Gluteeni kummittelee –turhaanko? Onko gluteenin välttämiselle

perusteita, vai onko kyseessä muotioikku?

Laillistettu ravitsemusterapeutti, THM, MBA Reijo Laatikainen

Aava Gastrolääkärit

BoostOn Oy Ltd

www.pronutritionist.net

www.tervevatsa.fi

Mitä gluteenikummituksen takaa paljastuu?

2

Katri Kaukinen, Pekka Collin. Oireita viljoista ilman keliakiaa - mitä gluteeniherkkyydestä tiedetään? Suomen Lääkärilehti 8/2014,s.531-532

Mistä on kyse?

4

Väittämä: Vatsavaivojen, lihomisen, syövän ja tyypin 2 diabeteksen takana viljat

”Myrkkyä”

” Oikeammin kyse ei ole filosofiasta, vaan Pekan tarkasta ja pitkästä tutkimusmatkasta omaan terveyteensä ja eri ruoka-aineiden vaikutuksesta siihen. Pekka on sairastanut kaksi eri syöpää ja siksikin perehtynyt syvällisesti siihen, millaisia ruokia hänen tulisi syödä vahvistaakseen itseään”

Tarinat ja kauhukirjat ovat tämän päivän arkea. Sekä (harvalukuiset) lääkärit että potilaat ovat asialla.

Google nostaa somessa menestyviä, ei niinkään yliopistoja tai tutkijoita

Viljat, krooniset sairaudet ja lihavuus. Jotain hyvääkin viljoista.

Systemoitu katsaus: täysjyvävilja vähentää painonnousun, T2D:n & valtimosairauksien riskiä

• Kohortit: Tummaa viljaa 48-80 g/pv (vs ”low users”)– 28 % T2D– 21 % CVD– Lihoivat 0,4 kg

vähemmän

• RCT:t (21 kpl): täysjyväviljaa sisältänyt dieetti (vs kontrolli)– 0,72 mmol ↓ LDL– 0,93 mmol ↓ fP-Glc

Page 9

Ye E et al. Greater whole-grain intake is associated with lower risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and weight gain.. J Nutr. 2012 Jul;142(7):1304-13. (45 etenevää kohorttia ja 21 satunnaistettua tutkimusta)

Runsas viljakuidun saanti yhteydessä pienempään suolistosyövän riskiin

14.04.202310

Aune D et al. Dietary fibre, whole grains, and risk of colorectal cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ. 2011 Nov 10;343:d6617

Jotain negatiivista raffinoiduista viljoista.

Glykeeminen kuorma (höttöhiilarien määrä) lisää tyypin 2 diabeteksen riskiä

• 100 gramman lisäys glykeemisessä kuormassa (GL) per päivä lisää 45 % T2D:n vaaraa

• GL 100: – 300 grammaa valkeaa leipää– 1,2 litraa sokerilimua– (30 appelsiinia vertailun vuoksi)

12

Livesey G et al. Is there a dose-response relation of dietary glycemic load to risk of type 2 diabetes? Meta-analysis of of prospective cohort studies. Am J Clin Nutr. 2013 Mar;97(3):584-96.

ElintarvikeMäärä (g)

kuitu (g)

rauta (mg)

folaatti (µg)

magnesium (mg)

seleeni (µg)

sinkki (mg)

Suositus (naiset) ≥25 ≥15 ≥300 µg ≥280 ≥50 ≥7

Jauho, ruisjauho, kokojyväjauho 100 56 % 33 % 24 % 41 % 6 % 47 %

Jauho, vehnäjauho, puolikarkea 100 16 % 8 % 6 % 8 % 15 % 11 %

Papu, ruskea/valkoinen, keskiarvo 100 88 % 35 % 147 % 56 % 43 %

? BUGI FINELISSÄ

Raffinoidun viljan ravintoarvo huono verrattuna täysjyväviljaan

Lähde: Fineli.fi

Ruis ja ohra pitää nälkää jopa kahden aterian päähän kun

verrataan vehnäleipään.

