Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Тема номера: Нормотензивная глаукома

1

В ЭТОМ НОМЕРЕ

Пульс Ассоциации офтальмологов

Частные объявления Новости Книжные новинкиСотрудничествоОфтальмологи шутят«Белые ночи» глазамиорганизаторов Диабетическая ретинопатия(продолжение)Первичная открытоугольнаяглаукома (обзор-дискуссия,продолжение)2-й Мировой глаукомныйфорум в Сингапуре – это нужно видеть своими глазами!Интернет-обзоры самыхинтересных мировых сайтовГлаукома: клиническиерекомендации (продолжение)Абстракты Весенне-летниеконференции: нашикомментарии Нормотензивная глаукома:современный взгляд напатогенез, диагностику,клинику и лечениеПодробности о новом ГрантеРГО – 2007Оригинальные статьи Заседание Российскогоглаукомного общества –2007: подробностипроведенияСхема классификацииглаукомы проф. В.В. ВолковаВсе офтальмологическиепрофессиональные изданияв России и СНГ«Красный глаз» и проблемысоблюдения пациентами с глаукомой режима местной терапии (обзор)Неэкссудативная формавозрастной макулярнойдегенерации (ВМД)

«Белые ночи» глазами организаторов

Весна в Санкт-Петербурге уже традици-онно заканчивается крупнейшим офтальмо-логическим форумом, который в этом годупрошел с 21 по 24 мая 2007 года в конфе-ренц-залах гостиницы «Санкт-Петербург».XIII офтальмологический конгресс «Белыеночи», одновременно ставший III конгрес-сом Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов, был посвящен 110-летиюСПбГМУ имени академика И.П. Павлова.Организаторами выступили кафедра оф-тальмологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павло-ва и GlazMed International, Inc.

Вот уже который год участникам кон-гресса приходится решать нелегкую зада-чу выбора: какую лекцию или семинар по-сетить, ведь заседания проходят одновре-менно в 4-5 аудиториях. Очевидно, что внебольшом информационном сообщениибудет сложно упомянуть обо всех докла-дах, поэтому постараемся подробно рас-сказать об основных направлениях рабо-ты конгресса.

С приветственными словами выступи-ли академик А.П. Нестеров, профессора Ю.С. Астахов и Э. Черни. В первый день засе-даний много докладов были посвящены гла-укоме. Актуальные проблемы глаукомы, ран-ней ее диагностики, проблемы, связанные свыбором гипотензивной терапии и хирурги-ческими методами лечения, были доложеныАркадием Павловичем Нестеровым.

на стр. 34

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

ɇÌÚ êÓÒÒËÈÒÍÓ„Ó „·ÛÍÓÏÌÓ„ÓÓ·˘ÂÒÚ‚‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 2

É·‚Ì˚È «ÍÛ„Î˚È ÒÚÓλ ÎÂÚ‡ Ó ÔÓ·-ÎÂχı „·ÛÍÓÏ˚. ëÏÓÚË ÒÚ.

Ç «·‡Ì‡ÌÓ‚Ó-ÎËÏÓÌÌÓÏ ëËÌ„‡ÔÛ»(ËÎË ËÁ ÔÂÒÌË ÒÎÓ‚

Ì ‚˚ÍË̯¸). ëÏÓÚË ÒÚ. 5

Пульс АссоциацииВ рамках прошедшего 18-21 июля в Синга-

пуре конгресса Международных глаукомныхассоциаций (AIGS) состоялась Глобальная ас-самблея национальных глаукомных обществ.Российскую делегацию представляли вице-президент, профессор Е.А. Егоров и руководи-тель медиа-департамента, к.м.н. А.В. Куроедов.Лидеры мировой глаукоматологии отчиталисьо проделанном объеме работ за истекший пе-риод и сообщили общественности, что послепервого форума, который состоялся в июле2005 года в Вене, организация выполнила:провела консенсус-митинги о хирургическомлечении первичной открытоугольной глауко-мы, закрытоугольной глаукоме и роли внутри-глазного давления; увеличила число своих чле-нов до 67 обществ (с 4000 до 9500 членов); 4 раза в год издавала дайджест лучших миро-вых абстрактов по глаукоме, рассылая их бес-платно своим подписчикам; постоянно сумми-ровала и увеличивала объем международныхресурсов и знаний о заболевании, привлекаялучших специалистов. Кроме этого, действую-щий президент AIGS профессор Айван Голд-берг (Австралия) поделился планами на бли-жайшую перспективу (до июля 2009 года, ко-гда в Бостоне, США, состоится очередной фо-рум). На открытии выступил почетный гостьфорума, министр здравоохранения Сингапура,г-н Вивиан Балакришнан, пожелавший гостямплодотворной работы во имя здоровья циви-лизации.

7

7 декабря 2007 года состоитсяконференция Российскогоглаукомного общества«Глаукома: теории, тенденции, технологии.HRT Клуб Россия – 2007».Подробности на сайтеwww.GlaucomaNews.ru и по телефонам «горячей линии» 8 (909) 644 1111/5555Генеральные спонсоры

тел.: (495) 783-23-59 факс: (495) 783-23-57

←

на стр. 5

äÓÌÍÛÒ ÓÚ ÍÓÏÔ‡ÌËË

Ë çÓ‚ÓÒÚÂÈ „·ÛÍÓÏ˚.

ëÏÓÚË ÒÚ. 14?

←

ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРА

3

осень 2007 № 4 [4]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ

2

осень 2007 № 4 [4]

Грант Российского глаукомного общества – 2007

Уважаемые коллеги! В рамках научно-исследовательской программы Рос-

сийское глаукомное общество предлагает вам принятьучастие и начинает прием научных работ, посвященныхпроблеме глаукомы: в области этиопатогенеза, диагности-ки и мониторинга, диспансеризации, терапии и хирургии.

К участию в конкурсе приглашаются офтальмологиРоссии. Научным комитетом будут рассмотрены и учтеныработы, опубликованные в течение второй половины2006 года и в 2007 году, а также не опубликованные до настоящего времени статьи. В последнем случае ра-боты должны содержать стандартный набор разделов (ак-туальность, цель, материал и методы, результаты, выводы) и быть отправлены по электронной почтеeye@eyenews.ru не позднее 7 ноября 2007 года. Прислан-ные после этого срока публикации рассматриваться дляучастия в конкурсе не будут.

Призы — 1, 2, 3-е места — специальные гранты. Вруче-ние призов — 7 декабря 2007 года. Все победители будутоповещены своевременно и лично. Результаты конкурса илучшие работы будут опубликованы в сборниках работ,центральных печатных профессиональных изданиях и на сайтах Ассоциации врачей-офтальмологов —www.GlaucomaNews.ru и www.EyeNews.ru.

Подробности и справки по телефонам 8 (909) 644 11 11/55 55, факс (495) 269 99 96

Собственная информация, май 2007 ©

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) ©

Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральнойслужбой по надзору за соблюдением законодательства в сферемассовых коммуникаций и охране культурного наследия.Главный редактор: академик РАМН А.П. Нестеров (Москва)Зам. главного редактора: профессор Е.А. Егоров (Москва)Шеф-редактор: к.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва)Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва)Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Технический перевод: А.Е. Дугина (Москва)Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж)Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ruКорректор: И.И. ПронинаРедакционная коллегияПроф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург)Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург)Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург)Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург)Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва)Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург)Проф. Л.П. Догадова (Владивосток)Проф. Е.С. Либман (Москва)Проф. И.Б. Максимов (Москва)Д.м.н. Б.Э. Малюгин (Москва)Проф. В.А. Мачехин (Тамбов)Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва)Проф. В.В. Нероев МоскваПроф. А.А. Рябцева (Москва)Проф. Л.Н. Тарасова (Челябинск)Проф. В.Н. Трубилин (Москва)Проф. А.М. Шамшинова (Москва)Проф. А.А. Шпак (Москва)Проф. А.Г. Щуко (Иркутск)Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру»(«GlaucomaNews.RU») ©Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной служ-бой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массо-вых коммуникаций и охране культурного наследия.Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru ©Идея оформления: А.В. Куроедов ©Учредитель: Н.В. СкачковаАдрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, 2-й ЦВКГим. П.В. Мандрыка, А.В. КуроедовуДизайн: ООО «Новое в медицине»e-mail: publish_mntk@mail.ruПечать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес»Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84

Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 1 августа 2007 года.Все права защищены. Охраняется Законом РФ «Об авторском праве и смеж-ных правах» от 9 июля 1993 г. N 5351-I (с изменениями от 19 июля 1995 г., 20 июля 2004 г.). Незаконное использование произведений или объектовсмежных прав либо иное нарушение, предусмотренных настоящим Закономавторского права или смежных прав, влечет за собой гражданско-правовую,административную, уголовную ответственность в соответствии с законода-тельством РФ. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизве-дена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предвари-тельного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка набюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за до-стоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакциине обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответствен-ности за содержание материалов рекламного характера. Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Аскин и Ко, Атон, Визион Технолоджи, Корнеаль, О.М.Г., Пфайзер,С.И.Ф.И., Хейдельберг Инжиниринг

Сообщаем подробности Коллеги! В рамках предстоящей конференции «Глауко-

ма: теории, тенденции, технологии (HRT Клуб Рос-сия – 2007)», которая состоится 7 декабря 2007 года вМоскве и является официальным мероприятием Межре-гиональной ассоциации врачей-офтальмологов и ееструктурного подразделения – Российского глаукомногообщества, запланированы следующие симпозиумы и«круглые столы»:

1) «Глаукома: теории, тенденции, технологии»;2) «Между прошлым и будущим. Приоритеты совре-

менной терапии глаукомы»;3) «Терапия и хирургия глаукомы: истина где-то

рядом!»;4) «Между структурой и функцией. Где начинается бо-

лезнь?»;5) «Морфофункциональные характеристики зритель-

ных функций при заболеваниях сетчатки и зрительногонерва»;

6) «Глаукома и катаракта: ошибки, успехи, ожидания»;7) «Клапаны Ахмеда: иллюзии и реальности»;8) «Глаукома низкого (псевдонормального) давления:

стабильность и прогрессия».Напоминаем, что регистрация проводится до

7 ноября, а все подробности вы можете узнать на офи-циальных сайтах конференции www.EyeNews.ru иwww.GlaucomaNews.ru.

Справки по телефонам: 8 (909) 644 11 11/55 55, факс (495) 269 99 96

Собственная информация, август 2007 ©

Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение

Нормотензивная глаукома последние годы являетсяпредметом пристального внимания офтальмологов. Од-ной из важнейших причин этого интереса стал тот факт,что данная форма глаукомы с особой яркостью выявляетиные, кроме интолерантного для данного пациента внут-риглазного давления, факторы риска развития глауком-ной оптической нейропатии. Хотя существование глауко-мы нормального давления долгое время отрицалосьбольшинством офтальмологов, эта патология не относит-ся, по данным мировой литературы, к числу редких. Поданным R. Levene (1980), нормотензивная глаукома со-ставляет от 11 до 30% от всех случаев глаукомы в евро-пейских странах. Традиционное название этой формыглаукомы – глаукома с низким давлением, однако в пос-леднее время большинство авторов использует альтерна-тивный термин – глаукома нормального давления (нормо-тензивная глаукома), т.к. внутриглазное давление обычнонаходится в зоне средней или высокой нормы и редко взоне низкой нормы, или глаукома псевдонормального да-вления [2].

Эпидемиология Распространенность первичной открытоугольной гла-

укомы (ПОУГ) составляет около одного процента, по дан-ным большинства исследований, в частности, в США на1998 год количество больных первичной открытоуголь-ной глаукомой оценивалось в 2,5 миллиона человек приобщей численности населения 240 миллионов [77]. Час-тота глаукомы нормального давления (ГНД) среди па-циентов с первичной открытоугольной глаукомой состав-ляет, по различным данным, от 10 до 50% и более (в Японии) [85, 33]. В Японии в возрасте после 40 лет чис-ло случаев ГНД в четыре раза превышает число случаевглаукомы высокого давления (ГВД), составляя 2% населе-ния страны [33]. Сообщается о преобладании нормотен-зивной глаукомы у женщин, соотношение женщин и муж-чин составляет 2:1. По некоторым данным, прогноз дляженщин при наличии ГНД хуже [51].

Патогенез нормотензивной глаукомы

В настоящее время считают, что ГНД – это оптическаянейропатия с хронической потерей ганглиозных клетоксетчатки вследствие генетически обусловленной гипер-чувствительности к повышению ВГД. Кроме того, эта фор-ма глаукомы может быть связана с сосудистыми фактора-ми, в частности c ишемией и вазоспазмом [29].

Примечательно, что в одной семье могут быть случаикак нормотензивной глаукомы, так и гипертензивнойглаукомы. Так, описывается семья, в которой ГНД нас-ледовалась по аутосомно-доминантному типу [94]. За последнее десятилетие показано, что ПОУГ связана с шестью хромосомными областями, из которых мутациигенов, кодирующих миоциллин (MYOC gene) и оптинев-рин (OPTN gene), обусловливают тип глаукомы. Глаукома,вызванная обусловливающей болезнь (disease causingvariant – DCV) мутацией МYОС, относится к так назы-ваемой «миоциллиновой глаукоме». В свою очередь DCV

мутация гена MYOC может протекать, как типичная ПОУГ, ГНД или доброкачественная офтальмогипер-тензия [36].

В генотипе семей, для которых была характерна высо-кая заболеваемость ГНД и глаукомой умеренно повышен-ного давления, за предрасположенность к глаукоме, по-видимому, отвечает локус GLC1B [86]. Наличие глаукомыу ближайших родственников отмечается в 5-40% случаевнормотензивной глаукомы [33, 66]. По последним дан-ным, геном, ответственным за развитие ГНД (преимущест-венно у лиц европеоидной расы), является оптиневрин(OPTN) [8, 88], Имеются сведения о зависимости междувозникновением ГНД и полиморфизмом гена, ответствен-ного за аутосомную доминантную атрофию зрительныхнервов (OPA1 gene) [12, 76].

Некоторые авторы относят ГНД к первичной открыто-угольной глаукоме [28, 61, 51], другие считают, что меха-низм атрофии головки зрительного нерва при этих двухсостояниях различен [17, 21]. В то же время провести чет-кую грань между этими двумя формами глаукомы доста-точно сложно. По-видимому, первичная открытоугольнаяглаукома представляет собой группу заболеваний, в пато-генезе которых участвуют несколько факторов с различ-ной степенью значимости, из которых лишь один – внут-риглазное давление.

Критерии диагноза нормотензивной глаукомы

Под внутриглазным давлением здесь и далее мыподразумеваем истинное внутриглазное давление.Верхняя граница нормы для истинного внутриглазно-го давления составляет 21 мм рт. ст. По определению А.П. Нестерова [5]: нормотензивная глаукома – это пер-вичная открытоугольная глаукома с глаукоматозной экс-кавацией зрительного нерва и типичными для глаукомыизменениями поля зрения, но с внутриглазным давлени-ем в пределах нормального.

В исследовании H. Geijssen [33] ею были приняты пре-делы истинного внутриглазного давления для нормотен-зивной глаукомы 21-24 мм рт. ст. и до 26 мм рт. ст. из-завариаций при различных измерениях.

По мнению R. Hitchings и D. Kamal (1998), критериидиагноза ГНД могут быть сформулированы следующимобразом:

• среднее ВГД без лечения меньше или равно 21 мм рт. ст. при измерении в дневные часы, максималь-ное повышение ВГД при единичных измерениях не выше 24 мм рт. ст.;

• открытый угол передней камеры (УПК) при гонио-скопии;

• отсутствие каких-либо причин для развития вторич-ной глаукомы (подъем внутриглазного давления в про-шлом вследствие травмы, длительного приема кортико-стероидов, увеита);

• типичные для глаукомы изменения головки зритель-ного нерва (ЗН) с наличием глаукоматозной экскавации ипотерей ткани нейроглиального кольца;

• дефекты в поле зрения, соответствующие по степенивыраженности изменениям головки зрительного нерва;

• прогрессирование изменений поля зрения и голов-ки ЗН.

В то же время необходимость наличия прогресси-рования заболевания для диагностики спорна, т.к. хо-тя ГНД обычно прогрессирует, изменения могут быть

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫ

5

осень 2007 № 4 [4]

ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРА

4

осень 2007 № 4 [4]

В «бананово-лимонномСингапуре» (или из песни слов не выкинешь)

Середина июля 2007 года досталась офтальмологам мира «внагрузку» к международному глаукомному форуму, который со-стоялся «на краю земли» – в городе-государстве Сингапур. Насе-ление Сингапура было изрядно «разбавлено» глазными врачами,коих долетело до экваториальной зоны (до экватора 137 км) неменее 2000 человек. Избалованные хорошей погодой офтальмо-логи Азии с удивлением взирали на профессионалов из Европыи Северной Америки, которые в непривычном для себя влажномклимате (при средней температуре 30 град. по Цельсию) искалиукрытие в тени конгресс-холла «Сантек-Сингапур» (фото 1). Этоместо, а именно оно было выбрано организаторами для проведе-ния международного форума, знаменито тем, что при его строи-тельстве были учтены все законы фэн-шуй. Комплекс зданий на-поминает устремленную в небо левую ладонь, где все постройкиимеют разновысотное строение, как, собственно, и пальцы руки.В середине комплекса расположен фонтан, струи которого стека-ют вниз, таким образом подчеркивая заботу организаторов о ма-териальном достатке всех присутствующих в комплексе. Впро-чем, остановимся подробнее на самом конгрессе.

минимальными в течение нескольких лет. Поэтому, учитывая неэтичность ожидания прогрессии, возмож-на постановка диагноза на основании данных днев-ной тонометрии и характерных изменений головки ЗН и поля зрения, если исключены другие заболевания, которые могли бы вызвать аналогичные изменения [51, 64].

Крайне важным моментом является учет рефракцииглаза и толщины роговицы при оценке полученных цифрвнутриглазного давления. Известно, что у миопов и гипер-метропов измерение ВГД по Гольдману не вполне отража-ет реальные цифры истинного ВГД. Миопия и правиль-ный астигматизм приводят к занижению получаемыхцифр. Согласно рекомендациям Европейского глаукомно-го общества, на каждые 3 диоптрии рефракции у миоповнеобходимо прибавлять 1 мм рт. ст. к данным, получен-ным при тонометрии по Гольдману. Поправка на правиль-ный астигматизм составляет плюс 1 мм рт. ст. на каждыечетыре диоптрии.

Показано, что у пациентов с ГНД толщина централь-ной зоны роговицы значительно меньше, а у пациентов сдоброкачественной офтальмогипертензией – значитель-но больше, чем в группе контроля. В связи с чем рекомен-дуется делать поправку полученных цифр ВГД на толщи-ну роговицы, а также исследовать толщину роговицы убольных глаукомой (наряду с измерением ВГД и оценкойполя зрения) для определения уровня целевого давле-ния [30, 24].

Дифференциальный диагнозДифференциальный диагноз при ГНД должен вклю-

чать глаукому с большими дневными колебаниями ВГД,когда повышение внутриглазного давления происходитвне врачебного кабинета (т. е. эти подъемы не удается за-регистрировать). Возможно, имелось высокое ВГД ванамнезе, затем спонтанно нормализовавшееся. Однимиз примеров может служить пигментная глаукома (такназываемая «перегоревшая» глаукома), при которой ВГДчасто нормализуется с возрастом [5, 80]. Также необхо-димо дифференцировать ГНД с состоянием исходноимевшейся атрофии ЗН (с потерей поля зрения), при ко-тором даже ВГД в зоне высокой нормы зачастую вызы-вает прогрессирование процесса. Важно исключить не-глаукоматозные изменения головки ЗН и поля зрения[84]. Так, для наследственной атрофии зрительных нер-вов Лебера характерны начало заболевания в раннемвозрасте, преимущественная потеря центрального зре-ния, сохранность периферического поля зрения, блед-ность имеющегося нейроретинального пояска, перипа-пиллярные телеангиоэктазии и необъяснимая потерязрения или атрофия зрительных нервов у родственни-ков [32]. В стадии атрофии экскавация отличается мень-шей глубиной, чем при ГНД [62].

При определении ВГД в практике западных офтальмо-логов принято измерение в дневные часы преимущест-венно бесконтактными тонометрами в положении боль-ного сидя. В то же время показано, что для части больных,относимых к группе ГНД, характерны подъемы давленияв ранние утренние часы. Также известна зависимость ве-личины ВГД от положения больного, в частности сниже-ние при измерении давления в положении сидя [5]. Поэ-тому при подозрении на ГНД в настоящее время реко-мендуют измерять ВГД рано утром до подъема больного в положении лежа на спине [64].

