gÖĞÜs cerrahİsİnde preoperatİf deĞerlendİrme
DESCRIPTION
GÖĞÜS CERRAHİSİNDE PREOPERATİF DEĞERLENDİRME. Dr Ali Özdülger. PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE HEDEF . Belli bir hasta için belli bir amaç gözetilerek planlanan belli bir operasyonun erken ve geç dönem morbidite ve mortalitesini belirlemek. PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE HEDEF . - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
GÖĞÜS CERRAHİSİNDEPREOPERATİF
DEĞERLENDİRME
Dr Ali Özdülger
PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE HEDEF
Belli bir hasta için belli bir amaç gözetilerek planlanan belli bir
operasyonun erken ve geç dönem morbidite ve mortalitesini
belirlemek
PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE HEDEF
Bu morbidite ve mortaliteyi arttırma potansiyeline sahip
ancak ortadan kaldırılabilir veya azaltılabilir ko-morbid durumları
saptamak ve preoperatif dönemde gereken tedbirleri
almak
PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE HEDEF
Alınan bu tedbirlerin sonuçlarını değerlendirmek ve morbidite ve
mortalite riskini yeniden belirlemek ve kabul edilebilir düzeye gelindiğinde sonraki
aşamalara geçmek
PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE HEDEF
Çok önemli bir amaç daha var.!!!!!!!!!!!!!!
AKCİĞER REZEKSİYONU ENDİKASYONLARI
• Tümör– Primer– Metastatik
• Büllöz akciğer hastalığı• İnflammatuar ve infektif hastalıklar• Diğer
MORTALİTE - MORBİDİTE
• Pnömonektomi hastaları %35 > 75 yıl
• Lobektomi hastaları % 36 > 70 yıl
• Sigara kullanma oranı % 90-95
MORTALİTE - MORBİDİTE
Yaşa bağlı olarak yüksekko-morbidite oranı
KOAH ve kardiyovasküler hastalıklar ön planda
Nedeni ortak etyoloji olan sigara kullanımı
Diyabet, böbrek ve karaciğer hastalıkları oranı yüksek
CERRAHİNİN FİZYOLOJİK ETKİLERİ
Uygulanan cerrahi oldukça travmatik
Rezeksiyonun genişliği önemli faktör
Rezeksiyon yapılmasa dahi göğüs duvarı mekaniği, diyafragma fonksiyonları ve dolayısıyla
solunum üzerine olumsuz etkiler
CERRAHİNİN FİZYOLOJİK ETKİLERİ
Gaz anestetiklere bağlı V/Q dengesizliğiPostoperatif ağrı ve diyafragma fonksiyon
bozulmasına bağlı yüzeyel solunumFonksiyonel rezidüel kapasitede (FRK) %35
düşmeFRK = Kapanma volümü
Yetersiz öksürükPulmoner sekresyon retansiyonu
Atelektazi gelişimi
MORTALİTE - MORBİDİTE
Pnömonektomi %39 %6,8Lobektomi (Bi-) %19 %4,1Segmentektomi %6 %1,4
Pnömoni MIAtelektazi Uzamış hava kaçağıAritmi Ampiyem
BPF
MORTALİTE - MORBİDİTE
Ancak alternatif tedavilerin yetersizliği nedeniyle cerrahi adayı olamayan hastalarda süreç neredeyse kesin
ölümle sonuçlanmaktadır.
MORTALİTE VE MORBİDİTEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
YAŞYaş tek başına kontrendikasyon değildir.
Ancak yaş ilerledikçe postoperatif pulmoner komplikasyonlarda artış var.
Her iki sistemin kapasitesinde de yaşa bağlı fizyolojik kayıp - oksijen tüketimi
kapasitesinde her 10 yılda yaklaşık %10 fizyolojik azalma
Ayrıca sigara kullanımına bağlı kardiyovasküler ve solunum sisteminde
komorbidite oranında artışYaşam kalitesi ve ömür beklentisi dikkate
alınmalı; sağ pnömonektomiye dikkat.
OBEZİTETotal akciğer, fonksiyonel rezidüel ve vital
kapasitelerde azalmaGeniş ve kalın göğüs duvarı nedeniyle
solunum işinde artışHipoksemi, alveolar-arteryel oksijen
gradientinde artış, ventilasyon/perfüzyon dengesizliği
Ama yapılan çalışmalar obez kimselerde komplikasyonların arttığına dair bir bulgu
ortaya koymamışlardır.
KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR
Sigaranın kardiyovasküler sistem üzerindeki olumsuz etkileri ön planda
!! Geçirilmiş kalp ameliyatı, myokard enfarktüsü, hipertansiyon, aritmi, kalp
yetmezliğiSon 6 ay içinde myokard enfarktüsü geçirmiş
hastada yeniden enfarktüs gelişmesi olasılığı %3.7*
Genel yaklaşım :Anamnez ve EKG normalse operasyon
İleri kardiyak değerlendirme sadece endikasyon varsa
SİGARAVasküler kardiyak ve obstrüktif pulmoner
hastalık risklerini arttırır.KOAH hastalarında operatif riski anlamlı
derecede yükseltir.Hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon
mekanizmasını bozar.Operasyona kadar sigara içmeye devam eden bireylerde pulmoner komplikasyon
oranı %17
SİGARABırakıldığı zaman karboksihb düşüyor ve
Hb oksijene affinitesi artıyor. Sigaranın bırakılmasıyla siliyer aktivite,
makrofaj, küçük havayolu fonksiyonu düzeliyor ve balgam miktarı azalıyor
ama aylar içinde hemen değil.Preoperatif sigarayı azaltmak işe yaramıyor
tamamen bırakılmalıPreoperatif solunum fizyoterapisi ve en az 8
hafta önce sigaranın bırakılması gerekiyor.
PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE YAPILMASI GEREKENLER
• Anamnez ve Fizik muayene• Laboratuar testleri• Görüntüleme• SFT• DLCO• ppo FEV1-ppo DLCO• Fonksiyonel kapasite ölçümü
ANAMNEZ
Başka hiçbir metot iyi bir anamnez ve fizik muayenenin yerine geçemez.
İyi bir anamnez ve fizik muayenenin önemini kavrayamazsak hasta insanları değil,
anormal bulgular içeren bir takım radyolojik tetkikleri ameliyat eden
cerrahlar haline geliriz.
ANAMNEZ• Ortaya çıkan semptomlar ve tanıya giden süreç• Önceki akciğer ve kalp hastalıkları• Komorbid durumlar DM, böbrek ve Kc hastalıkları• Geçirilmiş cerrahi girişimler ve genel anestezi geçmişi• Sigara kullanımı hiç hala eski-ne zaman bırakmış• Kullanılan ilaçlar ve allerjiler• Diğer zararlı alışkanlıklar• Fonksiyonel kapasite?• Son zamanlarda ortaya çıkmış yeni bulgular (baş
ağrısı, fokal-genel nörolojik semptomlar, kemik ağrıları kırıklar)
• Sigarayı hemen bırakma önerisi
FİZİK MUAYENE
• Genel görünüş ve vücut yapısı• Solunum şekli• Yürüyüşü ve diğer hareketleri• Dikkatli baş-boyun ekstremite muayenesi
(Siyanoz, venöz dolgunluk, Horner S., clubbing, ödem)
• Solunum sesleri (ral-wheezing)• Kalp sesleri• Diğer
LABORATUAR
• Rutin Biokimya– Hemogram– Elektrolitler– Böbrek ve Karaciğer fonksiyon testleri– Kan Ca düzeyi– Pıhtılaşma fonksiyonları
• Arter kan gazları
GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ
• Yapılacak cerrahi girişim ve rezeksiyon genişliği hakkında bilgi
• Diğer akciğer sahalarında primer patoloji dışında olan ancak kapasite azaltıcı durumlar (amfizem, bül, bronşiektazi sahaları, fibrozis bulguları vs)
SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ
• Pulmoner parenkim rezeksiyonu düşünülen hastalarda zorunlu
• Spirometrik test (zorlu ekspirasyon volümü 1. saniye) FEV1
• Akciğerin CO diffüzyon kapasitesi DLCOTLCO
FEV1
Bir dakikada 1mmHg basınç farkıyla alveolokapiller membrandan geçen gaz miktarıdır
Alveolden kana transfer olan COAlveole-kapiller CO basınç gradienti
Test için CO kullanılır.Test gazı: %0.3 CO, %10 He, %21 O2 ve gerisi N2
DİFÜZYON KAPASİTESİ (DLCO) VEYA TRANSFER FAKTÖR(TLCO)
ÖLÇÜMÜ
DLCO =
DLCO - TLCO
Rezidüel volüme kadar ekspirasyonTotal akciğer kapasitesine kadar inhalasyon10 san nefes tutmaHızlı ekspirasyon Kapiler kana geçen CO’in hesaplanması
DLCO - TLCO
CO’in transferi kapiller volüme, hemoglobin konsantrasyonuna, alveole-kapiller yüzey alanına ve
kalınlığına bağlıdır.Anemi veya pulmoner emboli yoksa
bir bütün halinde alveolo-kapiller membranın fonksiyonunu ortaya koyar.
