glaukoma.doc
TRANSCRIPT
Diskusi
GLAUKOMA SUDUT TERTUTUP
Disusun Oleh :
Cupuwatie Cahyani
G0007053
KEPANITERAAN KLINIK FARMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2012
1
BAB I
PENDAHULUAN
I. LATAR BELAKANG
Glaukoma ditandai oleh meningkatnya tekanan intraokular yang disertai oleh pencekungan
discus optikus dan pengecilan lapangan pandang. Pada sebagian besar kasus, tidak terdapat
penyakit mata lain. (glaukoma primer).1 Hampir 80.000 penduduk Amerika Serikat buta
akibat glaukoma, sehingga penyakit ini menjadi penyebab utama kebutaan yang dapat
dicegah di Amerika Serikat. Di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 2 juta pengidap
glaukoma. Glaukoma akut (sudut tertutup) merupakan 15-15% kasus pada orang Kaukasus.
Persentase ini lebih tinggi pada orang Asia, terutama diantara orang Burma dan Vietnam di
Asia Tenggara. Pada glaukoma akut penderitanya lebih didominasi oleh wanita dikarenakan
mereka memiliki bilik mata depan yang lebih sempit dan juga resiko yang lebih besar terjadi
pada usia dekaade keenam atau ketujuh.1,8
Mekanisme peningkatan tekanan intraokular pada glaukoma adalah gangguan aliran keluar
humor akueus akibat kelainan sistem drainase sudut kamera anterior (glaukoma sudut
terbuka) atau gangguan akses humor akueus ke sistem drainase (gaukoma sudut tertutup).
Pengobatan ditujukan untuk menurunkan tekanan intraokuler dan, apabila mungkin,
memperbaiki patogenesis yang mendasarinya. Penurunan pembentukan humor akueus adalah
suatu metode untuk menurunkan tekanan intraokular pada semua bentuk glaukoma. Beberapa
obat dapat menurunkan pembentukan humor akueus. Juga terdapat tindakan-tindakan bedah
yang menurunkan pembentukan humor akueus tetapi biasanya digunakan hanya setelah terapi
medis gagal. Pada glaucoma sudut tertutup dilakukan perbaikan akses humor akueus menuju
sudut kamera anterior apabila terdapat unsur penutupan sudut yang reversible. Pada semua
pasien galukoma, perlu tidaknya terapi segera diberikan dan efektivitasnya dinilai dengan
melakukan pengukuran tekanan intraokular (tonometri), inspeksi diskus optikus, dan
pengukuran lapangan pandang secara teratur.
Penatalaksanaan glaukoma sebaiknya dilakukan oleh ahli oftalmologi, tetapi besar masalah
dan pentingnya deteksi kasus-kasus asimtomatik mengharuskan adanya kerjasama dengan
bantuan dari semua petugas kesehatan.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI
Glaukoma adalah suatu penyakit dimana gambaran klinik yang lengkap ditanda oleh
peninggian tekanan intraokular, penggaungan dan degenerasi papil saraf optik serta dapat
menimbulkan skotoma ( kehilangn lapangan pandang).1,2,3
Tekanan intraokular ditentukan oleh kecepatan pembentukan humor akueus dan tahanan
terhadap aliran keluarnya dari mata. Tekanan intraokular dianggap normal bila kurang dari 20
mmHg ( normalnya 10-20 mmHg) pada pemeriksaan dengan tonometer aplanasi yang
dinyatakan dengan tekanan air raksa.2 Glaukoma sudut tertutup terjadi bila terdapat kenaikan
mendadak dari tekanan intraokular, yang disebabkan penutupan sudut bilik mata depan yang
mendadak oleh akar iris, sehingga menghalangi sama sekali keluarnya humor akueus melalui
trabekula, menyababkan meningginya tekanan intraokular, sakit yang sangat di mata secara
mendadak dan menurunnya ketajaman penglihaatan secara tiba-tiba, disertai tanda kongesti,
maka disebut pula glaukoma akut kongestif atau glaukoma akut. Glaukoma akut hanya
timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik mata yang sempit. Jadi hanya pada
orang-orang dengan predisposisi anatomis.4,5,6
II. KLASIFIKASI
Klasifikasi Vaughen untuk glaukoma adalah sebagai berikut :
1. Glaukoma primer, tidak diketahui penyebabnya, didapatkan bentuk :
- Glaukoma sudut sempit/ tertutup (close angle glaucoma, acut congestive glaucoma).