По сводной таблице, приводимой H. Geijssen [33],дифференциальный диагноз при ГНД должен проводить-ся со следующими состояниями:

1. Повышение ВГД в пределах статистическойнормы

2. Невыявленные подъемы ВГДзависимые от положения телазакрытоугольная глаукомаувеит, синдром Познер-Шлосснерастероидная глаукома«перегоревшая» (пигментная) глаукомаэкскавация и/или дефекты поля зрения, не связан-

ные с подъемом ВГД3. Изменения ДЗНбольшая физиологическая экскавациямиопия с перипапиллярной атрофиейколобомы и ямки ДЗНинверсия ДЗН4. Неврологические заболеванияменингиома канала зрительного нерваменингиома бугорка «турецкого седла»аденома гипофизаоптохиазмальный арахноидитсиндром пустого «турецкого седла»Сосудистые заболевания:передняя ишемическая оптическая нейропатия (в т. ч. при височном артериите)окклюзии сонных артерий и глазной артерииокклюзия центральной артерии сетчаткиатрофия зрительного нерва ЛебераИное:экзофтальминтоксикация (отравление метиловым спиртом)

Возможные механизмы развития оптической нейропатии при глаукоме нормального давленияРазвитию глаукоматозной нейропатии способствуют

ряд факторов, которые могут быть подразделены на фак-торы, не зависящие от внутриглазного давления и свя-занные с ним. К первой группе относятся факторы, влия-ющие на перфузию головки ЗН [56]: нарушение кровото-ка, системная гипотензия, нарушения свертываемости инекоторые другие. Особое внимание при ГНД уделяетсянарушению кровотока в сосудах, питающих ЗН. Такжеразвитию ГНД могут способствовать особенности архите-ктоники решетчатой пластинки [66].

S. Drance и соавт. [28], описывают две формы ГНД: непрогрессирующая форма, которая обычно связана спреходящим сосудистым нарушением (шок), и прогресси-рующая, являющаяся, как считают, результатом хрониче-ской недостаточности кровообращения в головке ЗН.Описан ряд сосудистых и гематологических отклонений,имеющих значение для развития обеих форм глаукомынормального давления [3, 35], в связи с чем S. Hayreh [43]высказал предположение, что ГНД отличается от перед-ней ишемической нейропатии только тем, что последняяявляется более остро протекающим процессом.

Академик РАМН А.П. Нестеров, д.м.н. Ж.Ю. Алябьева

Список литературы доступен на сайтеwww.EyeNews.ru

в следующем номере←

Как мы помним, этот конгресс стал последним раздельныммероприятием двух параллельно существовавших глаукомныхорганизаций (подробнее в Новостях глаукомы №3, 2007 – прим.автора). Именно поэтому организаторы вложили так много сил,чтобы убедить присутствующих врачей в необходимости гло-бальной кооперации. Научная программа форума получиласьочень насыщенной: 24 секции (симпозиумы и дебаты), 87 кур-сов, более 10 пленарных заседаний, постерная секция (более400 стендовых докладов). Что нового, с точки зрения организа-ции? Это т.н. дебаты, где все присутствующие могли в рамкахсвободной дискуссии обсудить предложенную тему. Отметим,что зачастую темы дублировались от заседания к заседанию, а сопредседатели слишком много времени уделяли дебатам меж-ду ... собой. Тем не менее время от времени элементы новизныдействительно имели место, как это было в случае с эксперимен-тальным моделированием глаукомы или, например, с новымитипами дренажей. Построение научной программы не претерпе-ло каких-либо изменений со времени окончания последнего фо-рума, поэтому лидирующая часть докладов, по-прежнему былапосвящена терапевтическому лечению глаукомы, что полностьюотражало расклад сил на «фронтах» спонсоров мероприятия(«платиновые» спонсоры – Алкон, Аллерган, Пфайзер). Теперьмероприятия под эгидой этих компаний проходили дважды вдень (утром и днем), но к чести научных кураторов, как со сторо-ны Международной глаукомной ассоциации (AIGS), так и спон-соров – сообщения были действительно разноплановыми. Так,на семинарах Алкона говорили не только о комбинированной

Фото 1

антиглаукомной терапии как таковой, но и, например, о направ-лениях хирургического лечения заболевания в контексте свое-временного перехода от одной тактики лечения к другой. Насимпозиумах другого фармацевтического гиганта – Пфайзера –обсуждали интеграцию диагностических методик визуализациив практику мониторинга глаукомных больных или, например,роль ВГД в развитии глаукомы и пути его оптимального контро-ля с точки зрения пациента и врача. Аллерган построил свои ме-роприятия в этом же ключе: говорили о необходимости примене-ния монотерапии простагландинами, комбинированной терапиии «переключении» от одного вида терапевтической стратегии кдругому; о распространенных ошибках терапевтического лече-ния; о диагностике прогрессии при использовании двух основ-ных типов мониторинга – векторного анализа и т.н. анализа со-бытий. «Второй эшелон» фармкомпаний не отставал: Мерк Шарпи Доум, как обычно, обсуждал проблемы гемодинамики на фонеприменения местных ингибиторов карбоангидразы, а компанияСантэн готовила докторов к старту продаж нового простагланди-на. С новой стороны открылись мероприятия фирм-производи-телей оборудования и расходного материала: Эллекс – селектив-ные лазеры, Карл Цейсс – периметры и оптические когерентныетомографы, Хейдельберг Инжиниринг – абсолютно новый пери-метр (диагностика на уровне магно-целлюлярной системы с ге-нерацией иллюзорно вызванных стимулов, а также оптическийкогерентный томограф в комбинации с ангиографом (модель«Спектралис»), Оптопол в очередной раз представил удачныешунты для хирургии. Наконец-то мы смогли «вживую» увидеть идаже поработать на объемных (3 D) томографах компании Топ-кон, прототипы которых мы видели более двух лет назад. Лазер-ная и диагностическая техника вообще была представленаочень широко, именно поэтому и в череде научных сообщенийбыло так много профильных докладов. С точки зрения практику-ющего врача, приоритеты в глаукоматологии смещаются в сторо-ну глубокого и разнопланового мониторинга (раз уж в ранней ди-агностике до сих пор так много «белых пятен»), и тут у врачей по-является реальный выбор: во-первых, появилось достаточноечисло технических новинок, позволяющих проводить монитори-рование топографической структуры ДЗН на ультра-уровне; во-вторых, эта техника становится дешевле год от года; в треть-их, все понятнее становятся алгоритмы – когда и как вовремя переходить от одного вида стратегии к другому (от терапии к хи-рургии, от пассивного наблюдения к агрессивному лечению).Вообще, приоритеты современной стратегии глаукомногоконтинуума можно определить как активный переход оталгоритмов для всех к индивидуальной терапии для каж-дого. Ну а подробности отдельных симпозиумов и положенияработы AIGS, которая с сегодняшнего дня именуется уже как Мировая глаукомная ассоциация (WGA), мы расскажем в следу-ющем номере нашего бюллетеня (фото 2).

К.м.н. А.В. Куроедов, 22 июля 2007 ©

Сингапур-Москва

Фото 2

ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ

7

осень 2007 № 4 [4]

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫ

6

осень 2007 № 4 [4]

Конгресс Американскогообщества катарактальной ирефракционной хирургии (ASCRS)

C 27 апреля по 2 мая 2007 года в г. Сан-Диего (США) проходилконгресс ASCRS. В нынешнем конгрессе приняли участие семь споловиной тысяч офтальмологов из разных стран мира. Ведущиеофтальмологические клиники нашей страны представляли более50 офтальмологов. Как правило, конгресс начинается со специ-альной однодневной программы, посвященной патологии рогови-цы и лечению глаукомы, не было сделано исключение и в этом го-ду. Семичасовая программа по роговице включала лекции, дискус-сии, демонстрацию видеофильмов. Основными темами заседаниябыли: токсический синдром переднего отрезка глаза; роговичныеосложнения при хирургическом лечении астигматизма, связанно-го с операциями экстракции катаракты; рефракционные аспектыхирургии роговицы, в том числе, профили абляции; эктазия рого-вицы; рефракционные особенности лечения пресбиопии. Особыйинтерес вызвали доклады, посвященные лечению герпетическойи грибковой инфекции, применению антибиотиков четвертого поколения, хирургическому лечению инфекционных пораженийроговицы. Заседание по проблемам глаукомы началось с презен-тации по использованию калькулятора расчета риска развитияглаукомы. Раннее лечение уменьшает риск развития первичнойоткрытоугольной глаукомы на 50%, однако, если у пациента име-ется глазная гипертензия, такое лечение не оправдано ни с меди-цинской, ни с экономической точек зрения. Пристальное внима-ние следует уделять пациентам, у которых имеют место выражен-ные суточные колебания ВГД. Лечение таких форм глаукомыдолжно быть более «агрессивным». Большой интерес вызвал док-лад, посвященный факоэмульсификации у пациентов с псевдо-эксфолиативным синдромом. Хорошо выполненная сочетаннаяоперация не только улучшает зрение, но и существенно снижаетриск прогрессирования глаукомы.

Отрадно отметить, что с каждым годом растет участие рос-сийских офтальмологов в конгрессе. Все большее число нашихсоотечественников приезжают с докладами, постерами, видео-фильмами. На состоявшемся в рамках конгресса фестивале ви-деофильмов среди номинантов второй раз подряд оказался Бо-рис Малюгин (МНТК МГ, Москва) с фильмом, посвященным мето-дике эндоскопического контроля при подшивании ИОЛ. В своюочередь, хорошей традицией стало завершать симпозиум прове-дением русского курса «Лучшее на ASCRS». Координатор ASCRSпо странам СНГ Елена Вялова познакомила слушателей с наибо-лее интересными презентациями конгресса. Модераторы курсаХристо Тахчиди (МНТК МГ, Москва), Владимир Трубилин (ФМБАРоссии), Георгий Пархоменко (клиника «Новый Зир», Украина)дали свою оценку прошедшему симпозиуму.

Очередной съезд Американской ассоциации катаракталь-ной и рефракционной хирургии состоится 4-9 апреля 2008 го-да в Чикаго.

Проф. В.Н. Трубилин, май 2007 ©, с сокр.

При этом одним из основных факторов риска является по-вышение внутриглазного давления. В своею очередь H. Qugley(2005) полагает, что открытоугольная глаукома – болезнь ганг-лиозных клеток сетчатки, характеризующаяся структурнымиизменениями диска зрительного нерва (экскавацией) и типич-ным медленно прогрессирующим ухудшением зрительныхфункций (прежде всего – поля зрения). Обратите внимание, чтоо ВГД в данном определении нет ни слова. И тем не менее пра-ктика показывает, что если уровень ВГД находится в пределах15-16 мм рт. ст. (по Гольдману), то прогрессирует глаукома в 28%случаев, а если ВГД находится на уровне 21 мм рт. ст. – то про-грессия отмечается уже в 70% случаев. Именно поэтому, пола-гаю, что правильным определением будет следующее: глауко-ма – большая группа заболеваний глаза, характеризующаясяповышением внутриглазного давления за пределы толерант-ного для зрительного нерва уровня, глаукомной оптическойнейропатией и типичным снижением зрительных функций(А.П. Нестеров, 2003). Мне кажется это определение очень пра-вильным, поскольку оно нацеливает нас на изучение и сниже-ние ВГД, по сути, единственный достоверно понятный меха-низм лечения глаукомы. Давайте остановимся подробнее наследующих вопросах: Какие факторы влияют на уровень ВГД?Какое ВГД считать нормальным? Как точно измерить ВГД?Как определить колебания ВГД в течение дня? Как влияет ВГДна кровообращение глаза? Какие современные препараты наи-более эффективно снижают ВГД?

Доказано, что факторы, которые воздействуют на уровеньВГД, весьма многочисленны: возраст; пол (у женщин более высо-кое ВГД, особенно после 40 лет); раса (выше у афро-американскойрасы); наследственность; время суток; сезон (выше зимой); сер-дечно-сосудистая система (уровень АД, пульсовое давление, вол-ны Траубе-Геринга); физическая нагрузка (временное снижение);положение тела; нейрогенные факторы; гормональные факторы;рефракция; питание, лекарственные препараты; движение век иглазных яблок; особенности состояния и строения глаз; психоло-гическое состояние. Различные вещества оказывают влияние наВГД, и мы должны об этом знать: общая анестезия снижает ВГД(исключение – кетамин и трихлорэтилен, которые ВГД); алкоголь,марихуана и героин снижают ВГД; LSD – повышает ВГД; циклопле-гические средства – могут повышать ВГД; вода (более 500 мл) –повышает ВГД. И вот то, о чем не перестаю говорить и постоянноповторяю: В.Н. Алексеев, Е.А. Егоров, Е.Б. Мартынова (2002) уста-новили, что существуют зона высокой нормы – 23-26 мм рт.ст. – у 6,5% пациентов; зона средней нормы – 19-22 мм рт.ст. – 72,2%;зона низкой нормы – 16-18 мм рт.ст. – 21,3%. т.е. средний тономет-рический уровень ВГД у 70% здоровых лиц составляет 20 и менеемм рт. ст. Похожая работа была выполнена ранее, и в ней присут-ствуют весьма сходные результаты (Colton T., Ederer F., 1980) с тойлишь разницей, что авторы использовали тонометр Гольдмана, азначит их результаты указывает на истинное ВГД, которое в вы-полненной работе равняется 16 мм рт. ст. со стандартным отклоне-нием 3 мм рт. ст.

Как измерять ВГД? «Золотым» стандартом измерения ВГДявляется тонометр Гольдмана. Несколько слов о бесконтактныхтонометрах: время измерения – 1-3 mseс, что соответствует0,002 времени сердечного цикла! Пожалуйста, запомните, что онне рекомендуется для контроля ВГД у больных глаукомой! Выпу-щен уже новый пневмотонометр, который синхронизирован ссердечным ритмом (Nidek NT-4000).

Дело в том, что без синхронизации различие измерений всистолу и диастолу может составлять 1-3 мм рт.ст. Если мы по-смотрим на список тонометров, то увидим, что он очень широк:среди них выделяютcя современные новинки – тонометрыPascal и ORA. Очень важным аспектом представляется зависи-мость точности измерений ВГД от толщины центральной оптиче-ской зоны роговицы: чем толще роговица, тем выше уровень ВГД(слайд 1). Когда этот факт стал известен, исследователи сталипредлагать специальные поправочные коэффициенты, в первуюочередь, для тонометров Гольдмана. К сожалению, никакой ли-нейной зависимости, которую можно определить одной форму-лой, обнаружено не было. Надо также помнить, что обязатель-

«Федоровские чтения- 2007», посвященные 80-летию

со дня рождения академика С.Н. Федорова

Научно-практическая конферен-ция «Федоровские чтения – 2007» была проведена Обществом офталь-мологов России (ООР) и ФГУ «МНТК«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»(ФГУ МНТК МГ) 14 и 15 июня 2007 г. всоответствии с Приказом Министерст-ва здравоохранения и социальногоразвития Российской Федерации №388 от 1 июня 2007 г. В конференцииприняли участие и были зарегистри-рованы 892 участника. В том числе

были представлены врачи из всех регионов России, стран СНГ,дальнего зарубежья (Италия, Турция). Более полусотни фирм уча-ствовали в выставке оборудования, расходных материалов, ле-карственных препаратов и медицинской литературы. Основныевопросы, которые нашли отражение в проведении 23 научныхсекций: развитие инновационных технологий в ФГУ «МНТК МГ»; современные методы оказания высокотехнологичной офталь-мологической помощи пациентам с ретинопатией недоношен-ных, глаукомой, катарактой, травмами органа зрения и их пос-ледствиями; новообразования органа зрения – современная ди-агностика, основные виды оказания современной высокотехно-логичной помощи; организация службы тканевого донорства(глазной банк) и современные аспекты лечения хирургическихзаболеваний роговицы; воспалительные заболевания органазрения – этиология, диагностика, консервативное и хирургиче-ское лечение; окулопластика; современные методы лечения па-тологии рефракции, нарушений бинокулярного зрения и глазо-двигательного аппарата у детей и взрослых; патология сетчаткии зрительного нерва; фундаментальные аспекты изучения деге-неративной патологии органа зрения, актуальные вопросы экс-периментальной патологии и морфологии органа зрения.

Свои доклады представили известные специалисты в об-ласти организации здравоохранения – профессора Х.П. Тахчи-ди, С.Э. Аветисов, Л.К. Мошетова, В.В. Нероев; Герой Социали-стического Труда профессор В.В. Волков; лауреаты Государст-венной премии профессора Л.Ф. Линник, М.А. Островский. С воспоминаниями о Святославе Федорове выступили извест-ный итальянский офтальмолог Фабио Досси и академик РАМНА.П. Нестеров – люди, хорошо знавшие С.Н. Федорова и многолет дружившие с ним. Отметим новые тематики секционных за-седаний, проведенные в рамках конференции. Так, 14 июнябыла проведена секция «Актуальные вопросы эксперимен-тальной патологии и морфологии органа зрения», на которойпрозвучали рекомендации по техническому исполнению мор-фологических научно-исследовательских и эксперименталь-ных работ для повышения их значимости и доказательной ос-новы для практического здравоохранения с целью возможно-сти моделирования патологических процессов, что неоценимопри разработке и обосновании новых технологий.

Второй раз в объеме конференции «Федоровские чтения»проводилась секция «Фундаментальные аспекты изучения па-тологии органа зрения».

Конференция завершилась заслушиванием лучших докла-дов молодых ученых-офтальмологов России – победителей кон-курса, проведенного накануне «Федоровских чтений – 2007».

Проведение научно-практической конференции «Федоров-ские чтения-2008» запланировано на 18-20 июня 2008 г.

Д.м.н. В.В. Агафонова, июнь 2007 © с сокр.

Проф. Ю.С. Астахов Дорогие друзья! От имени всех Санкт-Петербургских офталь-

мологов приветствую вас в нашем городе. Мне бы очень хотелось,чтобы вы обратили внимание на наш город, который становитсялучше от года к году. Желаю вам хорошо провести время. Мы все-гда рады гостям из любых регионов. Буду рад, если когда-нибудьвам удастся приехать к нам, чтобы посмотреть на лечебные учре-ждения, где также можно теперь увидеть много интересного.

Переходим к докладу. Глаукома и внутриглазное давление(ВГД). Почему возникла мысль о такой лекции и ее важности?Старшее поколение офтальмологов было приучено к такой фор-мулировке глаукомы, которая была во всех учебниках: термин«глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаз, кото-рая характеризуется постоянным или периодическим повыше-нием ВГД с последующим развитием типичных дефектов полязрения, снижением центрального зрения и атрофии (с экскава-цией) зрительного нерва. Однако еще в 1851 году Грефе отмечалглаукоматозные изменения без повышения уровня ВГД. Эти дан-ные трансформировали наше понятие о глаукоме, и теперь, на-пример, Американская академия офтальмологии в своем авто-ритетном издании указывает, что термином «глаукома» обозна-чается группа заболеваний, имеющих характерную нейропатиюзрительного нерва, приводящую к изменениям поля зрения.

Професор, д.м.н. Ю.С. Астахов,

Санкт-Петербург. «Глаукома и внутриглазное давление»

Професор, д.м.н. Е.А. Егоров, Москва.«Место простагландинов

в лечении глаукомы»

Профессор, д.м.н. В.Н. Алексеев, Санкт-

Петербург. «Нейропротектор-ная терапия глаукомы»

Доцент, к.м.н. А.В. Куроедов,Москва. «Возможен ли ком-

промисс между стоимостью иэффективностью лечения?»

Профессор, д.м.н. В.П. Еричев, Москва.

«Простагландины и качествожизни больных глаукомой»

«Глаукома: приоритетыспециалистов» («Прямая речь» – новый проект компании «Алкон» и «Новостей глаукомы»)

Этой публикацией мы начинаем цикл работ, обозначен-ный нами условно как «Прямая речь». В рамках раздела бу-дут приведены точки зрения отдельных экспертов в облас-ти глаукомы по самым разным направлениям указаннойпроблематики. Для определения порядка подачи информа-ции в этом разделе будет использоваться прямая речь спе-циалистов, иллюстрированная презентациями докладов.

Сегодня мы публикуем отчет о конференции компании «Ал-кон» «Глаукома: приоритеты специалистов», состоявшейся 23 июня в Санкт-Петербурге. В заседании приняли участие бо-лее 60 ведущих глаукоматологов из всех регионов России (отВладивостока до Санкт-Петербурга). С сообщениями выступилии участвовали в дискуссии перечисленные ниже специалисты:

ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ

9

осень 2007 № 4 [4]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ

8

осень 2007 № 4 [4]

ным является фиксация времени измерения ВГД, т.к. толщинароговицы колеблется в течение суток в среднем на 7%, а у от-дельных лиц – до 14% (Shah S., Spedding C. и др., 2000). В этойсвязи возникает практический вопрос – как не пропустить глау-кому при рефракционной хирургии? До операции: выяснить,есть ли кровные родственники, больные глаукомой? Для изме-рения ВГД – воспользуйтесь одним из современных тонометров(например, тонометром Pascal). Если используется аппланацион-ный тонометр Гольдмана, проводите измерение на периферии

роговицы. У пациентов с высоким риском глаукомы до вме-шательства выполните компьютерную периметрию; проведитеретинальную томографию (HRT); определите толщины слоя нер-вных волокон сетчатки или когерентную томографию для иссле-дования ДЗН; повторите эти исследования, когда острота зре-ния вновь станет достаточно высокой. Пациент должен осознатьриск заболевания глаукомой и необходимость ежегодных конт-рольных осмотров!

