giulio arcangeli e giuseppe sinicropi dipartimento di sanità pubblica sezione di medicina del...
TRANSCRIPT
Giulio Arcangeli e Giuseppe SinicropiDipartimento di Sanità Pubblica
Sezione di Medicina del Lavoro
La gestione dei “casi” anche nell’ottica dell’inserimento occupazionale e della
idoneità lavorativa
Definizione
CTD Cumulative Trauma Disorders
RSI Ripetitive Strain Injuries
OSS Occupational Overuse Syndrome
DefinizioneL’associazione degli igienisti americani ACGH definisce le patologie
a carico degli arti superiori muscolo scheletriche correlate con il
lavoro (WMSDs: Work-related Muscolo-Skeletal Disorders)
Definizione
O meglio (WRUEMSDs: Work-Related Upper Extremity Muscolo-
Skeletal Disorders)
Fattori di rischio
Fattori di
rischio
principali
Fattori di
rischio
modificanti
Forza
Postura
Ripetitività
Vibrazioni
Intensità
Durata
Tempi di recupero
Esposizione al
freddo
Fattori di rischio
Nel 1997 il NIOSH ha definito, sulla base
delle attuali conoscenze, le associazioni
possibili tra malattie dell’arto superiore
e fattori di rischio.
Associazioni tra fattori di rischio e malattie dell’arto
superiore Forte
evidenza di
associazione
Evidenza di
associazione
Insufficiente
evidenza di
associazione
Ripetitività XForza XPostura
incongrua X
Vibrazioni X
Spalla
Forte evidenza di associazione
Evidenza di associazione
Insufficiente evidenza di associazione
Ripetitività XForza XPostura incongrua
X
Vibrazioni X
Gomito
Forte evidenza di associazione
Evidenza di associazione
Insufficiente evidenza di associazione
Ripetitività XForza XPostura incongrua
X
Combinazione dei vari fattori
X
Mano polso e sindrome del tunnel carpale
Forte evidenza di associazione
Evidenza di associazione
Insufficiente evidenza di associazione
Ripetitività XForza XPostura incongrua
X
Vibrazioni XCombinazione dei vari fattori
X
Mano polso e tendinite
Forte evidenza di associazione
Evidenza di associazione
Insufficiente evidenza di associazione
Ripetitività XForza XPostura incongrua
X
Combinazione dei vari fattori
X
Mano polso e sindrome da vibrazioni
Forte evidenza di associazione
Evidenza di associazione
Insufficiente evidenza di associazione
Vibrazioni X
Lista 1-gruppo 2
Sindromi da sovraccarico biomeccanico della spalla tendinite del sovraspinoso tendinite capo lungo bicipite tendinite calcifica borsiteSindromi da sovraccarico biomeccanico del gomito epicondilite epitrocleite borsite olecranicaSindromi da sovraccarico biomeccanico polso-mano tendinite flessori/estensori sindrome di De-Quervain dita a scatto sindrome del tunnel carpale
Origine lavorativa di elevata probabilità
Lista 2- gruppo 2
Sindrome da intrappolamento del nervo ulnare al gomito
Tendinopatia inserzione distale tricipite
Sindrome del canale di Guyon
Origine lavorativa di limitata probabilità
Lista 3-gruppo 2
Sindrome dello stretto toracico
Morbo di Dupuytren
Origine lavorativa possibile
Metodiche di valutazione del rischio
metodo Caratteristiche principali
RULA (Mc Atamney e Corlett 1993)
Fornisce un indice di rischio ed un livello di azione di un compito lavorativo sulla base di una analisi codificata di posture statiche dinamiche, dell’utilizzo della forza e della
frequenza di azione
STRAIN INDEX (Moore e Garg 1995)
Metodo di valutazione di un compito lavorativo che considera quali determinanti del rischio: intensità della forza, durata della sforzo, sforzi eseguiti ogni minuto, postura del polso e della mano, velocità di lavoro e
durata del compito per turno
Metodiche di valutazione del rischio
metodo Caratteristiche principaliCTD RISK INDEX (Seth
et al. 1999)Modello matematico di previsione di CTD (cumulative Trauma Disorders) basato sull’analisi di due parametri: forza-frequenza e posture.
