Glasilo Zavoda za javno zdravstvo Istarske županije

Godina: VIII Broj: 39 – 44 ISSN 1334-4145 srpanj – prosinac 2009. siječanj – prosinac 2010.

arh. Lino Moscheni, 1940.god.

U ovom broju donosimo:

1. Nadzor nad zaraznim bolestima u Istarskoj županiji u razdoblju srpanj – prosinac 2009. godine 2. Nadzor nad zaraznim bolestima u Istarskoj županiji u razdoblju siječanj – prosinac 2010. godine 3. Prijavljene epidemije zaraznih bolesti u Istarskoj županiji u 2010. godini 4. Obavezno cijepljenje djece predškolske i školske dobi u Istarskoj županiji u 2009. godini 5. Antirabična zaštita ljudi u 2009. godini 6. Porast rezistencije kliničkih izolata Acinetobacter baumannii u Općoj bolnici Pula 7. Ispitivanje buke u Zavodu za javno zdravstvo Istarske županije 8. Rad Službe za prevenciju i vanbolničko liječenje bolesti ovisnosti i zaštitu mentalnog zdravlja

Zavoda za javno zdravstvo Istarske županije u 2010. godini 9. Gradski programi cijepljenja djevojčica protiv HPV infekcije 10. Rezultati prvog ciklusa Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka dojke u Istarskoj županiji

impresum

IZDAVAČ Zavod za javno zdravstvo Istarske županije

Nazorova 23, 52100 Pula www.zzjziz.hr

RAVNATELJICA

Ljubomira Radolović, dr.med.

UREDNIŠTVO Vladimira Nazora 23, 52100 Pula tel. 052 529018; fax 052 222151

e mail: javno.zdravstvo@zzjziz.hr

GLAVNA UREDNICA Mr.sc. Danijela Lazarić-Zec, dr.med.

ZAMJENICA GLAVNE UREDNICE

Ljiljana Lazičić-Putnik, dr.med.

STRUČNI KOLEGIJ Klaudija Blarežina, dr.med.

Vlasta Skopljak, dr.med. Aleksandar Stojanović, dr.med.

Mr.sc. Mirna Vranić-Ladavac, dr.med. Helena Mitrović, prof.

TISAK

ORIGINAL Pula

NAKLADA 200 kom

NNAADDZZOORR NNAADD ZZAARRAAZZNNIIMM BBOOLLEESSTTIIMMAA UU IISSTTAARRSSKKOOJJ ŽŽUUPPAANNIIJJII UU RRAAZZDDOOBBLLJJUU SSRRPPAANNJJ –– PPRROOSSIINNAACC 22000099.. GGOODDIINNEE

Tablica 1. Prijavljene zarazne bolesti u Istarskoj županiji prema epidemiološkim područjima u razdoblju srpanj - prosinac 2009. godine Red. broj B o l e s t UMAG BUZET LABIN PAZIN POREČ PULA ROVINJ UKUPNO preth.

razd. 1. Enterocolitis 17 2 29 8 11 28 8 103 171

2. Salmonelloses 11 20 10 16 42 6 105 71

3. Toxiinfectio alimentaris 6 6 7

4. Enteroviroses 1 1 2 14

5. Hepatitis virosa B (ak.) 2 1 3 1

6. Hepatitis virosa B (kron.) 1

7. Hepatitis virosa C (ak.) 5 1 6 1

8. Hepatitis virosa C (kron.) 1

9. Hepatitis virosa A 3 1 4 3

10. Nosilaštvo HBsAg 1 1 2 2

11. ANTI-HCV 12

12. Angina streptococcica 3 3 5 35 35 14 95 151

13. Scarlatina 2 2 7 2 1 14 44

14. Erysipelas 4 8 2 4 4 16 8 46 37

15. Varicella 3 5 7 6 192 21 178 412 492

16. Herpes zoster 10 14 28 12 2 10 16 92 82

17. Tuberculosis activa 3 13 1 17 23

18. Pneumonia-Bronchopneumonia 4 2 31 10 8 34 11 100 162

19. Mononucleosis infectiosa 2 2 8 6 7 15 7 47 56

20. Parotitis epidemica 1 1 1

21. Chlamydiasis i ostale SPB 2 12 11 25 33

22. Syphilis 1 1

23. Meningitis 2 2 2

24. Meningitis virosa 1 1

25. Toxoplasmosis 1 1

26. Scabies 2 2 10 1 15 9

27. Pediculosis capitis/corporis 1 2 3 6 5

28. Lyme-borreliosis 2 1 3 5

29. Influenza (H1N1) 1 9 10

30. Pertusis 3 1 4 9

31. Legionellosis 1 1 10

32. Rickettsioses 1 1

33. Gonorrhoea 1

34. Febris Q 2 2

35. Ameboiasis 1

U K U P N O 70 35 133 71 295 260 263 1127 1407

Tuberculosis activa U razdoblju od srpnja do prosinca prijavljeno je manje oboljelih nego u prethodnom razdoblju (17/23) i manje nego u istom razdoblju prošle godine (17/31). Hepatitis B U prethodnom su razdoblju prijavljena 3 slučaja, dok je u prvoj polovici godine prijavljen 1 slučaj. Hepatitis C Prijavljeno je 6 slučajeva, dok je u prethodnom razdoblju, kao i prošle godine, prijavljen samo 1 slučaj. Streptokokna bolest Prijavljeno je 155 slučajeva streptokokne bolesti, što je manje nego u prethodnom razdoblju (155/232) i manje nego prošle godine u istom razdoblju (155/187). Legionarska bolest U promatranom razdoblju prijavljen je 1 slučaj legionarske bolesti, dok je u prethodnom razdoblju prijavljeno 10 oboljelih, u sklopu epidemije u Poreču. Q groznica Prijavljena su 2 slučaja bolesti, dok u prvoj polovici godine, kao i prošle godine u istom razdoblju nije bilo prijavljenih. Vlasta Skopljak, dr.med., spec. epidemiolog

NNAADDZZOORR NNAADD ZZAARRAAZZNNIIMM BBOOLLEESSTTIIMMAA UU IISSTTAARRSSKKOOJJ ŽŽUUPPAANNIIJJII UU RRAAZZDDOOBBLLJJUU SSIIJJEEČČAANNJJ –– PPRROOSSIINNAACC 22001100.. GGOODDIINNEE

Tablica 1. Prijavljene zarazne bolesti u Istarskoj županiji prema epidemiološkim područjima u razdoblju siječanj - prosinac 2010. godine Red. broj B o l e s t UMAG BUZET LABIN PAZIN POREČ PULA ROVINJ UKUPNO preth.

