gilbert habib la timone hospital marseille france sténose aortique quels sont les bons critères de...
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Gilbert HabibLa Timone Hospital Marseille France
Sténose aortique
Quels sont les bons critères de sévérité ?
Marseille, 26 janvier 2012
Critères cliniques
années d’évolution
taux
de
surv
ie (
%)
100
80
60
40
20
période asymptomatique
début des symptômes
10 15 20 25 30 35 40
insuff. cardiaque angor syncope
non opérés
opérés
Critères échocardiographiques (1)
Otto - N Engl J Med 2008;359:1395
Critères échocardiographiques (2)
VTI sous-aortique
VTI aortique
Surface aortique =
VTI aortique
Surface sous-aortique x VTI sous-aortique
Les bons critères de sévérité
1. gradient ou surface ?
2. nos mesures sont-elles justes ?
3. les discordances sont-elles fréquentes ?
4. les critères sont-ils valables ?
5. d’autres critères ?
Les bons critères de sévérité
1. gradient ou surface ?
2. nos mesures sont-elles justes ?
3. les discordances sont-elles fréquentes ?
4. les seuils proposés sont-ils valables ?
5. d’autres critères ?
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
How can we define a severe AS?
1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
How can we define a severe AS?
1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
How can we define a severe AS?
1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
How can we define a severe AS?
1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
How can we define a severe AS?
1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
How can we define a severe AS?
RA serré bas gradient – FEVG normaleFemme de 79 ans, BSA 1.45 m², pas de coronaropathie
Calcifications valvulaires
LVOT VTI 11 cm
LVOT 19.5 mm
SVI 23 ml/m²
Bas débit cardiaque
Vmax = 3.5 m/s
Mean Gradient 30 mmHg
AVA 0.42 cm² , AVAi 0.29 cm²/m²
RA serré, bas gradient
LVEF = 68%
Les bons critères de sévérité
1. gradient ou surface ?
2. nos mesures sont-elles justes ?
3. les discordances sont-elles fréquentes ?
4. les seuils proposés sont-ils valables ?
5. d’autres critères ?
Mesure de la chambre de chasse
sous-estimation fréquente aboutissantà une sous-estimation de la surface
sous-estimation du débit cardiaque
diagnostic par excès de RA serré à bas gradient
Mesure de la chambre de chasse
sous-estimation fréquente aboutissantà une sous-estimation de la surface sous-estimation du débit cardiaque
diagnostic par excès de RA serré à bas gradient
Mesure de la chambre de chasse
sous-estimation fréquente aboutissantà une sous-estimation de la surface sous-estimation du débit cardiaque
diagnostic par excès de RA serré à bas gradient
re-mesurer la chambre de chasse
faire ETO et regarder la valve !!
utiliser d’autres techniques (scanner, cathétérisme cardiaque)
Regarder la valve !!
Utiliser toutes les incidences!!
Les bons critères de sévérité
1. gradient ou surface ?
2. nos mesures sont-elles justes ?
3. les discordances sont-elles fréquentes ?
4. les seuils proposés sont-ils valables ?
5. d’autres critères ?
340 patients (prospective): AVAi ≤ 0.6 cm2/m2 , LVEF > 50%
5 centers: Marseille, Liège, Rennes, Bordeaux, Montpellier
low flow was defined as a stroke volume index ≤35 ml/m² low gradient as a mean gradient ≤40 mmHg.
Low gradient aortic stenosisAdda J, Habib G – Circulation – CV Imaging 2012
Low gradient aortic stenosis
9 % Low Flow
Low Gradient
76 %High gradient
15 % Normal Flow
Low Gradient
340 patients severe AS - AVAi ≤ 0.6 cm2/m2 , LVEF > 50%
Adda J – Circulation – CV Imaging 2012
1.9% of severe AS2.Very severe AS3.High global afterload4.Reduced longitudinal LV systolic function
Low flow, Low gradient
n= 30 (8.8%)SVI: 30.6 ± 4.1 ml/m²
LVEF: 63 ± 9.3 %
MG: 32.7 ± 5.7 mmHg
AVA: 0.7 ± 0.12 cm²
Zva: 5.5 ± 1.1 mmHg/ml/m²
GLS : -15.5 ± 4.1 %
340 pts, AVAi<0.6 cm/m², LVEF > 50%Adda J – Circulation – CV Imaging 2012LVOT VTI 11 cm
LVOT 19.5 mm
SVI 23 ml/m²
MG 30 mmHg
AVA 0.42 cm² - 0.29 cm²/m²
Zva 6.1 mmHg/ml/m²
Survival is worse in LFLG
Survival in Low Flow Low Gradient vs other groups
LFLG AS
Adda J, Habib G – Euroecho 2011
P=0.02
150 consecutive patients with asymptomatic severe AS and normal exercise test.
LFLG AS: results
HG62%
NF LG31%
LF LG7%
Magne J, Lancellotti P - JACC 2012
Les bons critères de sévérité
1. gradient ou surface ?
2. nos mesures sont-elles justes ?
3. les discordances sont-elles fréquentes ?
4. les seuils proposés sont-ils valables ?
5. d’autres critères ?
1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
How can we define a severe AS?
Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.
Relation gradient/surface
Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.
Relation gradient/surface
Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.
Relation gradient/surface
Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.
Relation gradient/surface
3483 Echocardiographies
2427 patients, surface valvulaire < 2 cm² fonction Vg normale
comparaison gradient / surface
Minners , Eur Heart J. 2008; 29:1043-8
0.75
une surface aortique de 1 cm² est corrélée à un gradient moyen de 21 mmHg
un gradient moyen de 40 mmHg correspond à une surface aortique de 0.75 cm²
Relation gradient/surface en pratique
William A Zoghbi -Circulation. 2011;123:838-840
1. « When one combines the current prospective clinical data with earlier hemodynamic echo and invasive data that relate maximal velocity and gradients across the valve for severe AS, a good argument can be made for bringing the cut-off valve area for severe AS closer to 0.8 cm² (index 0.45 cm²/m²).
2. A refinement of the guidelines in this respect would help harmonize the definition of severe AS….
3. …and would appropriately reclassify some patients with “severe” AS into moderate severity”
Les bons critères de sévérité
1. gradient ou surface ?
2. nos mesures sont-elles justes ?
3. les discordances sont-elles fréquentes ?
4. les critères sont-ils valables ?
5. d’autres critères ?
1. RA très serrés ?
2. hypertophie VG/ dysfonction VG
3. échographie d’effort
4. BNP
5. étude des déformations myocardiques
D’autres critères ?
Détection précoce d’une dysfonction VGpar le speckle-tracking imaging ?
Rosenhek – Circulation 2010
116 sténoses aortiques très serrées asymptomatiques Vmax > 5 m/s suivi : 41 mois
96 évènements 90 RVA 6 morts
facteurs prédictifs de la survenue d’un évènement
Rosenhek – Circulation 2010
Facteurs prédictifs de la survenue d’un évènement
Conclusion: Les bons critères de sévérité
1. les symptômes avant tout, mais aussi le BNP
2. le gradient, mieux que la surface
3. la surface aortique: 0,8 cm², mieux que 1 cm²
4. regarder la valve
5. l’épreuve d’effort et le BNP chez les asymptomatiques
Easy to understand when LVEF is lowMonin JL. Circulation 2003;108:319Quere JP Circulation 2006Levy F . JACC 2008
More difficult when LVEF is normalHachicha Z , Pibarot P- Circulation 2007 ; 115 : 2856-64