OSHA CHECK LIST 2000
Check list che considera la ripetitività, le posture, la forza e alcuni aspetti dell’organizzazione del lavoro, e fattori complementari
Metodiche di valutazione del rischio
metodo Caratteristiche principali
TLV ACGIH 2000 Metodo di valutazione del rischio per compiti singoli della durata di almeno 4 ore per turno basato sull’analisi della frequenza di azione e
della forza utilizzata
OCRA 1996 Metodo di valutazione che considera quali determinanti del rischio: frequenza d’azione,
intensità della forza, durata dello sforzo, postura di spalla, gomito, polso e mano,
tempi di recupero, aspetti dell’organizzazione del lavoro, e fattori complementari.
Metodiche di valutazione del rischio
metodo Caratteristiche principali
OREGEOutil de Reperage et
d’Evaluation des Gestes
Metodo di valutazione che abbina la quantificazione dei disturbi e del disagio
lavorativo, tramite questionario, alla valutazione diretta del gesto tramite riprese
filmate e successiva elaborazione
Esempio di utilizzo del metodo OREGE
Ditta di produzione camper
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%collo
schiena alta
schiena bassa
spalla dx
spalla snbraccio dx
braccio sn
polso dx
polso sn
ASS 70
MAGA 15
UFF 41
LEGNO 31
PREP. 26
Esempio di utilizzo del metodo OREGE
Ditta di produzione camper
Assemblaggio Magazzino
Preparazione
Ufficio Legno
Esempio di utilizzo del metodo OREGE
Ditta di produzione camper
0
5
10
15
20
25Prob.card.
Angoscia
Prob.Gastr
Ansietà
ASSEM
LEGNO
MAGAZZ
PREP
UFFIC
Problemi gastrici
Problemi cardiaci
Sorveglianza sanitaria
La sorveglianza sanitaria è
particolarmente suggerita quando si
superano i valori di check list > 11 o OCRA
Index > 3,5 in quanto è a partire da questi
valori che aumentano progressivamente i
casi patologici a carico degli arti superiori.
OCRA > 3.5 e < 4.6, check list > 11 e < 14.1 (rischio
lieve) visita medica preventiva, valutazione mediante questionario anamnestico e valutazione clinico-funzionale degli arti superiori.
controllo periodico almeno annuale (mediante l’utilizzo del solo questionario).
eventuale visita medica successiva (secondo giudizio medico competente).
visita su richiesta motivata del lavoratore.
Attivazione sorveglianza sanitaria
Attivazione sorveglianza sanitaria
Visita medica periodica preventiva (questionario e valutazione arti).
Visita medica periodica almeno annuale, questionario e valutazione.
Visita medica con periodicità diversa su richiesta del lavoratore.
Il medico competente può decidere periodicità superiori nella fascia di rischio medio o più ristrette per singoli individui o gruppi di lavoratori, nella fascia di rischio alta.
OCRA > 4.5, check list > 14.1 (rischio da medio ad intenso)
Classificazione dei disordini muscolo-scheletrici del collo e dell’arto
superioreTendiniti Disordini dei
nerviDisordini muscolari
Tendinite, peritendiniteTenosinovite, sinoviteEpicondiliteM. di De QuervainDito a scatto
S. Tunnel CarpaleS. Tunnel CubitaleS. Canale di GuyonS. Tunnel RadialeS. Stretto ToracicoS. Cervicale
S. Tensiva del ColloMialgia e miosite
Disordini di tipo circolatorio/vascolari
Disordini delle articolazioni
Disordini delle borse
S. Eminenza Ipotenar come martelloS. Raynoud
Osteoartriti Borsite
Patologie più frequentemente correlate con il lavoro
Tendinite della spalla Epicondilite Tendinite mano-polso Sindrome del tunnel carpale Sindrome tensiva del collo Sindrome dello stretto toracico Dito a scatto Cisti tendinee
Principali caratteristiche delle patologie occupazionali dell’arto
superiore Eziologia multifattoriale (numero elevato di cause professionali e non)
Sviluppo generalmente lungo (periodi di settimane mesi o anni)
Guarigione in settimane, mesi, anni e talvolta mai completa
Le patologie più frequenti coinvolgono le unità muscolo-tendinee
Le sindromi da intrappolamento dei nervi periferici sono meno frequenti dei disturbi muscolo-tendinei, ma ricevono maggiore attenzione per la loro potenziale gravità e per gli elevati costi socio-economici
Esempi di lavorazioni e malattie degli arti superiori più frequentemente
