Boala artrozica

Definitie

Artrozele sunt boli degenerative ale articulatiilor mobile, caracterizate prin deteriorarea cartilajului

articular si aparitia de tesut osos de neoformatie la nivelul suprafetelor articulare.

Patogenie

Boala apare ca urmare a dezechilibrului între solicitarea pe articulatie si posibilitatea de refacere a

tesutului conjunctiv cartilaginos, care sufera un proces de pierdere progresiva a matricei

intercelulare, îndeosebi proteoglican. Consecutiv, creste rata metabolica a condrocitelor cu cresterea

sintezei de ADN. Dezechilibrul celor doua procese în favoarea distructiei marcheaza

ireversibilitatea bolii si precipitarea ei.

Factorii favorizanti generali

1. Vîrsta - majoritatea persoanelor peste 60 de ani fac artroze cu diverse localizari.

2. Ereditatea - este dovedita predispozitia familiala pentru boala artrozica.

3. Factori endocrini - acuzele articulare de tip degenerativ se concentreaza la femei în preajma

menopauzei.4. Factori nutritionali si metabolici:

- asocierea cu obezitatea

-valori mari ale colesterolului

-exces de lipide în cartilaj

Locali

Supraîncarcarea articulara

profesii

obezitae

Lezarea directa a cartilajului

traumatisme

infectii (tbc, etc.)

reumatisme inflamatorii (poliartrita reumatoida)

hemartroza

ischemia osoasa (osteonecroza aseptica)

distrofia osoasa (boala Paget)

Durerea

Durerea

condrocalcinoza

boli endocrine (hipotiroidia, acromegalia, boala Cushing)

afectiuni neurologice (tabes)

Tablou clinic

Pe tot parcursul evolutiei bolii, simptomatologia este dominata de durere, care poate avea cauze

multiple:

a) modificari ale periostului

b) compresiunea osului cu microfracturi trabeculare

c) pensarea sau iritarea vilozitatilor sinoviale

d) inflamatia sau întinderea capsulei articulare si a insertiilor tendinoase

e) contractura muschilor din vecinatate

f) compresiuni ale nervilor adiacenti

În stadiul preartrozic durerea apare dupa imobilizari prelungite, cum ar fi repausul nocturn, cedînd

sau chiar disparînd la mobilizare. Este asa-numita durere ”de start“ sau ”de demaraj“.În stadiul

artrozic durerea este accentuata de ortostatism prelungit si de mers, mai ales pe sol dur

sau accidentat, cînd este vorba de articulatiile portante. De regula durerea se accentueaza la

modificarile de presiune atmosferica.

În stadiul tardiv apar retractiile capsulo-ligamentare si tendinoase care limiteaza miscarea articulara.

Durerea apare în apropierea zonei de amplitudine maxima a miscarii, pe care bolnavul va avea

tendinta de a o evita. Se instaleaza astfel un cerc vicios care duce la redoare articulara din ce în ce

mai severa.

Exacerbarile bruste ale durerii se datoresc puseelor inflamatorii, care apar fara o cauza decelabila

sau secundar unor traumatisme chiar minore.

Examen obiectiv

Articulatiile artrozice se pot prezenta la examenul obiectiv deformate mai ales prin cresterea de

volum a extremitatii osoase, dar si prin hidartroza sau îngrosare sinoviala.

Datorita deteriorarii suprafetelor articulare, pot apare cracmente sau miscarea se poate bloca la un

moment dat.

Contractura muscilor din vecinatatea articulatiei bolnave este o constatare clinica frecventa.

Limitarea mobilitatii, care apare în stadiile avansate, poate atrage dupa sine tulburari de statica si

mers cu rasunet pe întreg aparatul locomotor.

În formele acutizate (încalzite) apar semnele locale ale inflamatiei.

Starea generala nu este influentata, cu exceptia rasunetului psihic al durerii.

Probele biologice sînt în general normale, dar VSH-ul poate creste în formele acutizate.

Examen radiologic

În stadiile incipiente nu se remarca modificari radiologice.

Primele semne, necaracteristice, se datoresc subtierii cartilajului articular, determinînd pensarea

spatiului articular.

Modificarile osoase pot merge de la pensare marginala, osteofit, pîna la proliferari exuberante.

Tardiv apar scleroza osului subcondral si chisturile.

În stadiile foarte avansate spatiul articular este disparut si extremitatile osoase, neregulate,

deformate, cu proliferari osteofitice masive, vin în contact direct. Tot acum apar deviatiile axiale si

subluxatiile.Pe coloana vertebrala, primul semn radiologic clar este îngustarea spatiului discal.

Hiperproductiile

osoase de tip osteofitic se dezvolta mai ales anterior. Ele pot duce la formarea de punti osoase, care

atunci cînd se întind de-a lungul întregii coloane semneaza diagnosticul afectiunii numite

hiperostoza anchilozanta senila Forestier.

GonartrozaGonartroza

Artroza genunchiului este una din cele mai frecvente cauze de limitare a activitatii motorii, întîlnita

mai ales la femei de vîrsta mijlocie, la care modificarile degenerative în articulatie, aparent

primitive, sînt agravate de obezitate si menopauza.

Formele secundare de gonartroza apar mai ales dupa traumatisme cu interesare articulara sau în

deviatiile axiale ale genunchiului (genu varum, genu valgum).TABLOU CLINIC

Durerea apare la mers, de obicei la primii pasi dupa o imobilizare prelungita, cedeaza odata cu

”încalzirea“ articulatiei, pentru a reapare în caz de ortostatism sau mers prelungit.

De cele mai multe ori articulatia este de volum normal sau usor crescut prin deformarea capetelor

osoase articulare. În caz de exces de lichid sinovial, putem palpa socul rotulian.

Punctele dureroase se situeaza în spatiul popliteu, la insertia tendonului ”labei de gîsca“ sau de-a

lungul interliniului articular.

Miscarile pasive evidentiaza cracmentele articulare. Mobilizarea cranio-caudala a rotulei

pozitiveaza ”semnul rindelei“ în caz de artroza femuro-patelara.

Desi rareori apare limitarea flexiei, unghiul util de 90° fiind conservat, limitarea extensiei chiar de

cîteva grade atrage dupa sine un dezechilibru de mers care amplifica leziunile si suprasolicita

genunchiul sanatos.

EtiologieEtiologie

Din punct de vedere etiologic gonartroza pate fi primitiva sau secundară iar după

compartimentul afectat poate fi: femuro-patelară, femuro-tibială sau interesând ambele

compartimente ( femuro-patelo-tibial).

Artroza genunchiului este un proces sectorial, cel putin initial, putand ramane o perioada

limitata de timp la un singur compartiment al articulatiei genunchiului. Numai in formele

avansate articulatia poate fi afectata in totalitatea sa.

Degenerarea cartilajului articular prezinta doua etape evolutive:

un stadiu precoce (preartrozic) cu ramolisment de cartilaj;

un stadiu tardiv (artrozic) cu interesare osteocartilaginoasă – fisurarea si distrugerea

cartilajului, osteofitoză;

Gonartroza primitivaGonartroza primitiva

Cel mai frecvent gonartroza afecteaza ambele articulatii (cei doi genunchi-desi uneori cu gravitate

diferita) fiind asociata frecvent cu alte localizari primare.

Alţi factori incriminaţi în etiopatogenia gonartrozei primare sunt:

hipotiroidismul;

obezitatea;

menopauza;

tulburările circulatorii – foarte frecvent persoane cu boală varicoasă fac artroze de genunchi

dar nu boala varicoasă declanşează artroza.

Gonartroza secundaraGonartroza secundara

În minoritatea cazurilor în care afecţiunea este unilaterală este clar caracterul secundar, pe leziuni

articulare preexistente (leziuni de natură traumatică, infecţioasă, reumatică) şi se datoresc creşterii

presiunii pe unitatea de suprafaţă .

Cauze:

traumatisme , leziuni ligamentare;

genu varum, genu valgum, genu flexum, atroza coxo-femurala;

simptomesimptome

Simptomul principal al gonartrozei este durerea cu localizare la nivelul genunchiului sau cu iradiere

pe muschii coapsei sau gambei. Durerea este descrisă ca o senzatie de arsură locală, durerea poate fi

prezentă la mobilizare sau si în repaus. Pe lângă aceasta îi este asociată impotenta functională si

mobilizarea dificilă a articulatiei si a oaselor care o alcătuiesc.

De asemenea pacientul mai poate acuza:

a) tumefactia genunchilor;

b) modificarea temperaturii cutanate locale;

c) aparitia crepitatiilor sau cracmentelor.

Etapele boliiEtapele bolii

Din punct de vedere clinico-funcţional se descriu trei etape: 

1.etapa de debut clinic - este caracterizată prin dureri la nivelul genunchiului, de obicei la

mers prelungit sau la urcatul-coborâtulexcesiv al scărilor, poziţii monotone prelungite, fie în

ortostatism, fie în şezut (sindrom rotulian); poate avea o topografie variabilă localizată

profund sau periferic, în diferite sectoare ale genunchiului (antero-intern, intern, extern,

perirotulian) cu iradiere (de vecinătate sau la nivelul şoldului) sau fără iradiere.

2.etapa de evoluţie - durerile se intensifică atât în ortostatism cât şi la mers şi se conturează

elementele clinico-funcţionale obiective: modificări de volum ale genunchiului, cracmente,

uneori reacţie inflamatorie sinovială de tip mecanic (şoc rotulian prezent), schiţe de flexum,

hipotonie cu hipotrofie de cvadriceps şi instabilitate articulară; la palpare se evidenţiază

puncte dureroase de-a lungul ligamentelor şi tendoanelor solicitate, la nivelul rotulei ,

interliniului articular sau în fosa poplitee. 

3.etapa de artroză avansată este caracterizată de prezenţa durerilor accentuate, aproape

permanente, care dovedesc o decompensare inflamatorie importantă şi care impun adoptarea

unui flexum de genunchi (care iniţial este reductibil, dar neglijat poate deveni ireductibil),

modificare de relief şi de volum articular cu deteriorare marcată a echilibrului grupelor

musculare agonist-antagoniste din jurul genunchiului, cu ortostatism dificil şi mers

modificat, posibil cu ajutorul unor mijloace tehnice de descărcare (cârje, baston, cadru de

mers).