- Glaukoma sudut terbuka (glaucoma simpleks, open angle glaucoma, chronic simple
glaucoma).
2. Glaukoma sekunder, timbul sebagai akibat penyakit lain dalam bola mata, disebabkan :
- Perubahan lensa.
- Kelainan uvea.
- Trauma.
- Bedah.
- Rubeosis.
- Steroid dan lainnya.
3. Glaukoma congenital
- Primer atau infantile.
- Menyertai kelainan kongenital lainnya.
3
4. Glaukoma absolute, keadaan terakhir suatu glaucoma, yaitu dengan kebutaan total dan bola
mata nyeri.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor anatomis yang menyebabkan sudut sempit adalah:4,8
1. Bulbus okuli yang pendek, biasanya pada mata yang hipermetrop. Makin berat
hipermetropnya makin dangkal bilik mata depannya.
2. Tumbuhnya lensa, menyebabkan bilik mata depan menjadi lebih dangkal. Pada umur 25
tahun, dalamnya bilik mata depan rata-rata 3,6 mm, sedangkan pada umur 70 tahun 3,15 mm.
3. Kornea yang kecil, dengan sendirinya bilik mata depannya dangkal.
4. Tebalnya iris. Makin tebal iris, makin dangkal bilik mata depan. Pada sudut bilik mata
yang sempit, letak lensa jadi lebih dekat ke iris, sehingga aliran cairan bilik mata dari bilik
mata belakang ke bilik mata depan tehambat, inilah yang disebut dengan hambatan pupil. Hal
ini dapat menyebabkan meningkatnya tekanan di dalam bilik mata belakang dan medorong
iris ke depan. Pada sudut bilik mata depan yang memang sudah sempit, adanya dorongan ini
menyebabkan iris menutupi jaringan trabekula, sehingga cairan bilik mata tidak dapat atau
sukar untuk keluar dan terjadilah glaukoma sudut tertutup.
IV. INSIDENSI
Glaukoma akut (sudut tertutup) merupakan 15-15% kasus pada orang Kaukasus.
Persentase ini lebih tinggi pada orang Asia, terutama diantara orang Burma dan Vietnam di
Asia Tenggara.1 Pada glaukoma akut penderitanya lebih didominasi oleh wanita dikarenakan
mereka memiliki bilik mata depan yang lebih sempit dan juga resiko yang lebih besar terjadi
pada usia dekade keenam atau ketujuh.8
V. PATOGENESIS
Sudut bilik mata dibentuk dari jaringan korneosklera dengan pangkal iris. Pada
keadaan fisiologis bagian ini terjadi pengaliran keluar cairan bilik mata. Berdekatan dengan
sudut ini didapatkan jaringan trabekulum, kanal Schlemm, baji sklera, garis Schwalbe dan
jonjot iris. Pada sudut filtrasi terdapat garis Schwalbe yang merupakan akhir perifer endotel
dan membrane desemet, kanal schlemn yang menampung cairan mata kesalurannya. Sudut
filtrasi berbatas dengan akar iris berhubungan dengan sklera kornea dan disini ditemukan
sklera spur yang membuat cincin melingkar 360 derajat dan merupakan batas belakang sudut
filtrasi serta tempat insersi otot siliar longitudinal. Anyaman trabekula mengisi kelengkungan
4
sudut filtrasi yang mempunyai dua komponen yaitu badan siliar dan uvea. Tekanan
intraokular ditentukan oleh kecepatan terbentuknya cairan mata (akueus humor) bola mata
oleh badan siliar dan hambatan yang terjadi pada jaringan trabekular meshwork. Akueus
humor yang dihasilkan badan siliar masuk ke bilik mata belakang, kemudian melalui pupil
menuju ke bilik mata depan dan terus ke sudut bilik mata depan, tepatnya ke jaringan
trabekulum, mencapai kanal Schlemm dan melalui saluran ini keluar dari bola mata. Pada
glaukoma akut hambatan terjadi karena iris perifer menutup sudut bilik depan, hingga
jaringan trabekulum tidak dapat dicapai oleh akueus.