Важно помнить, что нельзя судить о состоянии ВГД в тече-ние суток, измеряя его только в течение нескольких секунд вудобное для вас время! (Суточные колебания ВГД в норме соста-вляют 5-6 мм рт. ст., максимальный уровень ВГД может быть в самое разное время суток.) Значительные колебания ВГД явля-ются НЕЗАВИСИМЫМ ФАКТОРОМ РИСКА у больных глаукомой(B. Becker, 2000; S. Astrani, R. Zeimer и др., 2000). Как же выявитьтакие колебания? Для подтверждения диагноза глаукомы счита-ют необходимым проводить суточную тонометрию не менее 2-3недель (Л.Д. Данчева, В.Н. Жукова, 1957; Э.О. Котелянский, Л.С.Юст, 1963). Почему? Доказано, что с помощью суточной тономет-рии повышение ВГД у больных с выявленной глаукомой обнару-живается на 3-й день в 30% случаев и на 10-й день в 82% (Г.А.Киселев, 1971). Как поступать в таких случаях? Есть ряд предло-жений по этому поводу: просить измерять ВГД родственниковбольного или его самого, постоянно регистрировать (монитори-ровать) ВГД и сохранять данные измерения для анализа, устано-вить время возможного максимального повышения ВГД. В пос-леднем случае следует обратить внимание на биологическийритм, который является повторением некоторого события в био-ритмологической системе через более или менее регулярныепромежутки времени, и циркадианный ритм («CIRCA» – около,«DIES» – день. Термин введен F. Halberg’ом в 1959 г.), имеющийпериод 20-28 часов и относящийся к главенствующим, подчи-няя себе другие биологические колебания. Исходя из этого типаритма (циркадианного) и более чем нескольких тысяч измере-ний ВГД, были составлены специальные графики, которые могутбыть использованы в работе поликлинических учреждений. Об-ратите внимание на пример информативности таких измерений(слайд 2). Разница колоссальная! И таких примеров сотни. Обоб-щенно информативность этих данных представлена на слайде 3.Следовательно, представляется целесообразным измерение ВГДпо принципам хронобиологического наблюдения.

Важно помнить, что нет единого безопасного уровня ВГД длявсех больных глаукомой! Снижение ВГД на 1 мм рт. ст. уменьшаетриск прогрессирования заболевания на 10%. В этой связи стано-вится понятным, почему так важно использовать высокоэффек-тивные гипотензивные препараты, к которым в первую очередьтеперь мы относим аналоги простагландина. Об этом и пойдет се-годня речь на нашей конференции. Позволю себе подвести итогивыступления: при определении ВГД необходимо учитывать различные факторы, влияющие на его уровень, обязательно ре-гистрировать время исследования, правильно выбирать способтонометрии; колебания ВГД целесообразно измерять по биорит-мологической методике; перфузионное давление для сосудовглаза ((АДдиаст. – ВГД) не должно быть менее 50 мм рт. ст.; то-лерантное ВГД индивидуально и часто не соответствует средне-статистической норме; для определения толерантности дисказрительного нерва к повышению ВГД следует проводить вакуум-компресионные пробы; наиболее эффективными гипотензивны-ми препаратами являются аналоги простагландина и их комбина-ция с тимололом. Спасибо за внимание!

Вопросы из зала: За счет чего меняется толщина роговицыв течение суток? – За счет гидратации, которая больше в утрен-ние часы.

Есть ли продолжение работ по суточному мониторированиюВГД с применением специальной контактной линзы, раз уж неразвивается интраокулярное мониторирование? – Такие работымне сейчас не встречаются.

Корреляция между ВГД и гормональным статусом? – Все за-висит оттого, какой гормон мы изучаем, таких работ более чемдостаточно, и, боюсь, мы собьемся с графика, если будем рассу-ждать в этом русле.

Что нового в изучении толерантного уровня ВГД? – На сего-дняшний день надежного и простого метода определения толе-рантного уровня ВГД нет. Другое дело, есть реальные способыопределения толерантности ДЗН.

Стоит ли назначать пациентам с офтальмогипертензией ги-потензивную терапию и какие препараты использовать? – В за-висимости от уровня ВГД: при уровне более 30 мм рт. ст. – одно-значно назначать, при ВГД около 28 мм рт. ст. я бы все-таки неназначал, до тех пор пока не провел бы вакуум-компрессионныепробы, а первым препаратом был бы бетоптик.

Проф. Е.А. ЕгоровДорогие друзья! После такого блестящего доклада Юрия

Сергеевича, который произвел очень серьезное впечатление,т.к. со всех точек зрения проблема ВГД была освещена, насту-пает чувство безысходности. Т.к. одно дело – вещать с акаде-мической трибуны, имея под рукой великолепно оснащеннуюклиническую базу, и совсем другое – когда мы рассуждаем о работе врачей поликлиник в регионах. Мы еще помним то вре-мя, когда на зарубежных симпозиумах 10-15 лет назад высту-пающие говорили, что ВГД – это один из многих, но несущест-венных факторов развития и прогрессирования глаукомы. Гемодинамика – это важный фактор, строение глаза – не менееважно, а ВГД – так себе?! Тогда почему мы оперируем, если ВГД 30-35 мм рт. ст.?

Переходим к теме доклада. Понятие «глаукома» объединяетбольшую группу заболеваний глаза с различной этиологией, та-ким образом, мы стоим перед проблемой – что мы, собственно,лечим? Давайте обобщим, глаукома характеризуется: повыше-нием ВГД за пределы толерантного для зрительного нерва уров-ня (ТВГД); развитием глаукомной оптической нейропатии (ГОН)с последующей атрофией (с экскавацией) головки зрительногонерва; возникновением типичных дефектов поля зрения. Этоклассическая триада, положения которой были озвучены в по-запрошлом веке. Но если приоритеты в возникновении термино-логии о толерантном давлении принадлежат советским ученым,то никто до сих пор не говорит, как исследовать толерантное ВГДв условиях поликлинического звена? Также важно, что почти30% слепых – это пациенты, ослепшие от глаукомы, и это пе-чально. Современные подходы к лечению глаукомы и наше по-нимание роли такого лечения таковы: медикаментозная терапия(эффективна при рациональном ведении, примерно, у 60% боль-ных глаукомой); лазерные вмешательства (эффективны у 50%больных в неотобранной группе); хирургическое лечение (нор-мализация ВГД в отдаленные сроки отмечается не более чем у85% оперированных). Лечить так лечить! Какие направленияследует учитывать? Это – повышение качества жизни и зрения,снижение цены лечения. Качество жизни начинает страдать сра-зу, как только мы назначаем терапию. Чем больше средств полу-чает пациент, тем сильнее меняется показатель качества жизни.В таком случае оптимальным является назначение инстилляцийодин раз в сутки, ночью. А принципы лечения? Ранняя диагно-стика, определение стадии глаукомы; выбор типа лечения; дос-тижение целевого давления; нейропротекция. Тут все ясно: чемраньше мы диагностируем заболевание, чем раньше начнем лечить, тем больше шансов, что он не ослепнет до глубокой ста-рости. И в то же время остается много вопросов. В этой связи да-вайте обратим внимание на динамику развития рынка гипотен-зивных препаратов (слайд 4). Мы привыкли к тому, что пилокар-пин – это наш препарат, однако смею заметить, что наша странахарактеризуется именно тем, что мы не принимали участие вразработке ни одного препарата. Даже пилокарпин мы закупаемв виде сырья в других странах. Это связано и с тем, что наша химическая промышленность не смогла предложить стабили-затора для изготовления капель. Единственными нашими раз-работками были антихолистеразные (фосфорорганические) пре-параты. Главным прорывом 70-х стало изобретение тимолола малеата как одного их самых высокоэффективных и доступныхпрепаратов того времени. И, наконец, после этого появилисьпростагландины. Все началось с унопростона, затем появилисьлатанопрост, травопрост и биматопрост. Обратимся к механизмудействия этих препаратов (слайд 5).

Почему мы должны придерживаться правил игры в выборетерапии глаукомы? Дело в том, что все серьезные международ-ные исследования (OHTS, СGTS, EMGT, АGIS, GNTS) рекоменду-ют стремиться к 30% снижению ВГД от исходного уровня или 18 мм рт.ст. (Р0) и ниже, а также минимальным суточным колеба-ниям ВГД. Т.е. простагландины в этой иерархии четко занимаютпервое место, далее следуют бета-блокаторы, альфа-2-агонисты,пилокарпин и лишь затем местные ингибиторы карбоангидразыи симпатомиметики. В этой связи очень важным становится по-нятие тахифилаксии (привыкание и снижение эффективности).Например, при использовании бета-блокаторов в 50% случаевчерез 2 года в результате развития тахифилаксии приходитсяназначать дополнительную терапию. Как с этим бороться? На-помню, что Аркадий Павлович Нестеров рекомендует плановуюзамену тимолола через год после назначения с применениемдругих препаратов в течение месяца-двух.

В России было проведено серьезное клиническое исследо-вание эффективности травопроста 0,004% (траватан) (1430больных, (2244 глаз) с глаукомой и офтальмогипертензией из90 медицинских учреждений; женщин – 818 (57,2%), мужчин –612 (42,8%); средний возраст 64,5±8лет)). Этот препарат при-шел на наш рынок позднее другого простагландинового препа-рата – латанопроста – и было весьма интересно, как будет дей-ствовать этот препарат на больных глаукомой в нормальных,обычных, не лабораторных условиях. Все исследования прово-дились до начала работы, а также через 1, 3, 6 и 9 месяцев пос-ле начала терапии траватаном. В результате этой продолжитель-ной работы была четко прослежена эффективность препарата убольных с впервые диагностированной глаукомой или глазной

Слайд 1

Слайд 2

Слайд 4

Слайд 5

Слайд 3

на стр. 15

←

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ

11

осень 2007 № 4 [4]

КОНСПЕКТ КОНСПЕКТ КОНСПЕКТ КОНСПЕКТ

10

осень 2007 № 4 [4]

Слайд 1

Слайд 2

Неэкссудативная формавозрастной макулярнойдегенерации (ВМД)(семинар компании«Bausch&Lomb»)

С 21 по 24 мая 2007 г. в Санкт-Петербурге на вы-соком уровне прошел XIII офтальмологический кон-гресс «Белые ночи», посвященный 110-летию Санкт-Петербургского государственного медицинскогоуниверситета им. академика И.П. Павлова. В рамкахконгресса с большим успехом проведен семинар потеме «Неэкссудативная форма возрастной макуляр-ной дегенерации (ВМД)» при участии компании«Bausch&Lomb», на котором с докладами выступиливедущие офтальмологи: проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург), доктор Stephen Beatty (Ирландия), д.м.н.Т.Н. Киселева (Москва), доц. Л.В. Журавлева (Санкт-Петербург), доц. С.Ю. Голубев (Москва).

В своем докладе проф. Ю.С. Астахов представилВМД как прогрессирующее заболевание, характери-зующееся поражением макулярной зоны, от которо-го во всем мире потеряли зрение около 30 млн. чело-век, только в Европе около 12 млн., т.е. каждый 5-йчеловек старше 60 лет страдает данным заболевани-ем. Автор выделил следующие факторы риска: воз-раст старше 50 лет, женский пол, наследственнаяпредрасположенность, светлая радужка – голубыеглаза, курение, интенсивное воздействие света, ар-териальная гипертензия, атеросклероз, изменениеантиоксидантного статуса в результате неправиль-ного питания, экстракция катаракты. Наглядно пред-ставил звенья патогенеза ВМД, которые заключают-ся в нарушении функций пигментного эпителия сет-чатки, пропускной способности для белков и фосфо-липидов мембраны Бруха и хориокапилляров. Отме-тил, что переход сухой формы ВМД в экссудативнуюявляется неблагоприятным прогностическим при-знаком для больного (фото 1).

Авт

ор с

лай

да –

про

ф. В

.В. В

олко

в, 2

007

©А

втор

сла

йда

– п

роф

. В.В

. Вол

ков,

200

7 ©

Доклад доктора Стива Битти представил огром-ный интерес для офтальмологов (фото 2). Иссле-дование посвящено оценке влияния Лютеина, Зеа-ксантина и антиоксидантов на оптическую плот-ность макулярного пигмента (ОПМП) и на-коплению каротиноидов в плазме крови. ОПМП измеряли методом аутофлюоресценции. В резуль-тате лечения группы пациентов Лютеином и Зеак-сантином было выявлено статистически значи-мое увеличение ОПМП, в то время как в контроль-ной группе такого увеличения ОПМП не отме-чалось. У лиц с низким исходным значением ОПМПвыраженное повышение этого показателя в ответ на применение Лютеина и Зеаксантина отмеча-лось чаще, чем у лиц со средним и высоким ис-ходным значением ОПМП. Также были представле-ны результаты исследования LUNA, которое про-водилось в Германии на 108 пациентах с ВМД. Исследование показало, что применение ОкувайтаЛютеина по 2 таблетки 2 раза в день, что соответ-ствует 12 мг Лютеина и 1 мг Зеаксантина в сутки,приводит к повышению ОПМП у большинства ис-пытуемых (75% пациентов). В результате иссле-дования LUNA впервые был получен максималь-ный прирост плотности пигментного эпителия от исходного уровня, который составил 50,5%!Кроме того, доктор Стив Битти показал, что захваткаротиноидов сетчаткой и их стабилизация свя-заны с их содержанием в сыворотке, а также, что использование Лютеина и Зеаксантина в каче-стве пищевых добавок может замедлить, предот-вратить или изменить течение ВМД. После ис-следования LUNA Окувайт Лютеин стал единствен-ным микронутрицевтиком на российском рынке,эффективность которого была подтверждена кли-нически!

Фото 1

Фото 2

Доклад д.м.н. Т.Н. Киселевой был посвящен ис-пользованию различных методик для диагностикиВДМ и мониторинга пациентов с ВМД. А также уде-лено внимание исследованию гемодинамики глаза

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ

12

осень 2007 № 4 [4]

при ВМД, отмечено улучшение кровотока в сосудахглазного яблока при применении препаратов, со-держащих Лютеин и антиоксиданты. Доц. Т.В. Жура-влева представила алгоритмы диагностики и лече-ния сухой формы ВМД при помощи Лютеина и анти-оксидантов. Доц. С.Ю. Голубев сделал обзор миро-вых исследований по Лютеину и Зеаксантину и рас-сказал о результатах исследования по накоплениюкаротиноидов в сетчатке обезьян. Выводы этой на-учной работы свидетельствуют о том, что Лютеиннеобходимо назначать вместе с Зеаксантином, таккак их раздельное назначение приводит к нефизио-логичному распределению данных веществ в сет-чатке (Лютеин не переходит в Зеаксантин в тканяхглаза, поэтому в рекомендациях по лечению долж-ны присутствовать оба каротиноида). Максималь-ный эффект от лечения каротиноидами наступаетчерез 6 месяцев после их приема. Лицам, работаю-щим за компьютером более 8-12 часов, можно реко-мендовать применение каротиноидов с 20-25 летдля профилактики ВМД.

Семинар прошел на высоком научном уровне.Зал вместимостью около 100 человек был заполнендо отказа. По окончании сообщений оказалось мно-го желающих задать вопросы докладчикам, но таккак оставалось не так много времени, все желающиезадать вопросы не смогли.

Вопросы к доктору Стиву Битти: 1. С какого возраста рекомендуется принимать

Окувайт Лютеин лицам с отягощенной наследствен-ностью ВМД? – С 50 лет.

2. Исследовали ли Вы холестерин у данных боль-ных? – В настоящее время проводится данное ис-следование.

3. В течение какого времени проводилось Вашеисследование? – В течение 6 месяцев.

4. В какой стадии ВМД лучше принимать ОкувайтЛютеин? – Задача приема Окувайта Лютеина – пре-дотвращение перехода ранней стадии ВМД в позд-нюю, далеко зашедшую.

5. Считаете ли Вы, что увеличение количестваЛютеина приведет к увеличению количества Зеак-сантина? – Лютеин не переходит в зеаксантин, а излютеина может образоваться только мезозеаксан-тин в центре сетчатки.

Участники семинара горячо поблагодарили док-тора S. Beatty за фундаментальное исследование, атакже компанию «Bausch&Lomb», организовавшуюсеминар по ВДМ (фото 3).

Участники конгресса провели восхитительныедни в Санкт-Петербурге. В свободное от лекций исеминаров время осмотрели достопримечательно-сти города, которые не оставили равнодушными ни-кого. Участники прониклись величием истории го-рода, посетили Эрмитаж и Русский музей, Исааки-евский и Казанский соборы, загородные импера-торские резиденции, участвовали в прогулке на теп-

лоходе по Неве, оставив в памяти незабываемыйвид разводящихся мостов «Северной Венеции» вовремя белых ночей.

Информация и фото предоставлены компанией «Bausch&Lomb»

(Бауш энд Ломб), июнь 2007 ©

Фото 3

Компания «Bausch&Lomb» подводит итоги!

Мы благодарим всех врачей, принявших участие вопросе по нашему изданию «Научные новости по Оку-вайту», и рады сообщить, что посредством случайноговыбора мы определили 9 врачей-офтальмологов изразличнымх городов России, которые получили в по-дарок офтальмоскопы:

1. Бабалашвили Майя Семеновна, к.м.н., врач-оф-тальмолог 1-й Градской больницы, Москва

2. Столяренко Георгий Евгеньевич, профессор, хи-рург Центра диагностики и хирургии глаза, Москва

3. Игошина Ирина Васильевна, врач-офтальмологполиклиники № 213, Москва

4. Кожухов Арсений Александрович, врач-офталь-молог ОАО «Медицина», Москва

5. Славнова Г.А., врач-консультант, «Контакор»,Санкт-Петербург

6. Ильенко Елена Владимировна, зам. главного врачаКраевого офтальмологического диспансера, Краснодар

7. Родионова Вероника Яковлевна, врач-офтальмо-лог Водной поликлиники, Новосибирск

8. Кайшева Любовь Юрьевна, врач-офтальмологобъединения «Новая больница», Екатеринбург

9. Богданова Татьяна Юрьевна, врач-офтальмологОКБ офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевско-го, Самара

ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ

15

осень 2007 № 4 [4]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ

14

осень 2007 № 4 [4]

Мировая премьера!20 июля 2007 года на конгрессе Международной гла-

укомной ассоциации (AIGS) на стенде компании Хей-дельберг Инжиниринг (Германия) состоялась презента-ция Российской книги «Компьютерная ретинотомогра-фия (HRT): диагностика, динамика, достоверность».

Книжные новинкиВнимание! В мае вышла в светкнига «Компьютерная ретино-томография (HRT): диагности-ка, динамика, достоверность»А.В. Куроедов, В.В. Городничий.ISBN 978-5-94289-025-4, тираж1000 экз., отпечатано в ООО «Домпечати «Столичный бизнес».В пособии представлена информа-

ция об анатомии и физиологии диска зрительного нер-ва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки, приведеныавторские обзоры методик объективизации в исследо-вании ДЗН и данные о современных методах диагно-стики, в первую очередь конфокальной лазерной ска-нирующей офтальмоскопии (компьютерной ретиното-мографии – HRT), включая историю создания HRT,описание принципов сканирования, интерпретациюработы программных алгоритмов (преимущества и ог-раничения), многочисленные примеры диагностиче-ского поиска и динамического наблюдения. Пособие предназначено для врачей-офтальмологов.Тираж ограничен. Заявки на приобретение по телефо-нам 8 (909) 644 1111/5555.

Обсуждая проблемы диагностики и мониторингаглаукомы, российские специалисты поделились с кол-легами из разных стран собственным мнением о воз-можностях современной диагностической техники иперспективах ее применения в рутинной клиническойпрактике. Оживленная дискуссия чередовалась с дру-жескими пожеланиями успехов на творческом пути.Монография стала первой неанглоязычной расширен-ной публикацией за все время выпуска лазерных ска-нирующих офтальмоскопов, начиная с конца 80-х го-дов прошлого века.

гипертензией как при тонометрическом уровне ВГД более 25 мм рт. ст., так и при ВГД > 33 мм рт. ст. Однако эти результатыучитывали пациентов только с впервые назначенным пре-паратом траватан, а нам было интересно узнать, насколько эффективен препарат у пациентов, получающих ранее другуютерапию. Посмотрите на слайды 6 и 7, где отражены данные опереводе пациентов с бета-блокаторов и комбинированной те-

рапии на траватан. В обоих случаях достигнут дополнительныйаддитивный эффект. Похожая ситуация складывается и в случа-ях, когда пациенты ранее получали ингибиторы карбоангидра-зы или монотерапию холиномиметиками. Использование тра-ватана дает существенную прибавку гипотензивного эффекта иу больных, которые получали все известные ранее виды тера-пии. Подробнее о суточных колебаниях уровня ВГД. КолебанияВГД более 5 мм рт. ст. достоверно приводят к разбалансировкедавления и крайне отрицательно влияют на жизнеспособностьзрительного нерва. В этом случае именно травопрост создаетусловия для минимальных колебаний (3,2 мм рт.ст.), т.о. «вырав-нивая» суточную кривую колебаний ВГД, действуя до 3-х сутокс момента первой инстилляции. Обращаю ваше внимание и натот факт, что именно простагландины максимально понижаютуровень ВГД через 12 часов с момента инстилляции (до 31% отисходного), сохраняя схожий уровень понижения и через 24 ча-са (до 28-29%). К сожалению, бета-блокаторы стали действо-вать менее эффективно, и это действительно так. В первую оче-редь потому, что наши пожилые больные пользуются этой груп-пой препаратов для лечения артериальной гипертонии. И этотакже подтверждает положение сегодняшнего дня – за простаг-ландинами будущее.