Ero johtunee suoliston fermentaatiosta, jonka

voimakkuutta taas voidaan analysoida hengityksen vety- ja

metaanikaasuista

Ruis ja ohra pitävät nälkää pidempään (”second meal effect”)

15

Ibrügger S, et al. Second meal effect on appetite and fermentation of wholegrain rye foods. Appetite. 2014 Sep;80:248-56

Vatsaongelmien ja viljojen yhteys on olemassa

Vatsavaivat ovat yleisiä

n. 20 %kaikista

*) Yarandi SS, Christie J. Functional Dyspepsia in Review: Pathophysiology and Challenges in the Diagnosis and Management due to Coexisting Gastroesophageal Reflux Disease and Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:351086; Suzuki H, Hibi T. Overlap syndrome of functional dyspepsia and irritable bowel syndrome - are both diseases mutually exclusive?J Neurogastroenterol Motil. 2011 Oct;17(4):360-5 & Käypä Hoito, Toiminnallinen dyspepsia 2012. Markku Hillilän väitöskirja 2010.**Suomalainen vatsan hyvinvointitutkimus. Kaufmann Agency huhtikuu 2013

Dyspepsia 14-26 %

IBS (ärtyvä suoli),

esiintyvyys 5-16%

Diagnostiset kriteerit täyttää n. 20 % väestöstä*

Itse ilmoitettujen jonkinasteisten

vatsavaivojen esiintyvyys on jopa 45 %**

” vatsa oireilee, joko synnynnäisestä

taipumuksesta tai elämäntavoista johtuen.”

”Gluteenisensitiivisyydest䔕 Kansainväliset arviot ”gluteenisensitiivisyyden” esiintyvyydestä

vaihtelevat 0,5-13 %.

• ”Gluteenisensitiviisyyttä” ei voi mitata verestä, ulosteesta tai muusta biologisesta näytteestä, toisin kuin keliakiassa, vaan se perustuu tutkittavien omaan ilmoitukseen (yleensä)

• Gluteenittoman ruokavaliota noudatti Iso-Britaniassa– IBS-potilaista 11,9 % noudatti parhaillaan mutta jopa 42% piti itseään

gluteenisensitiivisenä– IBD-potilaista 6,2 % noudatti parhaillaan mutta jopa 28 % piti itseään

gluteenisensitivisenä

Molina-Infante J1, Santolaria S, Sanders DS, Fernández-Bañares F. Systematic review: noncoeliac gluten sensitivity. Aliment Pharmacol Ther. 2015 May;41(9):807-20. Aziz I, et al.A Study Evaluating the Bidirectional Relationship Between Inflammatory Bowel Disease and Self-reported Non-celiac Gluten Sensitivity. Inflamm Bowel Dis. 2015 Apr;21(4):847-53.

”Kotimaisissa viljoissa” kauraa lukuunottamatta on runsaasti FODMAP:ja (ja myös gluteenia)

Per 100 g (kuivapainoa kohden)

Oligofruktoosia eli fruktaaneja (g)

Kuitua yhteensä (g)

Ruis 4,1 19,9

Vehnä 1,3 13,5

Ohra 1,6 15,2

Kaura 0,2 10,2

Frølich W, Aman P, Tetens I. Whole grain foods and health – a Scandinavian perspective. Food Nutr Res. 2013;57

Vehnän, rukiin ja ohran aiheuttamat oireet voivat olla monen tekijän summa. Mutta kansa syyttää vain gluteenia

• FODMAP-rajoitus vähentää oireita

• Vehnän kuitu aiheuttaa oireita useissa tutkimuksissa

• Gluteeni ei ehkä olekaan keskeinen ongelma

• (AT-inhibiittorit tai muut viljan proteiinit?)

2. Gluteeni

1. FODMAP

3.

Amylaasi

- trypsiini

inhibiittori

t ?

20

α-amylaasi-trypsiini inhibiittorit ovat teoriassa uusi lusikka sopassa

• “In this study, we show that members of the nongluten α-amylase/trypsin inhibitor (ATI) family contained in wheat and related cereals are strong inducers of innate immune responses in human and murine macrophages, monocytes, and DCs.

