GÖĞÜS HASTALIKLARINDA STANDARDİZASYON ve

AKREDİTASYON ÇALIŞMALARI

LABORATUVARLAR

Dr. Şule Akçay

Başkent ÜTF Göğüs Hastalıkları AD

12 NİSAN 2012

TÜRK TORAKS DERNEĞİ

15. YILLIK KONGRESİ

• Son üç yıl içinde bu sunumla ilgili;

Bir ticari kuruluşta çalışma, mal ortaklığıDanışmanlık, danışma kurulu üyeliği, uzman tanıklıkYazarlık, editörlük, moderatörlük, konuşma ücretleri

Bağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz)Kongre, toplantı sponsorluğunu içeren bir çıkar çakışmam

olmamıştır.

Çıkar çakışması

Sunum Planı ve İçerik

AB Sağlık Stratejisi

Sağlıkta Akreditasyon ve Standardizasyon Kavramları

Avrupa’da Akreditasyon

Ülkemizde Durum

Göğüs Hastalıklarında Akreditasyon ve Standardizasyon

Sağlıkta İstatistik Terminolojisi Değişiyor

Avrupa Birliği (AB) Sağlık Stratejisi 2007

Sağlıklı Yaşam Yılları (Healthy Life Years; HLY)

Prensipler Öneme göre bir yaklaşım belirlemek Sağlık ve ekonomik refah arasındaki bağlantıları tanımak Herkes için sağlık politikaları ile entegre etmek Küresel sağlıkta AB’nin sesini güçlendirmek

Stratejik amaçlar Yaşlanmakta olan Avrupa’da iyi sağlığı geliştirmek Toplumu sağlık tehditlerinden korumak Dinamik sağlık sistemlerini ve yeni teknolojileri desteklemek

HLY yükselmesi koşulu: Kaliteli sağlık hizmeti sunumu

Hasta güvenliği

Çalışan güvenliği

Hasta memnuniyeti

Çalışan memnuniyeti

Mart 2011: “1. Hizmet Kalite Standartları (HKS) Okulu” (SB PY-KG DB)

Sağlıkta kalite kavramının önemsenmesi ile iyi sağlık hizmeti sunumu sonuçları

İnsan ömrünün uzaması

Kronik hastalıklarının ileri düzeyde yönetilebilmesi

İleri teknolojiye zorunlu hale gelmek

Hasta beklentilerinin artması

Hasta haklarının korunması

Etik ve hukuki boyut

Akreditasyon

Bir kurumun uyguladığı programın veya

yöntemin standartlar veya kriterler ile uyumlu

olup olmadığının yetkili bir otorite tarafından

incelenmesi ile başlayıp onaylanma süreci ile

sonuçlandırılmasını içeren resmi süreçler bütünü

Bir kereye özgü bir değerlendirme işlemi değildir, uzun dönemli ve periyodik olarak iç-dış değerlendirmelere dayanır

Kurumlarda sürekli kalitenin geliştirilmesini amaçlayan bir süreç ve kalite güvencesi sağlayan bir araçtır

Yapılması gönüllü bir işlemdir, dışarıdan kamusal otoritelerden bu sürece dahil olunması yönünde bir baskı ya da zorlama söz konusu değildir

Standart

Akreditasyon amaçları için, yetkili bir otorite tarafından önceden belirlenmiş beklentiler seti

Gerçekte standart, bir kuruluş veya bireyin kabul edilebilir performans düzeyini tarif eder

Eğitim: Akademik kalite ve toplumsal sorumluluğu geliştirmek için özdurum değerlendirmesi ve kurum dışı değerlendirmeyi içerir (kalite kontrol işlemi)

Sağlık: Laboratuvar, belgelendirme ve muayene hizmetlerini yürüten kuruluşları kapsar

Avrupa Akreditasyon Sistemleri Kurumsal Gelişimi

Avrupa Akreditasyon İşbirliği (European Accreditation Cooperation- EA) (http://www.european-accreditation.org)