Итак, будем лечить! Обратим внимание на этот алгоритм(слайд 8). Замечу, что лишь простагландины позволяют по-низить уровень ВГД на 30% от исходного, поэтому, как мне кажется, именно эта группа препаратов будет приоритетной.Данный стандартный набор признан во всем мире. Теперь остановимся на алгоритмах терапии глаукомы с повышенным,нормальным или низким давлением. В первом случае схема бу-дет следующей: назначение монотерапии препаратом пер-вого выбора (простагландины, бета-блокаторы, пилокарпин);комбинация с препаратами первого или второго ряда; лазер-ное лечение; хирургическое лечение; дополнительное меди-каментозное лечение. В случае с глаукомой низкого давлениявопросов значительно больше, ведь даже травопрост в одиноч-ку не справляется с болезнью. В этой ситуации, когда у паци-ента вроде бы сохранные зрительные функции и нормальныйуровень ВГД, очень сложно объяснить, почему так важны приоритеты раннего хирургического лечения, а собственно ал-горитм выглядит так: назначение простагландинов; комби-нация простагландинов и бета-блокаторов; добавление пре-паратов второго ряда (бринзоламид); раннее хирургическое лечение.

Требования к идеальному препарату сегодня это: значитель-ное снижение ВГД; сохранение своего гипотензивного действияв течение длительного периода времени; поддержание низкогоуровня ВГД с небольшими колебаниями его значений в течениесуток; минимум побочных реакций; удобный и простой режимдозирования.

И несколько слов о рынке таких препаратов: всего 4% рын-ка в России принадлежат простагландинам, а собственно про-порциональное деление сегодня – это 50 на 50 (травопрост и ла-танопрост). Спасибо за внимание!

Вопросы из зала: Какая группа препаратов обладает наи-меньшим эффектом тахифилаксии? – Все зарубежные и россий-ские данные свидетельствуют о том, что это простагландины, и вчастности, траватан. Эти препараты держатся в течение 5 летпрактически на одном уровне.

Вы рекомендуете препаратом первого выбора простагланди-ны? – Да, это оптимальная группа препаратов для пациентов се-годня. Это столь же важно и с юридической точки зрения: врачобязан рекомендовать наиболее эффективный препарат.

Простагландины и операция? – Можно назначать перед опе-рацией, например, факоэмульсификацией. По нашим данным,назначение траватана за 3-4 часа до операции приводит куменьшению послеоперационного отека роговицы на 25%. Чтокасается лазерных операций – пока данных нет.

Стоит ли начинать с комбинированного лечения сразу? –Как только мы начинаем лечить, то практически сразу использу-ем 2 препарата. И это только вопрос времени.

Слайд 6

Слайд 8

Слайд 7

Представляем новое издание Офтальмологи Украины порадо-

вали очередным номером «Нейро-офтальмолог, глаукоматолог Украи-ны». Издание несет полезную науч-но-клиническую направленность, иконечно, будет полезно практикую-щим врачам. К сожалению, не рас-пространяется в России.

Коллеги! Стартует уникальный совместный конкурс компанииАлкон и Новостей глаукомы

Мы просим вас присылать ваши рисунки, наброски,шаржи, постерные и анимационные изображения глаз.Все, что вы считаете нужным и что вы выделили за вре-мя работы, – можно отправлять нам. Это первое направ-ление конкурса.

Если вам сложно нарисовать, отсканировать этот ри-сунок и отправить его нам по электронной почте, то мыпредлагаем задачу попроще:) Отправьте нам фотографиюсамого красивого (на ваш взгляд) пейзажа вашего горо-да, района, края или просто фотографию «садика в боль-ничке», и эта работа тоже примет участие в конкурсе.

Со своей стороны мы гарантируем авторам лучшихработ: 1) 3 поездки на конференцию «Глаукома: теории,тенденции, технологии», которая состоится 7 декабря вМоскве (где бы вы ни жили!); 2) обязательную ссылку наваше авторство в случае, если мы в дальнейшем будемиспользовать эти работы в своей практике. Конкурс бу-дет работать c 1 сентября по 20 ноября 2007 года.

Ваши работы просьба отправлять по адресуalcon@eyenews.ru, а рисунки просьба еще и дублироватьотправкой по почте: 109004, Москва, ул. Николоямская,54 (Алкон, для Максумовой Нодиры)

Успеха!

«Глаукома: приоритетыспециалистов» (продолжение со стр. 9)

ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ

17

осень 2007 № 4 [4]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ

16

осень 2007 № 4 [4]

Проф. В.П. ЕричевКак философски заметил, открывая конференцию, Евгений

Алексеевич: «глаукома есть». Мы говорим об этой животрепещу-щей проблеме постоянно. Немного истории. Древнегреческийпоэт Гомер не был ослеплен разгневавшимися на него богами.Автор «Одиссеи» и «Илиады» ослеп из-за глаукомы. Напомню,что раньше цель лечения формулировалась весьма просто – сни-зить уровень ВГД до формально нормальных цифр. Теперь мыдумаем о сохранении приемлемого качества жизни при доступ-ных затратах. Под качеством жизни мы подразумеваем: факт за-болевания; функциональные нарушения; неудобства лечения;побочные проявления лечения; стоимость лечения. Все это яв-ляется большим стрессом для пациента, узнавшем о своем за-болевании. С этой точки зрения, наиболее комфортными препа-ратами являются простагландины. Мы помним, что пациентыпредпочитают препараты, если видят сиюминутный эффект отлечения, чего при глаукоме, в принципе, не бывает. Пролетар-ский писатель Максим Горький однажды заметил, что «ничто неможет быть страшнее, как потерять зрение, – это невыразимаяобида, она отнимает у человека девять десятых мира», и это дей-ствительно так. Среди арсенала гипотензивных препаратов про-стагландины занимают особое место. Это энергичные биологи-ческие регуляторы, которые в нашей практике важны тем, чтодействуют на сфинктер радужной оболочки, гематоофтальмиче-ский барьер, гематоретинальный барьер, роговую оболочку, вну-триглазное давление. Отметим факторы, которые, влияют на пе-реносимость лекарственной терапии глаукомы: частота закапы-вания, монотерапия или комбинация нескольких препаратов(интервал в закапывании), доказанная возможность длительно-го использования препарата для лечения глаукомы. Большоезначение придается побочным эффектам местного и общего дей-ствия простагландинов, и это, безусловно, так. Теперь нам ужедостаточно хорошо известны побочные эффекты: изменениецвета радужки, усиление роста ресниц, гиперемия, макулярныйотек, обострение вируса простого герпеса, обострение скрытыхувеитов. Давайте поговорим об этом подробнее. Изменение цве-та радужки происходит не чаще чем в 4-6% случаев. При этом более темные оттенки приобретают радужки смешанного цвета(сине-, серо-, желто-, зелено-коричневые и карие радужки). Цветрадужки меняется постепенно и проявляется через 3-6 месяцевлечения простагландинами. В подавляющем большинстве случа-ев изменения мало заметны и их можно выявить только при ана-лизе цифровых фотографий. С чем связывают изменение цветарадужки? Обратите внимание на слайд 9, где показано, как исхо-дит увеличение синтеза меланина в меланоцитах стромы, нопролиферации меланоцитов при этом не наступает. Совершенноточного указания на то, чем обусловлено изменение цвета ра-дужки, сегодня нет. Гипотеза может быть такой – изменение цве-та радужки, возможно, вследствие нарушения нейрогумораль-ных механизмов, включая недостаточность симпатической ин-нервации. Опасно ли изменение цвета радужной оболочки приприменении простагландинов? Нет! Что делать при изменениицвета радужки? Нужен динамический осмотр пациента; инфор-мировать пациента о том, что такой эффект может встречаться;оценку изменений производить только по результатам цифро-вой фотосъемки в динамике. Другими «осложнениями» являют-ся избыточный рост ресниц и гиперемия. По нашим данным, приназначении траватана гиперемия возникает в 28,6% случаев втой или иной степени выраженности, а большинство случаев ги-перемии наблюдалось в промежутке между 1 и 3 месяцами на-блюдения, уменьшаясь к концу этого периода. Также по нашимданным, гиперемия исчезала у тех больных, у кого она была настарте лечения в срок от 1 недели до 1 месяца. В другие сроки,от 1 до 3 месяцев, гиперемия больше не нарастала. Так можнопредставить структуру гиперемии (слайд 10). Несколько слов омакулярных отеках вследствие применения простагландинов.Как показали многочисленные исследования, частота таких ос-ложнений минимальна: без лечения (146 глаз) – 0,7%; на фонелечения (886 глаз) – 0,6%. Таким образом, естественный арсеналгипотензивных средств прилично расширился с внедрением вклиническую практику простагландинов: появление в последнее

время в офтальмологии аналогов простагландинов – гипотен-зивных препаратов с новым механизмом действия – позволяетзначительно повысить эффективность консервативного лече-ния глаукомы и офтальмогипертензии, увеличивает шансы со-хранить зрение больным глаукомой при максимальной безопас-ности их применения.

Вопросы из зала: Когда простагландины не работают? –Нет универсального средства, кроме «ножа». Механизм действияпростагландинов – воздействие на увеосклеральный отток, ичем он больше выражен, тем больший эффект мы вправе ожи-дать. Имеются многочисленные доказательства того, что чем бо-лее развита стадия глаукомы, тем более выражен увеосклераль-ный отток. Возможно, в этом и кроется одна из загадок эффек-тивности либо неэффективности простагландинов.

В чем все-таки привлекательность простагландинов для па-циентов? – Ответ, на мой взгляд, очевиден: это высокая гипотен-зивная активность и удобство применения.

Имеются ли другие побочные эффекты общего действия? –Связать напрямую развившиеся системные побочные эффектыс действием препаратов простагландинового ряда, практическиневозможно.

Проф. В.Н. АлексеевГоризонты нейропротекции – это сегодняшняя реальность.

И слово «горизонты» здесь является ключевым. Итак, начнем...Во-первых, реальная терапия по нейропротекции и сохране-

нию зрительных функций может эффективно проводиться толь-ко на фоне нормализованного ВГД. Мы разделяем нейропротек-цию на: прямую, когда используемые препараты непосредствен-

но защищают ретинальные ганглии и аксоны зрительного нерва,и непрямую, когда нейропротекторное действие сказывается че-рез влияние на различные факторы риска и замедляет гибельнейроэлементов. К прямым нейропротекторам мы относим трипрепарата: бетоптик С (Алкон, США), эрисод (Росбио, Россия),пептидные биорегуляторы. Действие указанных препаратов бы-ли изучены нами как в эксперименте, так и в клинике.

Когда нужно начинать проведение курсов нейропротекции?В наших экспериментальных исследованиях было выявлено,что к концу 3-го месяца формируется не только трабекулопатия,но выявляются и значительные изменения в ганглиозных клет-ках сетчатки, их аксонах и зрительном нерве (слайд 11). Морфо-логические изменения формируются одновременно в переднеми заднем отрезках глазного яблока, что позволяет нам утвер-ждать, что нейропротекцию необходимо проводить с момента установления диагноза, не дожидаясь появления функциональ-ных изменений. Практическая схема лечения выглядит так: эри-сод – форсированные закапывания 2 раза в день с интервалом5 минут в течение получаса, курс лечения – 10 дней; бетоптик С0,25% – два раза в день по 1 капле в оба глаза; ретиналамин –парабульбарно по 0,5 мл N10, кортексин и эпиталамин по 1,0 млвнутримышечно N10. Схема нейропротекторной терапии – бе-топтик С – постоянно; эрисод (рексод) – курсы 1 раз в три меся-ца; ретиналамин, кортексин, эпиталамин – 1 раз в год.

Какой механизм действия нейропротекторов? Под действи-ем изученных нейропротекторов происходит значительная акти-визация Мюллеровских клеток, которые, кроме опорной, осуще-ствляют функцию регуляторов метаболизма (слайд 12). Нашииммуногистохимические исследования выявили усиленное вы-деление Мюллеровскими клетками: глутаминсинтетазы; NO-син-тазы; глиального фибриллярного кислого белка; виментина –белка промежуточных нитей Мюллеровских клеток – белка, свя-зывающего ретиноевую кислоту.

Количество непрямых нейропротекторов весьма значитель-но, и для систематизации подхода их следует разделить на пре-параты поддерживающей терапии первого и второго выбора.Препараты первого выбора (витамины А, Е, С, курантил, аспи-рин-кардио) должны использоваться всегда, в обязательном порядке, т.к. они влияют на ключевые, практически обязательноприсутствующие звенья патологического процесса при глау-коме. К ним относят сниженную адаптацию организма, внутри-глазные нарушения микроциркуляции, нарушения реоло-гии крови, метаболические нарушения. Остальные факторы рис-ка должны быть корригированы с учетом их выраженности и значимости.

Для этого мы выделяем пять основных групп пациентов в за-висимости от ведущих факторов риска. Некоторые пациентымогут относиться сразу к нескольким группам. Первая группа –ведущую роль играют возрастные нарушения общего состоянияи центральной гемодинамики. Данные больные должны нахо-

Слайд 9 Слайд 12Слайд 11

Слайд 10

диться под наблюдением и врача-кардиолога, который проводитобщую терапию. Вторая группа – ведущим фактором являетсярегиональная ишемия. Важным диагностическим тестом для ееопределения является проба с карбогеном. Ее положительныйрезультат указывает на необходимость медикаментозной кор-рекции дефицита кровоснабжения. Третья группа – определяю-щим фактором является системная гипотония и эпизоды ноч-ных гипотонических кризов. В этом случае распад зрительныхфункций может иметь дискретный характер и зависеть от пери-одически возникающих острых эпизодов нарушения кровооб-ращения. Лечение совместно с терапевтом. Четвертая группа –определяющим является склонность к периферическим вазос-пазмам и мигрени. В базовое лечение этих больных должныбыть включены препараты, обладающие спазмолитической ак-тивностью. Важный диагностический тест – холодовая проба.Пятая группа – определяющим является склонность к гипергли-кемии. Необходимо содружество офтальмолога и эндокриноло-га. Для адекватного лечения основного заболевания очень важ-но не допускать больших колебаний уровня сахара крови. Приглаукоме и так существенно страдают нейроэлементы сетчатки,а здесь процесс усугубляется поражением сетчатки диабетиче-ского генеза.

Так очень коротко, я бы сказал, мазками картины Клода Мо-не, которую проиллюстрировал нам Валерий Петрович в своемдокладе, я смог показать вам результаты нашей работы. Спасибоза внимание.

Вопрос из зала: Может быть, стоит назначать бетоптик какнейропротекторно-гипотензивный препарат всем больным глау-комой? – Мы собственно так и поступаем в своей практике.

К.м.н. А.В. КуроедовКогда лектор стоит преградой к обеду, это вызывает естест-

венное раздражение, поэтому я постараюсь в максимально сжа-той форме и несколько более широком содержании представитьэлементы своего доклада.

Нам предстоит разговор о том, что, собственно, действитель-но волнует нас и наших пациентов, и даже, если мы об этом неговорим, то мы, естественно, думаем об этом постоянно: возмо-жен ли компромисс между стоимостью и эффективностью лече-ния? Ни в одной стране мира (по данным ВОЗ) нет достаточныхфинансовых ресурсов для покрытия расходов национальногоздравоохранения! Во всем мире тратятся огромные средства налечение, реабилитацию больных глаукомой и организацию сопутствующих мероприятий. Почему экономическая оценкастала важным источником информации? Дело в том, что покупа-тели услуг здравоохранения все чаще требуют доказательствценности конкурирующих технологий, и в особенности новыхфармацевтических изделий (как наиболее динамично развива-ющегося сектора). Зачем нам это нужно? Каждый практическийврач должен уметь самостоятельно оценить качество фармако-

ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ

18

осень 2007 № 4 [4]

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫ

19

осень 2007 № 4 [4]

В ритме Венского вальса, илизаметки о глаукоме из Европы

С 9 по 12 июня в Вене проходили заседания Европей-ского общества офтальмологов (SOE). Официально в ра-

боте симпозиумов этихдней участвовали ещедве организации. ЭтоАмериканская академияофтальмологии (AAO) иАвстрийское офтальмо-логическое общество.

Проблемам глауко-мы уделялось особопристальное внимание,

учитывая масштабы распространенности заболевания вЕвропе. В первый же день съезда под руководством двухшведских специалистов Peter Wanger и Lene Martin со-стоялось заседание, на котором рассматривался прин-ципиально важный вопрос ранней диагностики глауко-мы. Со специальным докладом выступал Robert Harper. В этом докладе освещались вопросы роли оптометрии вранней диагностике глаукомы. Такие сообщения, по на-шему мнению, имеют большое значение для формирова-ния правильной стратегии в ранней диагностике глауко-мы. По данным растущего числа публикаций на этот счет,направление на подробное офтальмологическое обсле-дование пациентов с подозрением на глаукому, возник-шим во время подбора очков для чтения пациентам после 40 лет, позволяет значительно повысить выявляе-мость глаукомы на ранней стадии. Особенно это касает-ся случаев глаукомы с нормальным (низким, псевдонор-мальным) внутриглазным давлением (ВГД). Поэтомупринципиально важно проведение офтальмологическо-го обследования у пациентов, впервые обращающихсяза очками для чтения. В России служба оптометрии нахо-дится, если так можно выразиться, на ранней стадии сво-его развития и такого значения как в ряде европейскихстран для ранней диагностики глазных заболеваний неимеет. Возникающий в настоящее время акцент на под-бор очков для чтения в оптических салонах не сопрово-ждается, как правило, измерением внутриглазного дав-ления и офтальмоскопией. Таким образом, люди с ран-ней пресбиопией оказываются вне возможности раннейдиагностики глаукомы.

В рамках конференции Австрийского офтальмологи-ческого общества вопрос скрининга глаукомы рассматри-вался ввиду его важности одним из первых. Так, в докладеKarin Hornykewycz ранней диагностике глаукомы былоуделено особое внимание и подчеркнута важность любыхмероприятий, направленных на раннюю диагностику гла-укомы. Вниманию аудитории был представлен также док-лад Herbert Reitsamer с риторическим названием «Глауко-ма с нормальным давлением – системное заболеваниеили феномен местного значения?».

Специальные сессии были проведены в сотрудничест-ве Европейского общества офтальмологов и Европейскогоглаукомного общества (SOE-EGS). Под председательствомJohn Thygesen и Paul Foster 10 июня прошла специальнаясессия по проблемам закрытоугольной глаукомы. Былиподробно освещены вопросы диагностики и классифика-ции этого заболевания, разобрана тема лазерного лече-ния вообще и лазерной иридопластики и иридэктомии в

частности. Особое внимание было уделено хирургическо-му лечению.

Вопросам оценки значимости показаний к медика-ментозному лечению глаукомы и его возможностям былопосвящено отдельное заседание SOE, EGS и Австрийскогоглаукомного общества (AGS). Первым был поставлен док-лад финского исследователя в области глаукомы HannuUusitalo под названием: «Снижение внутриглазного давле-ния – доказанные механизмы действия». Далее свою точ-ку зрения на вопрос давления цели высказал известныйнемецкий офтальмолог Norbert Pfeiffer. Сразу два докладаAnton Hommer и Stefano Gandolfi были посвящены вопро-сам нейропротекции.

Вновь в рамках SOE и EGS был проведен симпозиум,посвященный оценке прогрессии при глаукоме. Модера-тором этого симпозиума выступил Anders Heijl. Было по-казано, что измерение толщины слоя нервных волоконметодом сканирующей лазерной офтальмоскопии, реали-зованной через ретинальную томографию системы HRT,являются весьма важным диагностическим приемом,причем изменения, выявляемые этим способом, опере-жают соответствующие им периметрические нарушения.Следует признать, что в России в настоящее время методретинальной томографии находит все большее число сто-ронников, по достоинству оценивших возможности сис-темы HRT не только для ранней диагностики, но и для мониторинга глаукомы, в том числе и из-за активногопродвижения технологии усилиями Российского глау-комного общества.

Модератором специального симпозиума, организован-ного компанией Пфайзер (Pfizer), выступил NorbertPfeiffer. Было признано, что с появлением в арсенале оф-тальмологов простагландиновых препаратов была откры-та новая страница в медикаментозном лечении первич-ной глаукомы. Кроме того, были раскрыты некоторые дополнительные возможности, открывающиеся перед гла-укоматологами, при использовании современных диагно-стических систем.

Следует отметить, что дидактические основы, заложен-ные при организации собственно европейского офталь-мологического общества были в полной мере реализова-ны на этом юбилейном съезде европейских специалистовпо лечению глазных болезней.

Д.м.н. И.А. Лоскутов, июнь 2007 ©Вена-Москва

тальмологии – уровень ВГД). О самой методике мы подробнорассказывали в предыдущем номере «Новостей глаукомы», ит.к. вы все ознакомлены с этими материалами, нет смысла ихдублировать. Понятно, что при одинаковом уровне пониженияВГД, тот препарат будет более экономически выгоден, которыйизначально более дешев (слайд 15). Анализ «полезности стои-мости» использует новый параметр – субъективную оценку па-циентом результатов лечения. Дело в том (и это правильно), чтово многом оценка результатов лечения основана на точке зре-ния больного. Данные о качестве жизни с учетом использова-ния новых лекарств отражаются для предоставления больномувыбора лечения. И здесь простагландины имеют преимуществонад другими группами препаратов. Анализ «стоимости-выгоды»все чаще использует модифицированную методику, когда паци-ент после ознакомления с рекомендациями специалистов сооб-щает, сколько он может заплатить во избежание ухудшения сво-его состояния, что само по себе является весьма несовершен-ным механизмом. В заключение скажу, что «цена лечения» – этособирательный показатель, основанный на субъективных иобъективных факторах. Цена лечения всегда выше, чем нежелипросто стоимость лекарств; «золотая середина» – это наличиелекарств (методик) и возможность применить их с целью дости-жения максимально полезного и выгодного результата лечения;фармакоэкономические исследования – важнейшие составля-ющие современной системы обеспечения и управления меди-цинской помощи, позволяющие определять тенденции и по-требности развития рынка и оптимизировать систему планиро-вания ресурсозатрат. Спасибо за внимание!