razd. 1. Enterocolitis 32 7 63 17 32 86 42 279 274

2. Salmonelloses 6 1 11 10 5 35 2 70 176

3. Toxiinfectio alimentaris 1 3 2 6 13

4. Enteroviroses 2 3 1 3 9 16

5. Hepatitis virosa B (ak.) 1 1 4

6. Hepatitis virosa B (kron.) 1

7. Hepatitis virosa C (ak.) 7

8. Hepatitis virosa C (kron.) 1 1 1 1 4 1

9. Hepatitis virosa A 7

10. Nosilaštvo HBsAg 2 1 1 2 1 7 4

11. ANTI-HCV 2 2 12

12. AIDS 1 1

13. Angina streptococcica 13 6 11 20 22 203 29 304 246

14. Scarlatina 22 4 68 62 32 188 58

15. Erysipelas 6 7 13 12 2 24 9 73 83

16. Varicella 39 9 52 12 103 102 31 348 904

17. Herpes zoster 28 17 29 18 17 41 26 176 174

18. Tuberculosis activa 2 1 1 6 24 2 36 41

19. Pneumonia-Bronchopneumonia 16 13 76 35 40 136 18 334 262

20. Mononucleosis infectiosa 5 3 10 10 12 44 7 91 103

21. Parotitis epidemica 2

22. Chlamydiasis i ostale SPB 5 3 17 23 48 58

23. Syphilis 1

24. Meningitis 1 1 2 4 4

25. Meningitis virosa 1 1 1

26. Meningitis epidemica 1 1

27. Toxoplasmosis 1

28. Scabies 3 2 1 14 1 21 24

29. Pediculosis capitis/corporis 1 3 1 4 8 17 11

30. Lyme-borreliosis 1 1 2 8

31. Pertusis 1 1 2 13

32. Legionellosis 11

33. Rickettsioses 1

34. Gonorrhoea 1 1 1

35. Febris Q 1 1 2

36. Helmintoses 3 3

37. Lambliasis 2 1 3

38. Echinococosis 1 1

39. Malaria 1 1

40. Ameboiasis 1

41. Druge virusne infekcije 1 1

U K U P N O 161 73 296 144 319 808 235 2036 2535

Influenza 19 1 20 2636

Influenza H1N1 38 5 46 80 20 56 6 251 1327

Tuberculosis activa

U 2010. godini prijavljeno je 36 slučajeva tuberkuloze, što je manje u odnosu na 2009. godinu (36/41). Najviše je oboljelih u gradu Puli (24). Hepatitis B U protekloj je godini prijavljen 1 slučaj akutnog hepatitisa B, što je posljedica procijepljenosti novorođenčadi i školske djece prema Programu obvezne imunizacije. Nosilaštvo HBsAg Prijavljeno je 7 slučajeva nosilaštva HbsAg u 2010. godini, što je više nego prethodne godine (7/4). Hepatitis C Prijavljena su 4 slučaja kroničnog hepatitisa, više nego u 2009. godini (4/1). Streptokokna bolest U 2010. godini prijavljeno je 565 slučajeva streptokokne bolesti, što je više nego prethodne godine (565/387). U protekloj je godini prijavljeno 188 slučajeva šarlaha, dok je u 2009. godini prijavljeno 58. Varicella, herpes zoster Prijavljeno je 524 slučajeva, od čega se 348 slučajeva odnosi na vodene kozice, za razliku od 2009. godine kad je ukupno prijavljeno 1078 slučajeva, od čega se na vodene kozice odnosilo 904. Pneumonia – Bronhopenumonia Po učestalosti prijave zaraznih bolesti upala pluća se nalazi na 3. mjestu u 2010. godini sa 334 prijavljenih slučajeva, u odnosu na 2009. godinu kad je prijavljeno 262 slučaja. Salmonellosis U protekloj je godini prijavljeno svega 70 slučajeva salmoneloze, dok je u prethodnoj godini prijavljeno 176 slučajeva. Mononucleosis infectiosa U 2010. godini prijavljen je 91 slučaj, gotovo podjednako kao i prethodne godine (91/103). Influenza U sezoni gripe 2010. godine prijavljeno je 2036 oboljelih, manje nego u prethodnoj sezoni (2036/2535).

Vlasta Skopljak, dr.med., spec.epidemiolog

PPRRIIJJAAVVLLJJEENNEE EEPPIIDDEEMMIIJJEE ZZAARRAAZZNNIIHH BBOOLLEESSTTII UU IISSTTAARRSSKKOOJJ ŽŽUUPPAANNIIJJII UU 22001100.. GGOODDIINNII

U Istarskoj županiji tijekom 2010. godine prijavljeno je 5 epidemija. U najvećem su broju (4) bile epidemije virusnog gasroenteritisa i 1 epidemija šarlaha. Poreč – epidemija virusnog gastroenteritisa uzrokovana Norwalk like virusom, a oboljeli su gosti (9), koji su se hranili u jednom hotelu i jedna zaposlenica. Izvor zaraze je nepoznat, a put prijenosa alimentarni. Rovinj – epidemija akutnog virusnog gastroenteritisa čiji je uzročnik Norwalk like virus. Oboljeli su gosti jednog autokampa. Oboljelo je 13 osoba. Izvor zaraze nije utvrđen, a put prijenosa je kontaktni. Žminj – epidemija scarlatine. Oboljelo je 26 djece u dječjem vrtiću. Izvor zaraze je vjerojatno prvo oboljelo dijete. Put prijenosa je kapljični, aerosolom. Pula – epidemija virusnog gastroenteritisa uzrokovana Norwalk like virusom među pacijentima i osobljem jedne zdravstvene ustanove. Oboljelo je 35 osoba. Izvor zaraze nije utvrđen, a put prijenosa je kontaktni, kapljični. Raša – enterovirusna epidemija s 27 oboljelih među korisnicima i osobljem jednog doma za stare i nemoćne osobe. Uzročnik Norwalk like virus. Izvor zaraze nepoznat. Put prijenosa kontaktom, kapljično.

Vlasta Skopljak, dr.med., spec.epidemiolog

OOBBAAVVEEZZNNOO CCIIJJEEPPLLJJEENNJJEE DDJJEECCEE PPRREEDDŠŠKKOOLLSSKKEE II ŠŠKKOOLLSSKKEE DDOOBBII UU IISSTTAARRSSKKOOJJ ŽŽUUPPAANNIIJJII UU 22000099.. GGOODDIINNII

Prema godišnjem izvješću o provedenom cijepljenju u 2009. godini u Istarskoj županiji procjepljenost je vrlo dobra. Procjepljenost protiv difterije, tetanusa, hripavca, dječje paralize je iznad 90%, a ospica, zaušnjaka i crljenice (rubeole) iznad 95%. Procjepljenost protiv žutice tipa B iznosi 96,1% za dojenčad i 98,5 % za učenike 6. razreda osnovne škole.

Tablica 1. Izvršenje programa obveznih cijepljenja u Istarskoj županiji u 2009. god.

Cijepljenje Predviđeno Cijepljeno %

DI-TE-PER - primovakcinacija 2 002 1 945 97,2 - revakcinacija 3 763 3 549 94,3 DI-TE 5 717 5 574 97,5 ANA –TE (60 g.) 2 065 682 33,0 POLIO -primovakcinacija 2 002 1 945 97,2 - revakcinacija 5 699 5 528 97,0 HAEMOPH.INF. -primovakcinacija 2 002 1 945 97,2 - revakcinacija 1 959 1 848 94,3 M-P-R - primovakcinacija 1 944 1 871 96,2 - revakcinacija 1 701 1 665 98,0 HEPATITIS B - primovakcinacija 3 961 3 854 97,3

Kako je vidljivo u gornjoj tablici veoma je slab obuhvat docjepljivanja osoba s navršenih 60 godina života protiv tetanusa, svega 33%, za razliku od očekivanih 90% procijepljenih. Visoki obuhvat postignut je i kod tuberkulinskog testiranja i cijepljenja tuberkulin negativnih osoba. Tablica 2. Obvezno tuberkulinsko testiranje i cijepljenje protiv tuberkuloze

u Istarskoj županiji u 2009. god.

Cijepljenje Predviđeno Cijepljeno/

testirano %

BCG - primarno

2015 2015 100,0

- tuberkulin/testirano 2023 1988 98,3 BCG tuberkulin neg.osoba

287 283 99,0

Vlasta Skopljak, dr.med., spec.epidemiolog

ANTIRABIČNA ZAŠTITA LJUDI U 2009. GODINI U 2009. godini evidentirano je 375 osoba koje su se obratile Službi za epidemiologiju Zavoda zbog ugriza, ogrebotine ili kontakta s nekom životinjom. Protiv bjesnoće je potpuno cijepljeno 66 osoba (17,6%). Većinom su cijepljene osobe koje je ozlijedila ili su bili u kontaktu s nepoznatom, uginulom, odlutalom, ubijenom ili divljom životinjom (49), 9 je osoba cjepljeno jer je životinja bila sumnjiva na bjesnoću, a 3 osobe jer je kod životinje utvrđena bjesnoća. Najčešće su evidentirani ugrizi psa (26) i mačke (23), zatim srne (6), lisice (4), vjeverice (3) te po jedan ugriz janjeta, konja, šišmiša i štakora. U najvećeg broja osoba (28) ozljeda je bila na gornjim ekstremitetima, odnosno donjim (21), a ostali su bili ozljeđeni po drugim dijelovima tijela. Devet osoba došlo je samo u kontakt sa životinjom.

Broj tretiranih Broj pregledanih osoba iz grupe:

vakcina vakcina + serum ukupno

“A” 4 3 1 4 “B” 9 9 - 9 “C” 65 49 1 50 “D” 297 3 - 3 ostalo - - - - ukupno 375 64 2 66

“A”: ozljeda od utvrđeno bijesne životinje; “B”: ozljeda od životinje sumnjive na bjesnoću; “C”: ozljede od nepoznate, uginule, odlutale, ubijene ili divlje životinje; “D”: životinje koja je nakon 10 dana nadzora ostala zdrava.

