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Giornata mondiale del diabete
Il nostro programma per celebrare la
giornata del diabete è iniziato il
13 novembre 2010al Novarello
con l’incontroDiabete oggi &
domani2010, November 14°, World Diabetes Day
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Giornata mondiale del diabete
a Novarello:• ore 14:30 F. Cadario:
la tecnologia nella cura del diabete
• ore 15:00 G. Allochis: i nuovi farmaci nella terapia del diabete
• ore 15:30 M.G. Lupi: “come parlare ai ragazzi”, la nostra esperienza a Claviere
• ore 16:30: merenda• ore 17: partita a pallone:
AGD on line-Novara Centro
2010, November 14°, World Diabetes Day
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la tecnologia nella cura del diabete
Diabete oggi & domani:
F. Cadario
Clinica Pediatrica di NovaraDirettore: Prof. Gianni Bona
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Dopo la scoperta dell'insulina l'autocontrollo domiciliare della
glicemia ha rappresentato
il passo più importante nella gestione del diabete
AUTOCONTROLLO
MIGLIORE APPLICAZIONE DELLA TERAPIA
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Insegnare la tecnica dell’autocontrollo obiettivo primario per il Team di Diabetologia
Pediatrica
• Fin dalla presa in carico del bambino o ragazzo, il pediatra diabetologo sottolinea l’importanza e la ‘filosofia’ dell’autocontrollo
• L’infermiera, mostra il funzionamento dei vari presidi ed esercita la famiglia al corretto utilizzo.
Tecnica dell’Autocontrollo
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Obiettivo primario per il Team di Diabetologia Pediatrica
è anche la ‘manutenzione’ delle conoscenze’.
Ogni normale incontro di follow up dovrebbe essere occasione per ‘ripassare’ un aspetto dell’educazione all’autogestione da parte della famiglia.
Educazione Terapeutica e Autocontrollo
sempre affiancando
l’aspetto MOTIVAZIONALE e quello tecnico
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Obiettivi glicemici
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• Tre, meglio quattro volte al giorno
• Prima dei tre pasti principali e prima di andare a letto
• Se si sospettano ipoglicemie notturne è bene effettuare un controllo anche di notte.
• In caso di forte instabilità glicemica può essere utile, per un breve periodo, verificare la glicemia anche due ore dopo i pasti principali
Quando controllare la glicemia
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I controlli devono essere moltiplicati
• negli stati febbrili, in generale con le malattie intercorrenti
• in caso di attività sportiva agonistica
Quando controllare la glicemia
L’autocontrollo della glicemia non deve essere fine a se stesso, ma
parte integrante della terapia
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mantenere la glicemia sotto controllo
una glicemia media sotto 150 mg/dL (corrispondente a 7% di emoglobina glicata) minimizza il rischio di complicanze a lungo termine
ogni 30 mg/dL in meno (pari a meno 1% di emoglobina glicata) riducono nefropatia del 25%, retinopatia del 33%, malattia
cardiovascolare del 40%
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A valori identici di emoglobina glicata possono corrispondere situazioni molto
diverse con terapie e prognosi differenti.
.
La percentuale di HbA1c non è in grado di dare indicazioni sulle variazioni della
glicemia
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Siegelaar, S. E. et al. Endocr Rev 2010;31:171-182
Due pazienti differenti con la stessa HbA1C e differenti patterns di variabilità glicemica
HbA1C: 6 mmol/l
HbA1C: 6 mmol/l
Glucose Variability; Does It Matter?
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Per cercare di quantificare in modo più preciso il concetto di variabilità glicemica e poterne trarre poi delle indicazioni terapeutiche, si fa ricorso da tempo ad indici numerici.
Indici per valutare la variabilità glicemica
1. la deviazione standard (DS) : la variabilità glicemica nel DMT1 va considerata bassa se la DS x 2 (o DS x 3 nel DMT2) è inferiore alla glicemia media
2. il MAGE (Mean Amplitude of Glycemic Excursions) che esprime l’ampiezza media delle oscillazioni glicemiche
3. il GRADE 4. il Lability Index5. - Low Blood Glucose Index (LBGI), utile nella predizione di ipoglicemie;
- High Blood Glucose Index (HBGI), utile per predire il rischio di complicanze vascolari;- Average Daily Risk Range (ADRR), che fornisce una valutazione del rischio complessivo del paziente.