Patogenia gonartrozei

Gonartroza este cauza cea mai frecventa a durerii la nivelul genunchiului, mai ales dupa varsta de

50 de ani.

Din punctul de vedere al clinicianului si radiologului, gonartroza se defineste ca o ingustare a

interliniului femuro-tibial sau femuro-patelar insotita de aparitia unei osteofitoze marginale tibiale

sau femurale si in mod inconstant de osteoscleroza.

Gonartroza este foarte frecventa (de 3 ori mai frecventa decat coxartroza), iar prevalenta sa creste

odata cu varsta (2,5% intre 45 si 54 de ani si 17% dupa 70 de ani). Artroza rotuliana este mai

frecventa decat cea femuro-tibiala, iar in privinta sexului, femeile sunt mai expuse decat barbatii.

Artroza este bilaterala in 65% din cazuri, iar in 75% dintre acestea se situeaza la nivelul articulatiei

femuro-tibiale interne. Varsta de aparitie a durerilor cronice este de aproximativ 65 de ani, mai

scazuta la sexul feminin fata de cel masculin.

Factorii de risc care intervin in aparitia gonartrozei sunt multipli:

Obezitatea este un factor de risc important, frecventa acesteia fiind evaluata in studii intre 46% si

83%. Indicele masei corporale este mai mare la pacientii cu artroza bi-compartimentala (rotuliana si

femuro-tibiala), iar scaderea in greutate diminua riscul de aparitie a simptomatologiei algice.

Factorii traumatici sunt reprezentati de leziunile de menisc, rupturile ligamentului incrucisat

anterior si fracturile articulare. Meniscectomiile totale sunt mai artrogene decat cele partiale

artroscopice.

Activitatea sportiva are un rol controversat in geneza gonartrozei. Anumite sporturi (fotbal, rugby)

sunt mai artrogene decat altele, explicatia constand in aparitia unor micro-traumatisme articulare, a

unor leziuni meniscale sau ligamentare.

Contextul profesional intervine in aparitia gonartrozei prin anumite meserii care necesita flexia

repetitiva a genunchiului insotita de purtarea unor greutati excesive.

Din punct de vedere clinic, debutul gonartrozei este frecvent progresiv, mai rar brutal prin instalarea

unei hidartroze. Sediul durerii este localizat adesea in regiunile interna sau antero-laterala si poate

iradia la nivelul gambei. Examenul clinic arata cresterea de volum a genunchiului prin panicul

adipos peri-rotulian, epansament sau hipertrofie a extremitatilor osoase in cazurile evoluate. Flexia

este moderat limitata, frecvent fiind superioara valorii de 90 de grade, iar extensia poate fi

incompleta (genu flexum). Exista puncte dureroase la presiune la nivelul interliniului intern sau

extern si insertiilor condiliene si tibiale ale ligamentelor. Miscarile de lateralitate fac dovada uzurii

osteo-cartilaginoase, dar pot fi mascate de retractia ligamentara sau accentuate de distensia

formatiunilor ligamentare. Clinicianul va cauta prezenta decompensarii statice a genunchiului prin

prezenta unui genu varum sau a unui genu valgum.

Radiografia de fata in ortostatism cu genunchiul in extensie arata ingustarea interliniului intern sau

extern, condensarea subcondrala a platoului tibial si prezenta osteofitelor la nivelul marginii

inferioare a condilului, platoului tibial sau spinelor tibiale. Radiografia de profil in incarcare arata

ingustarea interliniului la nivel median sau posterior si osteofitoza tibiala si condiliana.

Evolutia spontana a artrozei femuro-tibiale este variabila, cu pusee, cu aparitia revarsatului intra-

articular, care corespunde fazelor de condroliza. In timp apare agravarea deviatiei frontale si se

instaleaza flexumul, care creste presiunea in portiunea posterioara a articulatiei. Radiologic apar

modificari la nivelul condilului intern, zona portanta se aplatizeaza datorita lacunelor subcondrale

inconjurate de o zona de osteocondensare. Anumite artroze femuro-tibiale interne evolueaza rapid

in decursul a 3-4 ani, iar altele au o agravare lenta in 5-10 ani. LEQUESNE si colab au masurat

radiologic uzura cartilajului femuro-tibial si au gasit o valoare medie de 0,25 mm/an. Evolutia

artrozei femuro-tibiale externe este mai lenta decat a artrozei femuro-tibiale interne.

Tratamentul conservator al gonartrozei consta in administrarea unor medicamente antialgice si

antiinflamatoare nesteroidiene, respectarea unor reguli de igiena a genunchiului si tratament de

recuperare complex (fizioterapie, masaj, kinetoterapie). Se pot prescrie si medicamente

condroprotectoare, cu eficienta maxima in cazul injectarii intra-articulare. In gonartroza putin

evoluata, cu hidartroza cronica, se poate face toaleta articulara artroscopica, metoda de curatare a

articulatiei de detritusurile cartilaginoase, de regularizare a suprafetelor articulare si de rezectie a

eventualelor leziuni meniscale.

ANATOMIA SI BIOMECANICA GENUNCHIULUI

Repere anatomice

Suprafete articulare

Genunchiul este segmentul mobil al aparatului locomotor care leaga coapsa de gamba, articulatia

genunchiului fiind cea mai mare articulatie a corpului. Suprafetele articulare sunt reprezentate de:

epifiza inferioara a femurului, epifiza superioara a tibiei, si fata dorsala a patelei. Epifiza inferioara

a femurului prelungeste corpul la partea lui distala. Ea prezinta doua proeminente, condilii femurali

lateral si medial. In partea anterioara a epifizei se afla o suprafata articulara pentru rotula, fata

patelara. Condilii sunt despartiti posterior de o depresiune, fosa intercondiliana, in care se insera

ligamentele incrucisate ale articulatiei genunchiului. Pe fata mediala a condilului medial si laterala a

condilului lateral se afla doua proeminente, epicondilii, medial si lateral, pe care se insera

ligamentele colaterale, tibial si fibular, ale articulatiei genunchiului .Condilii femurali difera ca

aspect si dimensiuni astfel:

condilul medial, este mai voluminos si mai coborat decat cel lateral; datorita acestei

dispozitii femurul creeaza cu tibia un unghi deschis lateral de 170 – 175°;

curbura suprafetelor articulare a condililor variaza astfel: curbura descrisa anterior

corespunde unui cerc cu raza de 43 mm, iar posterior, unui cerc cu raza de 17 mm, descriind

astfel o curburaspirala cu raza descrescand dinainte spre inapoi.

Rotula (patela) este un os scurt triunghiular, situat pe fata anterioara a genunchiului. Fata anterioara

vine in contact cu tegumentul si se poate palpa. Fata posterioara corespunde in articulatia

genunchiului fetei patelare a femurului. La nivelul rotulei se insera tendonul cvadricipital si

tendonul rotulian.

Epifiza superioara a tibiei este voluminoasa si usor curbata posterior. Este formata din doi condili

(medial si lateral). Fiecare condil prezinta cate o fata articulara superioara pentru condilii femurali.

Intre cele doua suprafete articulare se gaseste o proeminenta osoasa, eminenta intercondiliana(spina

tibiei). Anterior si posterior de eminenta, se afla cate o depresiune, aria intercondiliana anterioara

(se insera ligamentul incrucisat anterior) si aria intercondiliana posterioara (se insera ligamentul

incrucisat posterior). Pe fata anterioara a extremitatii superioare a tibiei se afla o proeminenta,

tuberozitatea tibiei. Lateral de ea se afla tuberculul Gerdy. Din studiul formei suprafetelor articulare

ale femurului si tibiei, se constata ca acestea sunt incongruente. Incongruenta dintre ele este

corectata partial de catre meniscurile intraarticulare.

Meniscurile intraarticulare sunt doua formatiuni fibrocartilaginoase, dezvoltate la periferia

suprafetelor articulare ale condililor tibiali. Astfel se gaseste un menisc lateral si unul medial. In

sectiune verticala meniscurile au forma triunghiulara si prezinta:

fata superioara concava, in raport cu condilul femural respectiv;

fata inferioara plana, in raport cu condilul tibial;

baza prin care adera la capsula articulara;

Fiecare se insera prin cate doua extremitati (anterioara si posterioara) in aria inter-condiliana

corespunzatoare. Extremitatile anterioare ale celor doua meniscuri sunt unite prin ligamentul

transvers al genunchiului. Meniscul medial se aseamana cu litera 'C', iar meniscul lateral are forma

unui inel, distanta dintre cele doua extremitati fiind mai mica.

Meniscul lateral, spre deosebire de cel ingust este mai ingust, dar mai gros la periferie. Datorita

acestei conformatii ele pot fi mobile in deplasandu-se odata cu condilii femurali pe suprafetele

articulare ale condililor tibial. Aderenta lor la capsula imparte cavitatea articulara intr-un etaj

suprameniscal si altul inframeniscal.

Mijloace de unire

Capsula articulara se insera superior pe femur si inferior pe tibie, prezentand anterior un orificiu

pentru patela. Traiectul insertiei pe femur este sinuos, plecand superior de pe fata trohleara,

coborand pe condilii femurali si apoi inferior de epicondili, pe care ii lasa extra-capsular si ajungand

posterior in fosa intercondiliana. La nivelul acestei fose, capsula se intrerupe si fibrele ei fuzioneaza

cu ligamentele incrucisate. Capsula prezinta mici orificii pentru prelungirile sinovialei. Ea adera la

meniscuri fiind mai subtire in partea suprameniscala. Este formata din fibre longitudinale situate la

exterior si din fibre transversale si oblice situate profund. Anterior este mai subtire, la acest nivel

gasindu-se ligamentul rotulian, iar posterior este mai densa, in special in dreptul condililor.

