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GINECOLOGIA ED OSTETRICIA
Prof. M.T. Bruno
ANNO ACCADEMICO 2011/2012
UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI CATANIA
ANNESSI EMBRIO-FETALI
Sono tutte le strutture del prodotto del concepimento che si formano durante lo sviluppo embrio-fetale ma che non fanno parte dell’embrione o del feto
Hanno la funzione di stabilire delle relazioni fra l’embrione e l’ambiente circostante (ambiente esterno o vie genitali femminili) .
FECONDAZIONE
BLASTOCISTI (32-64 cellule)
TROFOBLASTO EMBRIOBLASTO
ANNESSI
ZIGOTE
SEGMENTAZIONE
MORULA ( 8-32 cellule)
EMBRIONE
Blastocele
Embrioblasto
Trofoblasto
Da cosa si originano gli annessi?
Quali sono?
•Sacco vitellino (residuo)
•Amnios e L.A.
•Corion
•Allantoide (residuo)
•Placenta
•Funicolo ombelicale
(La comparsa degli annessi embrionali segue questa sequenza)
SACCO VITELLINO
E’ l’annesso embrionale che si forma per primo
Svolge una funzione trofica nei confronti dell’embrione grazie alla presenza nella sua parete di una fitta rete vascolare che si collega con il cuore dell’embrione (tramite le vene onfalomesenteriche)
Nelle sue pareti si formano le prime cellule del sangue
AMNIOS E CORION Fra amnios e corion è presente una cavità celomatica
extraembrionale e la loro formazione è strettamente correlata
L’amnios contiene il liquido amniotico, prodotto dalle cellule del sacco; tale liquido ricostituisce l’ambiente acquatico all’interno del quale si svilupperà l’embrione
Il corion è la membrana esterna che racchiude l’embrione e tutti gli altri annessi, ed è coinvolto nei processi respiratori dell’embrione
ALLANTOIDE L’allantoide è un sacchetto che si forma come
diverticolo dell’intestino terminale
Tende ad estendersi e solitamente si addossa al corion formando una membrana corio-allantoidea
Consente gli scambi respiratori dell’embrione grazie alla sua vascolarizzazione
PLACENTA
Si forma a spese di:
una parte fetale costituita dal corion(annesso embrionale)
una parte materna formata dalla decidua basale (endometrio uterino trasformatosi durante la gravidanza )
Per placenta si intende un organo che rappresenta un
centro di scambio di materiale vario fra madre e feto
Lo scambio tra madre e feto si verifica tra il circolo fetale e quello materno, grazie ad uno contatto fra i capillari delle due parti
Al termine del suo sviluppo (3° mese) i villi coriali arborizzati sono immersi in lacune sanguigne colmate dal sangue materno
I villi coriali sono vascolarizzati e scambiano nutrienti e gas col sangue materno presente negli spazi intervillosi
A fine gravidanza la placenta ha:
forma discoide
20 cm di diametro maggiore
3 cm di spessore centrale
500 g di peso (1/6 del peso fetale)
Funzioni della placenta Trofica, escretrice e respiratoria:
Consente gli scambi di materiale trofico(nutritizio) e di cataboliti fra madre e feto, nonché gli scambi respiratoriAttraverso la placenta passano gas (O 2 e CO2), metaboliti (elettroliti, carboidrati, lipidi, aminoacidi), proteine anticorpali e macromolecole (per endocitosi)
Endocrina: La placenta è anche una ghiandola endocrina che secerne diversi ormoni (gonadotropina corionica, estrogeni, progesterone) indispensabili per la gravidanza
Funzioni di barriera: nei confronti di diversi agenti patogeni e dannosi
FUNICOLO OMBELICALE
Il funicolo ombelicale o
cordone ombelicale costituisce il
legame tra la placenta e il feto
Generalmente si inserisce nella placenta in posizione centrale (inserzione centrale) ma può avere altri tipi di inserzione (paracentrale, marginale, velamentosa)
Il funicolo ombelicale contiene tre vasi:
la vena ombelicale(sangue O₂ da placenta a feto) e
le arterie ombelicali(sangue CO₂ da feto a placenta)
A fine gravidanza ha
una lunghezza di 50-60 cm ed
uno spessore di 20mm circa
vena ombelicale
