glomerüler hastalıklar - ankara Üniversitesi
TRANSCRIPT
![Page 1: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/1.jpg)
Glomerüler Hastalıklar
Yrd. Doç. Dr. Saba KİREMİTCİ
Patoloji ABD
![Page 2: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/2.jpg)
Normal böbrek
![Page 3: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/3.jpg)
• Taze doku
• Patoloji laboratuarına hızlı sevk
– Işık mikroskopi
– İmmünfloresan mikroskopi
– Elektron mikroskopi
• Dissecting mikroskop
• Standart ışık mikroskobu
• Glomerül tespiti !
korteks
medulla
Renal Biyopsi
Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease, 9th ed.
![Page 4: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/5.jpg)
Böbrek hastalıkları
• Glomerül Glomerülonefritler
• Tübülüs İskemik ATN
Toksik
İnflamatuar TIN/PN
• İnterstisyum
• Damarlar HT Benign nefroskleroz
Malign/akselere nefroskleroz
Renal arter stenozu
Trombotik mikroanjiopatiler
•Primer
•Sekonder
![Page 6: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/6.jpg)
Böbrek Hastalıkları
• 4 komponentin her biri farklı etkenlerle
hastalanıyor:
glomerüler hastalıklar - immünolojik
tubulointerstisyel hastalıklar - inflamatuar/
iskemik/ toksik
• 4 komponentin birbirleriyle olan ilişkisi her
grup hastalığın son dönemini benzer kılıyor:
Kronik Böbrek Yetmezliği
Son Dönem Böbrek Hastalığı
![Page 7: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/8.jpg)
Glomerülonefritler
![Page 9: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/9.jpg)
Renal Histoloji
Renal korpuskül - Malpighian korpuskül
Glomerül
Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease, 9th ed.
![Page 10: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/10.jpg)
Glomerül kapiller duvarı
Filtrasyon membranı
Renal Histoloji
Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease, 9th ed.
![Page 11: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/11.jpg)
Glomerül kapiller duvarı
Filtrasyon membranı
Renal Histoloji
1. ENDOTEL
2. GBM
3. VİSSERAL EPİTEL
(PODOSİT)
Glomerüler barier fonksiyonu
Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease, 9th ed.
![Page 12: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/12.jpg)
GBM
anyoniktir.
Tip IV kollajen, laminin, proteoglikan,
fibronektin, entaktin ve diğer
glikoproteinlerden oluşur.
Ortada kalın lamina densa, dışta ince lamina
rara interna ve eksterna
VİSSERAL EPİTEL (PODOSİT)
• ayaksı çıkıntılar arası boşluklar (slit diaphragm)
proteinin boyutuna göre distal difüzyon barierini
oluşturur
• GBM komponentlerinin sentezinden sorumludur.
Fenestre Endotel (70-100 nm genişlikte pencereler)
• suya ve küçük moleküllere karşı geçirgen
• protein moleküllerini boyut ve yüklerine göre eler
(Albümin ve daha büyük protein moleküllerine karşı
geçirgenliği yok)
glomerüler bariyer fonksiyonu
Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease, 9th ed.
![Page 13: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/13.jpg)
Renal Histoloji
Normal Glomerül
![Page 14: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/14.jpg)
PAS
Trikrom
![Page 15: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/15.jpg)
Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease, 9th ed.
![Page 16: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/16.jpg)
Endotel
Viseral Epitel =
Podosit
Filtrasyon aralığı
“Foot
process”)
Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease, 9th ed.
![Page 17: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/17.jpg)
Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease, 9th ed.
![Page 18: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/18.jpg)
Mezangial hücre
•Kontraksiyon
•Fagositoz
•Proliferasyon
Mezangial matriks
Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease, 9th ed.
![Page 19: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/19.jpg)
Glomerülonefritler
• PRİMER GN:
Böbrek tek ya da asıl tutulan organdır
• SEKONDER GN:
Diğer hastalıkların seyrinde böbrek tutulumu olur
![Page 20: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/20.jpg)
Primer Glomerulonefritler
• Akut diffüz proliferatif glomerulonefrit
-Poststreptokokkal
-Non-poststreptokokkal
• Hızlı ilerleyen (“Rapidly progressive”)/kresentik glomerulonefrit
• Membranöz glomerulopati
• Minimal değişiklik hastalığı (“Minimal change disease”)
• Fokal segmental glomeruloskleroz
• Membranoproliferatif glomerulonefrit
• IgA nefropati
• Kronik glomerulonefrit
![Page 21: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/21.jpg)
Sekonder Glomerülonefritler
Sistemik Hastalıklar:
• Sistemik Lupus Eritematozus
• Diabetes Mellitus
• Amiloidoz
• Goodpasture Sendromu
• Mikroskopik poliarteritis/polianjitis
• Wegener Granulomatosis
• Henoch-Schönlein purpura
• Bakterial endokardit
Herediter Hastalıklar
• Alport sendromu
• İnce bazal membran hastalığı
• Fabry hastalığı
![Page 22: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/22.jpg)
• İmmün mekanizmalar !!!