EA, bağımsız çalışan Avrupa Sertifika Akreditasyonu (European Accreditation of Certification- EAC) ve Avrupa Laboratuvarlar Akreditasyon İşbirliği’nin (European co-operation for Accreditation of Laboratories- EAL) birleştirilmesi sonucunda 26 Haziran 2000’de kurulmuştur. Test ve kalibrasyon Denetim Yönetim sistemlerinin sertifikalandırılması Ürün sertifikalandırılması Personel sertifikalandırılması Avrupa Çevre Yönetimi ve Denetimi Regülasyonu kapsamında

çevresel doğrulama işlemleri

Ülkemizde durum

TÜRKAK 1999: 4457 Sayılı “Türk Akreditasyon Kurumu Kuruluş ve Görevleri Hakkındaki Kanun”

EA: Avrupa’da yer alan tüm ülkelere açık olan bir ortak üyelik sistemi mevcuttur. Türkiye 2002 yılından itibaren EA üyesi olarak tanınmaktadır.

AB’nin ve AB üyesi devletlerin de taraf olduğu Dünya Ticaret Örgütü kapsamında hazırlanmış ve ilgili taraflarca imzalanmış olan “Ticarette Teknik Engeller Anlaşması” kapsamında akreditasyon konusu da düzenlenmektedir.

TÜRKAK Yasası

“Sağlık” ibaresi sadece tanımlarda yer alan “işaretleme” kelimesiyle birlikte kullanılmaktadır.

İşaretleme: Bir ürün veya ürün grubunun ulusal ve uluslararası standartlar ve/veya ilgili mevzuata sağlık, güvenlik, çevrenin ve tüketicinin korunması çerçevesinde uygun olduğunu göstermek için belirli bir işaretin kullanılmasını ifade etmektedir. Sağlık konusu belirlenen standartlar çerçevesinde, ürün veya grubunun tüketiciye sağlıklı koşullar çerçevesinde ulaştırılması aşamasında devreye girmektedir.

Kanunda sağlık hizmetlerinin akreditasyonuna yönelik bir ifadeye rastlanmamıştır

Akreditasyon Ulusal Mevzuatı

Uygunluk Değerlendirme Kuruluşlarının Akreditasyonu Hakkında Yönetmelik (2 Ekim 2001 Tarih ve 24541 Sayılı RG’de yayımlanmıştır.)

Seyyar hizmet verenler dahil, deney ve kalibrasyon laboratuarları Muayene kuruluşları Sistem belgelendirme kuruluşları Ürün/Hizmet belgelendirme kuruluşları Personel belgelendirme kuruluşları

Daha sonra ilgili konuda yayınlanan yönetmelikler;

Deney ve Kalibrasyon Laboratuarlarının Akreditasyonu Hakkında Tebliğ Belgelendirme Kuruluşlarının Akreditasyonu Hakkında Tebliğ Muayene Kuruluşlarının Akreditasyonu Hakkında Tebliğ

Akreditasyon Hizmetlerine Dair Şikayet, Anlaşmazlık ve İtirazlar Hakkında Tebliğ

TURKAK tarafından yaklaşık 70 sağlık kurumu için akreditasyon belgesi verilmiştir

Deney Laboratuarları (26)

Kalibrasyon Laboratuarları (16)

Sistem Belgelendirme (14)

Muayene (11)

Ürün Belgelendirme (1)

Personel Belgelendirme (2)

Ulusal Göğüs Hastalıkları Standardizasyon ve Akreditasyon Çalışmaları

Uyku Laboratuvarları

Spirometri laboratuvarları

Bronkoskopi laboratuvarları

Tanısal Torakoskopi

Sigara bırakma poliklinikleri

Solunumsal yoğun bakım: Yan dal uzmanlık eğitimi kapsamında

Alerji: Yan dal uzmanlık eğitimi kapsamında

Uyku Merkezlerinin Akreditasyonu için Standart Kriterler Amaç: Uyku Bozuklukları Merkezlerinde hasta

bakımını güvenceye almak, iyileştirmek, ülke çapında ve Avrupa’daki merkezlerle paralel standardizasyonu sağlamaktır.