Jasna Valić, dr.med., spec.epidemiolog

PORAST REZISTENCIJE KLINIČKIH IZOLATA ACINETOBACTER BAUMANNII U OPĆOJ BOLNICI PULA

Mirna Vranić-Ladava1c, Nada Bariši1ć, Ranko Ladavac

2, Ivana Goić-Barišić

3, Branka Bedenić

4

1Zavod za javno zdravstvo Istarske županije Pula

2Opća bolnica Pula

3Klinički bolnički centar Split

4Klinički bolnički centar Zagreb

Posljednjih godina Gram- negativni nefermentativni kokobacil acinetobacter baumannii postao je važan uzročnik bolničkih infekcija prvenstveno zbog brzog razvoja rezistencije na brojna antimikrobna sredstva. Karbapenemi (imipenem, meropenem) kao ß-laktamski antibiotici s najširim spektrom djelovanja, dugo vremena su predstavljali terapijsko rješenje za gram-negativne nefermentativne uzročnike. Tijekom petogodišnjeg retrospektivnog razdoblja istraživanja od 2005. godine do 2009. godine u Općoj bolnici Pula primijećena je veća učestalost kliničkih izolata A. baumannii rezistentnih na cefalosporine IV generacije, piperacilin s tazobaktamom, ciprofloksacin, gentamicin te karbapeneme. Rezistencija na karbapeneme prvi put je zamijećena 2007. godine kada je iznosila 2%, dok je 2009. godine iznosila 35,5% na meropenem, te 30,3% na imipenem. Slika 1. - Broj izolata A.baumannii po godinama u ZZJZ IŽ Pula s brojem rezistentnih sojeva na meropenem

Najveći broj rezistentnih izolata potječe s Odjela za anesteziju i intenzivno liječenje (67%), dok je nešto manji broj zamijećen na Kirurgiji (18%), te Internom odjelu (10%). Prema vrsti uzorka, najveći broj izolata otkriven je u aspiratima traheje (31%) i brisu rane (30%), dok je 12% izolirano iz hemokultura i 7% iz cerebrospinalnog likvora hospitaliziranih bolesnika.

Sličan porast rezistencije na karbapeneme zabilježen je posljednjih godina među izolatima A. baumannii u velikim bolničkim ustanovama u Hrvatskoj (KBC Split, KBC Zagreb).

Slika 2. - Ukupan broj izolata u RH po laboratorijima u 2009. godini testiranih na MER/IMP - 1143 izolata

Genotipizacijom prikupljenih izolata te molekularnom karakterizacijom ß-laktamaza u sklopu multicentrične studije prikupljenih izolata A. baumannii u Hrvatskoj istražit će se srodnost naših izolata s genotipovima koji su već opisani u Hrvatskoj te molekularna osnova karbapenemske rezistencije. 77. znanstveno-stručni simpozij o infektivnim bolestima s međunarodnim sudjelovanjem „Infekcije u kirurških,

neuroloških i imunokompromitiranih bolenika“ i „Uloga i značaj infektologa u županijskoj bolnici“,

Koprivnica, 10.-12. lipnja 2010.

ISPITIVANJE BUKE U ZAVODU ZA JAVNO ZDRAVSTVO IŽ UVOD Svijet u kojem živimo sve je zagađeniji, svjesni smo štetnih čestica u zraku, problema ispušnih plinova i raznih drugih izvora onečišćenja, ono o čemu rijetko tko razmišlja je zagađenje bukom. Intenzivnim razvojem ljudskog društva povećava se nivo buke, tako da buka postaje važan okolišni čimbenik od javnozdravstvenog značaja.

ŠTO JE BUKA? Ne postoji jedinstvena fizička razlika između zvuka i buke. Buka je svaki neželjeni zvuk koji

prekoračuje najviše dopuštene razine. Često se buka definira kao čujna akustična energija koja negativno utječe ili može utjecati naljudsko zdravlje (fizičko, mentalno i društveno).

Buka je subjektivan osjećaj i velike su razlike u osjetljivosti. Čovjek nema sposobnost privikavanja na trajno povišen zvučni podražaj. Prvo oštećenje javlja se kod osjeta visokih tonova, a kasnije postepeno kod srednjih i nižih tonova. Štetni utjecaji mogu imati auditivne simptome (zaglušenost, šum, neugodna bol, gubitak sluha, vrtoglavica, „zvonjava“ u ušima) i neauditivne simptome (reakcija endokrinog i autonomnog živčanog sustava uz lučenje hormona stresa) što utječe na rad srca, krvožilnoga, probavnoga i imunološkog sustava, na povećanje kolesterola, triglicerida i krvnoga tlaka. Kasnije dolazi do poremećaja sna i psiholoških promjena, smanjenja apetita i seksualnih funkcija.

BUKA PROMETA

Ljudi su sve više svakodnevno izloženi okolišnoj buci, posebno u gradskim područjima (buka prometa zastupljena je s 80%).

U posljednjih je desetak godina u Hrvatskoj stopa rasta cestovnog prometa izraženija nego u drugim europskim zemljama. Prometnice su postale najveći izvor buke u gradskim sredinama, dok su industrijski pogoni većinom “utihnuli”.

Prema okvirnim procjenama stanovništvo u EU izloženo je prekomjernim razinama buke: • 40% izloženo dnevnoj buci iznad 55 dB, a čak • 20% iznad 65 dB!

Takve razine buke znanstvenici i zdravstveni stručnjaci smatraju neprihvatljivim budući da

uznemirava ljude, remeti san te ima negativan utjecaj na zdravlje. Ispitivanja su pokazala da se 90% ljudi probudi kada buka u okolini dosegne 45 dB, a znamo da je najviša dopušena razina buke ovisno o zoni buke tijekom dana 55 dB, a tijekom noći 40 (+5) dB.

Vizija EU-a do 2020. godine je sačuvanje mirnih područja i prevencija svih štetnih utjecaja buke sa ciljem da nitko ne bude izložen prekomjernim razinama buke.

BUKA UGOSTITELJSKIH DJELATNOSTI

Uz buku pometa u RH posebno u priobalju tijekom turističke sezone kao najveći problem pojavljuje se buka ugostiteljskih objekata. Preglasna glazba česti je uzrok smanjenju kvalitete života, pa čak i narušavanju zdravlja stanara susjednih stambenih prostora. Pravilnikom o najvišim dopuštenim razinama buke u sredini u kojoj ljudi rade i borave (NN 145/04) propisano je da:

- “Objekti u kojima se obavlja ugostiteljska djelatnost ili pružaju ugostiteljske usluge, a u kojima propisom kojim se uređuju minimalni uvjeti nije kao obveza predviđena glazba, može se u zatvorenom prostoru izvoditi samo glazba ugođaja najviše ekvivalentne razine 65 dB(A).” Restoran, Gostionica, Zdravljak, Zalogajnica, Pečenjarnica, Pizzeria, Bistro, Slastičarnica,

Objekt brze prehrane, Kavana, Caffe bar, Pivnica, Buffet, Krčma, Konoba, Kantina.

- “Objekti koji rade noću, u kojima se obavlja ugostiteljska djelatnost ili pružaju ugostiteljske usluge a u kojima je propisom kojim se uređuju minimalni uvjeti predviđena glazba, dopušteno je izvoditi glazbu najviše razine LA,eq=90 dB(A), srednje vršne razine LA,01=100 dB(A). Buka od glazbe, stalna ili povremena (otvaranje vratiju), zajedno sa bukom pri dolasku i odlasku posjetitelja i sudionika, pješice ili vozilima ne smije u boravišnim prostorijama i okolnom vanjskom prostoru povećati postojeću rezidualnu ekvivalentnu razinu buke." Noćni klub – živa glazba, -Noćni bar – živa glazba ili producirana, -Disco klub – producirana

glazba, povremeno dopuštena živa glazba, -Disco bar – producirana glazba

Iz ovih odredbi proizlazi da se u navedenim objektima moraju ograničiti uređaji za

reprodukciju glazbe. Problem buke u RH je prepoznat, postoji zakonska regulativa više ministarstava no ona je

nažalost međusobno nedovoljno usklađena. Za problematiku buke nadležno je Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Uprava za

sanitarnu inspekciju, a samo mjerenje povjerava se ovlaštenim osobama. Sanitarni inspektori na temelju stručnih mjerenja jačine buke donose odgovarajuća rješenja. Područje buke regulirano je:

• Zakonom o zaštiti od buke (NN 30/09) – u ingerenciji Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi, oslanja se velikim dijelom na EU DIREKTIVU 49 (2002)

• Pravilnikom o najvišim dopuštenim razinama buke u sredini u kojoj ljudi rade i borave (NN 145/04)

• Pravilnikom o minimalnim tehničkim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti (NN 90/04 )

• Pravilnikom o djelatnostima za koje je potrebno utvrditi provedbu mjera za zaštitu od buke (NN 91/07 )

• Pravilnikom o načinu izrade i sadržaju karata buke i akcijskih planova (NN 5/07) • Pravilnikom o uvjetima glede prostora, opreme i zaposlenika pravnih osoba koje obavljaju

stručna poslove zaštite od buke (NN 91/07) • Pravilnikom o mjerama zaštite od buke izvora na otvorenom prostoru (NN156/08)

AKREDITIRANA MJERENJA BUKE OKOLIŠA

Osnovne normirane metode za opis, mjerenje i utvrđivanje buke okoliša su: • HRN ISO 1996-1:2004 • HRN ISO 1996-2:2008 Posebna važnost daje se meteorološkim uvjetima tijekom provedbe samih mjerenja kod buke

na otvorenom prostoru i većim udaljenostima od izvora do mjesta imisije.