• Bilinmeyen
Glomeruler Hasar Patogenezi
![Page 23: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/23.jpg)
• Antikor-aracılı hasar
– İnsitu immün kompleks depozisyonu
– Dolaşan immün kompleks depozisyonu
• Hücresel (“Cell-Mediated”) immün hasar
• Alternatif kompleman aktivasyonu
Glomeruler Hasarın İmmün
Mekanizmaları
![Page 24: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/24.jpg)
• Antikor-aracılı hasar 1. In Situ Immun Kompleks Depolanması
Sabit (“Fixed”) intrensek doku antijenleri
– Collagen tip IV antijenin NC1 domaini (anti-GBM nefriti)
– Heymann antijen (membranöz glomerulopati)
– Mezangial antijenler
İmplante (“Planted”) antijenler
– Eksojen (infeksiyöz ajanlar, ilaçlar)
– Endojen (DNA, nukleer proteinler, immunoglobulinler, immun kompleksler, IgA)
2. Dolaşan Immun Kompleks Depolanması – Endojen antijenler (DNA, tumor antijenleri)
– Eksojen antijenler (infeksiyöz ürünler)
Glomeruler Hasarın İmmün
Mekanizmaları
![Page 25: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/25.jpg)
MEMBRANÖZ GLOMERÜLOPATİ
• Deneysel bir model
• Sıçanlarda visseral epitel
hücresi bazal yüzeyindeki antijen
(megalin) kompleksine karşı
antikor gelişimi
• İnsanda Fosfolipaz A2
reseptör
GOODPASTURE SENDROMU
• GBM’nın normal komponentine
karşı antikor gelişimi
Kollagen tip IV’ün 3
zincirinin non-kollajenöz
domaini (NC1)
• Diğer bazal membranlarla
(alveol) çapraz reaksiyon
Akciğer lezyonları görülür
Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease, 9th ed.
![Page 26: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/26.jpg)
MEMBRANÖZ GLOMERÜLOPATİ GOODPASTURE SENDROMU
Robbins and Cotran
Pathologic Basis of
Disease, 9th ed.
![Page 27: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/27.jpg)
• Dolaşımdaki antijen+antikor kompleksleri glomerülde tutulur ve birikir
• İmmünolojik spesifite nedeniyle değil fizikokimyasal özellikleri ve glomerüldeki hemodinamik faktörlerle burada birikirler
• Antijen endojen olabileceği gibi (SLE) eksojen (infeksiyon-APSGN) de olabilir
• Antijen kısa ömürlü ve az ise hastalık tablosu düzelebilir (APSGN)
• Antijenik uyarı devam ediyor ise immün kompleks oluşumu ve depolanması sürer (SLE, viral hepatit)
Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease, 9th ed.
![Page 28: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/28.jpg)
• Moleküler yük ve boyut
– Katyonik immunojenler GBM’ı geçerler subepitelyal
– Anyonik immunojenler GMB’dan uzaklaşırlar (nonnefritojenik)
– subendotelyal/mezangial
– Nötral immunojenler mezangial
– Büyük kompleksler MPS tarafından temizlenir (nonnefritojenik)
• Glomerüler hemodinamik değişiklikler
• Mezangial fonksiyon
• GBM integritesi
Antijen+Antikor Kompleksinin Glomerüldeki
Lokalizasyonu
![Page 29: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/29.jpg)
Glomerüler hasarın mediatörleri
Hücresel mediatörler
• Nötrofil ve monositler kompleman aktivasyonu
sonucu glomerülü infiltre ederler ve kemotaktik
ajanlar salınır
Proteaz GBM hasarı
O2 serbest rad. Hücre hasarı
Araşidonik
asit met.
