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Genval Workshop: Definizione di MRGE
Il termine di MRGE deve essere usato per comprendere
-tutti gli individui esposti al rischio di complicanze da reflusso gastroesofageo
-tutti coloro che hanno un significativo scadimento della qualitàdi vita a causa di sintomi derivanti da reflusso gastroesofageo
non ostante siano stati rassicurati sulla natura benigna dei loro sintomi
Dent.J et al. : An evidence-based appraisal of reflux diseaseThe Genval Workshop Report.Gut 1999;44 (supplement 2) S1-S16
Il dolore da reflusso gastroesofageo
Una sensazione di bruciore che risale dallo stomaco o dalla parte inferiore del torace versoil collo
Genval Workshop ReportGut 1999;44 (suppl.2):S1-S16
MRGE: sintomi atipici
• Dolore toracico simil-anginoso• Asma• tosse cronica non altrimenti spiegabile• raucedine• perdita dello smalto dentario• laringite cronica
Prevalenza della MRGE in diversi paesi
Ollyo et al; 1993
EnglandUSA
NorwayBelgium
SpainSwitzerland
SwedenFrance (Paris)
New ZealandBeninJapan
South AfricaItaly
GabonDenmarkSenegal
0 5 10 15 20 (%)
010203040506070
020406080
100120140160180
050
100150200250300350400
Ulcera gastrica Ulcera duodenale
MRGE
1970
-74
1970
-74
1970
-74
1975
-79
1975
-79
1975
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-84
1980
-84
1980
-84
1985
-89
1985
-89
1985
-89
1990
-95
1990
-95
1990
-95
Evoluzione nellaospedalizzazione
BianchiNon bianchi
El Serag et al,1998
Per 1
0.00
0 ric
over
i
Per 1
0.00
0 ri
cove
ri
Per 1
0.00
0 r
icov
eri
Prevalenza della MRGE all‘ endoscopia : Rotherham 1976 - 1994
800
0
100
200
300
400
500
600
700
1976 1980 1984 1988 1992 1996
num
ero
pazi
enti
MRGE
ulceragastrica
ulceraduodenale
Bardhan et al; 1996
Prevalenza della MRGE per età e sesso
800
100
200
300
400
500
600
700
900
12-24 24-44 45-64 64-74 Gruppi età
Sonnenberg & El-Serag; 1997
Prev
alen
za p
er10
.000
per
sone
Maschi
Femmine
Uomini sporadiciUomini settimanalDonne sporadiciDonne settimanalii
Età in anni
Sintomi di MRGE: pirosi o rigurgito nella popolazione della regione di Olmsted, Minnesota
Prevalenza /100
Quando la pirosi ed il rigurgito diventanoMalattia da reflussogastroesofageo?
GERD
Malattia da reflussogastroeofageo Senza esofagite
60-70%
Esofagite Erosiva20-30%
Esofago di Barrett6-10%
Aliment Pharmacol Ther 2005; 22,79-94
SINTOMI MRGE
ENDOSCOPIAESOFAGITE NON ESOFAGITE
pH metria 24/hper valutare laesposizione all’acido
AUMENTATA NORMALE
30-50% 50-75%
Esofago sensibilePirosi funzionale
MRGE ed esofagite
• 97 pt con sintomi da reflusso:• 45.3% esofagite • 42.3% non esofagite• 12.3% esofago di Barrett
Winters C et al,1987
Una esposizione eccessiva della mucosa esofagea all’acido può
• Essere sintomatica• Essere asintomatica• Determinare alterazioni endoscopiche• Non determinare alterazioni endoscopiche
Non c’è correlazione fra esposizione all’acido, sintomied alterazioni endoscopiche
MRGE=ESOFAGITE
La qualità di vita nella MRGE dipende dalla severità dei sintomi non dal grado di esofagite
Pazienti senza esofagite 845Pazienti con esofagite 550
Gravitàdei sintomi
Lieve
Moderata
Severa
Peggioramento qualità di vita
Limiti della pH manometria
• Tecnica invasiva• Bassa accettabilità da parte del paziente• Apparecchiatura delicata• Variabilità dei reflussi da un giorno all’altro• Sensibilità individuale all’acido
Indicazioni alla pH manometria
• Per confermare una MRGE con endoscopia negativa (specie in presenza di sintomi atipici)
• Sintomi tipici o atipici persistenti refrattari ai PPI (registrazione sotto terapia)
• Pazienti con sintomi simil-anginosi (dopo accurata valutazione cardiologica)
• Prima di un intervento chirurgico antireflusso• Sintomi persistenti dopo l’intervento chirurgico
Valore degli esami per la diagnosi di MRGEESAME Sensibilità SpecificitàpH metria 24h (5) 88% 98%Endoscopia (2) 68% 96%Biopsia esofago(5) 77% 91%Scintigrafia gastro-esofagea(3) 61% 95%Pasto baritato (3) 40% 85%Test perfusione acidaBernestein(7) 79% 82%PPI Test 70-90% 55-85%
Una anamnesi accurata ha una sensibilità del 96% ed un Valore Predittivo Positivo del 87% confrontata con Endoscopia / pH-metria delle 24 h.