• Our findings have broad implications not only for celiac disease but also for other intestinal inflammatory disorders of the gastrointestinal tract”

21

Junker Y et al. Wheat amylase trypsin inhibitors drive intestinal inflammation via activation of toll-like receptor 4. Journal of Experimental Medicine 2012; 209:2395-408

”Nälkää pitävä” suoliston fermentaatio voi ollakin ongelma, jos sinulla sattuu olemaan herkkä vatsa (osa väestöstä, max 20 %)

FODMAP*

Galactans

Oligosaccharides

Inuliini GOS*

RaffinoseFructans

FOS*

Disaccharides

Laktoosi

Monosaccharides

FruktoosiPolyols

Isomalti

Maltitoli

Laktitoli

Ksylitoli

(Laktuloosi) Mannitoli

*) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi*) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi

Sorbitoli

FODMAP: Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols

Jacqueline S. Barrett and Peter R. Gibson Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance: FODMAPs or food chemicals? Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1–8

FODMAP-hiilihydraattien lähteet

Jacqueline S. Barrett and Peter R. GibsonFermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance: FODMAPs or food chemicals? Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1–8

IBS-potilaiden osuus, joilla oireet pahenivat FODMAP-juomasta (käänteinen ”global relief”)

Shepherd S et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2008; 6 (7): 765-771Page 25

IBS

-po

tila

iden

osu

us,

joill

a oi

reet

pah

eniv

at

juom

asta

(kä

änte

inen

”gl

oba

l rel

ief”

)

Lum

ejuom

a

Frukto

osiju

oma

Frukta

aniju

oma

Frukto

osi+

Frukt

aani

0 %10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 %90 %

14 %

70 %77 % 79 %

Olikofruktoosi (fermentaatio) pahentaa refluksioiretta GERD-potilailla ateriakokeessa

• Taustalla vähäkuituinen ruokavalio (10 g/pv) ja FOS 19,8 g/pv ja lume

• Mittaukset paastossa ja 7. päivänä ja vähäkuituisen testiaamiaisen ja FOS 6,6 g tai lume-annoksen jälkeen. 5 tunnin seuranta.

• FOS lisäksi refluksiepisodeja, närästystä, ruokatorven happamuutta, LES-sulkijan aukeamisia

• GLP-1:n lisääntyminen yksi mekanismi?

26

N=9, cross over, 7 päivän altistus→aterikoe ja mittaukset

Piche T, et al. Colonic fermentation influences lower esophageal sphincter function in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 2003 Apr;124(4):894-902.

Gluteeniton ruokavalio vähentää ripulioireita (myös FODMAP:it vähenee)

• Ripulipainotteisessa ärtyvässä suolessa gluteeniton dieetti vähensi ripulitaipumusta enemmän kuin tavanomainen dieetti (28 vrk).

• Muita oireita ei mitattu.

• Ohutsuolen läpäisevyys väheni gluteenittomalla ruokavaliolla.

27

Vazquez-Roque MI, et al. Association of HLA-DQ gene with bowel transit, barrier function, and inflammation in irritable bowel syndrome with diarrhea. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2012 Dec 1;303(11):G1262

Vehnäpilleri lisäsi oireita lumeeseen nähden herkkävatsaisilla

• 30 % gluteeniherkistä IBS potilaista saa oikeasti oireita (kipua, turvottelua tai ripulia/muutosta ulosteen konsistenssissa) sokkoutetussa vehnäaltistuksessa

– kriteeri oli, että jonkin IBS-oireen VAS-score lisääntyi >30 mm).

• 276/920 potilasta oli tutkijoiden mukaan herkkiä vehnälle

• “No patients reacted to placebo.”

• Tutkimuksessa olisi pitänyt olla ryhmä joka olisi saanut kahdesti lumetta ja kahdesti vehnäpillereitä

28

Changes in symptom severity over baseline during the double-blind placebo-controlled wheat challenge: 2 weeks on wheat-containing diet and 2 weeks on placebo.

Carroccio A et al. Non-Celiac Wheat Sensitivity Diagnosed by Double-Blind Placebo-Controlled Challenge: Exploring a New Clinical Entity, Am J Gastroenterol. 2012 Jul 24. doi: 10.1038/ajg.2012.236.

Jos FODMAP-rajoitus on päällä, gluteenipillerit eivät riitä aiheuttamaan vatsaoireita

• FODMAP-rajoitus koko tutkimuksen ajan• High gluten, 16 g; low gluten, 2 g ja lume,

heraproteiini-isolaatti 16 g• Suuri gluteeniannos vastaa n. 150 grammaa

vehnäleipää• 3 päivän uudelleen altistus niin, että

taustalla oli maidoton ja ei-herkistäviä ruokia sisältävä ruokavalio (hyposensitiivinen rv) ( n=20)

• Ei eroa missään vatsaoireissa millään jaksolla.