arterie ombelicali
ALTERAZIONI PATOLOGICHEIN GRAVIDANZA
LIQUIDO AMNIOTICO
DEFINIZIONE
Fluido contenuto all’interno del sacco amniotico e che circonda il feto
FUNZIONI
Meccanica (preserva dagli urti il feto e gli consente una certa mobilità)
Termica (mantiene il feto ad una T costante)
Metabolica (organo di scambio : i liquidi passano da placenta -> liquido a. -> feto )
CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE
Costituito per la maggior parte da acqua
Qualità e quantità dei suoi componenti variano in funzione dell’età gestazionale
( proteine, amminoacidi, creatinina, urea, glucosio, lattato, piruvato, bilirubina, sostanze ormonali, lipidi… sedimento)
Creatinina e urea ad esempio aumentano nella seconda metà di gravidanza)
TURNOVER
Il L.A. è sottoposto a continuo turnover (ricambio)
Il volume di L.A. presente in cavità amniotica infatti è il risultato di un bilancio tra:
produzione riassorbimento
PRODUZIONE
Prima metà della gravidanza(fino a 20^ set.):
Processi diffusivi attraverso le membrane amniocorialie la cute fetale
Seconda metà della gravidanza:
Emissione di urina fetale ( incremento con l’aumentare delle settimane)
Produzione da parte dell’apparato respiratorio fetale.
RIASSORBIMENTO
Diffusione attraverso le membrane amniocoriali
Deglutizione da parte del feto
ANDAMENTOAumenta progressivamente fino alla 36^ settimana di gestazione
10^ settimana : 30 ml di liquido
32^-35^settimana: 800-1000 ml
Nella gravidanza oltre il termine diminuisce fisiologicamente fino a raggiungere 500 ml
ALTERAZIONI
QUANTITATIVE:L.A. aumentato o diminuito di volume(Sospettate clinicamente e rilevate tramite metodica non invasiva e non dannosa per il feto : ecografia prenatale)
QUALITATIVEL.A. alterato nella composizione (valutate con metodi di prelievo invasivi)
ESAME CON ULTRASUONI
Il L.A. normale appare:Assolutamente anecogeno (nero)
(ecografia prenatale)
Alterazioni viste all’ecografia
Piccoli punti iperecogeni liberamente fluttuanti (fiocchi di vernice caseosa) : free floating particles
MECONIO!!! Che indica sofferenza fetale!!!
Presenza di emazie (punti ecogeni) dopo indagini invasive prenatali (bleeding) o in caso di disimpianti placentari
VALUTAZIONE ECOGRAFICA
Paziente supina
Sonda transaddominale
Uso del color Doppler per non inserire nella valutazione spazi occupati da cordone ombelicale
METODI di MISURAZIONEQUALITATIVI
• Valutare, senza misurazioni, se la quantità di L.A. è normale, ridotta o aumentata
• Rapporto tra aree fluide e spazio occupato dal feto, e in particolare dagli arti
SEMIQUANTITATIVI
• Tasca massima verticale
• Indice di fluido amniotico o Amniotic FluidIndex (A.F.I.)
TASCA MASSIMA VERTICALE Rilevazione in centimetri della tasca maggiore di L.A.
rilevata nel suo asse verticale
Sonda transaddominale, perpendicolare alla paziente supina
La tasca non deve essere occupata da cordone ombelicale, né da parti fetali
NORMALE : 2-5 cm
OLIGOIDRAMNIOS : < 1 cm
BORDERLINE : tra 1-2 cm
POLIAMNIOS :> 8 cm
INDICE DI FLUIDO AMNIOTICO
Paziente in posizione supina
Asse della sonda in sezione sagittale rispetto all’asse del corpo della madre
Cavità uterina suddivisa in 4 quadranti ( 2 linee perpendicolari passanti per l’ombelico materno)
Misurazioni effettuate in spazi non occupati da cordone o da parti fetali
Sommatoria delle 4 misurazioni verticali delle tasche massime di liquido riscontrate per ciascun quadrante = AFI
INDICE DI FLUIDO AMNIOTICO
NORMALE: 8-18 cm
OLIGOIDRAMNIOS: 0-5 cm
BORDERLINE: 5-8 cm
AUMENTATO : 18-25 cm
POLIAMNIOS : > 25 cm
In centili :
NORMALE : 10-90° centile
OLIGOIDRAMNIOS : < 10° centile
POLIAMNIOS :> 90° centile
ALTERAZIONI QUANTITATIVE
OLIGOANIDRAMNIOS
ANIDRAMNIOS
POLIAMNIOS
OLIGOANIDRAMNIOS
Riduzione del L.A. valutata in relazione all’epoca gestazionale e comparata con i valori di normalità.