correlateLavorazioni Patologie correlate
Levigatura, molatura Tenosinovite, S. stretto toracico, STC, S. De
Quervain
Perforatura, pressatura Tendinite polso e spalla, S. De Quervain
Assemblaggio sopra la
testa (imbianchini,
meccanici d’auto)
S. stretto toracico, tendinite spalla
Assemblaggio in catena Tendinite polso e spalla, S. stretto toracico,
STC
Dattilografia, data entry,
lavoro di cassa
STC, tensione cervicale
Altri esempi di lavorazioni e malattie degli arti superiori più
frequentemente correlate
Lavorazioni Patologie correlateTaglio e cucito STC, S. De Quervain
Carpenteria STC
Costruzioni S. stretto toracico, tendinite spalla
Magazzinaggio, spedizioni S. stretto toracico, tendinite spalla
Macellazione STC, S. De Quervain
Segnalatori di presunta esposizione a movimenti e sforzi ripetuti degli arti
superiori RipetitivitàRipetitività Lavori che comportano la ripetizione degli stessi
movimenti degli arti ogni pochi secondi oppure la ripetizione di un ciclo di movimenti per più di 2 volte al minuto per almeno 2 ore complessive nel turno lavorativo.
Uso di forza Uso di forza Lavoro con uso ripetuto (almeno 1 volta ogni 5
minuto) della forza delle mani per almeno 2 ore complessive nel turno lavorativo (afferrare e sollevare pesi di più 2,7 Kg o con presa di precisione oggetti di 900 grammi; sviluppare su attrezzi, leve, pulsanti forze pressochè massimali)
Segnalatori di presunta esposizione a movimenti e sforzi ripetuti degli arti
superiori Posture incongruePosture incongrue Lavori che comportino il raggiungimento o il
mantenimento di posizioni estreme della spalla o posture particolari degli arti (sopra altezza spalla o deviazione del polso) per periodi di 1 ora continuativa o di 2 ore complessive per turno lavorativo.
Impatti ripetutiImpatti ripetuti Lavoro che comportino l’uso delle mani come
attrezzo (come un martello) per più di 10 volte all’ora per almeno 2 ore complessive in ogni turno lavorativo
Giudizio di idoneitàDalla sorveglianza sanitaria possono emergere due categorie di soggetti:
Casi anamnestici per i quali si dovrà adottare un follow up personalizzato ed adozioni di misure per ridurre il rischio lavorativo.
Casi con patologie conclamate per i quali si dovrà prevedere l’allontanamento temporaneo o permanente, parziale o totale dai compiti lavorativi a rischio e sorveglianza sanitaria nel tempo.
Esempi di compiti lavorativi da escludere con patologie
franche limitazione: compiti lavorativi che comportino
abduzione, antepulsione, extrarotazione e intra
rotazione del braccio nel caso di spalla dolorosa cronica
conseguente a tendinite del capo lungo del bicipite,
flogosi della cuffia dei rotatori, borsite sottoacromiale,
artrosi, calcificazioni, degenerazione tendinee;
limitazione: in relazione a movimenti di presa in
caso di epicondilite recidivante e cronica;
Esempi di compiti lavorativi da escludere con patologie
franche limitazione in relazione a flessione e deviazione ulnare dell’avambraccio in caso di epitrocleite recidivante e cronica; limitazione ai movimenti comportanti flessione forzata e abduzione del pollice, e deviazione ulnare del polso in caso di morbo di De Quervain, limitazione della forza di pressione necessaria e dell’incongruità delle posture del polso e della mano nelle forme cronicizzate di tendiniti dei flessori delle dita e del polso, cisti dei flessori del polso, sindromi canalicolari.
Misure di prevenzione
Uso di metodi di lavoro ingegneristici - studio del tempo, analisi del movimento - per eliminare movimenti e sforzi non necessari: Uso di presidi meccanici per eliminare o ridurre gli sforzi richiesti nel manipolare un attrezzo e nel lavorare oggetti. Selezione o progettazione di attrezzi che riducano la richiesta di forza, il tempo di manipolazione, e migliorino le posture. Provvedere a postazioni di lavoro adattabili al singolo utente, che riducano il raggio d’azione e migliorino la postura Completamento del controllo di qualità e dei programmi di mantenimento che riducano le forze non necessarie e gli sforzi, specialmente associati ad attività aggiunte non valutabili.