Ligamentul patelei (rotulian) se intinde de la patela la tuberozitatea anterioara a tibiei si reprezinta

filogenetic tendonul terminal al muschiului cvadriceps, separat de tibie prin bursa pretibiala.De la

marginile sale laterale pleaca formatiunile aponevrotice de intarire ale capsulei, expansiunile

muschiului cvadriceps si retinaculele patelei, medial si lateral.

Ligamentul Winslow (posterior) se gaseste pe fata posterioara a articulatiei si este alcatuit dintr-o

portiune mijlocie si doua portiuni laterale. El trece ca o punte peste scobitura intercondiliana..

Portiunea mijlocie se condenseaza in doua fascicule fibroase: ligamentul popliteu oblic , ligamentul

popliteu arcuat.

Ligamentul popliteu oblic este de fapt tendonul recurent al muschiului semimembranos pe scara

filogenetica, caci se desprinde din partea distala a muschiului omonim ca sa se insere pe calota

fibroasa a condilului lateral, avand o directie oblica de jos in sus si dinauntru in afara.

Ligamentul popliteu arcuat are de cele mai multe ori forma unei arcade fibroase cu cavitatea

proximala pornind de pe condilul lateral spre fosa intercondiliana. De pe marginea convexa, distala

a arcadei porneste retinaculul ligamentului arcuat care se insera pe capul peroneului. Portiunea

mijlocie a ligamentului Winslow este perforata de un numar apreciabil de vase si nervi.

Ligamentul colateral fibular se insera proximal pe epicondilul lateral femural, iar distal pe

portiunea laterala a peroneului. Marginea sa posterioara este in raport cu tendonul bicepsului

femural cand marginea sa centrala da nastere unei expansiuni fibroase. Fata superficiala vine in

contact cu fascia lata, iar cea profunda cu tendonul muschiului popliteu, meniscul lateral si artera

articulara supero-interna.

Fig, ligamentele genunchiului

Ligamentul colateral tibial are forma unui triunghi cu baza spre rotula si varful spre

meniscul articular medial. Se insera proximal pe epicondilul medial femural, iar distal pe

partea superioara a fetei mediale a tibiei. Acest ligament este de fapt format din trei unitati

functionale:

prima sub forma de fibre verticale este superficiala si reprezinta portiunea cea mai rezistenta

a doua formata din fibre oblice descendente femuro-meniscale este mai profunda, nu-mita si

ligamentul capsular mijlociu al lui Slocum si Larsen (ligamentul meniscofemural);

a treia unitate functionala are fibrele orientate oblic ascendent, urca de la tibie spre meniscul

medial si spre partea posterioara a capsulei. Portiunile profunda si superficiala ale acestui

ligament se opun atat forteior de rotatie cat si celor care tind sa puna genunchiul in valgus.

Ligamentele incrucisate se gasesc dispuse profund in scobitura intercondiliana si in traiectul lor se

incruciseaza. In functie de dispozitia si insertia lor tibiala distingem un ligament incrucisat anterior

si unul posterior. Desi situate profund aceste ligamente sunt extraarticulare, deoarece se afla in afara

membranei sinoviale.

Ligamentul incrucisat anterior se insera proximal pe portiunea posterioara a condi-lului lateral, iar

distal pe suprafata prespinala a tibiei si partea antero-interna a spinei tibiale, adica pe aria

intercondiliana anterioara si partea antero-mediala a eminentei intercondiliene. Directia sa este

orientata oblic interior, anterior si medial.

Ligamentul incrucisat posterior se insera proximal pe portiunea posterioara a condilului medial si

pe partea anterioara a fetei intercondiliene a condilului medial. De aici are o directie oblica spre

interior, posterior si lateral ca sa se insere distal pe suprafata retrospinala a tibiei, adica pe aria

intercondiliana posterioara. Insertiile tibiale ale acestor ligamente se situeaza anterior de insertia

anterioara si posterior de insertia posterioara a cornurilor meniscale. In extensie la nivelul

ligamentului incrucisat anterior, anumite fascicule se relaxeaza, pe cand altele sunt contractate.

In partea sa anterioara, capsula articulara este intarita de trei formatiuni aponevrotice: fascia

genunchiului expansiunea cvadricipitala cu retinaculele si aripioarele patelei.

Fascia genunchiului acopera articulatia ca un manson si se continua in sus cu fascia lata, iar in jos

cu cea femurala. Partea laterala a fasciei este intarita de tractul iliotibial.

Expansiunea cvadricipitala este o lama fibroasa ce se desprinde din tendoanele terminale ale

muschiului cvadriceps, acopera articulatia si se fixeaza pe circumferinta epifizei proximale a tibiei.

Ea este intarita pe partile laterale de doua formatiuni: retinaculele patelei, medial si lateral.

Aripioarele patelei sunt doua formatiuni fibroase intinse in plan orizontal si acoperite de

expansiunea cvadricipitala. Ele se insera pe marginile patelei si pe condilul femural respectiv (fata

cutanata). Retinaculele verticale pot fi comparate cu niste sine ce conduc miscarile patelei, iar

aripioarele patelei cu niste frauri.

Sinoviala articulatiei genunchiului este vasta si considerata a fi cea mai complicata sinoviala

articulara.

Anterior, pleaca de la limita cartilajului articular al trohleei si condililor femurali, urca sub tendonul

muschiului cvadriceps alcatuind bursa suprapatelara, apoi se reflecta in jos terminandu-se la limita

cartilajului articular de pe patela. In continuare trece peste corpul adipos infrapatelar si se insera

anterior de ligamentul incrucisat anterior. Lateral se insera pe marginile cartilajului articular de la

nivelul condililor femurali si tibiali, inferior de ligamentele colaterale tibial si fibular, formand

fundurile de sac sinoviale. In continuare se reflecta pe capsula, pe care o captuseste, intrerupandu-se

la marginea superioara a menis-curilor si reluandu-si traiectul sub cea inferioara.

Posterior sinoviala captuseste capsula si se insera la limita dintre cartilajul articular si condili, pana

la insertia ligamentului incrucisat posterior. Fundurile de sac sinoviale sunt mai numeroase la

articulatia genunchiului, decat in alte articulatii (fundul de sac subpopliteu, sub-cvadricipital,

subgastrocnemian medial).

Muschii articulatiei genunchiului.

Inainte de a trece la analiza biomecanicii articulatiei genunchiului vom prezenta elementul activ,

musculatura, care pe langa cele doua elemente pasive, extremitatile osoase si capsula cu

ligamentele, meniscurile si sinoviala, alcatuiesc acel tot unitar care este articulatia genunchiului.

Muschii motori ai articulatiei genunchiului se impart in functie de miscarile determinante in:

flexori, extensori, rotatori laterali (externi) si rotatori mediali (interni).

Muschii flexori ai articulatiei genunchiului sunt:

muschiul biceps femural;

muschiul semitendinos;

muschiul semimembranos;

muschiul croitor;

muschiul popliteu.

Muschii extensori ai acestei articulatii sunt:

muschiul cvadriceps femural;

muschiul tensor al fasciei lata.

Muschii rotatori laterali sunt reprezentati de:

muschiul semitendinos;

muschiul semimembranos;

muschiul drept intern;

muschiul croitor;

muschiul popliteu;

muschiul gastrocnemian.

O scurta prezentare a acestor muschi, insistand asupra actiunii sau a detaliilor privind biomecanica

articulatiei genunchiului.

Muschiul biceps femural se gaseste in portiunea postero-laterala a coapsei si se intinde intre ischion

si peroneu, avand doua capete de insertie proximala (unul lung, de origine pelviana si altul scurt, de

origine femurala) si o insertie distala unica, care se insera pe epifiza proximala a peroneului. Inervat

de nervul ischiadic, muschiul biceps femural are actiunea de flexie a gambei pe coapsa, dar si de

extensie a coapsei pe bazin. Se apreciaza faptul ca, daca coapsa este flectata pe gamba muschiul

biceps femural imprima gambei o usoara miscare de rotatie laterala.

Muschiul semitendinos are o dispozitie superficiala in portiunea postero-mediala a coapsei si se

intinde de la tuberozitatea ischiatica la tibie, fiind tendinos in portiunea sa distala. Tendonul de

insertie distala se insera pe fata mediala a epifizei proximale a tibiei, contribuind cu tendoanele

muschilor croitor si gracilis la formatiunea aponevrotica a complexului fibros laba gastei (pes

anserinus). Inervat de nervul ischiadic, muschiul semitendinos este un flexor al gambei pe coapsa si

un extensor al coapsei pe bazin. Cand genunchiul este flectat, actioneaza si ca rotator medial

(intern), fiind in aceasta functie antagonist al muschiului biceps femural.

Muschiul semimembranos se gaseste profund, in portiunea postero-mediala a coapsei si isi are

originea pe tuberozitatea ischiatica. Se insera prin trei fascicule distale: fasciculul descendent care

se fixeaza pe partea posterioara a condilului femural medial, fasciculul orizontal care inconjoara

condilul medial al tibiei si se termina pe partea antero-laterala a acestuia, fasciculul recurent care

formeaza ligamentul popliteu oblic al articulatiei genunchiului. Inervat tot de nervul ischiatic are

aceeasi actiune ca si a muschiului semitendinos, flexor al gambei pe coapsa si al coapsei pe bazin,

rotator medial al genunchiului flectat.

Muschiul croitor reprezinta cel mai lung muschi al corpului omenesc, cu o pozitie superficiala si se

dispune intre spina iliaca antero-superioara pana la laba gastei de pe fata mediala a epifizei

proximale a tibiei, unde se insera tendonul sau terminal impreuna cu ten-doanele muschilor gracilis

si semitendinos. In acest lung traiect muschiul croitor incruciseaza in diagonala fata anterioara

coapsei. Muschiul este inervat de nervul femural. Este flexor al gambei pe coapsa si flexor al

coapsei pe bazin. Sinergist cu muschiul psoas iliac si cu muschiul drept femural, el actioneaza in

mers la flexia coapsei pe bazin. Roteaza coapsa lateral si gamba medial. Avand punct fix pe tibie

este rotator al bazinului pe partea opusa, flectandu-1 pe coapsa.