VI. GEJALA KLINIS
Sebelum penderita mendapat serangan akut, ia mengalami serangan prodorma,
meskipun tidak selalu demikian.
a. Fase Prodorma ( Fase Nonkongestif). Pada stadium ini terdapat penglihatan kabur,
melihat halo (gambar pelangi) sekitar lampu atau lilin, disertai sakit kepala, sakit pada mata
dan kelemahan akomodasi. Keadaan ini berlangsung 0,5-2 jam. Bila serangannya reda, mata
menjadi normal kembali.4,6,10
b. Fase Glaukoma Akut ( Fase Kongestif). Pada stadium ini penderita tampak sangat
payah, memegangi kepalanya karena sakit hebat. Jalannya dipapah, karena tajam
penglihatannya sangat turun dan muntah-muntah. Karenanya sering disangka bukan
menderita sakit mata, melainkan suatu penyakit sistemik.4 Glaukoma akut menyebabkan visus
cepat menurun, disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang Nervus V, sakit
kepala, mual muntah, tampak warna pelangi di sekitar lampu.4,6,10
VII. PEMERIKSAAN
Pada pemeriksaan didapat :3,4
a. Palpebra : bengkak.
b. Konjungtiva bulbi : hiperemia kongestif, kemotis dengan injeksi silier, injeksi konjungtiva,
injeksi epislera.
c. Kornea : edema, keruh, insensitif karena tekana pada saraf kornea.
d. Bilik mata depan : dangkal, yang dapat dilihat dengan penyinaran dari samping.
e. Iris : gambaran corak bergaris tak nyata karena edema, berwarna kelabu.
f. Pupil : melebar, lonjong, miring agak vertikal, kadang-kadang didapat midriasis yang total,
warna kehijauan, refleks cahaya lamban atau tidah ada sama sekali.
5
g. Funduskopi : papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi, seperti pada glaucoma
simpleks.
h. Gonioskopi : Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata
dengan goniolens. Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan patologik
sudut bilik mata, juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik mata seperti benda
asing. Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma penderita apakah glaukoma
terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan malahan dapat menerangkan penyebab suatu
glaukoma sekunder.3,6,11
i. Pemeriksaan lapang pandang
Penting, baik untuk menegakkan diagnosa maupun untuk meneliti perjalanan
penyakitnya, juga bagi menetukan sikap pengobatan selanjutnya. Harus selalu diteliti keadaan
lapang pandangan perifer dan juga sentral. Pada glaukoma yang masih dini, lapang
pandangan perifer belum menunjukkan kelainan, tetapi lapang pandangan sentral sudah
menunjukkan adanya bermacam-macam skotoma. Jika glaukomanya sudah lanjut, lapang
pandangan perifer juga memberikan kelainan berupa penyempitan yang dimulai dari bagian
nasal atas. Yang kemudian akan bersatu dengan kelainan yang ada ditengah yang dapat
menimbulkan tunnel vision, seolah-olah melihat melalui teropong untuk kemudian menjadi
buta.4
j. Tes provokasi, dilakukan pada keadaan yang meragukan.Tes yang dilakukan : tes kamar
gelap, tes midriasis, tes membaca, tes bersujud (prone test).4
6
BAB III
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. G
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jebres 03/13 Jebres, Surakarta
No. CM : 819617
II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama : mata kanan terasa nyeri
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 1 hari yang lalu, penderita mengeluhkan mata kanan terasa sangat nyeri. Nyeri
timbul mendadak, terus-menerus, dan terasa ber-denyut. Penderita juga mengeluh mata kanan
merah, ncrocos terus-menerus, dan terasa perih. Penglihatan mata kanan menjadi kabur.
Penderita melihat lingkaran-lingkaran berwarna seperti pelangi di sekitar bola lampu dan
merasa silau jika berada di ruangan yang terang. Blobokan (-), gatal (-), panas badan (-).
Penderita juga merasa pusing, mual, dan muntah-muntah bersamaan dengan munculnya nyeri
pada mata kanan. Penderita minum obat sakit kepala dan beristirahat, tetapi keluhan tidak
berkurang.