Esistono diversi controlli tecnici per eliminare o ridurre i fattori di rischio della mansione lavorativa:
Misure di prevenzione
Appropriati controlli tecnici ed amministrativi varieranno da
azienda ad azienda e da società a società.
I disordini muscolo-scheletrici lavoro-dipendenti richiedono
periodi che vanno dalle settimane ai mesi di guarigione. Le misure
di controllo dovrebbero essere calcolate in conformità alla loro
efficacia.
A causa della complessa natura dei disordini muscolo-scheletrici non c’è un approccio univoco per ridurre l’incidenza e la gravità dei casi:
Esame obiettivo apparato osteoarticolare
Soggetto mancino
Altezza: cm
Peso: Kg
Spalle
Flessione integra
dolorosa
ridotta
integra
dolorosa
ridotta
Estensione
Scroscio articolare
ISPEZIONE
PALPAZIONE
dx sx
dx sx
Spalle (ispezione, palpazione, valutazione motilità)
MOTILITA’ dx sx
integra
dolorosa
ridotta
Test di Jobefunzionalità del muscolo sovraspinoso
L’esaminatore davanti al pz in piedi con braccia in abduzione di 90° e antesposte di 30° e intraruotate-pollici verso il basso- dovrà provare ad abbassare gli arti contro resistenza. Test positivo se il paziente avverte dolore e/o indebolimento di forza.
Test di Neerpresenza di conflitta sub acromiale
L’esaminatore dietro al paziente con una mano blocca la scapola e con l’altra solleva in avanti il braccio esteso. Test positivo se il paziente avverte dolore e rigidità.
Test della caduta del braccio
rottura della cuffiaIl paziente è in grado di mantenere l’abduzione a 90°, ma un lieve spostamento verso il basso causa la caduta dell’arto = test positivo
Arco dolorosoSollevare gli arti fino all’altezza delle spalle, poi ruotare il palmo della mano verso l’alto e congiungere le mani al di sopra della testa. Insorgenza del dolore durante l’esecuzione della manovra tra 60° e 120° di abduzione
Elevazione attiva dell’arto
Portare la mano dietro al capo e toccare con la punta delle dita la parte superiore della scapola contro laterale. Insorgenza del dolore durante o alla fine dell’esecuzione della manovra
Palm testfunzionalità del tendine del capo lungo del
bicipiteIl paziente alza il braccio anteriormente a 90° con arto in estensione e palmo rivolto verso l’alto contro resistenza dell’esaminatore. Test positivo se il paziente avverte dolore lungo il decorso del capo lungo
Gomiti
ISPEZIONE MOTILITA’
PALPAZIONE
Flessione integra
ridotta
ridotta
dolorosa
dolorosa
dolorosa
dolorosa
integra
integra
integra
ridotta
ridotta
Scroscio articolare
negativa
edema
deformazioni
negativa
dolente
Gomiti (ispezione, palpazione, valutazione motilità)
dx
dx
sx
sx
dx sx
Test dell’epicondilitefunzionalità muscoli estensori
Flessione passiva massima del polso a gomito esteso. Test positivo se il paziente avverte dolore all’ epicondilo laterale.
Test del canale cubitale
compressione del n. ulnareFlessione passiva massima del gomito. Test positivo se il paziente avverte parestesie nel territorio dell’ulnare.
Polso
ISPEZIONE MOTILITA’
PALPAZIONE
Polso (ispezione, palpazione, valutazione motilità)
dx sx
dx sx
dx sx
Scroscio articolari
Flessione
Estensione
Dev. radiale
Dev. ulnare negativa
dolente
negativa
edemadeformazioni
integra
dolorosa
ridotta
integra
integra
integra
dolorosa
dolorosa
dolorosa
ridotta
ridotta
ridotta
test di Tinelcompressione del n. mediano al t.c.
Compressione/percussione volare al polso in estensione per 30 sec. Test positivo se il paziente avverte dolore e/o parestesie nel territorio mediano.