Osnovni zahtjevi prema normi HRN EN ISO/IEC 17 025: 1. umjeravanje sa zvučnim umjerivačem prije i nakon svakog seta mjerenja 2. interkalibracije (međulaboratorijska mjerenja buke) 3. obveza stalne stručne edukacije

INTERDISCIPLINARNI PRISTUP PROBLEMATICI BUKE

Smanjenje buke postaje iz godine u godinu neodgodivi zadatak koji se postavlja pred široki krug stručnjaka iz različitih područja djelatnosti. Ne postoji univerzalni recept kako se zaštititi od buke. Potrebno je jasno definirati cilj (kriterij) temeljem zakonske regulative.

Svaki problem može se prikazati kao sustav od tri osnovna dijela: • akustička svojstva izvora buke (mjesto emisije) • putovi širenja buke (analiza zračne i strukturne komponente zvuka) • prijamni prostor (ugrožene osobe)

Da bi se učinkovitije djelovalo na smanjenje buke potrebno je pravilnom stručnom

intervencijom (izbor i optimizacija mjera zaštite) djelovati na svaki element akustičkog sustava od samog izvora emisije buke preko širenja zvuka do imisijskog mjesta (ugrožene osobe).

Na lokalnoj razini važno je utvrditi i pratiti razine buke, predvidjeti udio buke pri prostornom planiranju, planiranju zelenih površina, prometnica i pri uvođenju svake nove djelatnosti provoditi mjere za smanjenje razine buke.

Služba za zdravstvenu ekologiju Zavoda je 2000. godine ostvarila preduvjete (oprema i educirano osoblje) te dobila Ovlaštenje Ministarstva zdravstva za obavljanje mjerenja i predviđanja buke u sredini u kojoj ljudi rade i borave. Laboratorij za ispitivanje kakvoće zraka i buke Zavoda obavlja poslove za potrebe privrede, inspekcijskih službi, turističko-ugostiteljskog sektora, izrade podloge za procjene studija utjecaja na okoliš, privatne osobe.

Od 2007. god. Laboratorij je akreditiran od strane Hrvatske akreditacijske agencije prema normi HRN EN ISO/IEC 17025 a od 2008 god. za akustička ispitivanja buke okoliša prema metodama:

• HRN ISO 1996-1:2004 - Akustika -- Opis, mjerenje i utvrđivanje buke okoliša -- 1. dio: Osnovne veličine i postupci utvrđivanja (ISO 1996-1:2003) • HRN ISO 1996-2:2008 - Akustika -- Opisivanje i mjerenje buke okoliša -- 2. dio: Određivanje razine buke okoliša (ISO 1996-2:2007).

Za samu tehničku provedbu mjerenja buke ZZJZIŽ koristi sljedeću osnovnu mjernu opremu: • modularni prijenosni zvukomjer tip 2260 Investigator proizvođača Brüel & Kjaer

• zvučni umjerivač proizvođača Brüel & Kjaer tip 4231

• mjerni mikrofonski uložak proizvođača Brüel & Kjaer tip 4189

Pomoćna mjerna oprema koja se koristi: 1. oprema za mjerenja meteo parametara na visini od 10 m i 0.5 m, tzv."Meteorološki stup" 2. termo-higrometar TESTO 3. termo-anemometar TESTO 4. prijenosno računalo s programom za prijenos i obradu podataka

NEPREKIDNO PRAĆENJE RAZINE BUKE - MONITORING BUKE (budućnost)

Razvoj tehnike omogućio je sasvim novi pristup, neprekidno praćenje razine buke. Razvijeni su uređaji koji predstavljaju spoj zvukomjera (SPL), digitalnih snimača podataka (data logger) i digitalnih snimača zvuka (recorder). Nažalost, u Hrvatskoj još nema zakonske podrške ovom pristupu rješavanja problema uzrokovanih bukom.

OSVRT

Propisima i normama definira se prihvatljivo stanje buke za svaku konkretnu sredinu na temelju postavljenih kriterija, kao što su zaštita sluha i zdravlja uopće, utjecaj na zamor i na proizvodnost rada, čujnost zvučnih signala, razumljivost govora, potrebu za mentalnim usredotočenjem, odmorom, rekreacijom i mirnim snom. Propisi su, međutim, uvijek određeni kompromis između humanih zahtjeva i tehničkih, te ekonomskih mogućnosti.

Buka u zatvorenom prostoru može se kontrolirati prema postojećem Zakonu, dok je buka na otvorenom prostoru znatno složeniji problem. Na temelju mjerenja mogu se poduzimati određene akcije u otvorenim prostorima (javnim parkovima ili na drugim zaštićenim prostorima u naseljenim područjima, u tihim područjima u prirodi te pokraj škola, bolnica i drugih ustanova koje su posebno osjetljive na buku).

Temeljem važećeg Pravilnika potrebno je izraditi karte buke na osnovi kojih će se moći uspostaviti pravila ponašanja. Karta buke je prikaz postojećih i predviđenih razina imisija buke unutar određenog područja, dok akcijski plan podrazumjeva prikaz mjera za provođenje smanjenja buke na dopuštenu razinu. Dakle pravilnik postoji ali još uvijek nije u potpunosti proveden.

Ipak treba istaknuti i pozitivne rezultate a to je da se: • razvija javna svijest o buci • proizvode se tiši automobili, uređaji, radni strojevi • poboljšava se zvučna izolacija prozora i fasada • uvode se strože norme i pravilnici (što je dugotrajniji proces) • proizvodi se sve sofisticiranija mjerna oprema i uređaji

ZAKLJUČAK

Provedbom Pravilnika o uvjetima glede prostora, opreme i zaposlenika pravnih osoba koje obavljaju stručna poslove zaštite od buke (NN 91/07) započela je sustavna implementacija za pravne osobe koje se bave poslovima zaštite od buke-akustička mjerenja (stručni ispit, akreditirana mjerenja, objedinjavanje buke okoliša i građevinske akustike, nova ovlašenja) sa sve strožim propisima unutar zemalja EU-a. Uvođenjem i provedbom akreditiranih mjerenja putem normiranih metoda postignuta je značajna kvaliteta terenskih mjerenja i utvrđivanja buke okoliša.

Podizanjem kvalitete procesa prikupljanja podataka o emisiji i širenju buke u okoliš dobila bi se reprezentativna baza podataka (jedana od zadaća EU direktive 49). Primjenom takve baze ubrzao bi se proces izrade karata buke te u kombinaciji s monitoringom buke dobilo bi se "stvarno" stanje izloženosti buci u realnom vremenu.

Zagađenje bukom uvijek se više promatralo kao akustičko pitanje nego kao zdravstveni problem. Mali je broj javnozdravstvenih ustanova koji se u svojoj djelatnosti bave problemima zaštite, praćenja i određivanja razine buke. Zbog aktualnosti teme nameće se potreba praćenja provođenja nadzora, mjera zaštite i aktivnog uključivanja javnog zdravstva u upoznavanje stanovništva s posljedicama štetnosti kod izloženosti prekomjernoj razini buke.

Problemu buke u Hrvatskoj općenito potrebno je posvetiti puno veću pažnju.

Elvis Ciliga, dipl.ing.

Prilog: fotografski zapis provedbe terenskih mjerenja buke od 2008 do 2010 god.

Mjerenje okolišne buke

Interkalibracijska mjerenja buke

Oprema za mjerenje meteoroloških parametara

Mjerenja buke kod zdravstvenih djelatnosti

Mjerenja buke kod ugostiteljskih djelatnosti

Tehnička mjerenja buke u industriji

RAD SLUŽBE ZA PREVENCIJU I VANBOLNIČKO LIJEČENJE BOLESTI OVISNOSTI I ZAŠTITU MENTALNOG ZDRAVLJA

ZAVODA ZA JAVNO ZDRAVSTVO ISTARSKE ŽUPANIJE PULA U 2010. GODINI

Tijekom 2010. godine u Službi – Centru za prevenciju ovisnosti nastavljen je redovni stručni

rad: prevencija, dijagnostika, vanbolničko liječenje, rehabilitacija i resocijalizacija mladih osoba s rizikom, povremenih uzimatelja (konzumenata) i ovisnika o psihoaktivnim drogama te sa članovima obitelji korisnika. Početkom 2010. godine navršeno je četrnaest godina od početka rada i postojanja Centra za prevenciju i vanbolničko liječenje ovisnosti, odnosno sada Službe za prevenciju i vanbolničko liječenje bolesti ovisnosti i zaštitu mentalnog zdravlja. U Službi se provode i nove aktivnosti zaštite mentalnog zdravlja.

AKTIVNOSTI SLUŽBE U 2010. GODINI:

1. Savjetodavni i edukacijski rad na prevenciji bolesti ovisnosti s timovima školske i obiteljske medicine u suradnji sa Službom za prevenciju ovisnosti Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo Zagreb.