Per poterli ottenere è necessario eseguire un numero minimo di 3 glicemie al giorno per 14 giorni anche non consecutivi;
un maggior numero di controlli glicemici aumenta il loro valore predittivo.
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Glicemia media, glicemie medie parziali
come leggere i risultati
risveglio mattina pranzo dopo pranzo notte
Deve essere la metà della glicemia media
5-10 = basso rischio< 2,5 basso rischio
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1.il paziente con alte glicemie e bassa variabilità;
2.il paziente con alte glicemie e alta variabilità (con il rischio
elevato di complicanze micro e macrovascolari);
3.il paziente con basse glicemie e alta variabilità;
4.il paziente con basse glicemie e bassa variabilità (con il rischio
minore di complicanze micro e macrovascolari).
Indici per valutare la variabilità glicemica
Il loro utilizzo, insieme alla HbA1c, permette di
definire
4 classi di rischio per pazienti con diabete:
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Sebbene non vi sia alcuna prova definitiva, i risultati di alcuni
studi controllati randomizzati suggeriscono che la variabilità
glicemica sia un fattore di rischio per complicanze
microvascolari.
Oggi abbiamo la possibilità di quantificare la variabilità
glicemica scaricando i dati da alcuni glucometri.
Indici per valutare la variabilità glicemica
Manca ancora uno standard per definire la variabilità
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Per migliorare
Esiste oggi una tecnologia disponibile,
• Pompe insuliniche • Glucometri con calcolatore di boli • Monitoraggio continuo del glucosio (CGM),
che è bene conoscere, e talora utilizzare. Considerare però che nessun strumento sostituisce l’operatore, e che per migliorare bisogna “voler migliorare”
il diabete è una malattia del pancreasche si cura con il cervello!
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Glucometri che sono un diario elettronico “completo” con la possibilità di inserire dati, costruire grafici o dare un aiuto nel calcolare la dose di insulina da somministrare
Tecnologia dell’autocontrollo
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Evitare gli errori
L’insulina richiede tempo per passare dal sito d’iniezione sottocute al sangue dove produce effetto
• Insulina ultrarapida (Humalog, Novorapid, Apidra) richiede 10’ prima di essere rintracciabile in circolo
• Insulina regolare o normale (Actrapid o Humulin R) richiede 20-30’In tutti i casi è irrazionale somministrare insulina dopo i pasti
La locomotiva (metabolismo) va bene se l’insulina (il vagone) viene prima del carico (il pasto)
Metabolismo Insulina Pasto
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Se l’insulina potesse parlare …
• Come faccio a tener controllata la glicemia ….se arrivo sempre dopo il carico del pasto
• Il treno (Thomas = il metabolismo) va male!
Fammi prima! Anzi aspetta che ti abbassoun po’ la glicemia quando è alta
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… e migliorare il risultato
Se 90-140 10 minuti
Se >140-200
20 minuti
Se >200 30 minuti
Se vuoi centrare l’obiettivo glicemico attendi un tempo sufficiente per permettere all’insulina di far scendere la glicemia prima che il pasto la faccia alzare: attendi
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La terapia: meglio MDI o CSII?
• Per cui possiamo praticare terapia BASAL/BOLUS (o MDI = multiple daily injections), puntando su un basale lineare nella notte
• O con POMPA (microinfusore) idonea a utilizzare un solo tipo di insulina, con ritmi basali a digiuno e boli ai pasti (CSII o continuous subcutaneous insulin injections), con valori basali diversi
1. Evitare ipoglicemia notte2. Effetto ALBA: aumento del fabbisogno insuliniconelle prime ore del mattino3. Effetto TRAMONTO:aumento del fabbisogno nel tardo pomeriggio
23
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microinfusore
• permette di somministrazione di insulina con ritmo basale continuo (ma diversificato in 4-8 velocità),
• con boli in corrispondenza dei pasti (e spuntini), diversi secondo la quantità di CHO assunti, e tipo di pasto/alimenti
• piccoli dosaggi, pari a 0,1U nei boli e 0,25U nei basali
• migliore comfort, con sostituzione del catetere sottocutaneo ogni 2-3 giorni
• richiede una “forte motivazione”, ed il rispetto delle “regole” per non incorrere in “incidenti”
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Basale e BoliTEMP BASAL
INSULINA RESIDUA
Combo Bolo
CHO: Insulin
Lista alimenti
FSI: sensibilità insulinica
Le funzioni specialidella pompa
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Weekend
Sostituzione cartuccia
Boli effettuati (UI)
Riempimento set d’infusione
Basale (velocità oraria)
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R+R+R+ NPH +GLARGINE
0
50
100
150
200
250
300
350
400
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0
R
NPH
glargine
R R
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MDI: Basal-Bolus, con Lantus e Humalog o Novorapid
Le aree rappresentano i valori di insulina misurati nel sangue, le linee i profili idealizzati
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MDI: Basal-Bolus, con Lantus e Humalog o Novorapid
Le aree rappresentano i valori di insulina misurati nel sangue, le linee i profili idealizzati
Inoltre: se concentriamo l’attenzione solo sul pranzo e valutiamo,dopo 2 ore l’insulina,dosandola nel sangue,scopriamo che dopo 2 ore ….