ManoMano (ispezione, palpazione, valutazione motilità)
Motilità gen.
Prensilità
integra
dolorosa
ridotta
integra
ridotta
dolorosa
ISPEZIONE
PALPAZIONE
MOTILITA’
negativa
edemadeformazionedeformazione
dx sx dx sx
dx sxnegativa
dolente
Test di Finkeslstein funzionalità dell’estensore breve e abduttore lungo del
polliceDeviazione ulnare del polso con mano chiusa a pugno e pollice flesso all’interno. Test positivo se il paziente avverte dolore alla tabaccheria anatomica
Accertamenti clinico-strumentali
Visita neurologica Visita ortopedica Esame elettromiografico Esame Ecografico Esame Rx Esame Tc Esame RMN
Caso clinico-1
Soggetto di sesso femmnileEtà 60 anni
Professione parrucchieraEx fumatrice (20 sig/die dal 1964 al 2002)
Non ha mai praticato attività sportiva agonistica né attività del tempo libero
comportanti sovraccarico biomeccanico degli arti superiori
Destrimane
Caso clinico-1Anamnesi lavorativa:
Dal 1963 al 2005 parrucchiera in proprio.Fino al 2000 effettuava lavaggio dei capelli, applicazioni di tinte, permanenti e taglio con piega con uso di diverse attrezzature (spazzole, forbici e phon). La piega impegnava la metà del turno lavorativo e richiedeva il mantenimento protratto degli arti superiori in posizione sollevata al di sopra della linea delle spalle con effettuazione ripetuta di movimenti di flessione anteriore, abduzione ed intra ed extra rotazione delle braccia. Dal 2003 non si occupa più di piega.
Caso clinico-1Anamnesi patologica: nel 2002 insorgenza,
progressivamente ingravescente, di algia spalla destra ai
movimenti attivi di abduzione e flessione anteriore a
grandi estremi del braccio destro. Non ricorda trauma
scatenante. L’ecografia prima e la RMN, poi, fanno
diagnosi di tendinosi della cuffia dei rotatori associata a
parziale lesione del tendine del sovraspinato della spalla
destra.
Un’ ecografia di controllo a distanza di 2 anni evidenzia
una tendinosi del tendine sovraspinoso
Caso clinico-1Esame obiettivo: Non dolenti i movimenti di flesso-estensione, inclinazione e rotazione del rachide cervicale, non dolente la digitopressione delle apofisi spinose. Motilità globale delle articolazioni scapolo-omerali, di ambo i lati, dolente, associata a deficit di forza durante la contrazione contrastata dei muscoli della cuffia dei rotatori. Lasegue e Wasserman negativi bilateralmente. Normoevocabili i riflessi osteo-tendinei.
Caso clinico-1Considerazioni:
La lavoratrice è parrucchiera da 42 anni ed ha sempre svolto tutte le
mansioni che tale attività comporta, compiendo movimenti ripetitivi di
extra e intrarotazione, abduzione e flessione anteriore delle braccia, con
gli arti mantenuti in posizione statica protratta, sollevata al di sopra della
linea delle spalle, con maggiore sollecitazione della spalla destra essendo
destrimane
Alcuni studi hanno evidenziato l’aumentato rischio di disturbi a carico
delle spalle in attività comportanti movimenti ripetitivi degli arti sup. con
uso di strumenti impugnati a mano, è stato documentato , nei
parrucchieri *, una maggiore frequenza di patologie a carico degli arti
superiori inclusa la spalla°. *Leclerc et al 2004 , ° English et al
Caso clinico-2
Soggetto di sesso maschileEtà 50 anni
Professione operaio specializzato Non fumatore
Non ha mai praticato attività sportiva agonistica né attività del tempo libero
comportanti sovraccarico biomeccanico degli arti superiori
Caso clinico-2Anamnesi lavorativa: dal ‘70 al ’74 addetto alla mola ed al tornio manuale come metalmeccanico; dal ‘70 al ‘74 trattorista e bracciante agricolo; dal ’76 muratore in ditte costruttrici di abitazione ad uso civile, fino al ’96 addetto alla finitura d’interni: la mansione prevedeva posa d’intonaco e soffiatura con attrezzi manuali a varie altezze da terra, spesso al di sopra della linea delle spalle e con impiego di forza; dal 97 effettua anche demolizioni con utilizzo di martello pneumatico per almeno 2 ore/die e attrezzi manuali (martello,scalpello) e realizza costruzioni in muratura movimentando carichi con l’arto sin e, contemporaneamente, posando il cemento con l’arto dx, anche al di sopra delle spalle.