Akreditasyon öncelikle personel ve fiziksel şartların değerlendirilmesini içerir.

Akreditasyon 2 aşamalıdır:

1) Akreditasyon başvuru formunun doldurulması (8–12 sayfalık detaylı form)

2) Uyku Bozuklukları Merkezinin ziyareti

Merkez Ziyareti

Merkez ziyareti Dernek tarafından daha önce belirlenmiş Akreditasyon Komitesinden 3 uzman tarafından gerçekleştirilir

Akreditasyon Komitesi, Komite oluşturulduğu sırada akredite olmuş bir uyku bozuklukları merkezini 5 yıldan daha uzun bir süre ile yönetmiş, en az doçent ünvanına sahip, Dernek üyesi öğretim üyelerinden oluşur

Merkez sorumluları komitede istemedikleri üyeleri belirtme hakkına sahiptirler

Aynı şekilde üyeler de isterlerse sebebini belirtmek şartıyla merkez ziyaretinden çekilebilirler. Bu yaklaşımda akreditasyon sürecinin çeşitli nedenlerle oluşabilecek çıkar çatışmalarından etkilenmemesi amaçlanmıştır

Personel, fiziksel şartlar, ekipman

Sorumlu Hekim Teknik Elemanlar İdari Sekreter Polisomnografi Odaları Monitörizasyon odası PSG arşivlenmesi

Polisomnografi

Tüm gece uyku periyodu süresince, simültane olarak, nörofizyolojik, kardiyo-respiratuar ve diğer biyolojik sinyaller

Minimum PSG Montajı aşağıdaki parametreleri içerir 3 EEG 2 EOG 1 Çene EMG Horlama sinyali Vücut pozisyon sensörü Oro-nasal hava akımı Solunum eforlarının kaydı 2 tibiyalis (bacak) EMG EKG Oksijen satürasyon kaydı Video kaydı ve monitorizasyonu

Hasta RaporlamaUluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflamasına göre

PSG rapor içeriğiUyku parametreleriHipnogram Tüm gece sinyal özetleriCPAP basınç trendi

Hasta rapor içeriğiHastanın uyku bozukluğu hikayesiUykuya ait parametreleriTüm gece sinyal özetlerini ve mutlaka PSG çıkışları

Rapora eklenen uyku parametreleri manüel olarak deneyimli hekim tarafından skorlanmalı

TUTD

AKREDİTASYONLARI

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Uyku Bozuklukları Merkezi

AS-TIP Nörofizyoloji Uyku Bozuklukları Merkezi

VKV Amerikan Hastanesi Uyku Bozuklukları Merkezi Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Nöroloji Anabilim Dalı Uyku ve Bozuklukları Birimi

UYEPAM S.B. Bakırköy Profesör Mahzar Osman Ruh Sağlığı Ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Uyku ve Epilepsi Araştırma Merkezi

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hast. Anabilim Dalı, Uyku Bozuklukları Merkezi

S.B Kartal Eğitim ve Araştırma Hastahanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği Uyku Merkezi

İzmir Doktor Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Uyku Bozuklukları Merkezi

Nöropol EEG ve Uyku Bozuklukları Merkezi Cengiz Gökçek Devlet Hastanesi Uyku Laboratuarı

“UYKUM” Uyku Bozuklukları Merkezi Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Uyku Laboratuarı

S. B. Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Uyku Bozuklukları Merkezi

Özel Grup Medika Nöroloji Dal Uyku Bozuklukları Merkezi

GATA, Psikiyatri Anabilim Dalı, Uyku Bozuklukları Merkezi Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Uyku Bozuklukları Merkezi

Bayındır Hastanesi, Uyku Bozuklukları Merkezi Adnan Menderes Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi, Uyku Tıbbı Merkezi

Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi, Uyku Bozuklukları Merkezi Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Uyku Bozuklukları Merkezi

Özel Tobb Etü Hastanesi Uyku Bozuklukları Merkezi Özel Mersin Sistem Tıp Merkezi Uyku Bozuklukları Merkezi

SB Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Uyku Bozuklukları Merkezi

Celal Bayar Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı Uyku Bozuklukları Merkezi

Özel Lokman Hekim Sincan HastanesiUyku Laboratuarı Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi Uyku Bozuklukları Merkezi

Uyku Arastirma Merkezi Erciyes Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı Uyku Bozuklukları Merkezi

9 Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Uyku Bozuklukları Merkezi Özel Acıbadem Kayseri Hastanesi

Osmangazi Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı Uyku Bozuklukları

UYKUDER

AKREDİTASYONLARI

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi  Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Uyku Bozuklukları Birimi

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi  Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Uyku Laboratuarı 

Gazi Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Uyku Bozuklukları Merkezi

Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi  Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Uyku Laboratuarı

 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs CerrahisiEğitim ve Araştırma Hastanesi

Uyku Bozuklukları Merkezi 

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi  Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Uyku Laboratuarı

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Uyku Laboratuarı 

Acıbadem Bursa HastanesiUyku Laboratuarı

Ordu Devlet HastanesiUyku Laboratuarı

Prof.Dr. Türkan Akyol Göğüs Hastalıkları Hastanesi Uyku Laboratuarı

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi  Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Uyku Bozuklukları Merkezi

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi  Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Uyku Laboratuarı

Akdeniz Üniversitesi Tıp FakültesiKBB Anabilim Dalı

Uyku Bozuklukları Merkezi

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma HastanesiKBB Klinikleri

Horlama ve Uyku Bozuklukları Laboratuarı

Kent KBB MerkeziUyku Laboratuarı

Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Uyku Bozuklukları Merkezi

Özel Tınaztepe HastanesiUyku Laboratuarı

Paşabahçe Devlet HastanesiUyku Laboratuarı

SOMNUS Uyku Bozuklukları Merkezi

Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs CerrahisiEğitim ve Araştırma Hastanesi

Uyku Laboratuarı

SPİROMETRİ

STANDARDİZASYONU

STANDARDİZASYON

Cihazın uygunluğu Kalibrasyon kontrolü Ölçüm Kabul edilebilirlik Tekrar edilebilirlik Referans değerleri Değerlendirme

CİHAZIN KONTROLÜ

Test Minimum Ara Kontrol

Volüm Her gün 3L lik şırınga ile kalibrasyon kontrolü

Kaçak Her gün 1Dakika 3 cm H2O basınç vererek

Volüm linearite 3 ayda bir Tüm volümlerde IL’lik kalibrasyon şırıngasıyla

Akım linearite Her hafta En az 3 akım hızında test

Zaman 3 ayda bir Mekanik rekorderin saatle kontrolü

ISI

Tüm gaz volümleri BTPS olarak bildirilmelidir

17o C in altındaki ısılarda ölçüm yapılmamalıdır

İNFEKSİYON KONTROLÜ

Ellerin yıkanması ve dezenfeksiyonu

Cihazın dezenfeksiyonu

Bakteriyel filtreler

Bakteriyel / Viral filtre

STANDARDİZASYON

Her hastaya en az 3 test yaptırılmalı

Eğer 8 kez tekrarlanmasına karşın kabul edilebilir bir sonuç elde edilemiyorsa test sonlandırılmalı

Yanlış Tanı Eksik veya Gereksiz Tedavi’yi

Engellemek için

STANDARTLARA UYGUN SPİROMETRİ

Spirometrelerde Standartizasyon içi Basamaklar

Spirometri Eğitimleri Ülkemizde Durum

Ulusal Kongrelerde Mezuniyet Sonrası Kurslar: Her yıl

Merkezi Kurslar Bölgesel Kurslar Okul ve Mesleki Gelişim Kursu Dünya Günlerinde Eğitimler GARD Eğitimleri SFT Teknisyenlerine Yönelik Kurslar