Nyeri yang dirasakan penderita muncul pada bagian dalam bola mata kanan dan
menjalar ke sekitar mata kanan sampai belakang kepala. Mata merah terlihat pada seluruh
bagian putih mata kanan. Kelopak mata kanan bengkak dan sulit dibuka.
Penderita tidak mengetahui penyebab munculnya keluhan-keluhan tersebut. Sebagai
ibu rumah tangga, penderita jarang beraktivitas di luar rumah sehingga mata jarang terkena
benda asing seperti debu atau pasir. Penderita juga belum pernah memakai obat tetes mata
maupun salep mata.
7
Keluhan- keluhan tersebut dirasakan sejak 1 hari yang lalu dan timbul secara tiba-tiba.
Sebelumnya, penderita belum pernah merasakan keluhan serupa. Mata kanan dirasakan
sangat nyeri sampai penderita tidak bisa tidur. Penglihatan mata kanan juga mendadak
menjadi kabur.
Mata kanan penderita hanya bisa melihat dalam jarak yang sangat dekat. Penderita
tidak mengeluh mata kiri nyeri, merah, nrocos, dan penglihatan mata kiri dirasakan tidak
berkurang
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat trauma mata : disangkal
- Riwayat operasi mata : disangkal
- Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
- Riwayat memakai obat tetes mata jangka lama : disangkal
- Riwayat sakit serupa : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat sakit serupa : disangkal
E. Kesimpulan Anamnesis
OD OS
Proses suspek peradangan normal
Lokalisasi bola mata dan sekitarnya -
Sebab belum diketahui -
Perjalanan akut -
Komplikasi belum ada -
8
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum
Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan cukup
T = 100/60 mmHg N = 88x/1menit Rr = 20x/1menit S = 36,30C
B. Pemeriksaan subyektif OD OS
Visus sentralis jauh 1/10 6/6
Pinhole tidak dilakukan tidak dilakukan
Koreksi tidak dilakukan tidak dilakukan
Refraksi tidak dilakukan tidak dilakukan
Visus Perifer
Konfrontasi test lapang pandang menyempit normal
Proyeksi sinar tidak dilakukan tidak dilakukan
Persepsi warna tidak dilakukan tidak dilakukan
Pemeriksaan Obyektif
1. Sekitar mata
Tanda radang + tidak ada
Luka tidak ada tidak ada
Parut tidak ada tidak ada
Kelainan warna hiperemi tidak ada
Kelainan bentuk tidak ada tidak ada
2. Supercilium
Warna hitam hitam
Tumbuhnya normal normal
Kulit sawo matang sawo matang
Geraknya dalam batas normal dalam batas normal
3. Pasangan Bola Mata dalam Orbita
Heteroforia tidak ada tidak ada
Strabismus tidak ada tidak ada
Pseudostrabismus tidak ada tidak ada
Exophtalmus tidak ada tidak ada
Enophtalmus tidak ada tidak ada9
Anopthalmus tidak ada tidak ada
4. Ukuran bola mata
Mikrophtalmus tidak ada tidak ada
Makrophtalmus tidak ada tidak ada
Ptosis bulbi tidak ada tidak ada
Atrofi bulbi tidak ada tidak ada
Bufthalmus tidak ada tidak ada
Megalokornea tidak ada tidak ada
5. Gerakan Bola Mata
Temporal superior normal normal
Temporal inferior normal normal
Temporal normal normal
Nasal normal normal
Nasal superior normal normal
Nasal inferior normal normal
6. Kelopak Mata
Gerakannya dalam batas normal dalam batas normal
Oedem + tidak ada
Hiperemi + tidak ada
Lebar rima 8 mm 8 mm
Tepi kelopak mata
Oedem + tidak ada
Hiperemis + tidak ada
Entropion tidak ada tidak ada
Ekstropion tidak ada tidak ada
7. Sekitar saccus lakrimalis
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
8. Sekitar Glandula lakrimalis
Odem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
9. Tekanan Intra Okuler
Palpasi meningkat normal
Tonometer Schiotz tidak dilakukan tidak dilakukan