Muschiul popliteu este un muschi de forma triunghiulara, lat si scurt ce se gaseste pe planseul fosei

poplitee. Proximal se insera pe condilul lateral al femurului si dupa un traiect oblic, medial inferior,

se insera pe fata posterioara a diafizei tibiale, superior de linia oblica. Inervat de nervul tibial

muschiul este flexor si rotator medial al gambei, avand raporturi apropiate directe cu articulatia

genunchiului. Toti muschii flexori ai genunchiului, cu exceptia capului scurt al muschiului biceps

femural si al muschiului popliteu sunt muschi biarticulari, adica trec peste doua articulatii, deci

extind coapsa si flecteaza genunchiul, actiunea lor depinzand de pozitia bazinului. Cu cat muschii

posteriori ai coapsei sunt mai intinsi prin flexia bazinului, cu atat eficacitatea lor ca flexori ai

genunchiului creste. Acest proces se vede clar in  actiunea de catarat. Extensia genunchiului mareste

actiunea acestor muschi in miscarea lor de flexie a bazinului. Daca coapsa este maximal extinsa,

actiunea de flexie a genunchiului este mai redusa.

Fig. Muschiul cvadriceps femural

  Muschiul cvadriceps femural este situat pe fata anterioara a coapsei si format proximal din patru

fascicule izolate, reunite distal intr-un puternic tendon care se insera pe rotula. Cele patru

componente musculare sunt: dreptul femural, vastul lateral, vastul medial si vastul intermediar.

Muschiul drept femural este biarticular, inserandu-se proximal pe spina iliaca antero-inferioara si pe

spranceana cotiloida pe punctul ei superior. Intregul muschi cvadriceps este inervat de ramurile

nervului femural. Este cel mai puternic extensor al gambei, fiind prin muschiul drept femural si

flexor al coapsei pe bazin sau invers, al bazinului pe coapsa, precum si activ tensor al sinovialei

articulatiei genunchiului.

Biomecanica articulatiei genunchiului

Din punct de vedere biomecanic genunchiului i se pot distinge patru tipuri de structuri: portante, de

fixare, de alunecare si care participa la miscari active ale genunchiului.

a) Structuri portante:

extremitatea inferioara a femurului;

extremitatea superioara a tibiei;

fata posterioara a rotulei.

b) Structuri de fixare:

capsula articulara;

ligamentele de intarire:

ligamentul patelei (rotulian);

ligamentul Winslow (posterior) - ligamentul popliteu oblic,

ligamentul popliteu arcuat;

ligamentul colateral fibular (lateral);

ligamentul colateral tibial (medial);

ligamentele incrucisate - ligamentul incrucisat anterior,

ligamentul incrucisat posterior;

c) Structuri de alunecare:

meniscurile articulare - meniscul lateral;

meniscul medial;

sinoviala - fundul de sac subcvadricipital

corpul adipos Hoffa;

d) Structuri care participa la miscari active ale genunchiului:

Flexori principali - bicepsul femural (biceps femoris);

- semimembranosul (semimembranosus);

- semitendinosul (semitendinosus);

- gemenii (gastrocnemius);

accesori- gemenii (gastrocnemius);

- popliteul (popliteus);

- plantarul (plantarus);

- croitorul (sartorius);

- dreptul intern (gracilis), activ pe genunchiul aflat in usoara flexie;

Extensori principali - cvadricepsul (cvadriceps femoris);

accesori -tensorul fasciei lata (tensor fasciae latae), cand genunchiul are deja un grad de extensie;

Rotatori externi - bicepsul femural;

- tensorul fasciei lata, cand genunchiul este extins;

- cvadricepsul, prin vastul lateral;

Rotatori interni -semimembranosul;

- popliteul;

- muschii 'labei de gasca' (semitendinosul, croitorul si dreptul intern).

Genunchiul este format din trei articulatii, dintre care articulatia femuro-tibiala si articulatia

femuro-patelara participa la miscarile sale, in timp ce articulatia tibio-peroniera superioara (o

artrodie stransa, care nu permite decat mici miscari de alunecare), participa la miscarile gleznei.

Biomecanica articulatiei femuro-patelara.

Rotula este atasata de tibie prin ligamentul rotulian si aluneca pe suprafata trohleei femurale.

Pornita din pozitia de hiperextensie, de deasupra suprafetei articulare (unde o duce contractia

cvadricepsului), ea intra in contact cu femurul prin treimea ei inferioara, la inceputul flexiei prin

treimea medie, intre 30-600 si pe fata articulara superioara, de la 60°. Cursa ei descrie o curba

usoara in plan frontal cu concavitate externa. Dar rotula poate avea si un traiect ascendent, usor

oblic la inceput, pentru ca sa ajunga deasupra trohleei si sa se indrepte in afara, pentru a se deplasa

deasupra condilului femural extern. In plan sagital rotula se deplaseaza pe o distanta doua ori mai

mare decat lungimea sa. Verticala si paralela cu femurul in extensie, rotula devine orizontala cu fata

articulara, privind in sus, in flexie maxima. Aceasta translatie circumferentiala se face in jurul

axului de flexie a articulatiei genunchiului. Deplasarea este posibila datorita conexiunilor destul de

intinse pe care rotula le are cu femurul. In jurul rotulei, capsula articulara formeaza trei funduri de

sac, unul cvadricipital si doua latero-rotuliene, care se modifica in cursul flexiei. Atasata de tibie

prin puternicul ligament rotulian inextensibil, in cursul miscarii de flexie, rotula sufera o trans-latie

circumferentiala in plan sagital si fata de tibie.

Translatia se desfasoara in lungul unui arc de cerc cu centrul situat la nivelul tuberozitatii tibiale

anterioare, a carei raza este egala cu lungimea ligamentului rotulian. Misca-rile de rotatie ale tibiei

antreneaza si deplasarea rotulei. Rotatia interna, prin deplasarea condililor, antreneaza rotula in

afara. Rotatia interna automata din cursul flexiei genunchiului reuseste astfel sa alinieze aparatul

extensor,desfiintand unghiul deschis in afara ce exista in plan frontal intre tendonul cvadricipital si

ligamentul rotulian. In cursul rotatiei externe a tibiei, rotatia interna a condililor femurali va antrena

rotula intr-o deplasare pe aceeasi parte.

Biomecanica articulatiei femuro-tibiala.

Articulatia femuro-tibiala are un singur grad de libertate, prezentand doua miscari principale in plan

sagital, flexia si extensia, gambei pe coapsa. Secundar exista si o a doua directie de miscare, rotatia

axiala, mult mai redusa ca amplitudine. Articulatia femurotibiala functioneaza ca o parghie de

gradul III atunci cand intregul membru inferior actioneaza ca un lant cinematic deschis. In schimb

cand membrul inferior actioneaza ca un lant cinematic inchis, articulatia femuro-tibiala.

functioneaza ca o parghie de gradul I, cu punctul de sprijin intre forta si rezistenta.

Genunchiul este o articulatie cu un singur grad de libertate, realizand o parghie de gradul III, cu

forta intre punctul de sprijin si cel de rezistenta. Alcatuirea sa ii confera posibilitatea miscarilor de

flexie-extensie cat si miscari limitate de rotatie si inclinatie laterala.

Miscarea de flexie-extensie se face, teoretic, in jurul unui ax transversal orizontal, care trece prin

cele doua tuberozitati condiliene ale femurului si care, din cauza valgusului fiziologic, formeaza un

unghi de 81° cu axul diafizei femurale si de 93° cu cel al diafizei tibiale. In realitate, datorita volutei

condiliene, flexia-extensia se desfasoara in jurul unui ax care se deplaseaza in sus si inapoi in flexie

si in sens invers, in extensie. Pornind de la o extensie de 180°, flexia activa atinge o amplitudine de

120° (cand soldul este extins) pana la 140° (cand soldul este flectat), iar cea pasiva de 160°.

Miscarea de flexie-extensie are o componenta de rulare ( cand noi puncte ale femurului si tibiei

intra in contact unul cu celalalt la distante egale) si o alta de alunecare(cand noi puncte ale

suprafetei femurale intra constant in contact cu aceleasi puncte de pe platoul tibial). Pornind de la o

extensie completa, condilul incepe sa se ruleze fara sa alunece in primele 20° ( primele 10-15°)

pentru condilul medial si 20° pentru cel lateral), dupa care alunecarea apare si devine progresiv

predominanta, astfel incat la sfarsitul miscarii ei, aluneca fara sa ruleze. La miscarile de flexie-

extensie se asociaza o rotatie automata ('miscarea in surub').

Inceputul flexiei este insotit de o relaxare a ligamentului colateral lateral si de o relaxare partiala a

ligamentului incrucisat antero-extern. Condilul lateral ruleaza spre inapoi pe platoul tibial, distanta

de 1 cm in cursul primelor 15° de flexie. Condilul medial, retinut de ligamentul colateral medial

nerelaxat are o rulare limitata la cativa milimetri. Acesta face ca in primele 20° in flexie sa apara o

miscare de rotatie interna a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie, pana la 160° condilii aluneca

pe platoul tibial; de la acest punct incepe rularea. Condilul lateral mai scurt isi termina mai repede

cursa decat cel medial, sprijinindu-se pe calota condiliana, care intra in tensiune. Extensia completa

nu devine posibila decat daca tibia se roteaza in jurul axului sau vertical cu 2 -5° extern, pentru a da

posibilitatea si condilului medial sa puna in tensiune calota condiliana mediala, la capatul cursei

sale. Aceasta este rotatia terminala de inchidere care blocheaza genunchiul in extensie. Pentru o

noua flexie articulatia trebuie deschisa, actiune ce revine muschiului popliteu care initiaza miscarea,

el fiind 'starter'-ul ei; prin contractia sa determina o noua rotatie interna a tibiei: ligamentul

incrucisat anteroextem si cel colateral-lateral se relaxeaza si flexia poate incepe. Dispozitia

anatomica a ligamentelor face ca axul miscarii de rotatie sa treaca prin glena tibiala mediala, in

vecinatatea spinei tibiale. Spre deosebire de ligamentele colateral-lateral si incrucisat antero-extern

care se relaxeaza partial, ligamentele colateral-medial si incrucisat postero-intern raman in tensiune

in cursul flexiei. Condilul medial va fi mai strans atasat de platoul medial, pe cand condilul lateral

este fixat mai slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumatatea externa a articulatiei

este mai mobila decat cea interna.