• (Mutta, osatutkimuksessa masennusta oli enemmän gluteenijaksolla)

29

Biesiekierski J et al. Effects of Gluten in Patients With Self-Reported Non-Celiac Gluten Sensitivity After Dietary Reduction of Fermentable, Poorly Absorbed, Short-Chain Carbohydrates. Gastroenterology 2013; 145, 320–328.

Peters SL, et al. Randomised clinical trial: gluten may cause depression in subjects with non-coeliac gluten sensitivity - an exploratory clinical study. Aliment Pharmacol Ther. 2014 May;39(10):1104-12

N=37, cross over, 7 päivän altistus

Gluteenipillerit lisäsivät oireita enemmän kuin lume, kun FODMAP-rajoitusta ei ollut taustalla

• Gluteeniton ruokavalio 1 viikko ennen gluteeni ja lume altistusta (7 vrk)

• Gluteeni 4.375 g. Lume, riisitärkkelys 4.375 g

• Useissa oireissa ja summa oireessa oli ero; gluteeni aiheutti hieman enemmän oireita

• ” However, when we examined the individual patients’ overall scores we found that only a minority of the participants experienced a real worsening of symptoms under gluten”

• Osallistujille ei tehty IBS-testiä (kaikki eivät olleet IBS-potilaita)

30

Di Sabatino A, et al. Small Amounts of Gluten in Subjects With Suspected Nonceliac Gluten Sensitivity: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Cross-Over Trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Feb 19. pii: S1542-3565(15)00153-6.

N=59, cross over, 7 päivän altistus

Vehnä tyhjenee mahalaukusta hitaammin kuin riisi. Vehnänlese hitaammin kuin psyllium. Voi teoriassa olla ongelma dyspepsiassa• Ateriakokeessa terveillä vehnän lese hidasti mahalaukun tyhjentymistä

22 minuutilla vs psyllium kuitu (molemmat saivat riisivanukasaterian). Mutta ohutsuolen läpikulkuaika oli 92 minuuttia vehnän leseellä lyhyempi (vrt alla).

• ”… which ([wheat] forms a bolus in the stomach, empties slower than a non-bran-containing equicaloric meal and maintains a postprandial form in the small intestine that is poor in mobile water (the WMB ‘dry small bowel'). The exact physical chemistry and physiological mechanism for this warrants further investigation, particularly in patients with postprandial bloating and pain.”

31

McIntyre A, et al. Effect of bran, ispaghula, and inert plastic particles on gastric emptying and small bowel transit in humans: the role of physical factors. Gut. 1997 Feb;40(2):223-7.

Marciani L, et al. Delayed gastric emptying and reduced postprandial small bowel water content of equicaloric whole meal bread versus rice meals in healthy subjects: novel MRI insights. Eur J Clin Nutr. 2013 Jul;67(7):754-8.

32

Herkkä suolistotunto

Mikrobihäiriöitä suolessa

Kaasun tuotto tai eliminaatio häiriintynyt

Lisääntynyt läpäisevyys ja ”low grade”

tulehdus

Puutteellinen vatsalaukun

mukautumiskyky tai happovaivat

Psykosomatiikka

Kipu / Tukala oloRöyhtäilyTurvotteluIlmavaivat

Ripuli/Ummetus

JAMA. 2015;313(9):949-958.Mayo Clin Proc. 2014 Dec;89(12):1699-709

Gluteeni-pitoiset viljat

Vehnä, ruis ja ohra voivat vaikuttaa moneen herkän vatsan ”kohdemekanismiin”

Skitsofrenian ja gluteenin yhteys?• Skitsofrenikoilla on joissakin epidemiologisissa tutkimuksissa

transglutaminaasivasta-aineita veressä (keliakian markkeri) selvästi useammalla (5,5 %) kuin muussa väestössä (1,1 %).