SUT TEBLİĞİNDE HALEN YER ALAMAYAN SPİROMETRİK İŞLEMLER

Kardiyopulmoner egzersiz testleri

Egzersiz provokasyonu

Nitrojen yıkama testi (kapanma volümü)

MIP, MEP (Pİ max, PE max)

Pletismografi (kompliyans, elastans)

Spirometri Yasal Boyutu SFT uygulamasının puan ve geri ödeme esaslarında ne sıklıkta

yapılmaları gerektiğine ilişkin bir şart bulunmamaktadır Bu konudaki SUT hükümlerindeki tek sınırlama SFT işleminin

‘Solunum fonksiyonları ile reversibilite testi’ ve ‘Provakasyonlu solunum testleri’ ile birlikte faturalanamaması olup, bu da SFT işleminin yapılış sıklığına ilişkin bir sınırlama niteliğinde değildir

SFT işlemi tanı amaçlı olarak yapılan bir tetkik olup, testin uygulamasına yönelik fiziki işlemler bu konuda eğitim almış teknisyenlerce yapılmaktadır. Testin fiziki işlemlerinin kim tarafından yapılacağına ilişkin mevzuat hükümlerinde bir sınırlama bulunmamaktadır

Puanlamada fiziki işlemin bir uzman tarafından yapılıp yapılmadığı değil, SFT ile elde edilen bulguların yorumlanmasının bir uzman tarafından yapılıp yapılmadığı önem taşımaktadır

Bronkoskopi

Standardizasyonu

Bronkoskopi hazırlığı

Yazılı-görsel bilgilendirme

Yazılı onay

Toraks BT: önceden var olması tanı olasılığını arttırır

6 saat öncesi oral alım sonlandırılmalı

Damar yolu açıklığı

TANISAL BRONKOSKOPİ UYGULAMALARI

1) HAVAYOLU ANATOMİSİ VE FONKSİYONU TAYİNİ

2) TRAKEOBRONŞİYAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

3) HEMOPTİZİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

4) PERİBRONŞİYAL YAPILARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

5) BRONŞİYAL VE PARANKİMAL BİYOPSİ YGULAMALARI

6) HAVAYOLU VE ALVEOLER YAPILARIN ÖRNEKLENMESİ

7) KANTİTATİF MİKROBİYOLOJİK TEKNİK UYGULAMALARI

GÜNÜMÜZDE BRONKOSKOPİ

Transbronşiyal iğne aspirasyonu (Santral ve periferik lezyonlara Wang iğnesiyle)

Havayolları ve mediastene Endobronşiyal ultrasound

Otofluoresan Bronkoskopi: D-light, LIFE sistem

Sanal bronkoskopi

QuickTime™ and aPhoto - JPEG decompressor

are needed to see this picture.

The D-light system

GİRİŞİMSEL(Terapötik) BRONKOSKOPİ

Yabancı cisim çıkartılması

Lazer bronkoskopi

Endobronşiyal Elektrokoter ve Argon Plazma Koagulasyon

Kriyoterapi

Brakiterapi

Fotodinamik tedavi

Trakeobronşiyal stent

QuickTime™ and aPhoto - JPEG decompressor

are needed to see this picture.

2002 ERS/ATS uzlaşı raporuna göre bronkoskopi ünitesi standartları

İdeal bir bronkoskopi ünitesinin hasta hazırlama, işlem ve ayılma alt ünitelerinden oluşması öngörülmektedir. Ancak, bu ünite terapotik bronkoskopi işlemlerinin de yapıldığı ve genel anestezi ağırlıklı bronkoskopi üniteleri olarak tasarlanmıştır

İşlemin yapılacağı bölümde yatak/koltuk odanın ortasında yer almalıdır

İşlem süresince hastaların kardiyopulmoner monitorizasyonu ve oksijen desteği için gerekli donanım (pulse oksimetre, O2 tüpü veya merkezi oksijen, tansiyon aleti, resüsitasyon ekipmanı) hazır bulunmalıdır