Carlsson et al,1998
Storia naturale della MRGE
La Malattia da Reflusso Gastro Esofageo è un disordine cronicocome l’ ipertensione.Sebbene i sintomi possano diminuire ed aumentare essiprobabilmente non scompaiono mai definitivamente nella maggior parte dei pazienti che si sono rivolti al medico per essere curati.
Dent.J et al. : An evidence-based appraisal of reflux diseaseThe Genval Workshop Report.Gut 1999;44 (supplement 2) S1-S16
Storia naturale della MRGE
Una incidenza di recidiva fino al 94% è riportatanei pazienti trattati con placebo nei trials clinicinei quali si sono studiati farmaci antisecretiviin un periodo di osservazione di 6-12 mesi.
Bardhan KD. Aliment Pharm Ther 1995Carlsson R Aliment Pharm Ther 1997
frequenza della pirosi a 10 anniin 101 pazienti con esofagite da
reflusso
Quotidiani
Raramente/mai15%
MensiliSintomi rariterapia continua
26%
Settimanali51%
Mc Dougall NI et al., Gut 1996; 38:481-486
Storia naturale della esofagite da reflusso:recidive endoscopiche in
132 pazienti seguiti per 4 anni
RECIDIVE
NON RECIDIVE
Pace F. et al. Ital J Gastroentherol Hepatol 1998; 355-60
28% = 114%= 29%= 321%=>3
28% non recidive
Genval workshop:definizione di NERD: (negative endoscopy reflux disease)
(non erosive reflux disease)
Il termine di NERD (malattia da reflusso gastroesofageo senza lesioni endoscopiche) è riservato agli individui che :
* soddisfano la definizione di MRGE
ma che
* non presentano né esofago di Barrett né erosioni o ulcere esofagee
Dent et al;1999
Storia naturale della NERD(malattia da reflusso senza esofagite)• Raramente evolve in esofagite erosiva• Qualche lieve esofagite intermittente è descritta• Non evolve in Barrett• Recidiva nel 75% dei casi
Schindbeck NE et al.Gut 1992;33: 1016-9Isolauri J et al. Am J Gastroenterol 1997; 92:37-41Achem SR Gastroenterol Clin North Am 1999 ;28: 893-904Carlsson R et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:119-24
Sintomi di allarmeche impongono l’endoscopia
• DISFAGIA• PERDITA DI PESO• EMATEMESI
Genval Workshop ReportGut 1999;44 (suppl.2):S1-S16
11% in 39 mesi ha sviluppato un esofago di Barrett
Mc Dougall NI et al.European Journal of Gastroenterology andHepatology 1997; 9:1161-1167
30% in 19 anni ha sviluppato un esofago di BarrettIsolauri J et al. American Journal of Gastroenterology 1997; 92:37-41
Pirosi e rischio di adenocarcinoma dell’esofago
• Pirosi 1 volta al mese 1:10.000• Pirosi 1 volta la settimana 1:4500• Pirosi 1 volta al giorno 1:2166• Esofago di Barrett 1:200
The Gallup Organization. A Gallup Survey on Heartburn Across America . PrincetonNJ:1988; The Word Almanac and Book of Facts,2000. Word Almanac Books; 1999
Rischio assoluto
CONCLUSIONI• La maggior parte dei pazienti con MRGE (70%) non
ha segni endoscopici di esofagite: (NERD) • i sintomi dei pazienti affetti da NERD sono uguali a
quelli dei pazienti con esofagite erosiva : la loro qualità di vita è ugualmente compromessa
• Pazienti con esposizione “normale” all’acido hanno talora sintomi gravi di MRGE (esofago sensibile?)
• La MRGE è una malattia cronica, va incontro a remissioni e riacutizzazioni, ma non guarisce quasi mai
Domanda: malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)senza esofagite:come si deve documentare?
Risposta: La nota non è una linea guida: pertanto deliberatamentenon prescrive una modalità di diagnosi, che viene lasciata al giudizio clinico del medico
. BIF Lug-Ott 2001-N. 4-5