GFH’nda
azalma
![Page 30: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/30.jpg)
Hücresel mediatörler
• Makrofaj, T lenfosit, NK hücreleri
glomerülü infiltre ederek birçok biolojik aktif mediatör salgılarlar
• Trombositler
Eicosanoid ve büyüme faktörleri salgılayarak glomerülonefritin gelişimine katkıda bulunurlar
• Glomerüler hücreler
özellikle mezangial hücreler, reaktif O2 türevlerinden, sitokin, büyüme faktörü, NO ve endoteline dek değişen birçok mediatör salınımı için uyarılırlar
![Page 31: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/31.jpg)
“Soluble” mediatörler
• Kemotaktik kompleman komponentleri
lökosit akışından sorumludur
C5b-C9-membran atak kompleksi oluşumuna yol
açar
C5b-C9 hücre lizisi yapar ve mezangial hücreleri
oksidan, proteaz ve diğer mediatörlerin salınımı için
uyarır
![Page 32: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/32.jpg)
“Soluble” mediatörler
• Eicosanoidler, NO, anjiotensin ve endotelin
hemodinamik değişikliklerden sorumlu
• Sitokinler
özellikle IL-1 ve TNF lökosit adhezyonunu sağlarlar
• Kemokinler
MCP-1 ve RANTES monosit ve lenfosit akışını sağlar
![Page 33: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/33.jpg)
“Soluble” mediatörler
• Büyüme faktörleri
PDGF; mezangial hücre proliferasyonunu sağlar
TGF- ve FGF; Ekstraselüler matriks depolanması, hyalinizasyon ve kapiller permeabiliteden sorumludur
• Koagulasyon sistemi
Makrofajlar; prokoagulan aktivite ile fibrin depolanması sağlanır. PAI-1 fibrin ve matiks proteinlerinin degradasyonunu engelleyerek tromboz ve fibrozise yol açar
![Page 34: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/34.jpg)
Klinik Prezentasyon
• Nefritik sendrom
(hematüri, azotemi, oligüri, ödem, HT)
• Hızlı ilerleyen (“Rapidly progressive”) GN (Akut
nefrit, Akut böbrek yetmezliği)
• Nefrotik sendrom
(>3.5g/gün proteinüri, hipoalbuminemi,
hiperlipidemi, lipidüri)
• Kronik böbrek yetmezliği
(azotemi/üremi)
• İzole üriner anomaliler
(hematüri/ subnefrotik proteinüri)
![Page 35: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/35.jpg)
Klinik Prezentasyon
NEFROTİK SENDROM Membranöz Nefropati
Fokal Segmental Gomerüloskleroz (FSGS)
Minimal Değişiklik Hastalığı
Membranoproliferatif Glomerülonefrit (MPGN)
NEFRİTİK SENDROM Postinfeksiyöz Glomerülonefrit
![Page 36: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/36.jpg)
Klinik Prezentasyon
NEFROTİK SENDROM Membranöz Nefropati
Fokal Segmental Gomerüloskleroz (FSGS)
Minimal Değişiklik Hastalığı
Membranoproliferatif Glomerülonefrit (MPGN)
NEFRİTİK SENDROM Postinfeksiyöz Glomerülonefrit
![Page 37: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/37.jpg)
Hastalık Klinik Prezentasyon Patogenez
Poststreptokokkal
glomerulonefritis
Akut nefrit Antikor aracılı; dolaşan/
“planted” antijen
Goodpasture Sendromu “Rapidly progressive
glomerulonephritis”
Anti-GBM COL4- A3
antijen
Idiopatik RPGN “Rapidly progressive
glomerulonephritis”
Anti-GBM antikoru Immun
kompleks
ANCA-assosiye
Membranöz
glomerulopati
Nefrotik sendrom In situ antikor-aracılı
“Minimal change
Disease”
Nefrotik sendrom Bilinmiyor, glomeruler
polianyon kaybı; podosit
hasarı
![Page 38: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/38.jpg)
Focal segmental
glomerulosklerozis
Nefrotik sendrom; non-
nefrotik proteinuri
Bilinmiyor, Ablasyon
nefropati, Plazma faktor(?);
podosit hasarı
Membranoproliferatif
glomerulonefritis (MPGN)
Tip I
Nefrotik sendrom (I) Immun kompleks
C3 Glomerülopati Hematuri
Kronik renal yetmezlik
Alternatif kompleman
arayolu
IgA nefropati Rekurren hematuri/
proteinuri
Bilinmiyor
Kronik glomerulonefritis Kronik renal yetmezlik Değişken
Hastalık Klinik Prezentasyon Patogenez
![Page 39: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/39.jpg)
Kronik Glomerülonefrit
![Page 40: Glomerüler Hastalıklar - Ankara Üniversitesi](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012421/61761fb38d06882bff2565d5/html5/thumbnails/40.jpg)