• Neljä kliinistä pienehköä metodeiltaan heikohkoa interventiotutkimusta 1960-1980-luvulta: – Gluteeniton ruokavalio vähensi oireita kahdessa tutkimuksessa– Gluteenittomalla ruokavaliolla ei ollut vaikutusta oireisiin kahdessa

tutkimuksessa– Potilaita vain 8-26 tutkimusta, eikä niissä ollut jaottelua verestä löytyvien

keliakiavasta-aineiden mukaan

• Lisätutkimusta kaivataan kipeästi; tutkimus jämähtänyt kummallisesti puolitiehen

Cascella, et al.. Prevalence of celiac disease and gluten sensitivity in the United States clinicalantipsychotic trials of intervention effectiveness study population. Schizophr. Bull. 2011, 37,94–100.Dohan, F.C. Cereals and schizophrenia data and hypothesis. Acta Psychiatr. Scand. 1966, 42,125–152. Vlissides, D.M.et al. A double-blind glutenfree/gluten-load controlled trial in a secure ward population. Br. J. Psychiatry 1986, 148, 447–452. Potkin,; et al. Wheat gluten challenge in schizophrenic patients. Am. J. Psychiatry 1981, 138, 1208–1211. Storms, L.H.et al. Effects of gluten in schizophrenics. Arch. Gen.Psychiatry 1982, 39, 323–327.

Kvinoa ja tattari ovat gluteenittomia, ”low-FODMAP-ruokia” sopivat yleensä hyvin herkkävatsaiselle

Sivu 34

Hypoteesi 1: gluteeniton ruokavalion noussut muoti-ilmiöksi saakka siksi, että

”selittämätön” vatsaoireilu on niin yleistä

5-16 % suomalaisista kärsii IBS:stä (ärtyvän suolen oireyhtymästä) ja toiminnallisesta

dyspepsiasta ~ saman verran.

14.04.202335

Hypoteesi 2: Viljojen ja maidon aiheuttamat vatsavaivat tuppaavat

netissä menemään gluteenin tai maidon piikkiin, koska ne ovat

helppoja, maallikon kielellä, kokemuksella ja käsitteillä

ymmärrettäviä maalitauluja.

14.04.202336

FODMAP:it, ATI-proteiinit, ärtyvän suolen oireyhtymän huono tunnettuus jne. tiputtaa

lukijat kelkasta monimutkaisuudessaan.

Hypoteesi 3: gluteeniton ruokavalio puhuttelee koska halutaan haastaa virallisten

tahojen ammattitaito

Individualismin ja ”kuka tahansa voi olla asiantuntija” ilmiön nousu

14.04.202337

Hypoteesi 4: gluteeniton ja maidoton ruokavalio puhuttelee koska jotkin ”äärilaidan” lääkärit ja potilaat, tarinoivat tunteeseen

vedoten, ovat vahvoja somessa, ja saavat runsaasti näkyvyyttä

medioissa

Ja heitä säestää innokas joukko bloggaajia, ja valtakunnan ykkösmediatkin.

14.04.202338

Johtopäätökset• Täysjyväviljat ovat yleisesti ottaen terveellisiä ja ravitsevia viljoja.

Valkea vilja on (runsaasti käytettynä) epäterveellistä ja ”lihottavaa”

• Todennäköisesti viljojen fruktaanihiilihydraatit (FODMAP:it) ovat suurempi syyllinen suolisto-oireisiin kuin viljan proteiini, gluteeni. Muiden viljan proteiinien, kuten ATI-proteiinien, merkityksestä kaivataan lisätutkimuksia

• Gluteenittoman ruokavalion suosiosta osa johtuu vatsaoireiden helpottumisen lisäksi mediakentän murroksesta, potilastarinoiden ja julkkislääkäreiden voimasta, Googlen logiikasta sekä ärtyvän suolen oireyhtymän heikosta tunnettuudesta

• Tutkimusten perusteella gluteeniton tai vähägluteeninen ruokavalio, FODMAP-ruokavalion ohella, tulevat olemaan todennäköisesti jatkossakin yhtenä hoitomuotona erilaisissa vatsa- ja suolistovaivoissa. Muiden sairauksien osalta tietoa on hyvin vähän.

•

Tervetuloa seuraamaan ravitsemustieteen tapahtumia.

Laillistettu ravitsemusterapeutti, THM, MBA Reijo Laatikainen

www.pronutritionist.net

www.twitter.com/pronutritionist

www.facebook.com/pronutritionist

www.tervevatsa.fi