DLCO - TLCO
DLCO ortalama 25 ml/dk/mmHg düzeyindedir. Beklenenin %81-140’ı olması normal olarak ifade edilir.
%61-80: hafif %41-60: orta <%40: ağır derecede azalma
ppo-FEV1 ve ppo-DLCO
Bazı durumlarda hastanın postoperatif FEV1 ve DLCO değerlerinin bilinmesi önem
kazanır.
ppo-FEV1
ppo-DLCO
ppo-FEV1 ve ppo-DLCO
• Genellikle gerçek postoperatif değerler tahmini postoperatif değerlerden daha yüksek olabiliyor.
• Postoperatif değer hesaplanmasında 2 teknik
–Basit hesaplama–Bölgesel kapasite hesaplaması
ppo-FEV1 ve ppo-DLCO• Basit hesaplama
Hastanın solunum kapasitesinin her iki akciğere ve tüm segmentlere homojen dağıldığı prensibi üzerine kuruludur.
ppo-FEV1=FEV1 x [1- (0.0526 x Çıkarılacak segment sayısı)]
Hastaların pek çoğu için yeterli; ancak........
ppo-FEV1 ve ppo-DLCO
• .....bazı durumlarda basit hesaplama ile doğru tahminde bulunabilmek olanaksızdır.– Spirometride ciddi obstrüksiyon FEV1<%65– Fazla miktarda plevral effüzyon– Bilinen/şüpheli endobronşiyal obstrüksiyon– Santral kitle– Geçirilmiş akciğer rezeksiyonu– Lobar kollaps veya atelektazi
ppo-FEV1 ve ppo-DLCO
Bunlar kapasitenin homojen olarak dağılmadığının bilindiği durumlardır.
Bu gibi durumlarda başvurulan yol, ölçülen kapasitenin akciğerin fonksiyonel olan
kısımları dikkate alınarak dağıtılmasıdır.
ppo-FEV1 ve ppo-DLCO
• Bu tekniği uygulayabilmek için bir tetkike daha gereksinim var. Bu da ventilasyon-perfüzyon sintigrafisidir.
• Daha sonra her iki akciğer şematik olarak üst- orta – alt olmak üzere 6 bölüme ayrılıyor.
• Kullanılan formül.....
ppo- ….
ppo değeri = bazal değer x [(100-rezeksiyon planlanan bölgelerdeki ventilasyon oranı)/100]
GEREKİRSE
Fonksiyonel kapasitenin net olarak belirlenebilmesi için kardiyopulmoner
egzersiz testi uygulanabilir.
MAKSİMUM EGZERSİZ KAPASİTESİ
Kullanılan O2 miktarı mL/kg/dak veya bir oran olarak verilebilir. > 15-20 mL normal < 10 mL/kg/dak
yüksek risk
VERİLERİN YORUMLANMASI
Bu noktada bazı sayısal veriler elde edilmiş oluyor. Buna göre eğer
– FEV1 pnömonektomi için >2 L, lobektomi >1 L
– DLCO > % 80 ölçülen– Max O2 kullanımı > 15-20mL/kg/dak
ise riskler düşük
AMA....• Yaş >70 yıl• Geniş rezeksiyon (sağ pnömonektomi)• Düşük efor kapasitesi• Düşük ppoDLCO ve/veya düşük ppoFEV1
NASIL UYGULANACAK ?
