1)

Chư ký 2(Signature 2)

Họ và tên/Full name: ……………………………………………………………...

Thông tin đăng ký/thay đổi trong Giấy đăng ký này thay thế các thông tin đã có trươc đây (nếu có)./The above registered information in this form replace the old one (if any).

Tôi cam đoan mọi thông tin trên đây là đầy đủ, chinh xác và đúng sự thật. Tôi cam kết sẽ thông báo ngay cho SHB về nhưng thay đổi liên quan đến các thông tin trên./I hereby declare that the information provided on this application is adequate, accurate and truthful. I commit to immediately notify SHB of any change of my information.

Tôi đã đọc, hiểu rõ và đồng ý toàn bộ các điều khoản trong Quy định mở và sử dụng tài khoản đinh kèm Giấy đăng ký này và cam kết chịu trách nhiệm quản lý, sử dụng tài khoản theo quy định của pháp luật và SHB./I has read, clearly understood and agreed all terms and conditions in the regulation on opening and using account attached to this application and commit to operate this account in accordance with Government’s regulations and SHB’s rules.

Tôi đồng ý để SHB sử dụng các thông tin trong mẫu này để cung cấp cho Cơ quan có thẩm quyền Việt Nam theo quy định của pháp luật hiện hành và Sở Thuế vụ Hoa Kỳ, theo yêu cầu của FATCA và thỏa thuận liên chinh phủ được ký kết giưa Việt Nam và Hoa Kỳ về việc thực hiện FATCA./I agree to allow SHB to report my information contained in this application form to Vietnam Compentent Authority under the provision of current law and the US Internal Revenue Service as requied under FATCA and any intergovernmental agreement entered into between Vietnam and US in order to implement FATCA.

……………, ngày (date)……..tháng (month)..……năm (year)……CHỦ TÀI KHOẢN/Account holder

(Ký, ghi rõ họ tên/Sign, fill full name)

PHẦN DÀNH CHO NGÂN HÀNG (FOR BANK USE ONLY)

Số CIF (CIF no): ……….…………………….. …………, ngày (date)…… tháng (month) …… năm (year) …..…Số TK VND (VND A/C no.): ….…………..…… Ngân hàng TMCP Sài Gòn – Hà NộiSố TK USD (VND A/C no.): …..………….…… Sai Gon - Ha Noi Commercial Joint Stock Bank

Số TK khác (Other A/C no.): …..………….…… Ngày hiệu lực (Effective date): ……/……/……....

2