Rotatia automata se datoreaza:

- lungimii mai mari a condilului femural medial;

-concavitatii glenei tibiale mediale fata de convexitatea glenei laterale, care permite o alunecare mai

mare spre posterior a condilului femural lateral;

- orientarii ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permitand o mai mare

mobilitate a condilului femural lateral;

- tensiunii ligamentului incrucisat antero-extem la sfarsitul extensiei; rotatia externa a tibiei il

relaxeaza oferind posibilitatea unui grad de extensie in plus.

Flexia-extensia nu este o simpla miscare elicoidala, ci una mult mai complexa. Axele femurului si

ale tibiei care in extensie formeaza un valgus fiziologic, se aliniaza la 90°de flexie in acelasi plan

sagital. Aceasta corectie a valgusului fiziologic in cursul flexiei demonstreaza ca axul de flexie al

genunchiului nu este strict orizontal, ci intr-un plan usor oblic inapoi si inauntru.

Flexia este astfel o miscare complexa, care combina cele doua grade de libertate si variatia in plan

frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului si tibiei.

Miscarile de rotatie ale gambei pe coapsa se explica prin inaltimea diferita a condi-lilor femurali si

se asociaza miscarilor de flexie-extensie. Intervin ligamentele incrucisate, care roteaza gamba in

afara, in pozitia finala de flexie si inauntru, in pozitia finala de extensie. Amplitudinea miscarii de

rotatie activa este de 15-20°, iar de rotatie pasiva de

35-40°. Axul in jurul caruia se executa miscarea este vertical si trece prin centrul spinelor tibiei.

Rotatia externa este realizata de biceps, iar rotatia interna de semimembranos, popliteu,

semitendinos, drept intern si croitor. Se constata ca rotatorii interni sunt mai puternici decat rotatorii

externi deoarece rotatia interna reprezinta miscarea obisnuita a genunchiului, in timp ce rotatia

externa este exceptionala. In rotatia externa ligamentele laterale se intind, iar ligamentele

incrucisate se relaxeaza, in timp ce in rotatia interna se intind ligamentele incrucisate si se destind

ligamentele laterale.

Miscarile de inclinare laterala sunt limitate de ligamentele laterale. Cum inclinarea trebuie limitata

special in mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maxima odata cu extensia genunchiului.

In flexia completa ligamentul lateral extern se relaxeaza, dar cel intern se mentine intins. In

semiflexie insa, se obtine o relaxare maxima a ligamentelor.

Anatomia patologica a gonartrozei

Notiunea de preartroza are o deosebita valoare practica pentru profilaxia gonartrozei. Combaterea

dezechilibrului functional, prin corijarea defectului anatomic pe care-l determina (osteotomii de

corectie in genuvalgum sau varum, operatii de stabilizare a rotulei in dezaxarile sale etc.), este

capabila sa intrerupa cercul vicios al dezvoltarii gonartrozei sa previna aparitia ei.

Supraincarcarea functionala permanenta, cronica se poate spune,a

unui anumit compartiment articular, cresterea persistenta si de Iunga

durata a presiunilor ce se exercita pe cartilajul articular normal vor invinge.

rezistenta normala a lui si vor duce la aparitia primelor leziuni, init ial

bio-chimice, apoi anatomice. Cartilajul articular normal este astfel structurat incat sa reziste la

toate solicitarile fiziologice. Dar daca solicitarea lui este exagerata, prelungita, insotita de miscari

anormale, repetandu-se mereu in timp, sau daca, dimpotriva, solicitarile functionale normale gasesc

un cartilaj cu o rezistenta constitutional diminuata, sunt create toate conditiile pentru alterarea

acestuia. Leziunea cartilaginoasa apare mai intai in acele zone in care solicitarea este exagerata, de

exemplu, in compartimentul articular intern pe aria de contact direct dintre femur si tibie, in genu

varum sau pe fata externa a rotulei si pe versantul trohlean omolog,in subluxatiile recidivate ale

rotulei etc.Acestea reprezinta toate acele cazuri in care preexistenta unei stari preartrozice ne

explica apartia gonartrozei limitate initial la compartimentul articular supraincarcat.

In gonartrozele considerate primitive - care debuteaza cel mai frecvent

la articulatia femuro-patelara - se admite in general existenta unei rezistente

scazute a cartilajului articular

Leziunea cartilaginoasa este leziunea anatomo-patologica inisiala si fundamentala a gonartrozei.

Aparitia ei marcheaza depasirea granitei dintre stadiul preartrozic al tulburarilor de dinamica

articulara si stadiul artrozic de aparitie, urmat de evolutia leziunilor anatomopatologice ale

cartilajelor.

In progresiunea fenomenelor artozice de la niveleul genunchiul, am putea individualiza 3 stadii

evolutive (figura1).

Fig1

Primul stadiu este acela al artrozei localizate la un singur compartiment articular. Leziunea

cartilaginoasa a acestui compartiment-ramolire, eroziune, ulceratie-gradul de elasticitate a

suprafetelor articulare deformarea laterala si verticala a cartilajului din timpul incarcarii diminua:-

etalarea suprafetelor articulare nu mai are loc in acelasi grad,-congruenta articulara nu mai este

perfecta,- suprafata de contact dintre cele doua extremitati articulare se micsoreaza, ceea ce

determina cresterea importanta a eforturilor unitare de presiune si de frecare. Rezultatul acestor

modificari este un defect de lubrifiere, cu contact mai strans intre suprafetele cartilaginoase,ceea ce

grabeste deteriorarea lor. Se realizeaza astfel un cere vicios, care determina degradarea progresiva a

articulatiei.

Sinoviala va reactiona si ea intr-un stadiu mai tardiv, aparand leziuni, de sinovita nespecifica si

adeseori puseuri de hidartroza.. Inflamatia sinovialei si hidrartoza vor diminua si ele calitatile de

bun lubrifiant ale lichidului sinovial, prin scaderea viscozitatii sale, favorizand agravarea alterarilor

cartilaginoase.

Agravarea leziunilor cartilaginoase, osoase si sinoviale va determina la randul sau, accentuarea

tulburarilor mecanicii articulare. Intr-un genu varum, de exemplu, leziunile cartilaginoase vor duce

la micsorarea spatiulu articular in compartimentul intern, ceea ce antreneaza o accentuare a deviatiei

in varum si, deci, o si mai mare crestere a eforturilor unitare de presiune locala. Accentuarea

localizata a fortelor de presiune va accelera dezvoltarea leziunilor din structurile articulare. Evolutia

artrozei se face astfel printr-o serie de cercuri vicioase. Cartilajul articular in curs de degenerare

apare galbui, opac, fara stralucirea caracteristica, mai moale si mai putin elastic decat in mod

normal. Ulterior, cartilajul se fisureaza, si se exfoliaza tangntial.

Apare ,,demascarea' fibrelor colagene, care devin vizibile in regiunile alterate. Mai in profunzime

apar mari lacune, care pot contine zece sau mai multe condrocite, inghesuite unele in altele, ceea ce

indica multiplicarea celulelor straturilor profunde.

Din punct de vedere clinic, survin manifestarile subiective si obiective caracteristice unei

gonartroze limitate la un anumit compartiment articular (intern sau extern pentru articulatia femuro-

tibiala sau la nivelul articulatiei

femuro-patelare).

Stadiul al doilea al evolutiei gonartrozei este acela al aetrozei generalizate la intreaga articulatie.

Existenta leziunilor artrozice in compartimentul articular intern sau extern al articulatei femuro-

tibiale sau la nivelul articulatiei femuropatelare are rasunet asupra jocului articular normal al

genunchiului, influentand compartimentele nelezate. Deviatiile in valgum sau in varum duc la

supraincarcarea compartimentului omolog al articulatiei femuropatelare, marind frecarea si

determinand aparitia uzurii cartilajului si la acest nivel. Genu flexum are, de asemenea, o influenta

nefasta asupra articulatiei femuro-patelare. Pierderea extensiei complete si blocarea genunchiului

prin rotatia terminala, de inchidere lipsesc cvadricepsul de pozitia de repaus, obligindu-l sa asigure

in permanenta stabilitatea genunchiului si crescand presiuni permanente, statice, ale rotulei pe

femur. Suprasolicitarea determina o oboseala musculara, cu amiotrofia cvadricepsului si aparitia

leziunilor rotuliene. Acestea vor inchide cercul vicios, accentuand amiotrofia, care este o cauza de

instabilitate, de joc articular anormal si de producere sau de agravare a artrozei.

Debutand la nivelul articulatiei femuropatelare, artroza se poate gene-raliza si la articulatia femuro-

tibiala.

Anatomopatologic, leziunile sunt mai intense, cartilajul a disparut in zonele de presiune importante,

atat in articulatia femuro-patelara, cat si in cea femuro-tibiala

Manifestaile clinice sut mai importante: apare limitarea amplitudinii miscarilor se schiteaza

atitudinile vicioase de flexum ireductibil durerea este mai mare si mai persistenta.

Stadiul al treilea al evolutiei gonartrozei este acela al degradarii articulare prin leziuni foarte

intinse. In plan frontal, deviatiile axiale se agraveaza mult prin disparitia cartilajului in

compartimentul extern sau intern. Laxitatea articulara este importanta si invalidanta. Artroza

femuro-patelara este si ea foarte grava. Leziunile se caracterizeaza prin distructia cartilajului pe

plaje mari. Meniscurile degenerate sunt distruse si fragmentate. Clinic, acest stadiu se

caracterizeaza prin dureri uneori importante, degradare articulaara marcata, redori sau nu,

dimpotriva, laxitate cu instabilitate laterala accentuata, genu flexum - toate determinand un grad

avansat de invaliditate.

Rezumand evolutia progresiva, in stadii, a gonartrozei, putem spune ca ea se face printr-o serie de

cercuri vicioase ce se inlantuie si se influenteaza reciproc (figura2). Modificarile anatomice si

funetionale ale preartrozei determina, prin suprainearcare, aparitia leziunilor cartilaginoase.