ATS / ERS guidelinesOrtak yolFarklar
ORTAK YOL
AnamnezFizik MuayeneSolunum Fonksiyon T.Rutin Kan Tetkikleri
FARKSolunum Fonksiyon testi bozuksa veya hasta düşük efor kapasitesi tarif ediyorsa
ATS.......... Fonksiyonel Kapasite Ölçümü
(Egzersiz testi)ERS...........Kantitatif olarak ppo-FEV1 veya
ppo-DLCO
RİSKSİZ HASTA RİSKLİ HASTA
Minimum Risk %100 Ölüm
KENDİ HALİNE BIRAKILDIĞINDA MORTALİTESİ %100
OLAN BİR HASTALIKTA KABUL EDİLEBİLİR
CERRAHİ MORTALİTE VE MORBİDİTE
NEDİR?BUNA KİM VE NASIL KARAR
VERMELİ?
GEÇMİŞTE
CERRAH hasta ile ilgili zor bir karar verilmesi gerektiğinde girişimin faydalarının
zararlarından fazla olup olmadığına hasta adına karar veren kişiydi.
Hasta bilgilendirmesi de bu bağlamda ve fazla detaya girilmeden yapılırdı.
Difficult decisions in thoracic surgeryMark. K. Ferguson 2007“How patients make decisions with their
surgeons”
OLUMSUZ SONUÇLAR1. Hastalar yetersiz bilgilendiriliyor.
Hastaların ancak %50 kadarı hastalığı ile ilgili basit soruları doğru cevaplandırabiliyor.
2. %30 oranında hasta memnuniyetsizliği oluşuyor.
Karar sürecinde gecikmeÇok sık fikir değiştirmeVerdiği karardan pişmanlık duymaOlumsuz sonuçlardan doktorunu suçlama (%19)
NEDENLER
Hastaların çoğu girişimin sonuçları ile ilgili olarak gerçekçi olmayan beklentiler
içindeler. Bu onları kötü sonuçlardan ötürü pişmanlık
ve doktorunu suçlama eğilimi içine sokuyor.
UNUTULMAMALI VE UNUTTURULMAMALI
UNUTULMAMALI VE UNUTTURULMAMALI
Komplikasyonlar ve kötü sonuçlar cerrahinin bir gerçeğidir.
Bunu açık şekilde ifade etmek hastaların umudunu kırmak değil
ancak onları en kötüsüne hazırlamaktır.
Hukuki açıdan bakıldığındadava konusu olan durumların
sadece kötü sonuçlardan ziyade
kötü sonuç + yetersiz iletişimolduğu görülmektedir.
ÇÖZÜM ÖNERİLERİ
Hasta ve hasta yakınları ile preoperatif dönemde yüz yüze
görüşmeye yeterli zaman ayırmak vesabırlı davranmak
optimum iletişimi sağlamak
Huzur-SKD
ÇÖZÜM ÖNERİLERİ
Hasta ve hasta yakınlarının söz konusu işlemin fayda, risk, yan etki, alternatif yaklaşım ve bilimsel olarak tartışmalı
yönlerini anlamalarını sağlamak,Hastanın mesleğinden yola çıkarak örnekler ver
Sonrasında onların bu konulardaki görüş ve kararını sormak
PREOPERATİF !!!!!DEĞERLENDİRMENİN!!!
ASIL AMACI
Tüm bu bulguları preoperatif dönemde hasta ve hasta yakınları ile bilimsel, hukuki, vicdani ve etik açılardan gerçekçilikle
paylaşmak ve yapılacak işlemle ilgili kararı
ortak şekilde* almak
My research interests are: •Theory of finite groups, especially commutativity, conjugacy classes, and automorphisms •Theory of rings especially commutativity •Plane Euclidean geometry •Recreational mathematics, problem solving and Lateral thinking •Superbrain and Intervarsity mathematical competitions •Mathematical teasers and their creation
•Humour of mathematics (Mathematical gazette Humour Column)
•History of mathematics,especially George Boole •Communication of mathematics, lecturing, radio and television
•Mathematical theory of humour
Prof.
DES MacHALE
The average human has one breast and one testicle.
Prof. Des MacHale
Ortalama derinlik 90 cm. ama....
2,5 m
Hasta ve yakınlarının preoperatif dönemde
hazırlanmaları gereken durum