2. Rad s konzumentima, ovisnicima i njihovim obiteljima, kao i s ostalim korisnicima Službe 3. Praćenje pojave ovisnosti (epidemiologija) na području djelovanja Službe odnosno Istarske

županije 4. Koordinacija rada Službe i ostalih institucija (naročito centri za socijalnu skrb, škole, državno

odvjetništvo, zatvorski sustav itd.) 5. Prevencija i rana detekcija hepatitisa B, C i HIV–a kod ovisnika o drogama 6. Analiza testiranih osoba na AIDS, B i C hepatitis te testiranje onih koji nisu nikada testirani. 7. Medicinska i psihološka priprema i podrška kod liječenja ovisnika od hepatitisa C; Suradnja s

medicinskim institucijama u kojima se provodi liječenje. 8. Provođenje Protokola Ureda za droge Vlade RH o resocijalizaciji ovisnika koji dolaze iz

komune, zatvorskog sustava i onih liječenih u centrima / službama. 9. Uvid u stanje, praćenje i suport obiteljima u kojima su ovisnici roditelji. 10. Obitelj i prevencija ovisnosti – interaktivno predavanje za roditelje školske djece 11. Uloga škole u ranom otkrivanju konzumacije psihoaktivnih droga i alkohola kod mladih –

interaktivno predavanje za djelatnike škola 12. Projekt resocijalizacije ovisnika o drogama koji su završili neki od programa odvikavanja od

ovisnosti i rehabilitacije u terapijskoj zajednici ili zatvorskom sustavu, te ovisnika koji su u izvanbolničkom tretmanu i duže vrijeme stabilno održavaju apstinenciju i pridržavaju se propisanog načina liječenja.

Rad u Službi odvijao se putem individualnih i grupnih psihosocijalnih tretmana ovisnika,

obiteljske terapije, partnerske terapije te grupe samopomoći roditelja i članova obitelji ovisnika. Provodi se i priprema za bolnički detoksifikacijski program (OB «Pula», PK «Rab», PB «Sestre Milosrdnice»), kao i pripreme za različite programe terapijskih zajednica u RH. Svim neosiguranim, nezaposlenim ovisnicima pomaže se u dobivanju zdravstvenog osiguranja. Preko Centra za socijalnu skrb, socijalno najugroženijim ovisnicima pomaže se u ostvarivanju socio – materijalnih prava. Također se provodi prihvat ovisnika nakon izlaska iz zatvora (u suradnji sa zatvorskom stručnom službom) i prihvat korisnika nakon izlaska iz komuna.

Mladi i njihove obitelji upućeni iz državnog odvjetništva, škola, centra za socijalnu skrb, domova itd. također su korisnici. U Službi djeluje savjetovalište za mlade i obitelji s raznim drugim problemima, nevezanim za droge, koje upućuju liječnici školske medicine ili dolaze samostalno, u pratnji obitelji, sa ciljem zaštite mentalnog zdravlja, prevencije raznih oblika ovisnosti i rizičnih ponašanja.

Stručni tim Službe u 2010. godini radio je s 656 korisnika, što je gotovo isto kao i 2009. godine (651 osoba), a kad se dodaju i članovi obitelji ukupno se radilo s 913 osoba, što je za 2,1 % manje nego protekle godine. Korisnika je bilo nešto više, a nešto manje članova obitelji.

Razlozi dolaska 913 korisnika: - 640 osoba dolazi zbog zlouporabe droga (za njih je ispunjen Pompidou upitnik za potrebe Registra ovisnika pri Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo); - 16 osoba javilo se zbog problema koji nisu vezani uz konzumaciju droga te su uključeni u savjetovališni program – od toga 3 osobe dolaze zbog konzumacije alkohola. - 257 roditelja s kojima se radilo individualno, obiteljski ili grupno (za 8,9 % manje roditelja u odnosu na uključene u tretman u 2009.godini).

Ukupan broj dolazaka svih korisnika (913 osobe) u Službu tijekom 2010. godine bio je 7564, a

prethodne godine bio je 7513 ili 0,7 % više. Iz navedenih podataka može se zaključiti da je došlo do stabilizacije broja korisnika Službe i

da se podaci ne razlikuju značajno u odnosu na 2009. godinu.

Tablica 1. Broj korisnika usluga Službe od 2005.-2010. godine po mjestu stanovanja*

Godina 2005. 2006. 2007. 2008. 2009. 2010. Mjesto stanovanja*

Broj % Ukupno 694 689 653 597 651 656 100,0 Pula 487 489 493 460 493 492 75,0 Labin 62 60 66 52 53 57 8,7 Rovinj 42 33 20 28 24 20 3,0 Poreč 54 29 20 17 22 29 4,4 Pazin 3 10 11 5 7 6 0,9 Umag, Buje, Buzet 8 10 6+2 4+4+1 12 15 2,3 Istra 656 631 618 571 611 619 94,3 Ostale županije 30 52 29 21 38 33 5,0 Stranci 8 6 6 5 2 4 0,6

* Navedeni su gradovi Istre, a podaci se odnose na bivše općine, odnosno područja oko gradova

Iz tablice je vidljivo da je u 2010. godini broj korisnika bio neznatno veći (za 0,8 %) od prošle godine. Najveći broj bio je s pulskog područja (75 %). U odnosu na 2009. godinu, struktura dolazaka obzirom na mjesto stanovanja približno je jednaka i nema većih razlika.

Tablica 2. Broj korisnika Službe od 2005.-2010. godine prema vrsti droga i u savjetovalištu

Godina Vrsta droge 2005. 2006. 2007. 2008. 2009. 2010. Sve droge 666 659 630 584 634 640 Opijati (heroin) 582 531 542 528 569 552 Buprenorfin - 1 - - - 3 Marihuana 46 109 56 33 45 61 Ecstasy 5 1 2 3 2 - Cocain 10 5 9 11 14 16 Amphetamini 15 9 16 8 3 8 Tablete, alkohol 2+3 1 1 1 - 3 Heptanon 3 2 4 - 1 - Savjetovalište 28 30 23 13 17 13

U 2010. godini broj korisnika zbog zlouporabe droga je neznatno veći nego 2009.godine (za

0,9 %), a heroinskih ovisnika za 3% manji. U 2010. godini tri su osobe došle u Službu zbog zlouporabe buprenorfina, tj. supstitucijske terapije. Broj korisnika koji su došli zbog zlouporabe marihuane porastao je za 35,6%. Može se uočiti porast kokainskih ovisnika, međutim, radi se o malim brojkama, pa treba biti oprezan s tumačenjem. Također se 8 osoba javilo zbog konzumacije amfetamina (u 2009. godini samo tri osobe). Broj osoba koje su potražile pomoć zbog problema koji nisu vezani uz konzumaciju droga, nešto je manji nego 2009. godine. Međutim, tri mlade osobe došle su ove godine u Službu potražiti pomoć zbog alkoholizma.

Među korisnicima Službe zbog zlouporabe droga (640 osoba) najveći postotak čine heroinski ovisnici (86,3%). U prethodnih 6 godina, ovaj udio je uglavnom stabilan, uz male varijacije. Nakon

heroinskih ovisnika u strukturi slijede osobe koje su došle zbog zlouporabe marihuane (9,5 %). Uslugama Savjetovališta koristilo se 13 osoba, što iznosi 2 % od ukupnog broja korisnika (656). U Savjetovalište su uključene mlade osobe koje nisu koristile drogu, već imaju druge psihosocijalne i obiteljske probleme. Rad sa mladima i osobama koje su koristile marihuanu rad je s rizičnom populacijom i predstavlja sekundarnu prevenciju. Usmjeren je na zaštitu mentalnog zdravlja i prevenciju nastanka raznih ovisnosti ili prelaženja na «teže» droge.

Broj novoevidentiranih u 2010. godini prema vrsti droga

U 2010.godini bilo je 103 novoevidentiranih korisnika, a struktura po glavnom sredstvu zlouporabe je slijedeća:

- heroin (opijati) 45 osoba – 43,7% - buprenorfin 2 osobe – 1,9% - marihuane 31 osoba – 30,1% - kokain 4 osobe – 3,9% - amfetamina 5 osoba – 4,9% - alkohol 3 osobe – 2,9% - savjetovalište 13 osoba – 12,6% Broj ukupno novoevidentiranih korisnika ostao je gotovo isti kao i protekle godine, ali je broj

novoevidentiranih heroinskih ovisnika manji za 15,1%. U 2010. godini Službi se po prvi put javilo više konzumenata drugih droga, najčešće marihuane (19,2% više), a rad s njima prevencija je prelaženja na «teže» droge. Tablica 3. Broj novoevidentiranih korisnika u Službi od 2001. do 2010. godine

Godina Novo-evidentirani 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008. 2009. 2010. Ukupno prvodošli 250 186 140 139 178 192 129 84 100 103 Samo heroinski prvodošli

130 90 73 81 99 70 66 49 53 45

% heroinski 52,2 48,4 52,1 58,3 55,6 36,5 51,2 58,3 53 43,7

Iz tablice 3. vidi se da je broj ukupno novoevidentiranih u 2010. godini gotovo jednak kao i

lani, a broj novoevidentiranih heroinskih ovisnika za 15,1 % manji od prošle godine. U 2010. godini udio novoevidentiranih heroinskih ovisnika u ukupnom broju novoevidentiranih iznosi 43,7 % i nešto je manji nego prethodne godine (53%). U proteklih deset godina vidljiv je trend opadanja ukupno novoevidentiranih i novoevidentiranih heroinskih ovisnika iz godine u godinu.