Aparitia leziunilor cartilaginoase in intreaga articulatie perturbeaza profund dinamica articulara,

gonartroza se agraveaza, aparand stadiul III, invalidant, al evolutiei sale.

Reumatismul degenerativ localizat la articulatia genunchiului- gonartroza -poate fi primitiv, intilnit

la femei dupa virsta de 40—50 ani, sau secundar, dupa traumatisme ale articulatiei

genunchiului,devieri de la statica normala a genunchiului (genu varum, genu valgum).

Gonartrozele considerate primitive -ale caror cauze, nu sunt inca bine cunoscute- apar, in

majoritatea statisticilor, cu o predilectie marcata la femei, spre varsta menopauzei. Debutul clinic se

situeaza intre 40 si 70 de ani, cu un maximum la 50, localizata fiind de obicei la nivelul

compartimentului femuro-patelar, pentru a difuza cu timpul la intreaga articulatie. Sint frecvent

intilnite asocierile cu obezitatea si cu varicele.Se intalneste deseori tabloul aproape tipic al unei

paciente in jurul menopauzei, obeze, cu bazin larg, lordoza, membrele inferioare scurte, cu

genunchii mari, globulosi si durerosi, cu genu varum si flexum, de cele mai multe ori in cadrul unor

poliartroze(cu prinderea soldurilor,coloanei, articulatiilor interfalangiene distale ale miainilor).

Gonartrozele secundare apar dupa vicii in structurile arhitecturale ale genunchiului. Debutul clinic

este mai prococe, in a Ill-a sau a IV-a decada a vietii, este de obicei unilateral (bilateral, daca

afectiunea ce preceda artroza prinde ambii genunchi) si nu se insoteste de modificari artrozice ale

celorlalte articulatii.

Evolutia patologica a gonartrozei

Debutul clinic al gonartrozei este de obicei insidios, manifestat prin dureri ce se aceentueaza

progresiv, ajungand in decurs de ani sa devina permanente sau invalidante. Doar in 4%din cazuri

debutul este brutal, printr-o hidartroza sau un blocaj. Evolutia ulterioara a acestor gonartroze cu

debut atipic nu se deosebeste de progresiunea obisnuita a bolii.

Simptomatologia clinica este dominata de prezenta durerii, pe care bolnavii o localizeaza in

regiunea interna a genunchiului, in spatiul popliteu sau subrotulian; ea poate iradia la coapsa sau la

gamba. Are toate caracteristicile durerii de tip mecanic : apare la sprijinul uniped, la urcatul si, mai

ales, la coboratul scarilor. Durerile survin si la primii pasi ce urmeaza unei perioade de imobilizare

(dimineata sau dupa o sedere mai indelungata pe scaun), pentru a disparea odata cu ,,incalzirea’’

articulatiei si a reaparea daca efortul se prelungese. Dupa ani de zile de evolutie, durerile apar la

eforturi din ce in ce mai mici si limiteaza perimetrul de mers al bolnavului. In cazul existentei

deviatiilor axiale, durerile survin initial in partea concavitatii - dureri de compresiune -, apoi si in

convexitate, datorita tractiunilor pe elementele capsulo-ligamentare. Durerea este calmata de repaus

si cedeaza imediat ce membrul nu mai este incarcat. Durerile nocturne sunt rare, de scurta durata,

fiind legate de sehimbari ale pozitiei.

Evolutia gonartrozei este insotita, permanent, pe plan clinic de persistenta si agravarea durerii. Ea

este cu atat mai intensa, cu cat modificarile artrozice sunt mai importante. Mecanismul producerii

durerii in artroza in general, ca si in gonartroza, este si astazi mult discutat.

Inervatia genunchiului este asigurata prin 3 surse principale :

nervul crural, care trimite 2 ramuri pentru partile laterale ale articulatiei : una din nervul

vastului intern si alta din cel al vastului extern :

nervul obturator, care, din ramura sa anterioara, trimite un mic filet care trece prin inelul

celui de-al treilea adductor si se raspandeste in ligamentul posterior al aiticulatiei ;

nervul sciatic, prin sciaticul popliteu intern si prin cel extern. Sciaticul popliteu intern ofera 3

ramuri, una care insoteste artera articulara mijlocie si 2 care merg cu arterele articulare interne

superioare si inferioare. Cartilajul nu are mici vase, nici nervi - leziunile cartilaginoase nu pot fi

deci dureroase prin ele insele. Cea mai buna dovada o constituie existenta leziunilor asimptomatice.

Durerile de tip capsular si ligamentar pot fi si ele incriminate, in special in dezaxarile in plan

frontal, prin tractiuni pe ligamentele de partea opusa deriatiei. Dar si gonartrozele fara dezaxare sint

la fel de dureroase.

Caracterul clinic al durerii ar pleda, de asemenea, pentru cauza vasculara. Durerile, percepute la

inceputul miscarii si disparitia lor ulterioara, s-ar explica tocmai prin faptul ca activitatea musculara

este capabila sa atenueze sau sa faca sa dispara staza din sistemul venos intraosos, strans legat din

punct de vedere functional cu cel muscular.

Este foarte probabil ca initial durerea este de origine vasculara, prin staza venoasa. Pe masura ce

leziunile se agraveaza si se extind, la durerea vasculara, devenita mai importanta, se adauga durerea

produsa de profundele modificari sinoviale si capsulo-ligamentare.

Cercetatorii incearca chiar sa diferentieze durerea provocata de staza vasculara de cea de origine

capsulo-musculara. Prima ar fi durerea de repaus. care apare in timpul noptii, iar a doua, durerea

care apare in cursul mersului.Alaturi de durere, bolnavul acuza o senzatie de instabilitate. de

nesiguranta cand se sprijina pe membrul cu genunchiul afectat. Aceasta senzatie este data de lipsa

brusca si neasteptata a controlului muscular al stabilitatii genunchiului, ceea ce antreneaza un

dezechilibru inopinat,de cele mai multe ori imediat corijat, uneori urmat insa de cadere.

Instablitatea se datoreaza unei inhibitii reflexe provocate fie de o durere accentuata - cauzata de

interpozitia sinoviala sau cartilaginoasa sau de distensia unui ligament, prin exagerarea unei

mobilitati laterale anormale - fie de frecarea accentuata dintre doua suprafete articulare cu cartilej

denudat, ceea ce determina un frenaj brusc al miscarii. Instabilitatea, apare initial la miscari bruste,

apoi, pe masura progresiunii artrozei si. instalarii laxitatii articulare, la orice denivelare de teren sau

chiar la, fiecare pas, determinand acea impotenta functionala ce insoteste pana la urma, durerea din

gonartroza. Concomitent bolnavul acuza o jena dureroasa si greutate de mobilizare a articulatiei

dupa anumite pozitii prelungite, sub forma unor pseudoblocaje, ca si tumefactii bruste ale

genunehiului dupa un efort, cu disparitia acestora prin repaus,datorita revarsatului intraarticular.

Pe masura evolutiei clinice, bolnavul remarca tumefierea permanenta a genunchiului, deviatia lui

mai frecvent in varussau accentueaza dezaxarii preexistente (una din doua gonartroze avansate se

insoteste de o deviere axiala). Miscarile articulare produc cracmente, percepute si de bolnav.

Progresiv, pe masura degradarii si accentuarii incongruentei articulare bolnavul sesizeaza ca

miscarile se limiteaza, in special in ceea ce priveste extensia, instalandu-se un genu flexumi, mai

mult sau mai putin accentuat. Alteori, evolutia se face spre accentuarea miscarilor de lateralitate si

instalarea unei instabilitati grave articulare, determinata de laxitatea ligamentara.

Examenul clinic arata, in perioada de stare, una dintre articulatii sau amandoua marite de volum, in

gonartroza primitive. Aceasta tumefactie se poate datora :

-hipertrofiei tesutului adipos periarticular, care predomina in jurul . rotulei ;

-ingrosarii tesuturilor capsulo-sinoviale ;

-hipertrofiei epifizelor. Ea devine mai evidenta prin hipotrofia musculaturii coapsei. Alteori, in

cazul episoadelor acute ce survin pe fundul cronic al evolutiei gonartrozei, tumefactia poate fi data

de existenta unei hidartroze.

Examenul clinic va cauta sediul durerii provocate. Durerea este cel mai frecvent localizata in

concavitatea unei deviatii axiale si poate fi provocata prin mobilizarea genunchiului, mai ales daca,

concomitent se accentueaza deformarea. Putem destepta senzatii dureroase prin presiune la nivelul

platoului tibial intern sau in spatiul popliteu; unde inspectia la palparea pune uneori in evidenta

prezenta unui chist sinovial-chistul Baker. la nivelul articulatiei femuro-patelare poate fi provocate

prin palparea fetelor cartilaginoase ale rotulei, prin presiunea pe marginea ei superioara, genunchiul

fiind in extensie, cu cvadricepsul contractat sau dimpotriva, in flexie de 45°, prin percutia fetei

cutanate a patelei sau prin extensia contrariata a cvadrieepsului. Specific este semnul ,rindelei', care

traduce existenta neregularitatilor suprafetelor articulare femuro-patelare : bolnavul fiind asezat in

decubit dorsal cu membrul inferior extins si relaxat, se imprima rotulei miscari in sens cranio-

caudal,'apasand-o in acelasi timp pe planul trohleei femurale ; in locul senzatiei normale de usoara

alunecare, miscarea rotulei determina in artrozele femuro-patelare o senzatie rugoasa, de pila, pe

care bolnavul o resimte dureros.

In exceptionalele cazuri de artroza fabelo-femurala, sindromul dureros este localizat in loja

posterioara si externa a genunchiului.

