GIST casi cliniciAlessandro Comandone Antonella Boglione

SC Oncologia Ospedale Gradenigo Torino

Caso Clinico 1 : GIST localizzato

• Maschio di anni 55 . Dolori addominali diffusi da circa un mese

• 22 11 2013 ematemesi e melena. Ricovero urgente al nostro DEA

• Alla TAC massa di 22 cm di diametro originante dallo stomaco

• EGDscopia: massa ulcerata stomaco

• Hb 7,6 g/dl GB 12 430 Pts 263000

Quale opzione?

• Intervento immediato

• Superamento della situazione di acuzie e poi intervento

• Superamento della situazione di acuzie e poi biopsia

• Biopsia a cielo aperto

• Biopsia TAC guidata a cielo coperto

Risultato

• Biopsia: GIST CD 117 +,CD 34+, DOG 1 +

• Quale analisi successiva?

• 1)Mutazioni KRAS BRAF

• 2) Mutazioni P53

• 3) Mutazioni KIT e PDGFRA

• 4) Tutte le sopramenzionate

• 5) Nessuna, è ininfluente e costoso determinare le mutazioni

Scenario 1

• PDGFRA esone 18 mutato D842 V +: che fare?

Scenario 1

• Intervento immediato

• Tentativo con Imatinib 400 mg die

• Sunitinib 50 mg/die

•Debulking e poi Imatinib adiuvante

Intervento di gastrectomia parziale + DCP +

+ splenectomia.

GIST EPITELIOIDE CD 117 Negativo; PDGFRA esone 18 V842D mutato, 10 mitosi HPF

Classi di rischio secondo Miettinen

Classi di rischio secondo Miettinen

Quali decisioni?

• 1) Imatinib 400 mg per tre anni

• 2) Imatinib 800 per tre anni

• 3) Sunitinib 37,5 mg come fosse una malattia in fase avanzata

• 4) Solo follow up

Scenario 2

• KIT esone 11 mutato

Quale scelta?

• 1) Intervento immediato anche per evitare altre emorragie

• 2) Tre mesi di Imatinib 400 mg die e poi intervento

• 3) Da sei a dodici mesi di Imatinib e poi intervento

• 4) Proseguire sempre con Imatinib

Dopo 6 mesi di Imatinib

Esame istologico definitivo

• GIST gastrico CD 117 positivo, esone 11 mutato,cm 8, mitosi 6/HPF

Classi di rischio secondo Miettinen

Che fare?

• 1) Tre anni di Imatinib

• 2) Due anni di Imatinib

• 3) Solo follow up

• 4) Imatinib per sempre

Caso clinico di GIST metastatico

• Donna di anni 68, dolori addominali da 3-4 mesi, dispepsia, nausea, anemia

• Sangue occulto nelle feci: +++

• Pratica colonscopia + gastroscopia: negative

• Persistendo i sintomi pratica TAC addome con evidenza di massa a livello ileale.

• Biopsia TAC guidata: GIST CD 117+, DOG 1 + ,CD 34+

• 02 04 2011: intervento di resezione ileale

• EI: GIST 13 cm, mitosi 5/HPF, esone 9 mutato

GIST ileale

Classi di rischio secondo Miettinen

Posizione degli esoni mutati i KIT e PDGFRA

Caso Clinico 2: quale terapia adiuvante?

• 1) Imatinib 400 mg per tre anni

• 2) Imatinib 800 per tre anni

• 3) Sunitinib 37,5 per un anno

Caso Clinico 2: quale terapia adiuvante?

• Prescritto Imatinib 800 mg die per tre anni ma la compliancefu scarsissima causa elevata tossicità.

• Dopo 4 mesi di terapia incompleta, ridotte le dosi a 400 mg die

• Ancora mal tollerata, la terapia viene interrotta dalla Paziente dopo un anno totale di trattamento discontinuo

• Follow up negativo sino a febbraio 2014

Caso Clinico 2 : quale terapia alla ricaduta?

• 1) Avreste ripetuto la biopsia?

• 2) Con quale dose di Imatinib iniziare la terapia?

• 3) E’ possibile una personalizzazione della terapia?

• 4) Avreste iniziato con Sunitinib?

Heinrich 2003

Mutazioni e risposta

Caso Clinico 2

• Marzo 2014 : prescritto Imatinib 400 mg per la nota intolleranza

• Terapia ben tollerata per circa sei mesi con stabilità di malattia

• A ottobre 2014 comparsa di edemi diffusi, tachicardia, dispnea, incremento transaminasi

• Che cosa avreste fatto?

Caso clinico 2

• Interrotto Imatinib per un mese, poi riprese la terapia. Ricomparsa della tossicità

• Gennaio 2015 alla ripresa delle condizioni generali prescritto Sunitinib 37,5 mg continuativo. Alla ristadiazione preSunitinib progressione epatica delle lesioni.

Caso Clinico 2

• Aprile 2015 : sta proseguendo Sunitinib 37,5 die senza particolari tossicità

• Al controllo TAC di aprile 2015 : stabilità di malattia epatica con parziale risposta tissutale.