Caso clinico-2Anamnesi patologica: dal 2000 riferisce dolore
trafattivo, anche a riposo, a livello del muscolo trapezio e
delle spalle, soprattutto a dx; dal dic. 2003 lamenta
dolore al gomito sx ai movimenti e durante la presa di
oggetti associato ad ipostenia. Rx del gomito sx: reperti osteo-articolari nei limitiEco spalla dx: tendinopatia degenerativa della cuffia dei rotatoriEco gomito sx: epicondilite del gomito
Caso clinico-2Esame obiettivo: Dolore alla presso-palpazione della muscolatura paravertebrale cervicale e del muscolo trapezio bilateralmente. Limitati per dolore i movimenti di inclinazione bilaterale del rachide cervicale. Limitati per dolore i movimenti di flesso-estensione, di massima abduzione, di intra ed extra rotazione dell’articolazione scapolo-omerale bilateralmente. Dolore alla palpazione dell’epicondilo e dei muscoli epicondiloidei a sx. Durante la flessione passiva del polso a gomito esteso comparsa di dolore in regione laterale dell’avambraccio. Test di Thinel e Phalen negativi.
Caso clinico-2Considerazioni: il lavoratore, da circa 30 anni, svolge l’attività lavorativa di operaio edile con mansioni che comportano movimenti ripetitivi degli arti superiori anche al di sopra della linea delle spalle, con sviluppo di forza e mantenimento protratto di posture incongrue. la letteratura, come detto, evidenzia un’associazione significativa tra l’insorgenza di tendiniti della spalla e l’esecuzione di lavori che richiedano movimenti ripetitivi degli a.sup., soprattutto se svolti al di sopra della linea delle spalle, con spalle in posizione di flessione anteriore e abduzione, con sviluppo di forza e inadeguati tempi di recupero
Caso clinico-2Considerazioni: alcuni autori hanno riscontrato, mediante EMG diretta e valutazione posturale durante l’attività lavorativa, un rilevante sovraccarico biomeccanico a carico della cuffia dei rotatori in lavoratori edili l’epicondilite nella pop. Ha una prevalenza del 1-5% ed è causata da microtraumatismi in conseguenza di movimenti ripetitivi. Inoltre è ampiamente documentata l’associazione tra lavori che richiedono l’applicazione di forza da parte degli a. sup. e lo sviluppo di epicondiliti
Caso clinico-3Soggetto di sesso maschile
Età 29 anni
Professione calciatore
Non fumatore?
Ha sempre praticato attività sportiva agonistica ed attività del tempo libero comportanti sovraccarico biomeccanico degli arti superiori.
Destrimane
Anamnesi patologica: Tendinite dell’estensore del primo dito della mano sinistra.
Caso clinico-3
Calciatore.Accanito giocatore di Playstation e di invio di SMS.Intervento per rottura del legamento estensore del 1° dito della mano dx
Conclusioni (1)
• La gestione dei “casi” di WRUEMSDs non è appannaggio del solo medico competente• La presenza di “casi” deve essere vista anche nell’ottica di “evento sentinella”
Conclusioni (2)Caso Clinico
Gestione del singolo caso
Rivalutazione generale del rischio
Conclusioni (3)
• Questo impone la valutazione della problematica in tutto l’ambito aziendale• Nella valutazione vanno coinvolte varie professionalità (Elemento basilare del concetto di intervento ergonomico )
Conclusioni (4)
• Le metodologie di intervento e valutazione possono essere molteplici ma non possono prescindere dall’analisi della
valutazione del rischio specifico e dalla valutazione della prevalenza del problema in azienda da effettuarsi perlopiù tramite
specifici questionari
Conclusioni (5)
• Il metodo “OREGE” (Outil de Reperage et d’Evaluation des Gestes), seppur di non
semplicissima gestione, pare offrire un approccio completo alla gestione di tali
problematiche