экономического исследования, для того чтобы иметь возмож-ность использования его результатов в процессе принятия кли-нического решения; для этого необходимо иметь представленияоб основных методах экономической оценки эффективностимедицинских вмешательств, к рассмотрению которых и перей-дем. Какими методиками мы оперируем? Анализ «стоимости бо-лезни» определяет и оценивает реальную стоимость лечения иобследования с учетом затрат, понесенных учреждением и па-циентом при проведении диагностики и лечения в течение од-ного временного промежутка; анализ «минимизации стоимо-сти» определяет реальную минимальную стоимость леченияпри одинаковой эффективности различных лекарственныхсредств и/или методик лечения; анализ «эффективности стои-мости» сравнивает различные лекарственные стредства и мето-дики лечения по идентичным критериям эффективности; ана-лиз «полезности стоимости» проводит оценку результатов ле-чения с учетом качества жизни пациента. Подробнее о каждойметодике с иллюстрациями применительно к глаукоме. Стои-мость лечения глаукомы наиболее известными и новыми пре-паратами приведена на слайде 13. Таким образом, ежедневнаястоимость лечения траватаном составляет 12,8, а ксалатаном13,6 рублей. Тут главное не промахнуться при инстилляциях!Обращу ваше внимание на интересную зависимость между сто-имостью терапии, например, траватаном и ежегодной инфляци-ей в России. Если в 2004 году официальный уровень инфляциисоставлял 11,7%, а ежедневная цена терапии – 15,35 рублей, тов 2006 году уже 9% и 13,56 рублей. Посмотрим, что будет в этомгоду! Главная тенденция последних 5 лет: на фоне сниженияуровня инфляции, изменения соотношения курса доллара крублю и появления реальной конкуренции – цена на исходноболее дорогие препараты не увеличивается, а даже уменьшает-ся. Анализ минимизации стоимости представляется одним изсамых интересных. Он работает только в том случае, если срав-ниваются равноценные лекарственные препараты (например,траватан и ксалатан), обладающие сравнительно одинаковойгипотензивной эффективностью). Здесь немаловажным факто-ром является, например, эффективность упаковки препарата, иесли вы обратите внимание на слайд 14, то поймете, что ценатакого лечения может быть различной при одинаковых старто-вых условиях. При этом следует также помнить, что терапевти-ческое действие капли объемом 5 мкл соответствует 50% мак-симальной эффективности (Patton, 1977; Sugaya, Nagataki,1978); терапевтическое действие препарата развивается приприменении капли объемом от 10 до 25 мкл (Brown R.H.,Hotchkiss M.L., Davis E.B., 1985; Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставиц-кая Т.В., 2004). Одним из самых употребляемых типов анализаявляется анализ «эффективности-стоимости». Непременным ус-ловием применения анализа «эффективность-стоимость» явля-ются одинаковые единицы измерения эффективности (в оф-

Слайд 13 Слайд 14

Слайд 15

ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ

21

осень 2007 № 4 [4]

ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ

20

осень 2007 № 4 [4]

Глаукома: клинические рекомендации(продолжение, начало в Новостяхглаукомы №№ 1,2,3 (2007))

Дифференциальный диагноз приступа закрыто-угольной глаукомы

• Острый иридоциклит.• Офтальмогипертензия.• Вторичная глаукома, связанная со зрачковым бло-

ком (факоморфическая глаукома, бомбаж радужки приего заращении, факотопическая глаукома с ущемлени-ем хрусталика в зрачке).

• Вторичная глаукома, связанная с блоком угла пе-редней камеры (неопластическая, факотопическая гла-укома с дислокацией хрусталика в переднюю камеру),синдромом глаукомоциклитического криза (синдромКраупы-Познера-Шлоссмана), заболеваниями, сопро-вождающимися синдромом «красного глаза» (воспали-тельные заболевания: конъюнктивиты, склериты, ири-доциклиты), травмой органа зрения, гипертоническимкризом.

Показания к консультации специалиста• Нормальное ВГД не исключает наличия у пациен-

та глаукомы.• Больных с подозрением на глаукому (на основа-

нии обследования глазного дна) необходимо направ-лять к офтальмологу.

Вторичные глаукомыВторичные глаукомы – это глаукомы, при которых

повышение ВГД вызвано иной глазной патологией, си-стемными заболеваниями либо приемом лекарствен-ных средств [3].

В диагностике вторичных глауком особое значениеимеет гониоскопия, т.к. позволяет выявить механизмповышения ВГД.

1. Открытоугольные механизмы при вторич-ных глаукомах

1) Характеризующиеся в первую очередь затрудне-нием оттока водянистой влаги на участке между пе-редней камерой и трабекулой (фиброваскулярная мем-брана, конъюнктивальный эпителий и т.д.).

2) Характеризующиеся в первую очередь затрудне-нием оттока водянистой влаги на уровне трабекулы(псевдоэксфолиативный материал, продукты воспале-ния, макрофаги, пигмент радужки и т.д.).

3) Характеризующиеся в первую очередь затрудне-нием оттока водянистой влаги на участке кзади отШлеммова канала (причины, обуславливающие повы-шение эписклерального венозного давления с сопутст-вующим повышением ВГД или повышение давления вверхней полой вене).

4) Случаи, обусловленные гиперсекрецией водяни-стой влаги.

2. Закрытоугольные механизмы при вторич-ных глаукомах

1) Случаи, обусловленные зрачковым блоком: набу-хание хрусталика, вывих хрусталика, гониосинехии и т.д.

2) Случаи, связанные со смещением кпереди внут-риглазных тканей или масс, расположенных кзади отхрусталика: смещение кпереди хрусталика, отек цили-арного тела и т.д.

3) Случаи, связанные с развитием гониосинехийбез зрачкового блока либо со смещением кпереди вну-триглазных тканей или масс, расположенных кзадиот хрусталика: не имеют отношения к глубине перед-ней камеры, но обусловлены формированием перифе-рических передних синехий.

Вторичные глаукомы1. Вторичная открытоугольная глаукома A. Претрабекулярная формаНеоваскулярная, вследствие гетерохромного ири-

доциклита, вследствие врастания эпителия в перед-нюю камеру глаза и т.д.

B. Трабекулярная формаСтероидная, псевдоэксфолиативная, связанная

с первичным амилоидозом, постувеитная, факолити-ческая, посттравматическая, поствитрэктомическая,после хирургии катаракты, после трансплантации ро-говицы.

C. Посттрабекулярная формаНа фоне экзофтальма, связанная с повышением да-

вления в верхней полой вене и т.д.D. Гиперсекреторная форма

2. Вторичная закрытоугольная глаукомаA. Заднекамерная форма со зрачковым блокомНа фоне набухания хрусталика, микрофтальма,

задних синехий, подвывиха хрусталика, врастанияэпителия.

B. Заднекамерная форма без зрачкового блокаЗлокачественная глаукома, после ретинальной ла-

зеркоагуляции, после циркляжа (scleral buckling), нафоне внутриглазных опухолей, постокклюзионная(тромбоз ЦВС), после массивных кровоизлияний в сте-кловидное тело и т.д.

С. Переднекамерная формаС мелкой или щелевидной передней камерой, по-

стувеитная, после трансплантации роговицы, на фонеиридодиализа, ICE syndrome и т.д.

Вторичные глаукомы у детейНа фоне ретинопатии недоношенных, ретинобла-

стомы, ювенильной ксантогрануломы и т.д.

ЛечениеЦели лечения• Снижение ВГД с целью предотвращения дальней-

шего необратимого прогрессирования снижения зри-тельных функций.

• Нейропротекторная терапия.Показания к госпитализации• Некомпенсированное ВГД на максимальном меди-

каментозном режиме.Врожденная глаукомаОсновной принцип – медикаментозное лечение

первичной врожденной глаукомы малоэффективно иприменяется только до момента проведения операции.С этой целью назначают препараты, угнетающие про-дукцию водянистой влаги.

• Адреноблокаторы• 0,25-0,5% раствор тимолола 2 раза в день;• или пролонгированные формы тимолола 1 раз в

день (0,5%), или ниолол гель (0,1%);• При недостаточном снижении ВГД (при утреннем

измерении ВГД выше 25 мм рт.ст. без предварительно-го утреннего закапывания) – дополнительно местныеингибиторы карбоангидразы:

• 2% раствор дорзоламида 3 раза в день;• или 1% раствор бринзоламида 2 раза в день;• при отсутствии компенсации ВГД – системное при-

менение ингибиторов карбоангидразы и осмотическихдиуретиков.

При неэффективности медикаментозного ле-чения (отсутствие нормализации ВГД) – оператив-ное лечение.

Лечение первичной открытоугольной глаукомыЛС первой очереди• Тимолол 0,5% (по 1 капле 2 раза/сут)• Латанопрост (по 1 капле 1 раз/сут вечером)• Пилокарпин (по 1 капле 3 раза/сут)ЛС второй очереди• Бетаксолол 0,25%, 0,5% (по 1 капле 2 раза/сут)• Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил ме-

тилоксадиазол 1% (по 1 капле 1-3 раза/сут).• Дорзоламид 2% (по 1 капле 3 раза/сут)• Дипивефрин 0,1% (по 1 капле 2 раза/сут)• Клонидин 0,125-0,25% (по 1 капле 3 раза/сут).

Первичная закрытоугольная глаукомаЛечение острого приступа• По 1 капле 0,5% раствора тимолола в каждый глаз.

Противопоказания – бронхиальная астма или наруше-ния сердечной проводимости (описаны случаи леталь-ного исхода).

• Если диагноз не вызывает сомнений (например,высокое ВГД связано с иритом), снизить давлениеследует с помощью инстилляции 2% раствора пи-локарпина дважды с 15-минутным интервалом, а затем по 1-2 капли 4 раза в сутки. Применение пило-карпина не показано при наличии у больного зрелойкатаракты.

• В тех случаях, когда, несмотря на проведенную те-рапию, ВГД не снижается, в/м вводят литическуюсмесь: 1-2 мл 2,5% раствора хлорпромазина и 1 мл 2%раствора дифенгидрамина (можно в одном шприце).

• Для снижения ВГД дополнительно можно приме-нять ацетазоламид (500 мг в/м, в/в или внутрь). Проти-вопоказание – аллергия к сульфаниламидам. Наиболееэффективно в/в введение препарата. ЛС не назначаютвнутрь при рвоте.

• Необходимо немедленно направить больного сострым приступом закрытоугольной глаукомы в оф-тальмологическое отделение для проведения лазернойпериферической иридэктомии.

• В случае, если снизить ВГД другими методами неудается, можно назначить препараты, повышающие ос-мотическое давление крови, в/в (маннитол 2 г/кг в ви-де 20% раствора в течение 30 мин).

Следует помнить, что применение этих препаратовможет спровоцировать приступ острой сердечной не-достаточности.

Лечение подострого приступа• 3-4 инстилляции 1% раствора пилокарпина в те-

чение нескольких часов.• 0,5% раствор тимолола закапывают 2 раза в день.• Внутрь назначают 0,25 г ацетазоламида 1-3 раза в

день.Для купирования приступа и предупреждения раз-

вития повторных приступов обязательно проводят ла-зерную иридэктомию на обоих глазах.

Хирургическое лечениеВыбор вида хирургического вмешательства зависит

от стадии болезни и особенностей строения угла перед-ней камеры. В ранних стадиях проводят гониотомию,трабекулотомию. В поздних стадиях показаны фисту-лизирующие операции, деструктивные вмешательствана цилиарном теле.

После купирования приступа закрытоугольной гла-укомы тактика лечения аналогична таковой при пер-вичной открытоугольной глаукоме, за исключениемприменения симпатомиметиков (противопоказаны призакрытоугольной глаукоме).

Клинические рекомендации подготовлены Межрегиональной ассоциацией

офтальмологов России, 2006 ©в следующем номере

Пример подхода – постувеитная глаукома

Диагностировать Диагностировать увеит причины и вызвавшие его причины

Выявить механизмы Задние синехии с разви-развития глаукомы тием зрачкового блока

Прервать патологические механизмы развития глауко-мы (воздействовать на звенья патогенеза) – могут меняться в ходе течения первичного заболевания

Медикаментозная терапия: препараты первой линии – средства, угнетающие выработку водянистой влаги

Принципы ведения вторичных глауком

Стратегия

Провести курс леченияпервичного заболевания

Периферическая лазернаяиридотомия

Бета-блокаторы, альфа2-агонисты,ингибиторыкарбоангидразы

←

ɇÌÚ êÓÒÒËÈÒÍÓ„Ó „·ÛÍÓÏÌÓ„ÓÓ·˘ÂÒÚ‚‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 2

Противовоспалительные препараты

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

23

осень 2007 № 4 [4]

Безлоскутная тенотрепанация у больных с рецидивирующейглаукомой при реконструкциифильтрационной зоны с имплантированным клапаном Ахмеда

В настоящее время разработано большое количе-ство хирургических вмешательств как при первич-ной, так и при вторичной глаукоме, однако проблемаоперативного лечения глаукомы до сих пор остаетсяактуальной. Несмотря на новейшие разработки вобласти микрохирургии глаукомы, процент повтор-ных операций остается достаточно высоким. Особостоит отметить больных с тяжелоконтролируемойглаукомой, у которых проводились антиглаукоматоз-ные операции более одного раза. По данным лите-ратуры, в повторной гипотензивной операции нуж-даются до 30% больных (Еременко А.И. с соавт.,1998). Одной из методик, которую мы применяем у

больных с неудачей пер-вичной операции СТЭК, является имплантацияклапана Ахмеда. Намиприменяется модель по-липропиленового клапа-на S2 (рис. 1) площадьюкорпуса 184 мм2, c дли-ной силиконовой трубки25 мм и внутренним диа-метром 0,305 мм произ-водства компании New

World Medical inc. Одной из отличи-

тельных черт этого кла-пана является его максимально задняя фиксация, чтоуменьшает дискомфорт в послеоперационный период.

В большинстве случаев проведенные операциидают стойкое понижение внутриглазного давления(ВГД). Однако стоит отметить, что у молодых больныхчасто наблюдалось повторное повышение ВГД на 13-14-й день после имплантации клапана Ахмеда.Основной причиной неудач гипотензивных опера-ций является процесс рубцевания новообразован-ных путей оттока внутриглазной жидкости (НестеровА.П. с соавт., 1982; Maumenee, 1980). Предложенныйнами метод основан на комплексе оперативных ме-роприятий в области предыдущего вмешательства,где процесс рубцевания тканей привел к блокирова-нию путей оттока внутриглазной жидкости.

Цель работы — показать эффективность разра-ботанного комплекса хирургических мероприятийпо реконструкции фильтрационной зоны как мето-дику реоперации при неудачных исходах после им-плантации клапана Ахмеда.

Материал и методыКлинические исследования были проведены у

32 больных в возрасте от 18 до 42 лет с имплантиро-ванным клапаном Ахмеда. Из них 9 (28,2%) женщини 23 (71,8%) мужчины. У 18 (56,3%) больных клапанбыл имплантирован в супратемпоральном квад-ранте, а у 14 (43,7%) больных – в супраназальномквадранте. Среднее значение ВГД через месяц послеоперации составляло 34,82 мм рт.ст. Имплантацияклапана у больных проводилась по стандартной хи-рургической технике в субтеноновое пространствосо склеральным креплением. Больные были разделе-ны на две группы: в первую группу входили лица, у которых была проведена безлоскутная теното-мия по предложенной нами хирургической технике (рис. 3). Во вторую группу входили больные, у ко-торых проводилось многократное обкалываниеосумкованной фильтрационной зоны с аспирациейотфильтрованной жидкости и применением митоми-цина С в концентрации 0,3 мг/мл. У всех больныхпроводилась биомикроскопия переднего отрезкаглаз, тонометрия, компьютерная периметрия и ос-мотр глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана.У больных первой группы проводилась безлоскутнаятенотомия в среднем через месяц после имплан-тации клапана. Техника разработанной операции заключается в следующем: после разреза конъюнк-тивы в области лимба производилось обнажение области осумкованной фильтрационной зоны, послечего проводились три надреза теноновой оболочкиразмером 4 мм, пересекающиеся в центре, располо-женные под углом 120° (рис. 3), далее на расстоянии2 мм от центра основания каждого из треугольниковпроводился шов через толщу теноновой оболочки(рис. 2а), иглу проводили через вершину каждого изтреугольников (рис. 2b) и возвращали в первоначаль-ную точку (рис. 2d). Затем оттягивали оба конца шваи ставили узловой шов (рис. 2b), каждый треуголь-ный лоскут, заворачиваясь в субтеноновое простран-ство (рис. 2e), образовывал в центре треугольник(рис. 2g) размерами 5-6 мм. Пространство обмы-валось раствором митомицина С в концентрации 0,3 мг/мл , и далее конъюнктива ушивалась по лимбунепрерывным швом. Местно производилась инъек-ция антибиотика.

Рис. 1. Клапан Ахмеда

Рис. 2. Техника ушивания

ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ

25

осень 2007 № 4 [4]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ИНТЕРНЕТ ИНТЕРНЕТ

24

осень 2007 № 4 [4]

РезультатыОперация и послеоперационный период прошли

без осложнений. Компенсации ВГД без применениягипотензивных препаратов удалось добиться в 87,3%случаев, в 6,4% случаев потребовалось параллельноеприменение гипотензивных препаратов, а у 6,3%больных потребовалось повторное оперативное вме-шательство. У 10,2% больных в раннем послеопера-ционном периоде наблюдалась гипотония, котораясамопроизвольно купировалась на 5-е сутки послеоперации. Динамика ВГД в послеоперационном пери-оде в обеих группах приведена на рис. 4.

ЗаключениеАнализируя полученные данные, можно сделать

заключение, что предложенная хирургическая тех-ника безлоскутной тенотрепанации у больных с ре-цидивом повышения ВГД после имплантированияклапана Ахмеда является малотравматичным и эф-фективным методом создания дополнительных пу-тей оттока из осумкованной зоны фильтрации и мо-жет быть применена в клинической практике.

Э.К. Рашидализаде, Н.К. Керимова, К.Т. Керимов, 2007 ©

«Красный глаз» и проблемы соблюдения пациентами с глаукомой режима местной терапии

Фармакологическая терапия по поводу любого за-болевания может быть эффективной только тогда, когдапациенты принимают лекарственные средства, в соот-ветствии с указаниями врача, иными словами, точно со-блюдают схему лечения. Собственно лечение больных сгипертензией глаза или открытоугольной глаукомойсвязано со снижением внутриглазного давления для то-го, чтобы задержать или предотвратить прогрессирова-ние гипертензии глаза до глаукомы или чтобы замед-лить прогрессирование заболевания у больных глауко-мой. Постоянство применения гипотензивного средствазависит от многих факторов, включая удовлетворен-ность пациента переносимостью препарата и удовле-творенность врача контролем ВГД, стоимость лекарст-венного средства и понимание пациентом важности регулярного приема назначенного ему лекарства в тече-ние длительного времени. При этом заболевании посто-янство имеет очень большое значение для пациентов,поскольку для тех из них, кто не продолжает лечение,существует высокий риск прогрессирования заболева-ния до полной слепоты.

Врачи часто имеют дело с пациентами, у которых по-вышенное ВГД и изменения полей зрения наблюдают-ся, несмотря на предписание им глазной гипотензив-ной терапии. В этих случаях офтальмолог всегда долженустановить причину происходящего. Так, возможно, не-эффективно само предписанное лекарственное средст-во, и будет оправдано более агрессивное лечение, а воз-можно, пациент просто не принимает лекарство так, какему было предписано.

Для того чтобы минимизировать количество небла-гоприятных клинических исходов, обусловленных не-постоянством лечения, врачам следует обращать вни-мание на любую информацию, касающуюся перспективдолгосрочного применении лекарственных средств. Так,например, можно использовать анализ частоты повтор-но выписанных рецептов (G. Reardon, 2004). Оказалось,что показатели постоянства применения всех лекарст-венных средств могут быть весьма низкими. Результатыпоследних исследований свидетельствуют о том, чтоприверженность пациентов постоянным инстилляциямдля коррекции повышенного офтальмотонуса варьиру-ет для различных лекарственных средств. В исследова-нии Реардона более чем семидесяти двум тысячам па-циентам в период исследования был предписан одиниз перечисленных ниже препаратов – бетаксолол, би-матопрост, бримонидин, дорзоламид, латанопрост, ти-молол или травопрост. Чаще всего пациентам предпи-сывали тимолол (43% пациентов), латанопрост (33%) ибримонидин (18%). Относительно небольшому числупациентов был выписан травопрост или биматопрост(относительная доля пациентов в этой группе составила1%). Через 12 месяцев лечение не прекратили 33% па-циентов, получавших латанопрост, и 19% пациентов, по-лучавших другие глазные гипотензивные препараты.