Ukupan broj evidentiranih korisnika Od početka rada (veljača 1996. godine) do kraja 2010. godine evidentirano je ukupno 2326

korisnika, od toga 1450 osoba zbog ovisnosti o heroinu. Trend godišnjeg povećanja ukupnog broja korisnika, kao i ukupnog broja heroinskih ovisnika je i dalje prisutan.

Od ukupnog broja evidentiranih zbog zlouporabe psihoaktivnih tvari (2163 osobe), najviše ih je u evidenciji zbog opijata (heroina) i to 67,3 %, zatim slijedi marihuana s 24,9 %, a ostale su droge zastupljene u manjem postotku.

Služba prati heroinske ovisnike: neki su uključeni u metadonski program ili uzimaju Suboxon, drugi su u programu «drug–free» u Službi s uzimanjem Revia – tableta ili bez, neki su u komunama ili su završili komune i dobro su.

1. U metadonskom programu je bilo ukupno 328 osoba; 2. Na terapiji Suboxonom (buprenorfin) je bilo 205 osoba; 3. U drug–free programu ili «život bez droge» programu u Službi s uzimanjem Revia

(naltrexone) tableta (lijek koji smanjuje žudnju za uzimanjem opijata, ne izaziva ovisnost) – 9 osoba;

4. Na bolničko liječenje od ovisnosti Služba je uputila 41 osobu (18 osoba na «PK Rab», 13 osoba na bolničku detoksifikaciju u OB «Pula», 10 osoba u «PB Sestre Milosrdnice»);

5. Na boravak u terapijskoj zajednici upućeno je 13 osoba;

6. U 2010. godini 132 osobe testirane su na hepatitis B, hepatitis C, AIDS i sifilis. Sve testirane osobe s pozitivnim nalazom na hepatitis C su upućene na daljnju obradu i liječenje. Obavljana je procjena zdravstvenog stanja i na temelju toga izdavana su odobrenja kao neophodan prilog dokumentaciji za početak liječenja interferonom. U 2010. godini 6 je osoba pozitivnih na hepatitis C završilo liječenje interferonom, a kod 5 osoba je liječenje u tijeku. Upućivani su na cijepljenje protiv hepatitisa B. Nosioci virusa HIV-a su pod stalnim nadzorom i terapijom.

7. Od 1996. godine do kraja 2010.godine umrlo je 105 osoba (102 iz Istre). Tijekom 2010. godine umrlo je 14 osoba (sve iz Istre) i to: Pula – 9 osoba, Rovinj – 2 osobe, Pazin – 3 osobe. Tijekom 2010. godine planirane aktivnosti su uglavnom, u potpunosti provedene. Naišli smo

na poteškoće u ostvarivanju ciljeva Projekta resocijalizacije onih ovisnika o drogama koji su završili neki od programa odvikavanja od ovisnosti.

Na temelju podataka iz Službe za prevenciju ovisnosti Pula, epidemiološka situacija i dalje je

ozbiljna. Zato je potrebno uporno i sinkronizirano provoditi sve mjere primarne, sekundarne i tercijarne prevencije (liječenje) i resocijalizaciju liječenih ovisnika, kao i represivne mjere svih institucija u skladu sa Nacionalnom strategijom o suzbijanju zlouporabe droga u Republici Hrvatskoj.

Helena Mitrović, prof.

GRADSKI PROGRAMI CIJEPLJENJA DJEVOJČICA PROTIV HPV INFEKCIJE

ISKUSTVA SLUŽBE ZA ŠKOLSKU MEDICINU U ISTARSKOJ ŽUPANIJI

ANALIZA PROBLEMA I OPRAVDANOST PROVEDBE PROGRAMA

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije rak vrata maternice drugi je najčešći rak u žena mlađih od 45 godina u svijetu. Neosporno je dokazano da je glavni uzročnik bolesti dugotrajna, spolno prenosiva infekcija visokorizičnim tipovima HPV virusa, najčešće 16 i 18, koji su u 70% slučajeva uzroci raka vrata maternice, te mnogih promjena koje prethode raku.

S obzirom na sve ranije stupanje mladih u spolne odnose (u prosjeku 16 godina dječaci, 17 godina djevojčice), pretpostavlja se da će tijekom života imati veći broj seksualnih partnera te je time rizik za zarazu ovim virusom povećan. Zaštita reproduktivnog zdravlja mladih jedna je od prioritetnih zadaća zdravstvene zaštite školske djece i mladih.

Najdjelotvornije mjere sprečavanja spolnoprenosivih infekcija pa time i HPV infekcije su kompetentna informiranost, jačanje odgojne uloge obitelji, provođenje kontinuiranog spolnog odgoja u školama i poticanje na odgovorno spolno ponašanje, kao i redoviti ginekološki pregledi spolno aktivnih djevojaka. Zdravstveni odgoj, posebno spolni odgoj mladih je jedna od najvažnijih uloga školske medicine.

Upotreba cjepiva od velike je važnosti za primarnu prevenciju HPV infekcije. Dosadašnja istraživanja i primjena u svijetu pokazala su da je cjepivo najučinkovitije ako se primijeni kod djevojčica koje još nisu bile izložene HPV infekciji, tj nisu još stupile u spolne odnose, što bi u našim uvjetima bilo od 12- 14 godine. Mogu se cijepiti osobe od 9–26 godina starosti, ženskog i muškog spola. Do sada je u svijetu primijenjeno preko 20 milijuna doza cjepiva, najviše u SAD-u i Australiji, a cijepljenje je ušlo u programe cijepljenja većine zapadnoeuropskih zemalja.

Na tržištu postoje 2 tipa cjepiva: 1. Četverovalentno cjepivo „Gardasil“ protiv HPV tipova 6, 11, 16 i 18 (proizvođač Merck).

Tipovi 6 i 11 uzročnici su u 90% slučajeva benignih (iako vrlo neugodnih) genitalnih bradavica tzv. kondiloma, a kancerogeni tipovi 16 i 18 su u 70% slučajeva uzročnici predstadija raka i samog raka vrata maternice.

2. Dvovalentno cjepivo „Cervarix“ protiv 2 najčešća kancerogena tipa HPV-a: 16 i 18 (proizvođač GSK)

Važno je napomenuti da su jedno i drugo cjepivo jednakovrijedno što se tiče očekivane zaštite

protiv kancerogenih tipova virusa 16 i 18 što je dokazano mnogim istraživanjima. Poznato je da svako cjepivo ima isključivo preventivnu, a ne i terapijsku ulogu, tj. ako je netko već zaražen dotičnim tipovima virusa, ne može se očekivati zaštita. Najučinkovitije je cijepiti osobe koje još nisu stupile u spolne odnose, ili spolno aktivne osobe koje su dokazano negativne na dotične viruse.

Cjepivo „Gardasil“ je nešto duže u uporabi: registrirano je u Hrvatskoj u ožujku 2007.g, a cjepivo „Cervarix“ u rujnu 2008.g.

Ni jedno od cjepiva protiv HPV-a nije još u programu obaveznog cijepljenja (jedan od razloga je svakako njihova visoka cijena) ali cijepljenje djevojčica su preporučili: Hrvatsko društvo za školsku i sveučilišnu medicinu, Hrvatsko ginekološko-opstetricijsko društvo, Hrvatsko dermatovenerološko društvo.

Cijepljenje nije zamjena za rutinski probir na rak vrata maternice (PAPA test, kolposkopija, HPV tipizacija). Djevojke se i nakon cijepljenje trebaju redovito kontrolirati kod ginekologa.

Kampanju cijepljenja djevojčica u Hrvatskoj pokrenuli su, odmah po registraciji cjepiva, entuzijasti u lokalnim zajednicama - gradovima i općinama (Zagreb, Karlovac, Rijeka) i to na način da su za ponuđene programe (većinom ginekologa, liječnika školske medicine i sl.), gradovi izdvojili sredstva iz proračuna. Cijepljenje je u Hrvatskoj počelo 2008. i ponavljalo se i slijedećih godina.