10
10. Konjunctiva
Konjunctiva palpebra
Oedem + tidak ada Hiperemis
+ tidak ada
Sikatrik tidak ada tidak ada
Konjunctiva Fornix
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Benjolan tidak ada tidak ada
Konjunctiva Bulbi
Pterigium tidak ada tidak ada
Oedem + tidak ada
Hiperemis + tidak ada
Nodul tidak ada tidak ada
Caruncula dan Plika Semilunaris
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Sikatrik tidak ada tidak ada
11. Sklera
Warna putih putih
Penonjolan tidak ada tidak ada
Hiperemi tidak ada tidak ada
12. Cornea
Ukuran 10 mm 10 mm
Limbus keruh keruh
Permukaan rata rata
Sensibilitas normal normal
Keratoskop (Placido) reguler ireguler
Fluoresin Test tidak dilakukan (+)
Arcus senilis (+) (+)
13. Kamera Okuli Anterior
Isi jernih jernih
11
Kedalaman dangkal dalam
14. Iris
Warna coklat coklat
Bentuk bulat bulat
Sinekia Anterior tidak ada tidak ada
Sinekia Posterior tidak ada tidak ada
15. Pupil
Ukuran 3 mm 3 mm
Bentuk bulat bulat
Letak sentral sentral
Reaksi terhadap
- cahaya langsung (+) (+)
- cahaya tidak langsung (+) (+)
Reflek konvergensi (+) (+)
Tepi rata rata
16. Lensa
Ada/tidak ada ada
Kejernihan jernih jernih
Letak sentral sentral
Shadow test tidak dilakukan tidak dilakukan
17. Corpus vitreum
Kejernihan tidak dilakukan tidak dilakukan
IV. DIAGNOSIS BANDING
- OS Keratitis Pungtata
- OS Keratitis Filamentosa
V. DIAGNOSIS
- OS Keratitis Filamentosa
VI. TERAPI
Medikamentosa12
Menurunkan produksi akuos humor :
Topikal beta bloker : Timolol maleate 0,25 – 0,5%, 1-2 kali tetes sehari.
Asetazolamid tab 250 mg, 2 tablet sekaligus, dilanjutkan 1 tablet tiap 4 jam
sampai 24 jam
Meningkatkan pengeluaran (outflow) akuos humor :
Pilokarpin 2 % tetes mata, 1 tetes tiap menit selama 5 menit, dilanjutkan 1
tetes tiap jam sampai 6 jam.
Gliserin 50 % (1cc/kg BB) diminum sekaligus atau infus Manitol 20% 60
tetes per menit
Mengurangi rasa nyeri (analgesik)
Asam mefenamat 500 mg 3x1
Non Medikamentosa
Edukasi penderita untuk mematuhi program terapi dan berobat teratur.
Laser Iridotomi
Iridektomi Perifer
VII. RESEP
R/ Timolol maleate guttae oculi 0,25% No.I ∫ 1-2 dd guttae 1-2
R/ Asetazolamid tab 250 mg No. VIII ∫ u c
R/ infus Mannitol fl No.III Cum infus set No.I iv catheter no.22 No.I ∫ i m m
R/ asam mefenamat tab mg 500 No.IX ∫ 3 dd tab I
Pro: Ny. G (52 th)
BAB IV
PEMBAHASAN
13
Penatalaksanaan Glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan intra
okular, menekan inflamasi, dan pemulihan sudut tertutup. Penatalaksanaan pada diagnosa
awal diantaranya dengan acetazolamide, beta-bloker topical, dan steroid topical.8
Acetazolamide sebaiknya diberikan dengan dosis awal 500 mg IV yang diikuti
dengan 500 mg per oral. Dosis beta-bloker topical (contohnya carteolol, timolol) juga dapat
membantu dalam menurunkan tekanan intra okular. Beta-bloker dan acetolamime
diperkirakan berguna untuk menurunkan produksi aqueous humor dan membantu membuka
sudut. Alpha-agonist dapat ditambahkan untuk lebih menurunkan tekanan intra okular.8,12
Inflamasi merupakan bagian penting dari patofisiologi dan timbulnya gejala. Steroid
topical mengurangi reaksi inflamasi dan kerusakan nervus optikus. Rekomendasi terbaru
adalah 1-2 dosis steroid topical.8 Menempatkan pasien dalam posisi supinasi dapat membantu
pasien merasa nyaman dan mengurangi tekanan intra okular. Diyakini juga bahwa dengan
posisi supinasi, lensa jatuh menjauh dari iris yang mengurangi blok pupil.