In valore assoluto : L.A. < 300 ml
ANIDRAMNIOS :Assenza totale di L.A., qualunque sia il criterio utilizzato
TASCA MASSIMA VERTICALE
Tasca < 1 cm ( Chamberlain) o < 2 cm (Manning)
AFI Somma < 5 cm ( Moore) o < 8 cm (Phelan)
Ecografia soggettiva: riduzione di liquido intorno al
feto, tale da determinare un “contatto” tra pareti uterine e
parti fetali
OligoanidramniosMetodi E Criteri
Oligoanidramnios Fisiopatologia
Incidenza : 0.8-8 %
Conseguenza di ridotta produzione di liquido ( assente o ridotta funzione urinaria fetale)
Conseguenza di perdita di liquido ( rottura del sacco, rottura prematura – precoce delle membrane)
Insufficenza placentare (40%)“ invecchiamento” se gravidanza oltre il termine
“ cattiva placentazione”, associata a ridotto accrescimento e alterazioni flussimetriche
Rottura delle membrane amniocoriali per procedure invasive o infezioni cervico-vaginali
Anomalie fetali (7-8.5%) a carico dell’apparato renale
Oligoanidramnios Cause
Terapie farmacologiche materne
( assunzione di ACE inbitori, indometacina)
Anomalie cromosomiche
Gravidanze multiple
Disidratazione materna ( reversibile)
Cause idiopatiche
Oligoidramnios Sintomi e Segni
Meconio nel Liquido amniotico
Movimenti fetali avvertiti dalla madre con maggiore intensità o che provocano dolore
Travaglio prima del termine
Oligoanidramnios Conseguenze
Deformazioni da compressione: piede torto, torcicollo congenito, lussazioni, abnormi curvature colonna v., dismorfismi cranio-facciali ec …
Cute secca e ispessita
Ipoplasia polmonare
POLIAMNIOS
Aumentata presenza del volume di L.A.rispetto ai limiti ritenuti normali in riferimento all’epoca gestazionale
In valore assoluto poliamnios se L.A. > 2000 ml
Poliamnios Metodi E CriteriEcografia soggettiva : rapporto in proporzione a favore della componente fluida endouterina rispetto al feto stesso
Tasca massima verticale : > 8 cmLieve : 8-11 cmModerato: 12-15 cmSevero : > 16 cm
AFI > 24 cm o > 90° centile Acuto : se insorge in una settimana
Subacuto : se insorge in 2 settimane
Cronico : Avviene in tempi più lenti
Poliamnios Fisiopatologia
Il poliamnios è conseguenza di :
Aumentata produzione
Diminuito assorbimento
Idiopatico nel 66% dei casi
Poliamnios Cause Diabete materno ( 33 % )
Anomalie cromosomiche ( 8-18%)
Anomalie genetiche fetali Idrope fetale immune o non immune Infezioni: CMV, Parvovirus B 19, Toxoplasmosi
Malformazioni Anomalie gastrointestinali: atresia esofagea e
intestinale,gastroschisi, fistola tracheoesofagea, pancreas anulare.