PROVEDBA PROGRAMA

Potaknuti iskustvima hrvatskih gradova, neki istarski gradovi i općine odlučili su izdvojiti sredstva iz proračuna za cijepljenje djevojčica: 2009. godine Labin, Poreč, Vrsar, Tar-Vabriga, odnosno 2010. godine Umag. Inicijator pokretanja programa cjepljenja bila je u nekim gradovima odnosno općinama upravo specijalistica školske medicine.

Kao neposredni provoditelji cijepljenja odabrani su timovi školske medicine (preventivna djelatnost koja skrbi o školskoj djeci i studentima). U redovitom radu kod djece ciljne skupine provode nacionalni obvezni program cijepljenja (7. r. PPD i BCG, te 8.r. DI-TE Polio). Poštujući obvezni program, najkompetentnije mogu rasporediti aplikacije cjepiva protiv HPV-a i provesti cijepljenje.

Ciljevi: • Edukacijom učenika i roditelja djelovati na povećanje znanja , promjenu stavova i

usvajanje odgovornog spolnog ponašanja. Osvijestiti potrebu za brigom o reproduktivnom zdravlju.

• Cijepljenjem djevojčica prije njihove izloženosti HPV virusima, smanjiti pojavnost raka vrata maternice u njihovoj zrelijoj dobi.

• Praćenje cijepljenih djevojčica

Ciljna skupina: • Učenice 7. i/ ili 8. razreda osnovnih škola koje se dragovoljno jave uz potpisani informirani

pristanak roditelja.

Aktivnosti programa: • Predavanja za sve učenike 7. i 8. razreda odnosno roditelje o očuvanju reproduktivnog

zdravlja, HPV-u i drugim spolno prenosivim bolestima • Savjetovališni rad • Ciljani pregledi učenica prije cijepljenja • Cijepljenje po shemi 0-2-6mj.(Gardasil), ili 0-1-6mj. (Cervarix)

Metode rada: • predavanja • savjetovališni rad • provođenje cijepljenja • praćenje cijepljenih djevojčica

Očekivani rezultati: • bolja obaviještenost o reproduktivnom zdravlju i odgovornom spolnom ponašanju • smanjenje incidencije karcinoma vrata maternice u doglednoj budućnosti

Budući da cijepljenje nije obavezno, prije primjene prve doze cijepiva od roditelja je zatraženo

da potpišu obrazac „Informirani pristanak za cijepljenje protiv HPV-a“ , što je kod nekih roditelja izazvalo nedoumice. Nakon dobrog informiranja, većina zainteresiranih roditelja je dala pisani pristanak, a neki su odustali od cijepljenja.

Osim uobičajenog evidentiranja cijepljenja u zdravstvene kartone, za svaku cijepljenu djevojčicu je popunjen obrazac za praćenje cijepljene osobe. Nakon cijepljenja popunjeni obrasci dostavljaju se Službi za epidemiologiju Zavoda koja ih prosljeđuje u Hrvatski zavod za javno zdravstvo radi evidentiranja cijepljenih, praćenja eventualnih nuspojava i eventualnih daljnjih studija.

REZULTATI

Iskustva tima školske medicine Labin

Grad Labin je vjerojatno prvi koji je u Hrvatskoj šk. god. 2008./2009. financirao cijepljenje učenica 7. razreda osnovne škole protiv HPV-a. Cjepivo Gardasil je nabavio preko ljekarne.

Cijepljenje je obavio tim školske medicine. Prije samog cijepljenja organizirano je predavanje za roditelje na kojem su učestvovali labinski ginekolozi, predstavnici farmaceutske tvrtke i specijalist školske medicine. Cijepljenju su pristupile učenice čiji su roditelji dali pisani pristanak. U šk. god. 2008./2009. cijepljena je 41 od ukupno 56 učenica te generacije. U sljedećoj šk. god. 2009./2010. od 59 učenica cijepljeno je 27.

Ukupno je u dvije školske godine cjepljeno 68 od 115 djevojčica (59,1%). U ove dvije potpuno cijepljene generacije djevojčica (primile sve 3 doze cjepiva), nisu zabilježene neželjene nuspojave.

ISKUSTVA TIMA ŠKOLSKE MEDICINU POREČ

Općina Vrsar je 2009. god. odlučila financirati cijepljenje protiv HPV-a, na inicijativu obiteljske liječnice kojoj su se pridružile ginekologinja i specijalistica školske medicine iz Poreča. Zajedno su održale edukativno predavanje roditeljima učenika 7. razreda o spolno prenosivim bolestima i njihovoj prevenciji, te odgovornom spolnom ponašanju. Podijeljeni su i informativni materijali. Predavanje učenicima je održala specijalistica školske medicine u okviru redovitog zdravstvenog odgoja. Zavod je ponudio Općini program i nabavio četverovalentno cjepivo Gardasil. U 2009. godini su u Vrsaru cjepljene sve djevojčice 7. razreda (14 djevojčica). Nije zabilježena niti jedna nuspojava.

U 2009. godini i Grad Poreč je na vlastitu inicijativu zatražio od specijalistice školske medicine isti program za učenice 8. razreda. Održana su edukativna predavanja roditeljima u suradnji s ginekologinjom te zdravstveni odgoj u školi. Cijepljenju se odazvalo 63 od 90 djevojčica. Zabilježene su 2 blage nuspojave - bol na mjestu aplikacije cjepiva.

Primjer Vrsara i Poreča slijedila je i Općina Tar-Vabriga, pa je po istom programu 2009. god. cijepljeno svih 5 učenica 8. razreda.

U 2010.godini tim školske medicine Poreč je odradio isti program, u istim općinama i Gradu. U Vrsaru je cijepljeno 19 od 20 djevojčica 7.razreda, u Poreču 48 od 80 djevojčica 8.razreda, a na području općine Tar-Vabriga svih 6 djevojčica 8.razreda. Nuspojave poslije cijepljenja nisu zabilježene kod nijedne djevojčice.

U 2009. i 2010. godini tim školske medicine Poreč cijepio je u sve 3 jedinice lokalne samouprave ukupno 155 od 215 djevojčica što je odaziv od 72,1%.

Osim navedenih gradskih programa cijepljenja, tim školske medicine Poreč ima iskustva i s individualnim dragovoljnim cijepljenjem (na inicijativu i plaćanje od strane roditelja djevojaka). Ukupno je cijepljeno 8 djevojaka u dobi od 13 do 21 godinu, kod kojih nisu zabilježene nikakve nuspojave.

ISKUSTVA TIMA ŠKOLSKE MEDICINE BUJE

U gradovima koje pokriva tim školske medicine Buje (Umag, Buje, Novigrad), bilo je također raznih upita o HPV cijepljenju. Na poziv Grada Novigrada i roditelja u Bujama, održana su u školama edukativna predavanja roditeljima i djeci. Iako je bilo zainteresiranih roditelja, iz gradskih proračuna nisu izdvojena sredstva za provedbu cijepljenja.

U Gradu Umagu 2010. godine pomoćnik pročelnika za društvene djelatnosti (liječnik) i umaški ginekolog pokrenuli su inicijativu i iz proračuna su izdvojena sredstva za cjepljenje. Na suradnju je pozvana i specijalistica školske medicine Zavoda kojoj je predložena provedba programa cijepljenja. Posebnost umaškog programa je u tome što su inicijatori izabrali dvovalentno cjepivo Cervarix. Grad Umag je sam nabavio cjepivo od proizvođača preko ljekarne. Tim školske medicine obavio je cijepljenje djevojčica u prostorima Zavoda u Umagu. U 2010.g. nakon obavljene edukacije za roditelje i djevojčice 7. i 8. razreda, cjepivom Cervarix cijepljeno je 40 djevojčica od ukupno 115 iz obiju generacija (34,8%). Iskustvo s dvovalentnim Cervarixom iz umaškog programa među prvima je u RH, obzirom da je u Hrvatskoj većinom cijepljeno četverovalentnim cjepivom Gardasil. Sve su djevojčice dobro podnijele cijepljenje uz minimalne, očekivane nuspojave: lagana bolnost na mjestu uboda. Jedna je djevojčica kod 1. doze imala blago povišenu temperaturu jedan dan.

UKUPNI REZULTATI

Očekivani odaziv na cijepljenje bio je od 50 do 70%, a ostvareni odaziv je bio u rasponu od 35 do 100%, odnosno ukupno 2009. i 2010.g. 59,1%. Tablica 1. Ukupan broj cijepljenih djevojčica protiv HPV-a u Istarskoj županiji u 2009. i 2010.g.