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MDI: Basal-Bolus, con Lantus e Humalog o Novorapid
Le aree rappresentano i valori di insulina misurati nel sangue, le linee i profili idealizzati
Inoltre: se concentriamo l’attenzione solo sul pranzo e valutiamo,dopo 2 ore l’insulina,dosandola nel sangue,scopriamo che dopo 2 ore ….
ancora ne esiste un elevato livello, persistente per tutto il pomeriggio; quindi un controllo corretto del pasto comporta un eccesso di insulina in caso di attività sportiva
2h
50% 50%
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Insulina residua
• dopo la somministrazione di insulina con bolo (ultrarapida e/o regolare), persiste una azione per 4-5 ore
• per cui se si desidera valutare un grado di controllo “basale” della glicemia, occorre attendere 4-5 ore dall’ultimo bolo del pasto, sia erogato con pompa,sia con iniezione
• e se si desidera sapere quanta è l’insulina residua si può valutare dopo 2 ore il 50% della dose praticata è ancora attiva
0
25%
50%
75%
100%
3h
2h
4h
1h
5h
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Sport ed attività fisica
MDI• Devo ridurre la dose di
insulina che precede l’attività fisica, indicativamente del 30% per 1-2 ore di sport
• con l’effetto di “alzare” la glicemia del dopo-pasto ma evitare ipoglicemia da eccesso insulinico
• ogni ora di sport, uno spuntino od un succo di frutta
• riduco del 20% il basale della notte
CSII• Inserisco un “basale
temporaneo” per il tempo di durata dello sport (50%) o “stacco” la pompa, e
• riduco la dose del bolo del pasto che precede l’attività del 30%
• provvedo ad un apporto aggiuntivo di CHO
• Riduco il basale della notte (per 12 h) del 20%
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Quanta insulina necessaria per un bolo?
• Occorre un BOLO DI CORREZIONE, adatto a riportare la glicemia al “valore target”: 120-150 mg/dl
• Occorre un BOLO PER IL PASTO, in relazione al contenuto di CHO del pasto
• Per definirli occorre determinare la SENSIBILITA’ INSULINICA o FSI (esempio 1 U di insulina abbassa di 50 mg/dl la glicemia)
• ed il rapporto CHO:Insulina (esempio 1 U di insulina metabolizza 16 g di CHO)
È possibile calcolare le dosi od utilizzare strumenti che permettono di valutarle solo impostando FSI e CHO:I
La pompa è abitualmente predisposta per calcolare il bolo in base alla glicemia rilevata ed ai CHO del pasto
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Pasto lungo e pizza
• Bolo standard o normale
• Bolo prolungato o esteso
• Bolo combo (standard e prolungato)
normale + esteso = combo
normale o standard
esteso o prolungato
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Pasto lungo e pizza
• Miscelando insuline ultrarapida (Humalog o Novorapid) e regolare (Humulin R o Actrapid) posso avere un profilo di assorbimento più lungo, adatto ad un pasto con alimenti integrali
• Oppure somministrando solo insulina regolare (Humulin R o Actrapid) con la pizza, ho un profilo insulinico più adatto alla pizza, che -essendo ricca di grassi- inizia ad essere assimilata più tardivamente rispetto ad un pasto normale
Humalog e Humulin R
Novorapid e Actrapid
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Stress e malattia intercorrente
• Il fabbisogno di insulina aumenta, e con pompa o iniezioni, pratico una dose di insulina maggiorata del 20-30%, o anche di più, secondo le necessità
• Per un periodo definito, fino a 24 ore, posso aggiungere anche un basale temporaneo del 20-30%
• Inoltre, soprattutto se incertezza sull’assunzione dei pasti, faccio due boli separati: un primo di correzione della glicemia, e poi secondo adeguato al pasto “effettivamente” assunto (in questo caso, dopo il pasto)
• Anche in corso di ciclo mestruale aumenta il fabbisogno insulinico Expert