Таким образом, пациенты, получавшие латанопрост, от-личались значительно большим постоянством, чем па-циенты, применявшие другие глазные гипотензивныепрепараты для местного лечения (Р<0,001). При этомповышенный риск прекращения лечения варьировалот 20% для пациентов, получавших тимолол, до 58% дляпациентов, получавших дорзоламид. Хотя доля пациен-тов, не сохранивших постоянство лечения в течение го-да, была низкой для всех лекарственных средств, веро-ятность прекращения или изменения лечения в периодисследования среди пациентов, получавших бетаксо-лол, биматопрост, бримонидин, дорзоламид, тимололили травопрост, была значительно выше, чем среди па-циентов, получавших латанопрост.

С чем же можно связать разницу в постоянстве при-менения простагландинов? Клинические исследованияпоказали, что латанопрост, биматопрост и травопростсопоставимы с точки зрения эффективности сниженияВГД, однако при применении латанопроста системныепобочные эффекты наблюдаются реже, чем при приме-нении бримонидина или тимолола, а гиперемия наблю-дается реже, чем при использовании травопроста.Именно гиперемия может в целом ряде случаев привес-ти к снижению переносимости и отрицательно повли-ять на постоянство лечения. Из двойного маскирован-ного исследования A.E. Albritton (2002) стало известно,что биматопрост и травопрост вызывают большуюконъюнктивальную гиперемию, чем латанопрост. Схо-жие результаты были получены также в ряде других ис-следований.

Вероятно, такие отличия между простагландинамипо способности вызывать гиперемию связаны с потен-циально важным различием между молекулами лата-нопроста, биматопроста и травопроста в том, что пос-ледние два препарата содержат двойную связь в пози-ции С13-С14. Этот момент может иметь значение, таккак в трудах Johan Stjernschantz (2001) указывалось,что двойная связь в этом положении может иметь зна-чение в более выраженном развитии конъюнктиваль-ной гиперемии.

Учитывая неопределенность в отношении того, дей-ствительно ли травопрост обладает не меньшей эффек-тивностью по сравнению с другими аналогами простаг-ландина или тимололом при лечении пациентов с от-крытоугольной глаукомой или внутриглазной гипертен-зией, Ни Ли с соавторами (2006) провели мета-анализрезультатов рандомизированных исследований с це-лью сравнения травопроста и других аналогов простаг-ландина, в частности латанопроста в отношении часто-ты вызываемых ими побочных эффектов, а также их гипотензивного действия. В этот мета-анализ быливключены 12 статей, в которых были описаны данные3048 пациентов с открытоугольной глаукомой или вну-триглазной гипертензией. Продолжительность исследо-ваний варьировала от 3 до 12 месяцев, за исключениемодного исследования, в котором пациентов наблюдалив течение 2 недель. Суммирование результатов показа-ло, что травопрост, не эффективнее биматопроста и латанопроста. В исследованиях, включенных в мета-анализ, исследователи осуществляли мониторинг объе-ктивных признаков побочных эффектов, а пациентыпроизвольно сообщали о субъективных симптомах. На-

Рис. 3. Вид операционного поля

Рис. 4. Показатели уровня ВГД в послеоперационномпериоде

Интернет-сайт Московского НИИ глазных болезнейим. Гельмгольца (www.igb.ru)

Совершенно новый сайт транснациональной компа-нии Алкон (www.alcon.com)

Сайт компании Корнеаль Рус (www.corneal.ru ), полно-стью адаптирован для российских пользователей

Сайт Всероссийского центра глазной и пластическойхирургии (Уфа)

АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ

27

осень 2007 № 4 [4]

ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ

26

осень 2007 № 4 [4]

иболее частым побочным эффектом аналогов простаг-ландина была гиперемия глаз. Гиперемия достоверночаще отмечалась при использовании травопроста вконцентрации 0,004%, чем латанопроста, что отражает-ся на соблюдении пациентом прописанного режима закапывания. Применение травопроста в концентра-ции 0,004% сопровождалось более высоким процентомслучаев изменения ресниц по сравнению с применени-ем латанопроста или травопроста в концентрации0,0015%. Отмечалось небольшое количество местныхпобочных эффектов и о серьезных побочных эффектах,связанных с лечением, не сообщалось. Таким образом,при назначении капель для снижения ВГД в каждомконкретном случае следует иметь в виду весьма вероят-ную связь между развитием покраснения глаза и при-верженностью к точному соблюдению режима закапы-вания гипотензивных глазных капель.

В исследовании W.C. Stewart (2002) обнаружено, чтоконъюнктивальная гимеремия развилась в 11,3% слу-чаев у пациентов, закапывавших латанопрост, в 30,3%случаев у пациентов, использовавших биматопрост, и в22,6% случаев у пациентов, получавших травопрост.При обнаружении гиперемии интенсивность покрасне-ния составляла 1,5 (±0,6) для латанопроста; 2,5 (±0,8)для биматопроста и 2,1 (±0,8) в случае травопроста. (Используемая градация была следующей: 1=мини-мально, 2=средне, 3=умеренно, 4=интенсивно.) В этомже исследовании прослежена закономерность междучастотой развития гиперемии и частотой прекращениялечения пациентов, страдающих глаукомой. Более чем вдва раза такой риск выше при применении травопроста(12,3%), чем латанопроста (5,2%).

«Красный глаз» является одной из важнейших проб-лем в офтальмологии. В типичных случаях пациент обра-щается к офтальмологу вследствие снижения зрения,боли или покраснения глаза. Чаще покраснение глазанаблюдается у пожилых пациентов, на глазах с сезон-ным конъюнктивитом, а также на глазах у пациентов, ре-гулярно закапывающих капли. Известно исследованиеParrish (2003) по сравнению эффектов латанопроста,травопроста и биматопроста у пациентов с повышеннымвнутриглазным давлением. Гиперемия конъюнктивы какнаиболее частый нежелательный побочный эффект на-блюдалась у 47% пациентов, получавших латанопрост, у 58% пациентов, получавших травопрост, и у 69% па-циентов, получавших биматопрост. Перед началом использования гипотензивных капель всего от 5 до 7%пациентов в каждой из групп пациентов сообщали о по-краснении глаз, когда целенаправленно расспраши-вались исследователем. Следует иметь в виду, что бен-залконий хлорид, консервант, входящий в состав множе-ства антиглаукомных препаратов, сам может вызыватьаллергические реакции и может вызывать раздражение,приводя к гиперемии конъюнктивы у пациентов с глау-комой. Основное действующее вещество любого из пре-паратов может быть также ответственно за развитие гиперемии. Кроме собственно эффекта местных препа-ратов, есть и другие причины конъюнктивальной гипе-ремии. Эти варианты всегда можно исключить с учетомистории заболевания или после клинического обследо-вания. Так, случаи так называемого «красного глаза» мо-

гут быть инфекционными и неинфекционными. Инфек-ционные – бактериальные, вирусные, хламидийные,грибковые, паразитозы; неинфекционные – аллергиче-ские реакции, закрытоугольная глаукома, химическиеповреждения, экзема, заболевания краев век, опухоле-вые поражения, физические травмы, саркоидоз, сухойкератоконъюнктивит. Важным является выделение ги-перемии конъюнктивы вследствие хронического ис-пользования антиглаукомных препаратов.

Для врача главное определить, является ли покрас-нение глаза на фоне использования антиглаукомныхпрепаратов реакцией на клеточном уровне или нет.Большая часть сведений относительно физиологиче-ских ответов на глазах вследствие использования гипо-тензивных препаратов исходит из экспериментальныхработ на кроликах (М. Miler, 1985). Young с коллегами(1990) обнаружил, что хроническое назначение мест-ных гипотензивных препаратов в фистулизированныекроличьи глаза вызывает значительно более интенсив-ную миофибропластическую клеточную пролиферациюв конъюнктиве, чем это наблюдается в нелеченных кро-личьих глазах. Пилокарпин вызывает максимальнуювыраженную клеточную реакцию. Важным является то,что наличие гиперемии является индикатором зна-чительных изменений, происходящих на клеточномуровне в конъюнктиве и нарушающих нормальную фи-зиологию тканей. Клеточные реакции могут значитель-но влиять на успех хирургического вмешательства. Хроническое покраснение глаза вследствие медика-ментозного лечения может иметь значительные кли-нические последствия. Частота прекращения инстилля-ций может отражать, помимо всего прочего, как кли-ническую эффективность препарата, так и частоту развития и тяжесть побочных эффектов.

Точность следования пациентом назначенной тера-пии при глаукоме имеет особое значение. Отсутствиеответственности пациента за выполнение режима закапывания имеет огромное значение в терапии глау-комы плоть до того, что может свести на нет весь эф-фект назначенных капель. Известны исследования, в которых отслеживались соблюдения режима зака-пывания с помощью различных технических средств(М. Kass, 1987). Оказалось, что приверженность лече-нию значительно вариабельна и всегда ниже опти-мального уровня. Известно исследование точности со-блюдения пациентами режима закапывания капель взависимости от кратности их назначения, в которомбыло показано, что с увеличением кратности инстилля-ций есть четкая тенденция к нарушениям режима зака-пываний (И.А. Лоскутов, 1999).

Таким образом, при назначении капель для сниженияВГД в каждом конкретном случае следует иметь в видувесьма вероятную связь между развитием покрасненияглаза и приверженностью к соблюдению режима зака-пывания гипотензивных глазных капель, что в конечномрезультате, как говорилось выше, влияет на исход забо-левания.

Д.м.н. И.А. Лоскутов, июль 2007 ©Список литературы доступен

на сайте www.EyeNews.ru

Гипотензивный терапевтическийэффект фиксированнойкомбинации латанопроста и тимолола (Ксалакома) в сравнении с монотерапией(результаты годичногорандомизированногоисследования)

Глаукома является основной причиной необратимойслепоты. Эффективным и клинически доказанным сред-ством борьбы с этим грозным заболеванием являетсяснижение уровня внутриглазного давления (ВГД), и пре-жде всего, глазными гипотензивными препаратами. Приусловии, что медикаментозное лечение является основ-ным, выполнение врачебных назначений пациентом яв-ляется извечно важной проблемой. Более сложные схе-мы инстиляционной терапии всегда ассоциировались спонижением порога исполняемости пациентами такихназначений. Фиксированная комбинация двух гипотен-зивных препаратов предполагает естественное удобство,в том числе и из-за уменьшения количества вводимыхдоз. В любом случае, сохраняется необходимость в срав-нении ее эффективности с сопоставимыми монодозами.В опубликованных ранее работах при непродолжитель-ных периодах наблюдения было установлено, что фикси-рованная комбинация латанопроста и тимолола болееэффективна для снижения уровня ВГД, чем терапия каж-дым препаратом в отдельности. Целью данного исследо-вания стало сравнение эффективности и безопасностиКсалакома, назначаемого один раз в день, с монотерапи-ей тимололом дважды в день или латанопростом одинраз в день при продолжительном периоде наблюдения.

Дизайн работы, критерии включения и исключения

Это двойное слепое исследование проводилось в 38 центрах, получивших одобрение комиссии по био-медицинской этике, до того, как первый пациент из дан-ного учреждения был включен в исследование. Крите-риями отбора стали: клинический диагноз: первичнаяоткрытоугольная глаукома (ПОУГ), пигментная или псев-доэксфолиативная глаукома, офтальмогипертензия (ОГ);острота зрения с оптимальной коррекцией: была лучше,чем 0,1; уровень ВГД: 30 мм рт. ст. или выше без приме-нения гипотензивных глазных средств или 25 мм рт. ст.и выше на фоне предварительной терапии, в том числе ипри применении бета-блокаторов и простагландинов.Критериями исключения стали: закрытоугольная илисмешанная глаукома; использование контактных линз;глазные операции в анамнезе (в том числе и аргоноваялазерная трабекулопластика (АЛТ)); перенесенные глаз-ные заболевания в течение трех месяцев перед началомисследования; повышенная чувствительность к консер-вантам глазных капель либо любое состояние глаза илисимптом, который был расценен исследователями какмешающий исследованию. Кроме этого, из исследова-ния были исключены кормящие матери, беременные

женщины и женщины, имевшие потенциальную возмож-ность забеременеть. Пациенты, которые не могли со-блюдать план лечения и посещения специалистов илиучаствовали в другом клиническом исследовании мень-ше чем за месяц до настоящего исследования, также немогли участвовать в данном исследовании.

Периодичность и объем исследованийВсех пациентов оценивали на предмет соответствия

требованиям исследования во время предварительногоосмотра, который проходил за 4 недели до первого визи-та в рамках исследования. В течение двойного слепогопериода лечения расписание посещений было следую-щим: базовое и на 2, 6, 13 и 26-й неделях. Продолжениелечения включало визиты на 28, 39 и 52-й неделях. Отклонение во времени визита на ±1 неделю было разрешено для всех последующих наблюдений, что обу-словлено продолжительным периодом исследования ибольшой группой пациентов. Во время первого визитапациенты были разделены на 3 группы: пациенты, полу-чающие Ксалаком – 138 человек, группа 1; пациенты, по-лучающие простагландины, группа 2, и бета-блокаторы,группа 3, – по 140 человек. Измерения уровня ВГД прово-дились с помощью калибрированного аппланационноготонометра Гольдмана в 08:00, 10:00 и 16:00 во времяпервого визита и на 2, 13, 26 и 52-й неделях. На 6, 28 и39-й неделях уровень ВГД измерялся только в 08:00. Каждое измерение уровня ВГД производилось трижды.Периметрические исследования производились во вре-мя первого визита и на 13, 26 и 52-й неделях. Всем паци-ентам при базовом исследовании выполнялись цветныефотоснимки глаз, которые затем повторялись на 26 и 52-й неделях для оценки проявления пигментации ра-дужной оболочки и потемнения, утолщения или удлине-ния ресниц. Для интерпретации результатов были при-глашены три группы экспертов (две из них занималисьинтерпретацией изображений радужки). Кроме этого, вы-полнялся весь комплекс рутинных офтальмологическихмероприятий. Любые изменения, связанные с примене-нием сопутствующих глазных препаратов, обязательнофиксировались документально. Побочные эффекты, ко-торые были определены как нежелательные, вне зависи-мости от того, были ли они связаны с лечением или нет,регистрировались во время всего исследования и зано-сились в медицинскую карту пациента.

После предварительного визита перед лечением па-циенты прекратили всякую терапию другими гипотен-зивными глазными средствами и прошли 2-4-недельноевводное лечение 1 каплей 0,5% тимолола 2 раза в день.Во время шестимесячной двойной слепой фазы иссле-дования пациенты получили инструкцию принимать по1 капле исследуемого препарата дважды в день (в 08:00и 20:00). Пациенты, получающие Ксалаком и латано-прост в монотерапии, принимали лекарство в 08:00, а в20:00 получали плацебо. В свою очередь, пациенты, по-лучающие тимолол, инстиллировали глазные капли в08:00 и 20:00 (табл. 1)

В дни посещений специалистов утреннее закапы-вание проводилось сразу после измерения уровняВГД. Все лекарства выдавались в одинаковых буты-лочках с кодом и без обозначения наименований пре-паратов.

АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ

29

осень 2007 № 4 [4]

АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ

28

осень 2007 № 4 [4]

Переменные и анализыПервыми результатами изучения эффективности ста-

ло исследование разницы в среднесуточном пониженииуровня ВГД по сравнению с исходным уровнем в течениешести месяцев терапии. Показатели ВГД высчитывалисьпосредством среднего арифметического из двух последо-вательно отмеченных показателей. Среднесуточный уро-вень ВГД вычислялся как среднее арифметическое пока-зателей, зафиксированных в 08:00, 10:00 и 16:00.

Вторым результатом стала разница в процентных от-ношениях пациентов, достигших желаемого уровня ВГД,и разница между группами в устойчивости пониженияВГД в течение годичного периода наблюдения. Те слу-чаи, когда суточный уровень ВГД поднимался хотя бы на10% по сравнению с исходным и составлял 23 мм рт. ст.или выше и удерживался до следующей проверки6 про-водимой через 2 недели, считались провалом лечения. Втаком случае начиналась открытая терапия фиксиро-ванной комбинацией препаратов, а если уровень ВГД ив этом случае оставался неконтролируемым – пациентывыводились из исследования.

Анализ эффективности терапии в течение шестиме-сячной двойной слепой фазы включал всех пациентов,которые получали хотя бы одну каплю изучаемого сред-ства. Анализ побочных явлений во время обеих фаз ис-следования включал всех пациентов, которые также по-лучали хотя бы один раз указанные препараты.

Результаты1. Шестимесячная двойная слепая фаза исследо-

вания

Всего в шестимесячной двойной слепой фазе ис-следования наблюдались 418 пациентов и 345 из нихзавершили назначенную терапию (29 пациентов былипереведены на открытую терапию: 17 из группы, по-лучавшей тимолол, 10 из группы, получавшей латано-прост, и 2 из группы, получавшей фиксированную ком-бинацию препаратов) (табл. 2). Из них 52 пациента были исключены из исследования (24 из группы, по-лучавшей тимолол, 15 из группы, получавшей латано-прост, и 13 из группы, получавшей Ксалаком) по следу-ющим причинам: неконтролируемый уровень ВГД (20 человек), побочные явления (9), закрытие иссле-довательского центра (8), нарушение ведения протоко-ла (6) и несоответствующее врачебное наблюдение (5) (табл. 2).

Базовый среднесуточный уровень ВГД был пример-но одинаковым у всех пациентов: 23,1±3,8 мм рт. ст. вгруппе, которой была назначен Ксалаком (группа 1),22,9±4,1 мм рт. ст. в группе, принимавшей латанопрост(группа 2) и 23,7±4,1 мм рт. ст. в группе, принимавшейтимолол (группа 3). На 26-й неделе уровень ВГД стал ра-вен 19,9±3,4 мм рт. ст. в группе 1, 20,8±4,6 мм рт. ст. в группе 2 и 23,4±5,4 мм рт. ст. в группе 3, получавшейтимолол (рис. 1).

Среднее изменение по сравнению с исходным уров-нем за период со 2-й недели до 26-й было статистиче-ски существенно больше в группе 1. Минимальная сред-

няя разница между уровнями ВГД в группах 1 и 2 (тера-пия фиксированной комбинацией препаратов и лата-нопростом) составила 1,0 мм рт. ст. (95% CI, от 1,7 до 0,3 мм рт. ст.; p = 0,005), а между группами 1 и 3 доходи-ла до 2,9 мм рт. ст. (95% CI, от 3,5 до 2,3 мм рт. ст.; p < 0,001). Не было обнаружено статистически досто-верной разницы во всех группах в результатах, касаю-щихся возраста пациентов (p=0,79 и 0,99 соответствен-но), расы (p=0,66 и 0,11 соответственно) или их пола (p = 0,29 и 0,08 соответственно). Среднее снижениеуровня ВГД было вполне адекватным назначенной те-рапии. По сравнению с пациентами, получавшими ти-молол, большее количество пациентов, получавших фиксированную комбинацию препаратов, достиглиуровня ВГД ниже 18 мм рт. ст. (табл. 3).

Из 418 пациентов 258 сообщили о побочных эффе-ктах. Самой распространенной жалобой было раздра-жение глаза (у 46 из 418 испытуемых). Исследователиотметили гиперемию бульбарной конъюнктивы у 9 па-циентов в группе 1 и у 18 пациентов в группе 2. У четы-рех пациентов было замечено усиление роста ресницгипертрихоз (по 2 пациента из групп 1 и 2). Двое из па-циентов, получавших латанопрост, сообщили об усилен-ной пигментации радужки. Один пациент из группы, по-лучавшей латанопрост, страдал иритом, но продолжалучаствовать в исследовании, и проблема разрешиласьбез дополнительного вмешательства. Кроме этого, былиотмечены два случая макулярных отеков (по 1 пациен-ту из групп 1 и 2). В обоих случаях пациенты страдали

Группы наблю-дения и их ха-рактеристики

Ксалаком(n=138)

Пол пациентов:Мужской 67 80 68

Женский 71 60 72

Возраст пациентов: 24–82 24–87 31–87

< 60 57 50 50

60 – 70 48 40 42

> 70 33 50 48

Средний возраст 61±12 63±13 63±12

Расовая принадлежность:Европейцы 90 90 96

Афро-американцы 38 35 37

Латино-американцы 7 14 6

Другие 3 1 1

Цвет глаз:Однородно голубые, серые или зеленые 36 27 35

Однородно карие 67 73 58

Каре-голубые или серо-карие 24 20 27

Каре-зеленые 8 12 13

Каре-желтые 3 8 7

Глаукома в анамнезеу родственников:Нет 82 88 76

Есть 55 51 62

Нет информации 1 1 2

Диагноз:ПОУГ 94 95 89

Эксфолиативная глаукома 2 4 3

Пигментная глаукома 36 33 40

Смешанный диагноз 2 3 3

Другой диагноз 0 0 1

Таблица 2

Тимолола малеат (n=140)

Латано-прост

(n=140)

ВГД (мм рт. ст.)

Ксалаком (n=138)

Тимолола малеат (n=140)

Латано-прост

(n=140)

< 15 6 1 4

< 18 28 8 30

< 21 68 39 63

Таблица 3

Процент пациентов, достигших желаемогоуровня ВГД после 6-месячного периода лечения

Двойной слепой период

Открытый период

Предвари-тельное лечениетимололом 2-4 недели

Ксалаком в 08:00 Плацебо в 20:00

Латанопрост в 08:00 Плацебо в 20:00

Тимолол в 08:00 и в 20:00

до исследования начало 2 6 13 26 28 39 52

Ксалаком 1 раз в день

Таблица 1

План исследования

время, в неделях

Рис. 1

сахарным диабетом и подверглись лазерной терапии.Самыми распространенными системными нарушения-ми были головные боли (у 16 из 418 пациентов) и ин-фекции верхних дыхательных путей (у 30 из 418 паци-ентов); у 4 пациентов были значительные клиническиеизменения в кровяном давлении или сердечном ритме(2 пациента в группе 1 и по одному пациенту в каждойиз остальных групп); у двух пациентов в группе 1 былаобнаружена брадикардия.