Studiul mobilitatii genunchiului pune in evidenta existenta cracmentelor articulare, care pot fi

simtite prin palparea articulatiei acoperite cu toata palma pe fata sa anterioara, in timp ce bolnavul

face miscari de flexie-extensie ale genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va

nota de asemenea cursa rotuliana, care, in cazul gonartrozelor secundare unei instabilitati femuro-

patelare, poate arata prezenta unei deplasari nete de partea externa. Pe masura accentuarii leziunilor,

se limiteaza amplitudinea miscarilor de flexie-extensie. Apare evidenta, mai ales, limitarea extensiei

complete, ceea ce, incarca si mai mult articulatia genunchiului. Flexia este si ea limitata in genere la

90° si dureroasa in caz de depasire a posibilitatii maxime. Pe acest fond poate aparea o limitare a

miscarii prin blocaje determinate de rupturi ale meniscurilor degenerate sau prin interpozitia

corpilor straini intraarticulari.

Cercetarea privitoare la existenta miscarilor anormale este indis-pensabila. Se va preciza daca

laxitatea laterala permite redresarea deviatiei axiale existente, ceea ce indica relaxarea ligamentului

omolateral prin uzura cartilaginoasa si micsorarea consecutiva a interliniei sau, dimpotriva,

determina exagerarea deviatiei, traducand o destindere a ligamentului contralateral. Asocierea unei

laxitati ligamentare importante adauga un plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinica

fiind mai suparatoare prin existenta instabilitatii si sanctiunea terapeutica, mai dificila si mai putin

eficace. In cazul unei laxitati laterale importante se grupeaza gonartroza in trei clase, in functie de

laxitate :

clasa I se caracterizeaza prin instabilitatea minima de 5—10°:

clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroza cu o laxitate moderata intre 10 si 20°;

clasa a Ill-a include cazurile cu laxitati severe de 20—45°.

Examenul clinic al gonartrozei

Examenul pacientui in decubit si in ortostatism va consemna existenta, frecventa dealfel, a

uneideviatii axiale, sensul si importanta ei. La o gonartroza avansata este dificil de preciyat daca

deviatia a preexistat si a provocat artroza sau daca este secundara evolutia ei.Masurarea deviatiei in

plan fontal, in sensul genu valgum-ului sau mai frecvent invarum va fi facuta prin aprecierea

morfologica a axelor, masurarea distantei intermaleolare (genu valgum) sau intercondiliene (genu

varum) si prin masurarea distantei dintre mijlocul genunchiului si axul mechanic al membrului

inferior care uneste capul femoral (repetat prin pulsatiile arterei femurale) cu mijlocul scoabei tibio-

peroniere.Masurarea deviatiei exiale va fi cercetata si radiologic.

Examenul clinic nu va neglija genunchiul contralateral, soldurile, piciorul, coloana vertebrala,--

elemente care ne vor da indicatii asupra originii primitive sau secundare a gonartrozei. Se va

preciza, de asemenea, starea circulatiei periferice, in special a celei de intoarcere.

Mersul, la inceput doar dureros, dupa o distanta mai mare devine din ce in ce mai limitat din cauya

durerilor si se insoteste de schiopatare. Durerile la mers in articulatia genunchiului antreneaza, ca

reactie de aparare o limitare a sprijinului, atat ca intensitate, cat si ea timp. Pasul va fi scurt ca

amplitudine si ca durata. Daca durerea este mai accentuata, bolnavul va contracta cvadricepsul,

imobilizand genunchiul pentru a suprima miscarile care provoaca durere, si se va inclina lateral,

pentru a transla extern axa centrului de greutate, in timpul sprijinului pe piciorul bolnav. Mersul

este foarte dureros si dificil, restrangand mult posibilitatile de deplasare ale bolnavului, mai ales in

gonartrozele avansate cu laxitate importanta.

Examenul radiologic are o importanta deosebita. Radiografiile standard ale genunchiului - de fata

si profil - de preferinta executate pe filme lungi si centrate pe genunchi, arata gradul modificarilor

artrozice, localizarea lor si ofera o prima imagine asupra unei eventuale dezaxari existente in plan

frontal sau sagital. Sunt necesare insa si o serie de incidente speciale.(radiografii axiale).

Bilanţul articular al genunchiului

Genunchiul este format din trei articulatii, dintre care femuro-tibiala si femuro-rotuliana participa la

miscarile sale, in timp ce articulatia tibioperoniera superioara (o artrodie stransa, care nu permite

decat mici miscari de alunecare), participa la miscarile gleznei. Genunchiul este o articulatie cu un

singur grad de libertate, cu miscarile de flexie-extensie si miscarile secundare de rotatie externa si

interna. Exista si miscari foarte mici de lateralitate si 'de sertar'.

1. Flexia -activa - cu soldul intins - 0 - 120 °

-cu soldul flectat - 0 -140°

- pasiva - 0- 160°

b)Extensia propiu-zisa este nula. Se apreciaza deficitul de extensie sau de hiperextensie in cadrul

diformitatii genu-recurvatum. Flexia si extensia se executa in plan sagital, in jurul axei transversale.

c)Rotatia externa activa se produce odata cu extensia genunchiului, piciorul orientandu-se in afara.

In aceasta miscare ligamentele incrucisate se relaxeaza, iar cele laterale se intind.

d) Rotatia interna activa incepe sa apara in timpul flexiei, cand aceasta depaseste 70°.

In rotatia interna ligamentele incrucisate se intind, iar cele laterale se relaxeaza.Rotatiile pasive se

executa cu genunchiul flectat la 90°,din pozitia de decubit ventral. Se prinde piciorul de calcai si

antepicior si se roteaza inauntru(rotatie interna de 30-35°) si in afara (rotatie externa de 40°).

e) Lateralitatea se poate realiza in special cu genunchiul in semiflexie, cand se obtine o relaxare

maxima a ligamentelor colaterale. Amplitudinea miscarii este foarte mica.

f) Miscarile 'de sertar' sunt patologice, caci ligamentele incrucisate le opresc. Exista un „sertar'

anterior si unul posterior. Testarea se face cu genunchiul flectat la 90°. Pozitia functionala este cea

anatomica de zero. Pozitia de repaus articular este la o flexie de 30-40°.

Mişcări în plan sagital şi ax frontal.

Fig. Flexia şi extensia genunchiului

1.Flexia-m

 

-se va sta

1.Flexia-m

 

-se va sta

Pozitia zero (0): decubit lateral cu partea de testat deasupra.

Goniometrul se plasează astfel:

axul- in dreptul axului biomecanic al articulatiei, mai précis pe proiectia cutanata a axei

miscarii, la 1,5 cm deasupra interliniei articulatiei;

bratul mobil- pe linia mediana a fetei laterale a gambei;

bratul fix- pe linia mediana a fetei laterale a coapsei.

Legenda:

Brat mobil:

Brat fix:

Ax:

Bilanţul muscular al genunchiului

Bilantul muscular reprezinta un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea fortei fiecarui

muschi sau a unor grupuri musculare. Cel mai frecvent este utilizata scara cu 6 trepte (5-0) pentru

testarea fortei musculare.

Forta 5 (normala)- amplitudine completa contra gravitatiei si rezistentei maximale;

Forta 4 (buna)- amplitudine completa a miscarii contra gravitatiei plus o rezistenta partiala;

Forta 3 (acceptabila) -amplitudine completa a miscarii contra gravitatiei;

Forta 2 (mediocra)- amplitudine completa a miscarii fara gravitatie;

Forta 1 (schitata)- se palpeaza o usoara tensiune musculara;

Forta 0- fara contractie.

Flexia

muşchii: ischiogambierii: semitendinos, semimembranos, biceps femural

se va stabiliza coapsa

poziţia FG: decubit heterolateral, cu membrul inferior testat susţinut de Kt sau pe placă

pt. F1 se va palpa:

- tendonul bicepsului pe marginea laterală a spaţiului popliteu;

- semitendinosul pe marginea medială a spaţiului popliteu

pt. F2 se flectează gamba

poziţia AG: DV cu şoldurile şi genunchi extinşi

pt. F3 se ridică gamba

pt. F4, F5 se va aplica rezistenţa pe faţa posterioară în 1/3 distală a gambei

pt. întărirea forţei bicepsului se rotează lateral piciorul, iar pt. întărirea celorlalţi 2 muşchi se

rotează medial glezna

substituţie: în DV prin gravitaţie peste 90

Extensia

muşchii: - cvadriceps: dreptul femural, vastul intermediar, vastul medial, vastul lateral

se va stabiliza coapsa

poziţia FG: decubit heterolateral, cu membrul inferior testat susţinut şi gamba flectată la

90

pt. F1 palparea se face pe faţa anterioară a coapsei (cu excepţia vastului intermediar)

pt. F2 se extinde complet gamba

poziţia AG: şezând cu gamba atârnată la marginea patului, sub coapsă o pernă mică

pt. F3 se extinde gamba până la orizontală

pt. F4, F5 se aplică rezistenţă pe faţa anterioară a gambei în 1/3 inferioară

substituţie nu există

Evaluarea durerii

Exista o variabilitate a perceperii durerii:

interindividuala: exista persoane care percep durerea exacerbat fata de alte persoane si exista

oameni care percep o durere importanta ca fiind de intensitate mai redusa;

intersexuala: barbatii au un prag mai scazut decat femeile ;

intre varste : tinerii suporta mai usor durerea decat varstnicii.

=> NU putem judeca durerea unei persoane

Se utilizeaza scala analogica a durerii : ce nota ii dai durerii tale intre 1-10 ?

Fig. Scala analog vizuala a durerii

Tratamentul artrozei

Tratamentul medicamentos

Există o gamă largă de medicamente recomandate şi continuă sa apară mereu altele.

Medicamentele utilizate se pot cataloga în câteva grupe principale.

Medicamente cu acţiune lentă. Medicaţie de fond, fără efecte antiinflamatorii, dar care ar putea

modifica evoluţia procesului morbid.În acest grup, intră: sărur i le de aur, antimalaricele de sinteză,

penicilina,etc.

Este medicaţie pe termen lung, de luni şi ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puţin

dupa 3 - 6 luni. În general, este prescrisă de medicul specialist, urmărirea pacientului trebuind să fie

făcută atât clinic cât şi prin teste biologice din sânge şi urină caci.

Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) sunt medicamente cu acţiune imediată

antiinflamatorie, antialgică.