facilita il calcolo
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Basale e Boliriduzione
bolo
insulina residua
ultrarapida+ insulina R
CHO: Insulinabolo pasto
FSI:bolo di correzione
Le funzioni specialidella pompa,
possono essere anche in parte replicate
con schema Basal-Bolus
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Instabilità glicemica e monitoraggio continuo del glucosio [CGM]
quando si valuta una glicemia singola (1°) si può effettuare una correzione per riportare la glicemia al target desiderato (esempio: se la glicemia è 160 mg/dl, per abbassarla a 120, occorre ridurre di 40 mg/dl. Se 1U abbassa di 50 mg, occorre 0,8 U) ma questo è vero solo se la glicemia è “stabilmente” ad un certo valore. Se invece posso disporre di un 2° dato (dopo 15-20 m’) di glicemia posso sapere se la glicemia è stabile, od in aumento o in discesa, per cui la correzione è “sicura”
90mg/dl
140
1° 2°
1°
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Instabilità glicemica e monitoraggio continuo del glucosio [CGM]
quando si valuta una glicemia singola (1°) si può effettuare una correzione per riportare la glicemia al target desiderato (esempio: se la glicemia è 160 mg/dl, per abbassarla a 120, occorre ridurre di 40 mg/dl. Se 1U abbassa di 50 mg, occorre 0,8 U) ma questo è vero solo se la glicemia è “stabilmente” ad un certo valore. Se invece posso disporre di un 2° dato (dopo 15-20 m’) di glicemia posso sapere se la glicemia è stabile, od in aumento o in discesa, per cui la correzione è “sicura”
90mg/dl
140
1° 2°
1°
2°
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CGM
Legge il glucosio sottocute (dove si modifica in “ritardo” di ≈15’ rispetto al sangue), permettendo di capire la tendenza al:
• Rapido innalzamento (+ 2 mg/dl/m’)
• Lento innalzamento (+ 1 mg/dl/m’)• Lenta riduzione (- 1 mg/dl/m’)• Rapida riduzione (- 2 mg/dl/m’)
90mg/dl
140
1 2
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CGM
. ..
. .. . . .
.
Disponendo di monitoraggio continuo della glicemia posso correggere i valori in ascesa con insulina (con boli maggiori del 10-20%) per evitare “l’eccesso di risalita”, o con zucchero (15 g in un adolescente) “prima” che si verifichi ipoglicemia: il risultato è che così ho ridotto la variabilità glicemica.90
mg/dl
140
1 2
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CGM
• Quando la glicemia sale si deve somministrare più insulina: 10% per compensare una lenta salita, 20% per una rapida salita.
• Quando la glicemia scende, prima di avere ipoglicemia (<70 mg/dl) si deve aggiungere una correzione con zucchero, di 15 g (o 0,3 g/Kg peso), subito, se in rapida discesa, o se valori a 100 mg/dl di glucosio (anche se lenta discesa)
Bolo di correzione maggiorato + 10-20%
Assunzione di 15 g di zucchero
100
180
120
160
65
140140
90mg/dl
150
95
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CGM: monitoraggio continuo della
glicemia
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Diabete oggi & domani
terapie sperime
nttali
utilizzotecnologia
dosi variabili: alimentazione, glicemia, sport,
malattia
terapia di base:insulina ai pasti + basale alla sera
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Diabete oggi & domani: miglior controllo!
protocolli
sperimentali
utilizzotecnologia
dosi variabili: alimentazione, glicemia, sport,
malattia
terapia di base:insulina ai pasti + basale alla sera
survival kit
quality of life
minimize the disease
solution ?
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GRAZIE!
Parte delle diapositive riportate
sono opera del Servizio di Diabetologia Pediatrica
di Tor vergata Romasi ringrazia
la Dott.sa Manca Bitti
Si ringrazia il Dr. S. Guercio Nuzio
e Dott.sa S. Vajaniper l’audio della presentazione