При сравнительном исследовании результатов фо-тографирования глаз (у тех пациентов, кому такое исследование проводилось) были обнаружены изме-нения в радужной оболочке у 8 из 120 и у 9 из 113 па-циентов получающих комбинированную терапию; у 9 из 112 и у 11 из 106 пациентов в группе, инстилли-рующей латанопрост (разные цифры характеризуютизучение результатов двумя разными экспертами). Слу-чаи изменения ресниц были зафиксированы в следую-щих пропорциях: терапия Ксалакомом – 29 из 114, терапия латанопростом – 21 из 106. Также измененияресниц были замечены у четырех пациентов из двадца-ти, перешедших с монотерапии латанопростом или тимололом на терапию фиксированной комбинациейпрепаратов.

2. Шестимесячная открытая фаза исследованияВсего 332 пациента завершили дополнительную ше-

стимесячную фазу исследования, в которой все они от-крыто получали комбинированную терапию. Из этихпациентов 113 изначально (в предыдущей фазе) полу-чали фиксированную комбинацию препаратов, 106 получали латанопрост и 94 – тимолол. В дополнение кэтому, 19 из 29 пациентов, которые перешли на откры-тую терапию фиксированной комбинацией препаратов,во время двойной слепой фазы исследования достиг-ли снижения ВГД (12 из 17 из группы 3; 7 из 10 из груп-пы 2; 0 из 2 из группы 1) и были добавлены к исследу-емой группе. Всего 32 пациента были исключены изданной фазы исследования по основным перечислен-ным причинам: закрытие исследовательского центра(16), неконтролируемый уровень ВГД (8) и побочныеэффекты (3). Среднесуточный уровень ВГД на 26-й и 52-й неделях для пациентов группы 1 был 19,4±3,0 и 18,9±3,2 мм рт. ст. соответственно (p > 0.05); в груп-пе 2 – 20,1±3,8 и 20,1±3,4 мм рт. ст. соответственно (p > 0,05); в группе 3 – 21±3,7 и 19,3±3,5 мм рт. ст. соот-ветственно (p = 0,001). Статистически достоверной раз-ницы в результатах, основанных на изучении возраста,расы и пола пациентов обнаружено не было.

У 186 пациентов были выявлены побочные эффектыво время этой фазы исследования. Наиболее часто от-мечаемыми стали: раздражение глаз (жжение, пощипы-вание, зуд); точечные эпителиальные эрозии роговицы ипрогрессирование катаракты; у 5 пациентов были обна-ружены клинически значимые изменения артериально-го давления и пульса.

На 52-й неделе исследования было произведеноконтрольное фотографирование глаз 302 пациентов.Среди тех, кто изначально получал тимолол, была заме-чена усиленная пигментация радужки у 17 из 86 паци-ентов одним экспертом и у 9 из 90 пациентов – другим.Упомянутые 2 эксперта заметили изменения на радуж-ке у 13 из 103 и у 7 из 109 пациентов, получавших

АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ

30

осень 2007 № 4 [4]

ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ

31

осень 2007 № 4 [4]

Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор)(продолжение, начало в EyeNews № 1 (9), 2 (10), 3(11), 2006 и Новостях глаукомы №1, 2, 3 2007))

Вместе с тем, с помощью многочисленных исследова-ний была проведена оценка коррелятивных взаимоотно-шений между ЦТР и уровнем ВГД у пациентов с ОГТ и боль-ных ПОУГ и глаукомой низкого (псевдонормального) дав-ления (ГНД). Ehlers и соавт. еще в 1975 году сообщили,что АТГ обеспечивает точность результатов только при величине ЦТР, приближенной к 520 мкм. Согласно получен-ным ими данным, отклонение ЦТР на каждые 70 мкм от указанной величины в сторону уменьшения или увеличе-ния может давать, соответственно, недооценку или пере-оценку уровня ВГД до 5 мм рт. ст., что в пересчете состав-ляет 0,71 мм рт. ст. на каждые 10 мкм. Профессор Его-ров Е.А. и Васина М.В. (2006) пришли к заключению, чтоотклонение ЦТР на каждые 10 мкм приводит к изменениюпоказателей уровня ВГД на 0,63 мм рт. ст. Они же определи-ли, что средняя ЦТР в центре составляет 548 мкм, соответ-ствуя показателям уровня ВГД, равного 17,5 мм рт. ст.

Примерно в одно время с Ehlers, Johnson M. и соавт.(1978) опубликовали клинический случай гипердиагно-стики глаукомы у 17-летней пациентки с уровнем ВГД 40 мм рт. ст. на обоих глазах. Офтальмогипертензия не со-провождалась изменениями ДЗН и не купировалась ни од-ним из существующих местных гипотензивных препаратов,ни их многочисленными комбинациями. Величина ЦТР составляла 900 мкм на ОD и OS. Уровень истинного ВГДудалось измерить только с помощью введения в переднююкамеру иглы – датчика, соединенной с манометром. В ре-зультате уровень истинного ВГД составил 11 мм рт. ст., бла-годаря чему диагноз ОГТ был снят и лечение прекращено.Позже Whitacre с соавт. (1993) также подтвердили, чтопри тонкой роговице возможна недооценка уровня ВГД на4,9 мм рт. ст., а в случаях с толстой роговицей – завышениесоставляет в среднем около 6,8 мм рт. ст. Copt R.P. и соавт.в 1999 году сообщили, что, по их данным, пациенты с ГНДимели более тонкую роговицу, чем пациенты с ПОУГ и кон-трольная группа. Напротив, у пациентов с ОГТ роговица бы-ла значительно толще. Благодаря этому выяснилось, что у31% пациентов с ГНД диагноз был поставлен неверно, и вдальнейшем они наблюдались и лечились как пациенты сПОУГ. В свою очередь, у 25% пациентов с ОГТ после пере-счета уровня ВГД с поправкой на ЦТР оно было расценено

как нормальное, и диагнозОГ был снят. В этой связи,клинический интерес пред-ставляет разработка ком-пании Хейдельберг Инжи-ниринг (Германия), в кото-рой при помощи встроенно-го программного алгорит-ма возможен моментальный пересчет истинного уровняВГД при измерении ЦТР(рис. 23).

Помимо этого, Shah S. исоавт. (1999) обнаружилипрямую корреляцию междууровнем ВГД и частотой пе-

Ксалаком, и у 17 из 103 и 11 из 103 у пациентов, полу-чавших латанопрост. Радужки каре-зеленого, голубо-карего или серо-карего цвета были более всего подвер-жены потемнению. Изменения ресниц были замечены у18 из 89 пациентов группы 3, у 32 из 105 пациентовгруппы 1, и у 27 из 99 пациентов группы 2.

Дискуссия и комментарииРезультаты настоящего исследования показывают,

что фиксированная комбинация 0,005% латанопростаи 0,5% тимолола более эффективна для сниженияуровня ВГД, нежели терапия каждым из данных ле-карств в отдельности. При этом разница в пониженииуровня ВГД между фиксированной комбинацией пре-паратов и тимололом больше, чем между фиксирован-ной комбинацией препаратов и латанопростом. Пос-кольку тимолол снижает продукцию внутриглазнойжидкости, а латанопрост усиливает увеосклеральныйотток, гипотензивные действия данных препаратовдолжны хотя бы частично дополнять друг друга. Прове-денные ранее исследования показали существованиедополнительного (от 13 до 36%) понижения уровняВГД у пациентов, получавших комбинированную тера-пию по сравнению с пациентами, не придерживающих-ся монотерапии. Результаты данной работы также подтверждают, что гипотензивные эффекты тимололаи латанопроста дополняют друг друга, а назначение фиксированной комбинации препаратов эффективнопонижает уровень ВГД в течение продолжительного пе-риода наблюдения. Это представляется важным на-блюдением, т.к. ранее выполненные и опубликованныеработы свидетельствовали о том, что тимолол теряетэффективность почти у 50% пациентов после длитель-ного применения.

Несмотря на то что результаты двойной слепой фа-зы исследования продемонстрировали статистическидостоверные результаты в эффективности лечения ме-жду указанными группами пациентов, можно предпо-ложить, что разница будет клинически менее значи-тельной. Однако заметим, что в исследование быливключены пациенты, которые не только были невос-приимчивы к глазным гипотензивным средствам, но ктому же их исходный уровень ВГД измерялся, когдаони уже получали тимолол. Вследствие этого, их базо-вый уровень ВГД был ниже типичного уровня указыва-емого в подобных исследованиях, где участвуют паци-енты, у которых действие всех глазных гипотензивныхсредств уже прошло.

Две дополнительные отличительные черты плана ис-следования могли также повлиять на результаты. Во-первых, фиксированная комбинация препаратов назна-чалась в утренние часы, тогда как латанопрост пациентыполучали в вечернее время. В то время как некоторыеисследования утверждают, что аналог простагландинаболее эффективен при снижении дневного ВГД, если онназначается вечером, другие источники сообщают, чтонет никакой разницы в эффективности препарата, осно-ванной на выборе времени суток. В свою очередь,Ксалаком клиницисты советуют назначать утром: такиенаблюдения основываются на том, что продукция внут-риглазной жидкости не поддается действию бета-блока-торов, назначенных вечером. К тому же утреннее назна-

чение фиксированной комбинации препаратов можетповысить мотивационную составляющую лечения иснизить риск ночного повышения артериального давле-ния, которое иногда связывают с вечерним применени-ем тимолола. Во-вторых, большинство пациентов при-нимали антиглаукоматозные препараты в течение трехмесяцев прямо перед началом исследования. Вероятно,что эти пациенты реагировали на терапию не так, какпациенты, которые до начала исследования не получалигипотензивных препаратов.

Режим с применением Ксалакома был безопасен ихорошо переносился пациентами в течение всего пери-ода. Более высокий процент изменений бульбарнойконъюнктивы у пациентов, получавших фиксирован-ную комбинацию препаратов или латанопрост, могбыть связан с разницей в концентрациях консерванта.Концентрации бензалкония хлорида (консерванта) со-ставляла: 0,1 мг/мл в р-ре фиксированной комбинациипрепаратов; 0,2 мг/мл в р-ре латанопроста; 0,1 мг/мл вр-ре тимолола и 0,1 мг/мл в р-ре плацебо. Следователь-но, пациенты, получавшие латанопрост, получали и са-мую большую дозу бензалкония хлорида в день, иименно у них был зафиксирован самый высокий пока-затель гиперемии конъюнктивы. Показатели усилен-ной пигментации радужки были несколько выше в на-стоящем исследовании, чем показатели, полученныепри аналогичных исследованиях, проведенных ранее.Данная работа стала первой, изучившей измененияресниц на фоне терапии аналогом простагландина. Несмотря на то что очень трудно клинически оценитьнезначительные изменения ресниц, очень важно, что-бы практикующие врачи были в курсе этих наблюде-ний и могли бы подобающим образом информироватьпациентов. На сегодняшний день изменения в цветерадужки и в ресницах кажутся косметическими, но этиуникальные побочные эффекты продолжают требоватьпристального внимания.

Подводя итог, заметим, что фиксированная комби-нация 0,005% латанопроста и 0,5% тимолола, приме-няемая 1 раз в день утром в течение 26 недель, была более эффективна в снижении ВГД, чем монотерапиятимололом или латанопростом. Эффективность терапииКсалакомом продолжалась до 52 недель и переноси-лась так хорошо, как только может переноситься инди-видуальная терапия. Данный вид терапии предполагаетудобную комбинацию двух известных глазных препара-тов, объединенных в одном флаконе, применяемыходин раз в день. Такое оптимальное назначение препа-рата позволяет усилить соблюдение пациентом тера-певтического режима при эффективном сниженииуровня ВГД.

Higginbotham E., Feldman R., Stiles M., Dabiner H. Статья впервые была опубликована в Archive

Ophtalmology, 2002.- Vol. 120.- P.915-922

(Статья реферирована к.м.н. А.В. Куроедовым)

рехода офтальмогипертензии в глаукому. Согласно опубли-кованным данным, на глазах с подозрением на глаукому, со-провождающимся наличием толстой роговицы и умереннымповышением уровня ВГД, риск перехода в глаукому значи-тельно ниже. Было также отмечено, что большинство глазпациентов с подозрением на глаукому имели толстую рого-вицу и «высокий» уровень ВГД, на самом деле являющийсянормальным. Такие пациенты не нуждались в дальнейшемдинамическом наблюдении с подозрением на глаукому.Кitsos K.G. и соавт. (2005), а также Domingues M.F. и со-авт. (2005) дополнительно уточнили, что в исследуемойими группе пациентов величина ЦТР при псевдоэксфолиа-тивной глаукоме была достоверно ниже, чем у пациентов сПОУГ и в контрольной группе. Это повышает вероятностьнедооценки уровня истинного ВГД и делает данную формуглаукомы прогностически неблагоприятной (Doughty M.J.,Zaman M.L., 2000; Gordon M.O. et al., 2002). Группа болгар-ских авторов под руководством Коева К.К. (2005) провелаисследование по сравнению величины ЦТР и уровня ВГД упациентов с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС), но сотсутствием глаукомы, и при псевдоэксфолиативной глауко-ме. В результате была получена четкая положительная кор-реляция между степенью увеличения уровня ВГД и сниже-нием величины ЦТР. У пациентов с псевдоэксфолиативнойглаукомой уровень ВГД был достоверно выше, а величинаЦТР ниже, чем в группе пациентов с ПЭС без глаукомы.

Практический интерес представляют ряд публикаций овзаимоотношениях между ЦТР и морфофункциональнымипараметрами глаза при глаукоме. В работе Sullivan-Mee M.и соавт. (2005) отражена роль ЦТР как сильного и незави-симого прогностического фактора прогрессирования ГОН.Hewitt A.W., Cooper R.L. (2005) определили, что увеличе-ние ЦТР на каждые 10 мкм обеспечивает снижение разни-цы между настоящим и нормальным прогнозируемым зна-чениями вертикального компонента экскавации. Kim J.W. иChen P.P. (2005) выявили что чем тоньше роговица, тем бы-стрее идет прогрессирование сужения периферических гра-ниц поля зрения у больных ПОУГ. Henderson P.A. и соавт.(2005) доказали, что пациенты с ОГТ и «тонкой» роговицейимеют более низкие значения толщины волокон ретиналь-ной части зрительного нерва (RNFL), чем пациенты с ОГТ итолстой роговицей, а также здоровые люди из контрольнойгруппы. Такие же данные получили Domingues M.F. и со-авт. (2005). Они определили, что на глазах с глаукомой уве-личение вертикального соотношения Э/Д, уменьшение объ-ема нейроретинального пояска (НРП) и RNFL достовернокоррелирует с уменьшением толщины роговицы в центре.

Отдельного упоминания, в связи с широким распростра-нением с конца 90-х годов прошлого столетия рефракцион-ных эксимерлазерных операций на роговице, заслуживаетвсе время увеличивающаяся и «стареющая» группа лиц с ис-кусственно измененной ЦТР. При проведении тонометриче-ских исследований в этой группе также была выявлена пря-мая зависимость между уменьшением толщины роговицы ипоказателями ВГД (Chatterjee A. et al., 1997; Zadok D. etal., 1999; Cennato N. et al., 1997; Ogbuehi K.C., ImubradT.M., 2005). Следует иметь в виду, что тонкая роговица этойгруппы популяции в дальнейшем будет обуславливать зани-женные показатели уровня ВГД при диспансеризации и, какследствие, затруднять диагностику глаукомы.

К.м.н. А.В. Куроедов, 2007 ©Список литературы будет целиком приведен

в заключительной части обзора-дискуссии

в следующем номереРис. 23 ←

íÓθÍÓ Ì‡ Ò‡ÈÚ www.EyeNews.ru ÔÓÎÌ˚ ÚÂÍÒÚ˚ ÒÚ‡ÚÂÈ ‚ÒÂı ÌÓÏÂÓ‚

ÊÛ̇· «É·ÛÍÓχ»

ИННОВАЦИИ ИННОВАЦИИ ИННОВАЦИИ

33

осень 2007 № 4 [4]

ИННОВАЦИИ ИННОВАЦИИ ИННОВАЦИИ

32

осень 2007 № 4 [4]

Диабетическая ретинопатияПродолжение, начало в EyeNews № 3(11), 2006 и Новостях глаукомы №1,2,3 (2007))

В исследовании DAMAD (Dipyridamole and AspirinMicroangiopathy of Diabetes Study, 1989, Франция, Вели-кобритания) было показано несколько меньшее прогрес-сирование ретинопатии в группе, получавшей аспирин(по 330 мг 3 раза в день в течение 3 лет), по сравнению сгруппой плацебо.

В группе пациентов, получавших аспирин в той же дозе в сочетании с дипиридамолом (дипиридамол — по 75 мг 3 раза в день), не было получено более значимогоэффекта, чем при применении одного аспирина.

Исследование ETDRS (Early Treatment DiabeticRetinopathy Study, 1992, США) доказало, что применениеаспирина не оказывает воздействия на прогрессирова-ние ретинопатии (положительного воздействия также выявлено не было), при этом риск кровоизлияний в стек-ловидное тело также не увеличивается. Таким образом,специфических противопоказаний для применения аспи-рина у больных с диабетической ретинопатией не сущест-вует, если его назначение обосновано наличием патоло-гии сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокардаили инсульт в анамнезе, состояние после аорто-коронар-ного шунтирования, стенокардия и т.д.) или опорно-двига-тельного аппарата.

Терапевтическая доза ацетил-салициловой кислоты(аспирин, тромбо АСС) — 50-100 мг 1 раз в день после еды.

Многоцентровое исследование TIMAD (TiclopidineMicroangiopathy of Diabetes Study, 1990, США) было посвя-щено применению тиклопидина, оказывающего благопри-ятное воздействие на способность эритроцитов к дефор-мации и уменьшающего вязкость плазмы крови путемснижения уровня фибриногена. Кроме того, тиклопидинявляется мощным ингибитором агрегации тромбоцитов.Прогрессирование в исследовании оценивали по подсче-ту микроаневризм. В группе пациентов с ИНЗСД эффектприема препарата (при сравнении с группой, получавшейплацебо) не был статистически значимым. Положитель-ный эффект от применения тиклопидина был получентолько у пациентов, получавших инсулинотерапию.

Тиклопидин (тиклид) обычно назначают по 250 мг 2 раза в день в течение 1 месяца во время или после еды.Лечение проводят под контролем состава перифериче-ской крови.

Проведенные исследования с применением дипири-дамола и тиклопидина не позволяют на сегодняшний деньсделать определенные выводы об их эффективности.

Сулодексид (Вессел Дуэ Ф) — препарат из группы гепа-риноидов, обладает антитромботическим, фибринолити-ческим и ангиопротективным эффектом. Это гликозоами-ногликан высокой степени очистки. На 80% сулодексидсостоит из высокодинамичной гепариноподобной фрак-ции и на 20% — из дерматансульфата. Механизм анти-тромботического действия препарата связан с ингибиро-ванием активированного фактора Х, усилением синтеза исекреции простациклина, снижением содержания фиб-риногена в плазме крови. Фибринолитическое действиесулодексида осуществляется путем повышения уровня

тканевого активатора плазминогена (ТАП) в крови, а так-же снижения содержания ингибитора ТАП. Ангиопротек-тивное действие Вессел Дуэ Ф состоит в восстановлениинормальной толщины базальной мембраны сосудов, атакже плотности отрицательного электрического зарядаее пор. Препарат оказывает антипролиферативное дейст-вие на клетки мезангия и гладкомышечные клетки сосу-дистой стенки, уменьшает продукцию экстрацеллюлярно-го матрикса, способствует восстановлению структуры ифункции клеток эндотелия.

Препарат рекомендуют применять либо на начальныхстадиях диабетической ретинопатии, либо в сочетании слазеркоагуляцией сетчатки. При выраженных пролифе-ративных изменениях использование сулодексида неже-лательно.

Вессел Дуэ Ф применяют по схеме: по 600 LRU (еди-ниц активности высвобождения липопротеинлипазы)внутримышечно в течение 10 дней, затем внутрь по 250LRU 2 раза в день между приемами пищи в течение 30-40дней (существуют также рекомендации по пероральномуприему 500 LRU 1 раз в день в течение 72 дней).

NB! При применении сулодексида следует регулярноконтролировать состояние свертывающей системы кро-ви (коагулограмму).

Применение препаратов-антиоксидантовТеоретически, применение антиоксидантов при диа-

бетической ретинопатии может быть признано оправдан-ным, однако в завершенном в США в 1998 году исследо-вании The San Luis Valley Diabetes Study у больных сахар-ным диабетом 2-го типа не было выявлено положитель-ного эффекта от приема витаминов С, Е и бета-каротиновв отношении изменений глазного дна.