İki bölümlük anket çalışması

Hastane veya kliniğin bronkoskopi olanakları: 18 soru

Hekimin uyguladığı işlem öncesi tetkikler, premedikasyon, sedasyon, topikal anestezi, bronkoskopi işlemleri: 41 soru

Yüceege MŞ, Öztürk C. Türkiye’de fiberoptik bronkoskopi uygulamaları. Toraks Dergisi 2000; 1:44-55

Hastaneler Doktor sayısı Yanıt Oranı (%)

Üniversite 117 86.2

Devlet 137 57

Askeri 14 100

SSK 11 100

Özel 4 100

TOPLAM 283 77

Yüceege MŞ, Öztürk C. Türkiye’de bronkoskopi uygulamaları. Toraks Dergisi 2000; 1:44-55

Sonuçlar

Ülkemizde eğitim hastanelerinde FOB olanak ve sayıları yeterli görünmektedir

FOB+işlem sayısı ile ilgili anket sorusu bulunmamaktadır. Eğitim süresince en az 50 FOB yaptırılması önerilmektedir

Yardımcı personeller için (hemşire ve teknisyenler) FOB eğitimleri önerilmektedir

FOB öncesi tetkikler için hastanın kliniği belirleyici olmalı

YBÜ’lerinde FOB kullanımı yaygınlaştırılmalı

KPR ekipmanı eksiksiz olmalı

Komplikasyon yönetimi standardize edilmeli

Yüceege MŞ, Öztürk C. Türkiye’de bronkoskopi uygulamaları. Toraks Dergisi 2000; 1:44-55

Bronkoskopi bakım, idame, kontrol

Merkezi bronkoskopi kursuna üniversite veya eğitim hastanelerinden katılan uzman hekimlerin bronkoskopi hazırlığına yaklaşımı araştırılmıştır

Bu anket çalışmasında kullanılan 20 soru FOB temizliğine yönelik hazırlanmıştır

Alanlarında son derece deneyimli olan küçük bir hekim grubunu örneklediği halde, ülkemizde uygulanan bronkoskopilerin temizliğinde sadece %50 merkezde varolan rehberlerin önerilerine uyulduğu belirlenmiştir

Uysal A, Altın S. Türkiye’ de Bronkoskopi Hazırlığı ve Bronkoskopla İlişkili İnfeksiyonun Önlenmesi Pratiği- Genel Bakış. Akciğer 2007

Ülkemizde Standardize Eğitim

Asistan eğitimi

Ulusal Kongrelerde Mezuniyet Sonrası Kurslar: Her yıl

Sempozyum

Merkezi Kurslar

Okul ve Mesleki Gelişim Kursu

SUT TEBLİĞİNDE HALEN YER ALAMAYAN BRONKOSKOPİK İŞLEMLER

Bronşiyal fırçalama Transbronşiyal biyopsi Transbronşiyal ince iğne aspirasyon biyopsisi Bronkoskopik USG (EBUS) Otofloresan Bronkoskopi Bronkoskopik valf ile volüm azaltma Skopi eşliğinde bronkoskopi Brakiterapi ve abse drenajı için bronkoskopik

kateter yerleştirlmesi

Tanısal torakoskopi

Ülkemizde son birkaç yıldır uygulayan merkez sayısı artıyor

Sertifikasyon için ulusal ve uluslar arası kurslar

SUT Tebliğinde henüz yer almıyor

Sigara Bırakma Poliklinikleri

23.11 2011 tarih 28121 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren “Tütün Bağımlılığı Tedavi ve Eğitim Birimleri Hakkında Yönetmelik” ile ilgili birimlerin;

Kuruluş Hizmet sunumu Personel standartları tanımlanmaktadır SUT Tebliğ:Sigara bırakma danışmanlık hizmeti

65 puan

TEŞEKK

ÜRLER

msuleakcay@gmail.com