Anomalie toraciche : ernia diaframmatica, atresia della trachea
Difetti del tubo neurale
Displasie sheletriche facciali
Disordini neuromuscolari
Disordini metabolici ( mucopolisaccaridosi, gangliosidosi)
Tumori fetali ( teratomi sacro-coccigei)
Gravidanze multiple
Poliamnios Sintomi (materni)
Difficoltà respiratorie
Dolore uterino
Edemi e varici
Aumento di peso eccessivo
Lordosi, difficoltà nella deambulazione
Poliamnios Conseguenze
Presentazione anomala e distocia meccanica
Distacco intempestivo di placenta (alla rottura delle membrane)
Atonia uterina (per distensioni pareti) e conseguente metrorragia post-partum
ALTERAZIONI PATOLOGICHE
IN GRAVIDANZA
METRORRAGIE DEL III TRIMESTRE
DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA
PLACENTA PREVIA
DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA normalmente inserita
Il distacco di placenta viene definito “intempestivo”quando avviene prima della nascita ed è una patologia tipicamente del III trimestre
Nel parto fisiologico il distacco della placenta avviene subito dopo l’espulsione del feto o, comunque, entro la mezz’ora successiva (distacco di placenta tempestivo nella fase di secondamento ); se ciò non avviene si deve asportare la placenta manualmente con paziente in anestesia, il cosiddetto “secondamento manuale”
Il distacco intempestivo di placenta può essere distinto in parziale zona di scollamento limitata
totale distacco di tutta o quasi tutta la placenta dalla decidua
Fattori predisponenti sono:
Età >35 anni
Pluriparità
Precedenti distacchi
Ipertensione cronica
Dabete gestazionale
Fattori scatenanti sono:
alterazioni emodinamiche (crisi ipertensive, compressione della cava…)
traumi addominali
Patogenesi La emorragia del distacco
di placenta è solo in parte esterna, è sempre presente la formazione di una raccolta di sangue retroplacentare
( cosiddetto ematoma), il sanguinamento poi può estendesi nella cavità uterina e giungere ad infiltrare la struttura del miometrio ( apoplessia utero-placentare)
Sintomi e complicanze Segni e sintomi:
- Improvvisa contrattura dolorosa dell’utero
- Metrorragia lieve o abbondante di sangue rosso scuro
- Segni di shock
- Sofferenza fetale (tachicardia compensativa o evidente bradicardia). Il liquido amniotico può essere tinto di meconio ed è possibile la morte del feto
Complicanze:
- Apoplessia uteroplacentare
- Shock e possibile IRA
-CID (sindromi discoagulative )
Diagnosi
E’ essenzialmente clinica ma si completa con l’ecografia che evidenzierà la zona di scollamento utero-placentare con il coagulo interposto
Terapia
nei casi più lievi che solo attesa e sorveglianza con riposo assoluto, miorilassanti uterini
espletamento immediato del parto cesareo se le condizioni della madre o del feto sono gravi
Diagnosi e Terapia
PLACENTA PREVIA
Si definisce placenta previa
una placenta che presenta una anomala sede d’inserzione ovvero al livello del
"segmento uterino inferiore“
Tale segmento costituisce il terzo inferiore della cavità uterina e contiene, nella sua parte più bassa, l'orifizio uterino interno
Viene classificata in base alla distanza che intercorre fra bordo placentare inferiore e orifizio uterino interno in:
placenta previa laterale, quando il bordo inferiore dista più di 3 cm dall'orifizio
placenta previa centrale, quando la placenta copre completamente l'orifizio
placenta previa marginale, quando il suo bordo è situato a meno di 3 cm dall'orifizio
Classificazione della placenta previa
Perché la placenta previa costituisce un problema?
Normalmente la placenta prende contatto con la parte medio-superiore dell’utero(corpo ), che rimane più o meno costante durante la gravidanza
Al contrario il segmento uterino inferiore tende ad espandersi durante il III trimestre di gravidanza ed in particolare durante il travaglio di parto
Dato che la placenta è formata da tessuto inestensibile,
all’espandersi di tale segmento si verificheranno distacchi ripetuti dell'area di inserzione con conseguenti metrorragie
Complicanze I rischi materni sono essenzialmente :
anemizzazione, per perdite ematiche ripetute
emorragie nel III trimestre e nel post-partum
difficoltà di distacco nel secondamento
I rischi fetali sono:
prematurità (il parto, che si attua con Taglio Cesareo, avviene quasi sempre prima dei nove mesi di gravidanza)
minore ossigenazione (in caso di distacchi di vaste aree placentari)
perdita ematica (nel caso di lacerazioni placentari con interessamento di vasi fetali)
Sintomi, Diagnosi e Terapia Segni e sintomi
L'unico sintomo della placenta previa è la METRORRAGIA
color rosso vivo senza dolore che si verifica tipicamente nel corso del III trimestre di gravidanza
Diagnosi
La diagnosi di placenta previa si fa con l’ ecografia
Terapiastretto monitoraggio clinico della paziente e del feto, con l'espletamento del Taglio Cesareo quando i sintomi indicano uno stato di pericolo imminente per la madre o per il feto