2009. 2010. UKUPNO predviđeno cijepljeno predviđeno cijepljeno predviđeno cijepljeno %

Labin 56 41 59 27 115 68 59,1 Poreč 90 63 80 48 170 111 65,3 Vrsar 14 14 20 19 34 33 97,1 Tar-Vabriga 5 5 6 6 11 11 100,0 Poreština ukupno

109 82 106 73 215 155 72,1

Umag - - 115 40 115 40 34,8 UKUPNO 165 123 280 140 445 263 59,1

Cijepljenje se u svim navedenim gradovima i općinama nastavlja i tijekom 2011. godine.

Bez obzira na zainteresiranost roditelja i djevojaka, te inicijativu Službe, ostali gradovi i općine nisu izdvojili sredstva za cijepljenje.

Iako ukupan broj cijepljenih nije velik, Služba za školsku medicinu Zavoda ima praktična iskustva u primjeni oba tipa cjepiva (Gardasil i Cervarix). Obzirom da nije bilo ozbiljnijih nuspojava nakon cijepljenja (vrlo rijetke blage nuspojave - bol na mjestu aplikacije ili febrilitet) može se zaključiti da se oba cjepiva dobro podnose. U Službi se pomno prate iskustva ostalih cjepitelja, kao i stručna mišljenja kompetentnih stručnjaka kod nas i u svijetu, a ona su uglavnom pozitivna.

ZAKLJUČAK

Želja nam je da ovi programi prevencije postanu tradicija, da se nastave i prošire na druge jedinice lokalne samouprave odnosno nacionalnu razinu kako bi doprinijeli boljem razumijevanju spolnog života, odgovornijem spolnom ponašanju mladih i smanjenju spolno prenosivih bolesti, te u doglednoj budućnosti eventualnom smanjenju posljedica koje dugotrajna zaraza HPV-om može izazvati, uključujući i rak vrata maternice.

Marisa Visintin- Melon, dr med Loreta Načinović-Magaš, dr.med. Daniela Puniš, dr.med. Spec. školske medicine

REZULTATI PRVOG CIKLUSA NACIONALNOG PROGRAMA RANOG OTKRIVANJA RAKA DOJKE U ISTARSKOJ ŽUPANIJI

Nacionalni program ranog otkrivanja raka dojke usvojen je na 173. sjednici Vlade RH, 29. lipnja 2006., a u dokumentu je osmišljeno da županijski zavodi za javno zdravstvo koordiniraju organizaciju, pozivanje žena, praćenje i evaluaciju programa (procese i ishode).

Nacionalni program provodi se na području Istarske županije od listopada 2006. godine. Od listopada 2006. do kraja kolovoza 2009. godine u sklopu prvog ciklusa Nacionalnog programa prvi put su na mamografiju pozvane žene u dobi od 50 do 69 godina života. Bilo je pozvano 35.353 žena rođenih 1937.-1958. godine (22 godišta). Uz poziv žene su dobile i edukativnu brošuru. Putem besplatnog telefona ZJZIŽ (tel.broj 0800 202 000) žene su mijenjale termine pregleda, javljale da su mamografiju već obavile, da su u postupku liječenja ili boluju od raka. Poslano je i 14.922 ponovnih poziva ženama koje se nisu odazvale, odnosno trećih poziva ženama rođenima 1937. i 1938.g. koje ulaze u dob u kojoj više neće biti pozivane.

Žene su u I ciklusu pozivane u šest mamografskih jedinica (Pula – OB Pula i Poliklinika Ars Medica, Istarski domovi zdravlja – Ispostave Labin, Buzet, Rovinj i Poliklinika Jelovac d.o.o. Kmačići).

Putem Programa 45,88% žena je obavilo mamografiju. Ukupni obuhvat (ubrojena mamografija obavljena izvan Programa unutar godinu dana) bio je 71,92%, varira po godištima od 64,74% (1939.g.) do 82,63% (1955.g.).

Odazivom na mamografiju i sudjelovanjem u programu u zajednici žene su učile kroz direktno vlastito iskustvo. Sumnjivih nalaza (BI-RADS 4 i 5) bilo je 108 (0,7%). Dodatnu obradu trebalo je i 723 žena s BI-RADS 0 (neodređen nalaz – potrebne dodatne pretrage), a praćenje 1.207 žena s BI-RADS 3 (vjerojatno benigan nalaz – potrebna kontrola u roku 6 mjeseci). Slika 1. Nalazi mamografije u I. ciklusu prema BIRADS klasifikaciji

Rak dojke otkriven je kod 78 žena, većinom (61%) lokaliziran – stadij 0 (in situ) i I (promjera

do 2 cm i nije se proširio na limfne čvorove) odnosno 22% u stadiju IIA (promjera do 2 cm, ali se proširio na limfne čvorove u pazuhu; ili 2-5 cm bez širenja). Također kod 29 žena rak je bio promjera 10 mm i manji (37,2%).

Slika 2. Žene kod kojih je otkriven karcinom u I. ciklusu prema stadiju bolesti

Na Programu u ZJZIŽ radi koordinatorica (organizacija, koordinacija, monitoring i

evaluacija), a zaposlena je i medicinska sestra koja ispisuje i kuvertira pozive i razne obavijesti (putokaze, obavijesti o pravu na putni nalog, o važnosti odabira termina ovisno o menstruacijskom ciklusu), kod vraćenih poziva traži nove adrese (kod liječnika, u HZZO-u), unosi podatke iz baze ZJZIŽ o umrlima i oboljelima od raka dojke, kontaktira obiteljske liječnike (provjera javljanja na obradu, prijava novooboljelih), unosi upitnike i nalaze te radi na besplatnom telefonu. U radu pomažu i druge zdravstvene radnice Zavoda.

Nacionalni program je u IŽ dočekan sa zadovoljstvom među ženama i stručnjacima (nakon pokrenutog županijskog programa), te je u prvom ciklusu i ostvario zapažene rezultate. Kako bi se ostvario cilj ranog otkrivanja nužno je osigurati kontinuitet provođenja i dobrog odaziva.

Kad se rak dojke dijagnosticira u ranom stadiju, petogodišnje preživljavanje je 96%, a kod proširene bolesti 21%. Mamografija otkriva rak od 1 do 3 godina prije no što ga žena može napipati, a također otkriva rak koji je premalen da bi se našao kliničkim pregledom. Probirom (screeningom) svake jedne do dvije godine moguće je prevenirati 30% smrti kod žena starijih od 50 godina.

U rujnu 2009. godine otpočeo je drugi ciklus - na drugu (ponovnu) mamografiju pozivaju se žene u dobi 50-69 g. (rođene 1940.-1960.).

Dinamika pozivanja je neujednačena jer je diktira dostava potrebnih materijala od strane Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi. Ovaj program, osim države, financijski podupire i Istarska županija.

Molimo liječnike i medicinske sestre da stalno provjeravaju kod pacijentica da li su obavile

mamografiju odnosno da im preporuče da to učine (termin mogu dobiti radnim danom u Zavodu

osobno ili na besplatni broj telefona 0800 202 000).

Mr.sc. Danijela Lazarić-Zec, dr.med., spec.epidemiolog

ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO ISTARSKE ŽUPANIJE, 52100 PULA, NAZOROVA 23 - www.zzjziz.hr Tel. (052) 529 000 (centrala); Fax (052) 222 151; E-mail: zzjziz@zzjziz.hr

Ured ravnatelja 529 003 Služba za epidemiologiju - voditelj 529 017 Služba za zdravstvenu ekologiju - voditelj 529 019 epidemiologija@zzjziz.hr ekologija@zzjziz.hr Prijemna 529 050 Odjel za zaštitu i unapr.okoliša - voditelj 529 076 Izdavanje sanitarnih iskaznica 529 055 Odjel za kontrolu namirnica - voditelj 529 071 DDD 529 033 Odjel za zaštitu zraka - voditelj 529 070 Ispostava Pula 529 051 Ispustava Umag - 721 140 Služba za školsku medicinu - Pula - voditelj 218 903 Ispostava Poreč - 434 909 pula1_skolska@zzjziz.hr Ispostava Rovinj - 841 655 Ispostava Buje - 772 300 Ispostava Labin - 858 014 Ispostava Poreč - 451 611 int.114 Ispostava Pazin - 624 943 Ispostava Rovinj - 830 627 Ispostava Buzet - 663 545 Ispostava Pazin - 624 379 Ispostava Labin - 858 013 Služba za mikrobiologiju - voditelj 529 020 mikrobiologija@zzjziz.hr Služba za javno zdravstvo - voditelj 529 018 Prijem materijala 529 057 javno.zdravstvo@zzjziz.hr Bakteriologija 529 084 / 529 085 Povjerenica za statistiku 529 058 Analiza stolica 529 088 / 529 089 Kvaliteta prehrane 529 052 Analiza urina 529 091 TBC 529 094 Služba za prevenciju ovisnosti –tel/fax 217 501 Serologija 529 095 Služba zajedničkih poslova - 529 016