Setelah penatalaksanaan awal, pasien harus di evaluasi tekanan intra okularnya, tetes
mata tambahan dan pertimbangan perlunya penatalaksaanaan lebih lanjut seperti osmotik
agent dan iridiotomy segera. Kira-kira 1 jam setelah dimulainya terapi, pilokarpin, sebagai
miotik yang berperan penting untuk membuka sudut yang tertutup harus diberikan tiap 15
menit dalam 2 dosis. Pada serangan awal, peningkatan tekanan pada bilik mata depan
menyebabkan iskemik paralysis pada iris. Pada keadaan ini, pilokarpin menjadi tidak efektif.
Selama evaluasi kedua, agen-agen awal yang digunakan telah menurunkan tekanan intra
okular yang meningkat dan diharapkan mengurangi iskemik paralysis, maka pilokarpin
berguna untuk memperbaiki blok pupil.8,12 Agen-agen hiperosmotik berguna untuk
mengurangi volume vitreus, yang, kebalikannya, menurunkan tekanan intra ocular.
Penurunan tekanan intra okular memulihkan iskemia iris dan memperbaiki kepekaan terhadap
pilokarpin dan obat-obat lainnya. Agen-agen osmotic menyebabkan diuresis osmotic dan
mengurangi cairan tubuh total. Agen-agen tersebut tidak boleh digunakan pada pasien
penyakit jantung dan penyakit ginjal. Laser Iridiotomy Perifer (LPI) dilakukan 24-48 jam
setelah tekanan intra okular terkontrol, yang dipertimbangkan sebagai terapi definitive untuk
glaucoma sudut-tertutup. Disaat LPI merupakan terapi definitive terbaru, ada beberapa
pendapat bahwa Argon Laser Peripheral Iridoiplasty (ALPI) dan Anterior Chamber
Paracentesis (ACP) dapat digunakan dalam manajemen glaukoma sudut-tertutup.8,9
14
BAB V
DAFTAR PUSTAKA
15
1. Vaughan, D.G. Asbury, T. Riodan-Eva, P. Glaukoma. dalam : Oftalmologi Umum, ed. Suyono Joko, edisi 14, Jakarta, Widya Medika, 2000, hal : 220-232
2. Yulia. Glaucoma. Diunduh dari http://fkuii.org/tiki-index.php?=Glaukoma2. Diakses November 2007.
3. Ilyas, Sidartha, dkk. Glaukoma. dalam: Ilmu Penyakit Mata, edisi 3, Jakarta,Balai Penerbit FKUI, 2002, hal 212-217.
4. Wijaya, Nana. Glaukoma. dalam : Ilmu Penyakit Mata, ed. Wijaya Nana, cet.6, Jakarta, Abadi Tegal, 1993, hal : 219-232.
5. National Eye Institute. Glaucoma. Diunduh dari http://www.nai.nih.ge/index.asp.
6. Anonim.Glaukoma. Diunduh dari http://www.medicastore.com/.
7. Kinshuck, David. Angle Closure Glaucoma, (acute and chronic), and Prevention of Acute Glaucoma. Diunduh dari http://www.goohhope.org.uk/departement/eyedept/angleclosureetc.htm#closure .
8. Darkeh, Ayim K., MD. Glaucoma, Acute Angle-Closure. Diunduh dari http://www.eMedicine.com .
9. Kwon, Young H., MD, PhD, dkk. Angle Closure Glaucoma. Diunduh dari http://www.medrounds.org/glaucoma-guide/2006/06/section-4-d-angle-closure-glaucoma.htm .
10. Anonim. Angle Closure Glaucoma. Diunduh dari http://www.Fairview.org/ .
11. Ilyas, Sidarta. Glaukoma. edisi 3. Jakarta, Sagung Seto, 2007, hal 57-60, 121-139.
12. Anonim. Angle Closure Glaucoma. Diunduh dari http:/www.merck.com/mmpe/sec09/ch103/ch103a.html#CACEBBD
13. Anonim. Glaukoma. Diunduh dari http://www.klinikmatanusantara.com/glaukoma.php.
16