Применение антагонистов гистаминовыхрецепторов

В экспериментах было доказано, что антагонисты к Н1

и Н2 гистаминовым рецепторам уменьшают патологи-ческую проницаемость сосудов сетчатки. В настоящеевремя проводится многоцентровое исследование клини-ческой эффективности антагониста к гистаминовым ре-цепторам астемизола при макулярном отеке, не являю-щемся клинически значимым (Astemizole RetinopathyTrial). Ранее в отечественной литературе были опублико-ваны данные о применении антигистаминного препаратаперитола (с преимущественно антисеротониновым эф-фектом) по 4 мг 2 раза в день в течение 2 месяцев. В этомисследовании (по данным ФАГ) не было отмечено поло-жительного воздействия терапии.

Применение ингибиторов альдозо-редуктазыЭкспериментально было доказано, что альдозо-редук-

тазный путь утилизации глюкозы играет достаточно боль-шую роль в развитии осложнений сахарного диабета.Альдозо-редуктаза облегчает преобразование глюкозы всорбитол, который накапливается в клетках при гипер-гликемии и может приводить к смерти клеток. В ходе исследований ингибиторов альдозо-редуктазы в экспе-риментах на животных были получены результаты, поз-волявшие говорить о том, что эти препараты предупреж-дают развитие ретинопатии при экспериментальном сахарном диабете. Однако клиническое исследованиепрепарата сорбинил Sorbinil Retinopathy Trial (Sorbinil

Retinopathy Trial Research Group, 1990) не дало убеди-тельных доказательств возможности использования ин-гибиторов альдозо-редуктазы для профилактики про-грессирования диабетического поражения сетчатки в течение 3-4 лет, и препарат не был рекомендован к при-менению. Кроме того, в ряде случаев от применения пре-парата приходилось отказываться из-за обнаружения выраженных побочных эффектов (в основном кожно-аллергические реакции, в отдельных случаях их проявле-ния были тяжелыми).

Применение ингибиторов протеаз

Еще не опубликованы результаты проведенных иссле-дований двух ингибиторов протеинкиназы С-бета. Проте-инкиназа С (PKC) — это семейство внутриклеточных фер-ментов-трансмиттеров, которые модулируют синтез и вы-брос белка и клеточную пролиферацию. При высокихконцентрациях глюкозы две изоформы РКС1 и РКС2 акти-вируются и переносятся к клеточной мембране и, в своюочередь, могут способствовать выбросу VEGF и его воз-действию на увеличение проницаемости и ангиогенез.Публикация результатов исследования эффекта терапиипрепаратом LY 333531 у пациентов с непролиферативнойи препролиферативной ретинопатией запланирована доконца 2006 года.

Возможно, появление новых данных по этой группепрепаратов позволит пересмотреть отношение к медика-ментозному лечению диабетической ретинопатии.

Применение аналогов соматостатина длительного действия

Ценное наблюдение Poulsen (1953) о спонтанном ре-грессе тяжелой пролиферативной диабетической рети-нопатии у женщин с инсультом в гипофиз после родовстимулировало широкие исследования роли гормона роста при диабетических поражениях сетчатки. У паци-ентов с ретинопатией гормон роста секретируется с бо-лее частыми и широкими пиками, чем у пациентов конт-рольной группы. Гормон роста может действовать пря-мо или через инсулиноподобный фактор роста (IGF-I).Однако концентрации IGF-I могут быть снижены у паци-ентов с плохим контролем гликемии, и этому фактору ро-ста в патогенезе была присвоена защитная роль. Резек-ция гипофиза была операцией выбора для пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатии до того,как лазеркоагуляция стала доступной, и ретроспектив-ные исследования показали, что несмотря на тяжелые и иногда фатальные осложнения, эта операция эффек-тивно останавливала прогрессирование ретинопатии и нефропатии.

Фармакологическое подавление гормона роста, поданным литературы, снижает прогрессирование ранней итяжелой пролиферативной диабетической ретинопатии.В настоящее время проводится рандомизированное кон-тролируемое клиническое исследование одного из ана-логов соматостатина длительного действия октреотида(не завершено).

Интравитреальное введение стероидов

Опубликован ряд работ по интравитреальному введе-нию стероидов (в частности, триамцинолона в дозе 4 мг)для лечения макулярного отека при неэффективности ла-зеркоагуляции. Полученные результаты были весьма об-

надеживающими. Однако количество наблюдений в про-веденных исследованиях невелико, кроме того, в настоя-щее время нет кортикостероидных препаратов, офици-ально разрешенных для интравитреального введения.

Применение блокаторов ангиогенеза

Возможно, это направление терапии станет в будущемдостаточно перспективным, однако в настоящее времяпроводятся клинические исследования, оценивающиеэффект ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов(VEGF — vascular endothelial growth factor) — rhuFab V2 иpegaptanib (Macugen) при их интравитреальном введениилишь на прогрессирование субретинальной неоваскуля-ризации при склеротической макулодистрофии.

С учетом необходимости максимально объективной ивсесторонней оценки результатов исследований1 эффек-тивности медикаментозной терапии при диабетическойретинопатии, а также для выработки обоснованных прак-тических рекомендаций необходимо, чтобы такие иссле-дования отвечали целому ряду критериев (достаточноеколичество пациентов, включенных в исследование; груп-пы должны быть однородными по качественному и коли-чественному составу пациентов; длительность наблюде-ния не должна быть менее 3 лет; должна использоватьсяединая классификация; необходима объективная регист-рация изменений глазного дна в динамике; следует при-менять методы объективной оценки функциональногосостояния зрительного анализатора).

Следует отметить, что в нашей стране больших двой-ных слепых плацебо-контролированных исследованийлекарственных препаратов, применяемых при лечениидиабетической ретинопатии, до настоящего времени неосуществлялось. Вместе с тем, в отечественной литерату-ре публикуется много работ, имеющих так называемый«пилотный» характер.

Как видно из представленных выше данных, в настоя-щее время ведутся большие и детальные исследования1,в результате которых будет оценена эффективность этихпрепаратов, в то же время, по мнению ВОЗ, в настоящеевремя не существует лекарственных препаратов, способ-ных предупредить развитие и прогрессирование диабе-тической ретинопатии у человека, поэтому при разработ-ке и внедрении скрининговых стратегий не должны рас-сматриваться никакие лечебные воздействия, кроме ла-зеркоагуляции сетчатки.

Проф. Ю.С. Астахов, к.м.н. Ф.Е. Шадричев, к.м.н. А.Б. Лисочкина, 2006 ©

в следующем номере

1Клинические исследования потенциально возможных мето-дов лечения остаются исключительно трудоемкими и дороги-ми, так как включают лечение большого количества пациен-тов в течение многих лет. Наиболее перспективным решениемпроблемы была бы генетическая идентификация той группыбольных сахарным диабетом, у которых со временем разо-вьется угрожающая зрению диабетическая ретинопатия (при-близительно половина всех пациентов). Возможность концен-трировать исследования на лицах, генетически предрасполо-женных к развитию осложнений, была бы исключительно полезной. Однако на сегодняшний день многочисленные по-пытки найти генетические маркеры не увенчались успехом.

←

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ

35

осень 2007 № 4 [4]

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫ

34

осень 2007 № 4 [4]

Все периодическиеофтальмологические издания России и СНГ

«Вестник офтальмологии»Главный редактор – Аветисов С.Э.119992, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2 стр. 5телефон + 7 (495) 248-7614web-сайт www.medlit.ru

«Офтальмологический журнал» Главный редактор – Пасечникова Н.В.65061, Украина, Одесса, Французский бульвар, 49/51телефон +8 (0482) 603796, факс +8 (0482) 63 64 55e-mail phosphen@te.net.ua

«Клиническая офтальмология»Главный редактор – Нестеров А.П.105064, Москва, а/я 399телефон + 7 (495) 101-4125, 267-3155web-сайт www.rmj.ru

«Новое в офтальмологии»Главный редактор – Тахчиди Х.П.127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59ателефон + 7 (495) 488-8925e-mail publish_mntk@mail.ru

«Офтальмохирургия» Главный редактор – Тахчиди Х.П.127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59ателефон + 7 (495) 488-8925e-mail publish_mntk@mail.ru

«Глаукома»Главный редактор – Еричев В.П.119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11телефон +7 (495) 248-0849e-mail: erichev@eyenews.ru web-сайт www.eyenews.ru

«Окулист»Главный редактор – Журавлев А.И.197022, Санкт-Петербург, а/я 33телефон + 7 (812) 234-9931, 234-2789e-mail oculist@mail.wplus.net

«Офтальмология»Главный редактор – Куренков В.В.125284, Москва, ул. Скаковая аллея д. 9 кв. 39телефон +7 (916) 059-1200e-mail: vius-novus@mail.ru

окончание в следующем номере

Книжные новинкиОфтальмология (учебник для

студентов ВУЗов) // Т.А. Бирич, Л.Н.Марченко, А.Ю. Чекина. – 2007

Опухоли век: клиника, диаг-ностика, лечение // В.Г. Лихванцева, О.А. Ануро-ва. – 2007

Поражение органа зрения при инфекцион-ных заболеваниях // Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, Н.С. Ярцева, Н.А. Гаврилова, М.В. Нагибина. – 2006

Практическая иридодиагностика // Ю.А. За-харов. – 2006

Поражения зрительного нерва // Г.Д. Жабое-дов, Р.Л. Скрипник. – 2006

Реконструктивная хирургия радужной обо-лочки (иридопластика и иридопротезирова-ние) // Г.Е. Венгер, С.А. Рыков, Л.В. Венгер. – 2006

Глазные болезни, лечение и профилактика:Справочник для врачей общей практики /се-мейных врачей // Под ред. проф. И.Л. Ферфиль-файна и проф. С.А. Рыкова. – 2005

Офтальмологи шутят :-)

Частные объявленияèÓÒÚÓflÌÌÓ ÔÓÍÛÔ‡ÂÏ ÒÚ‡˚ ۘ·ÌËÍË Ë ÏÓÌÓ-

„‡ÙËË ÔÓ ‡Ì‡ÚÓÏËË, „·ÛÍÓχÚÓÎÓ„ËË Ë ËÒÚÓËËÓÙڇθÏÓÎÓ„ËË. è‰ÎÓÊÂÌËfl ÔËÒ˚·ڸ ÔÓ ‡‰-ÂÒÛ: eye@eyenews.ru

На вопрос: чем болеете? Пациент с гордостью от-вечает «катарашка и глаукашка!»

Юлия* * *

Подхожу к кабинету, на скамейке сидят пациенты.Вдруг слышу: «Доктор, у меня рог отвалился, вы буди-те принимать?» Все дружно посмотрели на головусказавшего. Дужку к очкам я прикрутил болтиком».

Громилин, Пенза* * *

В нашем институте используется метод лечения –брахитерапия (локальное облучение внутриглазнойопухоли). Поступила пациентка и интересуется, когдабудет проведена ей операция – ТРАХОТЕРАПИЯ.

Роберт, Москва* * *

Объявление по радио: «Срочно куплю очки на ми-нус 18 в любой оправе. Стою у метро ВДНХ и машуруками».

Евгений

«Белые ночи» глазами организаторов (начало на стр. 1)

В.В. Волков прочитал лекцию о некоторых новыхвоззрениях на классификацию глаукомы в свете со-временных возможностей диагностики и представ-лений о патогенезе глаукомы. Автор особо подчерк-нул, что у каждого второго пациента глаукома проте-кает без повышения ВГД, а первые признаки болез-ни появляются в виде нарушения структуры ДЗН.Доктор Фридман Ш. (США) говорила об упрощеннойклассификации детской глаукомы, обратив внима-ние на тот факт, что у детей младшего возраста истаршего возраста диагностика глаукомы различа-ется: у маленьких детей нужно следить за увеличе-нием глазного яблока, изменением роговицы, кар-тины ДЗН; у старшего возраста – причиной глауко-мы может быть миопия, обязательный контроль заВГД. Кроме этого, д-р Фридман напомнила, что естьвсего 5 основных классов препаратов, большинствоиз них запрещены для использования у детей, икроме этого, нет специальных капель с меньшимразмером капли для детей.

Академик А.Ф. Бровкина выступила с докладом,посвященным алгоритмами лечения отечного эк-зофтальма. В сообщении прозвучало, что основны-ми направлениями при лечении данной патологииявляются: нормализация функций щитовидной же-лезы, медикаментозная терапия, хирургическое ле-чение (ургентное и восстановительное). АлевтинаФедоровна отметила, что глюкокортикостероидыэффективны в активной стадии процесса отечногоэкзофтальма, при этом необходимо назначать боль-шие дозы препаратов. Однако при липогенном отеч-ном экзофтальме применение ГК бесперспективнои опасно для пациента.

Актуальная проблема микробного кератита, ко-торая вызвала оживленную дискуссию, была осве-щена В. Кулбертсоном (США). Автор говорил о важ-ности проведения современной лабораторной диаг-ностики и об «идеальном» антибиотике, которыйдолжен обладать высокой эффективностью в отно-шении грамположительных микроорганизмов, об-ладать низкой токсичностью, хорошо проникать вроговицу, быть эффективным в отношении рези-стентных бактерий (это хинолоны, цефалоспорины,аминогликозиды). Д-р Кулбертсон также сделал до-клад о сквозной кератопластике с помощью фемто-секундного лазера. С его помощью можно создатьпрактически любые формы разрезов: вертикальныебоковые, ламеллярные плоскости – что позволяетделать цилиндрическую, грибовидную, зигзагооб-разную кератопластику. Главные недостатки: доро-говизна, тратится больше времени на операцию.Профессор М. Хумаюн (США) прочитал интересныйдоклад об искусственном зрении. Сейчас под на-блюдением профессора состоят 6 пациентов, дан-

ная система позволяет им интерпретировать элект-рическую стимуляцию паттернового типа, больныемогут идентифицировать объекты из набора и опре-делять направление движения полосы. Это дает сле-пым людям возможность зрительной адаптации.Профессор Э.Р. Мулдашев рассказал о первом опы-те индуцированной аллотрансплантации глаза.Опыт этой работы хорошо известен по газетным со-общениям и информации ТВ. Вокруг этого сообще-ния разгорелась нешуточная дискуссия.

Профессор Ю.С. Астахов говорил о реформе про-фессионального обучения в соответствии с запро-сами общества. Современной первоочередной зада-чей является повышение уровня офтальмологиче-ской медицинской помощи. Профессор Э. Черни(США) прочитал доклад об антиангиогенных (анти-VEGF) лекарственных средствах. Данные препаратыприменяются для лечения субретинальных неова-скуляризациях: макулодистрофия, неоваскулярныемембраны, отслойка пигментного эпителия, разры-вы мембраны Бруха.

На конгрессе «Белые ночи» в этом году многовнимания было уделено проблемам нейроофталь-мологии, был проведен специальный семинар, атакже отдельные лекции. Профессор Э. Ли (США)говорил о 5 нейроофтальмологических диагнозах,в которых недопустимо ошибиться. По Ли, естьцель – пять «А»: апоплексия (гипофиза), абсцесс(мукормикоз), аневризма (паралич глазодвигатель-ного нерва с вовлечением зрачка), преходящая сле-пота, расслоение стенки сонной артерии. Частотаопухоли гипофиза такова, что «каждый офтальмо-лог должен в среднем столкнуться с одной опухо-лью гипофиза в год...а вы не просмотрели своюквоту?» (д-р B. Katz). В других лекциях д-р Ли сооб-щил о современной нейропротекции, которая име-ет несколько основополагающих стратегий: приме-нение блокаторов глутамата и «улавливателей» длясвободных радикалов.

Много информации было посвящено современ-ным методикам лечения и диагностики в офтальмо-логии. Проведены семинары по неэкссудативнойформе и «влажной» форме возрастной макулярнойдегенерации (см. стр. 11), по нейроофтальмологии,электрофизиологическим методам исследования,пептидным препаратам в современной педиатриче-ской практике, семинар по контактной коррекции ипрогрессивным очковым линзам, диабетическойретинопатии, диагностике и лечению синдрома«красного глаза», лучевым методам диагностики внейроофтальмологии и дакриологии.

Организаторы напоминают, что в этом году кон-гресс посетили почти 1200 офтальмологов, и это вполтора раза больше, чем в предыдущем, а через годнас ждет очередной форум знаний.

К.м.н. И.А. Рикс, июнь 2007 ©, с сокр.

Фотофакт!

РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕ

36

осень 2007 № 4 [4]

Сотрудничество è˄·¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, ͇Ù‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË,ËÌÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËfl Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚-„Ó‰ÌÓÏÛ ÒÓÚÛ‰Ì˘ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎË͇ˆËË ‚‡¯ËıÌÓ‚ÓÒÚÂÈ Ì‡ Ò‡ÈÚ www.GlaucomaNews.ruË ‚ Ô˜‡ÚÌÓÈ ‚ÂÒËË GlaucomaNews –

çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ. éÚÔ‡‚ÎflÈÚ ‚‡¯Û ËÌÙÓχˆË˛ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru.

Анонс следующего номера• Главный Глаукомный форум страны – 7 декабря 2007 года(подробности проведения) • Пульс Ассоциации офтальмологов• Частные объявления • Новости • Книжные новинки • Сот-рудничество • Абстракты • Офтальмологи шутят • Осенний каскад конференций в России (наши обзоры) • Диабетическаяретинопатия (продолжение) • Первичная открытоугольная глау-кома (обзор-дискуссия, продолжение) • Интервью • Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов • Глаукома: клини-ческие рекомендации (продолжение) • Мировой калейдоскоп •Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез,диагностику, клинику и лечение (продолжение) • Оригинальныестатьи • Итоги 2-го Мирового глаукомного форума в Сингапу-ре – ожидания успеха • Все офтальмологические профессио-нальные издания в России (окончание) • Исторический ракурс• Национальный проект «Здоровье» • Вакцина от глаукомы •

ä‡Ê‰˚È Û‚‡Ê‡˛˘ËÈ Ò·flÓÙڇθÏÓÎÓ„ ÔÛÚ¯ÂÒÚ‚ÛÂÚ̇ Á‡Û·ÂÊÌ˚ ÒËÏÔÓÁËÛÏ˚Ò ÚÛ‡„ÂÌÚÓÏ Çèä-íìê(495) 799-92-49, 363-07-69

Частные объявления• ÅÂÒÔ·ÚÌÓ ÔËÌËχÂÏ ÚÂÁËÒ˚ Ò ‰‡Î¸ÌÂȯÂÈ ÔÛ·ÎË͇ˆË-

ÂÈ Ëı ‚ Ô˜‡ÚË. é·˙ÂÏ ÚÂÁËÒÓ‚ – Ì ·ÓΠ1 ÒÚ‡Ìˈ˚, ‡ÁϯËÙÚ‡ – 14. íÂÁËÒ˚ ÓÚÔ‡‚ÎflÚ¸ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru.

• ë ˆÂθ˛ Û‚Â΢ÂÌËfl Úˇʇ Ë Ó·˙Âχ ËÁ‰‡ÌËfl ·˛Î-ÎÂÚÂ̸ GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ Ô˄·¯‡-ÂÚ Í ÒÓÚÛ‰Ì˘ÂÒÚ‚Û ‚ÒÂı Á‡ËÌÚÂÂÒÓ‚‡ÌÌ˚ı Îˈ (ÙËÁ˘Â-ÒÍËı Ë ˛Ë‰Ë˜ÂÒÍËı) ̇ ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰Ì˚ı ÛÒÎÓ‚Ëflı. E-mail‰Îfl ÔÂÂÔËÒÍË eye@eyenews.ru.

5

äÓÎ΄Ë! Å˛ÎÎÂÚÂ̸ çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ ·Û‰ÂÚ ‡ÒÚËÓÚ ÌÓχ Í ÌÓÏÂÛ. Ç ˝ÚÓÏ ÌÓÏ ÛÊ 36 ÔÓÎÌÓˆ‚ÂÚ-Ì˚ı ÒÚ‡Ìˈ ÔÓÎÂÁÌÓÈ ÔÓÙÂÒÒËÓ̇θÌÓÈ ËÌÙÓχˆËË.è˄·¯‡ÂÏ ‚‡Ò Í ÓÚÍÓ‚ÂÌÌÓÏÛ ‡Á„Ó‚ÓÛ Ó Ì‡¯ÂÈÒÔˆˇθÌÓÒÚË, Ó Ì‡¯Ëı Ó·˘Ëı ÔÓ·ÎÂχı Ë Á‡‰‡˜‡ı.܉ÂÏ ‚‡¯Ëı ÔËÒÂÏ. ĉÂÒ ‰Îfl ÔÂÂÔËÒÍË eye@eyenews.ru

Внимание! Вышел очередной но-мер (№ 2, 2007) научно-медицинскогожурнала Офтальмология! Журнал изда-ется Международным Информацион-ным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД»,выходит ежеквартально (четыре номе-ра в год). Регистрационный номер ПИ77-17282. ISSN 1816-5095. Авторскиестатьи печатаются бесплатно! Подпи-ску на журнал Офтальмология можнооформить в любом отделении связи натерритории России по каталогу агентст-

ва «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здра-воохранение. Медицина», а также по безналичному расчету илипочтовым переводом по адресу редакции. Приглашаем к реклам-ному сотрудничеству компании, специализирующиеся на прода-же офтальмологического оборудования и фармапрепаратов.

По вопросам размещения рекламы обращаться в редак-цию или лично к генеральному директору Новик Елене Влади-мировне по телефону +7 (916) 947 88 68, +7 (495) 613 48 58 e-mail: visus-novus@mail.ru