Deoarece această medicaţie urmăreşte reducerea procesului inflamator articular şi periarticular,

precum şi sedarea durerilor, este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece

va permite menţinerea funcţiei articulare şi musculare precum şi aplicarea măsurilor de

kinetoterapie.Astfel de medicamente sunt: acid acetilsalicilic, diclofenac, indometacin,

fenilbutazona, piroxicam etc.

Programul complex de recuperare fizical-kinetic

Electroterapia

Electroterapia este o formă de terapie fizicală, de tip conservator care utilizează diferite forme de

curenţi electric (curent galvanic, curent de joasă frecvenţă, curent de medie frecvenţă) şi diverse

forme deenergie derivate din curentul de înaltă frecvenţă (unde scurte, microunde, ultrasunet,

radiaţii infraroşii, ultraviolete şi laser) sau de joasă frecvenţă (câmpuri magnetice). Acestea sunt

destinate ariei curative şi programelor de recuperare funcţională în diverse patologii, cu o aplicaţie

particulară pentru patologia locomotorie.

Această formă de terapie utilizată şi în tratamentul artrozelor, nu poate corecta verigile etiologice

dar poate ameliora şi controla :

elementele fiziopatologice (inflamaţie, edem, hipotonie, hipotrofie musculară,

hipersimpaticotonie, durere);

elementele clinice, simptomatice şi funcţionale (durere, contractură musculară, redoare

articulară etc.);

sistemele de retroacţiune biologică, utilizând circuite de tip „feed-back”.

Tipurile de electroterapie frecvent indicate şi utilizate în tratamentul coxartrozei şi

gonartrozei precum şi principalele efecte sunt:

a) Galvanoterapia

utilizează curentul continuu (curent galvanic);

Modalităţi de aplicare a galvanizărilor :

galvanizarea simplă - cu ajutorul unor electrozi sub formă de plăci;

baie hidroelectrolitică (galvanică);

baie partială (patru-celulară);

baie completă sau generală (Stanger);

ionoforeza (ionogalvanizarea) - metodă de introducere a unor substanţe medicamentoase

prin tegument, cu ajutorul curentului galvanic (în artroze se utilizează fenilbutazona 1– 3 %

la polul pozitiv).

b) Curenţii de joasă frecvenţă

Ca forme de aplicaţie pentru curenţii de joasă frecvenţă (frecvenţa utilizată terapeutic se înscrie

între 0,1 şi 300 – 400 Hz) menţionăm formele utilizate în tratamentul artrozelor:

b.1. Curenţii diadinamici – curenţi derivaţi din curentul de la reţea ( curent alternativ sinusoidal cu

frecvenţa de 50 Hz ) care este redresat şi modulat , având ca principale efecte (după opinia aproape

unanimă a autorilor) – efecte analgetice , hiperemiante şi dinamogene.

b.2. Curenţii Trabert – sunt curenţi dreptunghiulari cu un efect pronunţat analgetic şi hiperemiant;

este indicat în formele de artroză dureroase.

b.3. Curenţii stohastici - sunt curenţi aperiodici (neregulaţi) cu o frecvenţă cuprinsă între 5 – 30 Hz;

b.4. Stimularea nervoasă electrcă transcutană ( SNET sau TENS ) constituie o metodă

netraumatizantă de combatere a stărilor dureroase acute şi cronice.

c) Curenţii de medie frecvenţă

Sunt curenţi alternativi sinusoidali cu frecvenţa cuprinsă ( în terapia frecventă) între 3 – 10 KHz

( 3000 – 10000 Hz ) .

Curenţii interferenţiali - obţinuţi prin interferenţa a doi curenţi de medie frecvenţă (cu frecvenţe

diferite).

d) Terapia cu înalta frecvenţă

Principalele tipuri de terapie cu înaltă frecvenţă utilizata în tratamentul artrozelor sunt :

undele scurte;

terapia cu înaltă frecvenţă pulsatilă (Diapulse) ;

undele decimetrice;

undele de 69 cm;

undele de 12 cm – microundele.

Principalul efect al acestei terapii este cel caloric.

e) Terapia cu ultra sunete

Secţiune specială din electroterapia de înaltă frecvenţă ce utilizează în scop terapeutic vibraţiile

mecanice produse de un cristal piezoelectric sub acţiunea unui curent de înaltă frecvenţă (efect

piezoelectric inversat).

f) Fototerapia

utilizează energie radiantă de tipul radiaţiilor infraroşii; sunt radiaţii cu frecvenţa

cuprinsă între 50000 si 760 nm care determină un efect termic important; secundar efectului caloric.

Termoterapia , hidrotermoterapia , hidrokinetoterapia

Căldura are eficacitate în atenuarea durerii şi reducerea contracturii musculare care prin ea însăşi

este cauză a durerii şi limitării funcţionale.

Formele de căldură utilizabile – cu acţiune superficială sau mai profundă – sunt variabile:

aplicaţii de parafină, sac cu sare de bucătărie încălzit, pernă electrică;

electroterapie: lămpi cu raze infraroşii, ultrasunet, unde scurte, microunde;

hidrotermoterapia: băile calde, împachetări cu apă caldă, baia cu bule, baia cu nămol,

duşul subacval - asigură în plus descărcarea articulaţiei, relaxare musculară şi sedare;

o formă particulară de kinetoterapie este kinetoterapia în apă (hidrokinetoterapia), care are

un efect uşor sedativ, miorelaxant (temperatura apei 36 – 36,50 C), facilitând mişcările prin

descărcarea de greutate.

Aplicaţiile locale de căldură pot aduce o uşurare notabilă în suferinţele cronice, torpide cu durere

de mai mică intensitate.

Crioterapia – compresele reci schimbate la 5 –6 minute, masajul cu gheaţă repetat de mai multe ori

în cursul zilei – este indicată în durerea acută, putând ameliora foarte mult intensitatea durerii la

bolnavii cu un important sindrom inflamator.

Masajul

Masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare, datorită efectelor

favorabile care în funcţie de manevrele utilizate pot fi :

efect antalgic şi miorelaxant;

stimularea propriocepţiei cu menţinerea tonusului muscular;

efectul circulator şi biotrofic tisular local (tonifiant).

Balneoclimatoterapia

Balneoclimatoterapia realizează o terapie de reglare nespecifică, acţionând prin diferiţii factori

naturali pe verigile fiziopatologice şi simptomatice şi determinând modificări ale reactivităţii

organismului. Aria de utilizare terapeutică pentru balneoclimatoterapie în coxartroză şi gonartroză

cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactică, curativă şi de recuperare.

Bioclima de litoral maritim a fost utilizată de artrozici din cele mai vechi timpuri, datorită acţiunii

benefice asupra durerii şi contracturii musculare prin terapiile specifice: balneoterapia,

peloidoterapia, helioterapia etc.

Kinetoterapia

Un program kinetoterapeutic trebuie întotdeauna inclus în orice schemă terapeutică a artrozei;

orientarea programului se face în funcţie de stadiul clinico-anatomo-funcţional al bolii.

Mişcarea, dozată şi controlată oportun, este indispensabilă pentru menţinerea lubrefierii articulare,

încetinind limitarea progresivă a amplorii mişcărilor articulare şi conservarea troficităţii musculare.

Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie:

scăderea durerilor;

creşterea stabilităţii;

creşterea mobilităţii;

creşterea gradului de coordonare şi echilibru la mers.

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:

Posturările – completează programul de luptă împotriva redorii articulare. Se porneşte de la poziţia

de amplitudine maximă permisă de redoare şi cu ajutorul unor forţe exterioare cu acţiune prelungită

în timp se încearcă creşterea amplitudinii unghiurilor de mişcare. Se pot utiliza cu folos unele

tehnici de facilitare neuro-musculară proprioceptivă, cum ar fi: alternanţa contracţie

izometrică – izotonică, stabilizarea

ritmică, tehnica hold - relax. În coxartroză se evită în special flexum-ul şi rotaţia externă, ca cele

mai frecvente devieri, adducţia fiind mai rară. În gonartroză – evitarea flexum-ului; pentru deviaţiile

în plan frontal (varus, valgus) posturările directe sunt inoperante, doar posturarea corectoare pentru

mers a piciorului prin talonete la pantof are valoare.

Mobilizările articulare – pentru a menţine sau ameliora amplitudinile de mişcare. În coxartroză se

va pune accentul pe extensie, rotaţia internă şi abducţie iar în gonartroză pe recâştigarea extensiei

complete şi rotaţia internă apoi pentru mărirea flexiei. Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute:

posturări, mobilizări pasive, active, scripetoterapie etc.

Tracţiunile – au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea şi refac alinierea, pot fi: - manuale

executate în axul membrului inferior la sfârşitul şedinţelor de masaj; se execută succesiv tracţiuni

(moderate) şi compresiuni corelate cu ritmul respirator (favorizează circulaţia şi troficitatea); şi -

mecanice

- prin tracţiuni la nivelul gleznei, practicate zilnic, cu greutăţi de cca. 3 Kg pe membru, perioade

lungi de timp, cu efect de reducere a presiunii intraarticulare şi decontracturant.

Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât şi prin exerciţii în lanţ

kinetic închis;

Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) astfel încât să

fie evitat mersul şchiopătat.

Relaxarea – decontracturarea musculară.

Menţinerea unei bune funcţionalităţi mioartrokinetice la nivelul articulaţiilor adiacente, cât şi

la membrul opus; pentru coxartroza este importantă şi corectarea poziţiei bazinului cu menţinerea

unei funcţionalităţi cât mai bune a coloanei lombare.

Respectarea regulilor de profilaxie şi terapia ocupaţională .

Exerciţiile indicate trebuie să ţină cont de tipul mişcării care trebuie conservată sau eventual

recuperată, de eventualele limitări ireversibile, de grupele musculare care trebuiesc lucrate

preferenţial pentru obţinerea unui rezultat funcţional optim.

Tonifierea musculaturii:

Se va urmări tonifierea musculaturii care „înzăvorăşte” genunchiul în mers –

cvadricepsul în principal dar şi ischiogambierii, se va urmări refacerea forţei extensoare pentru

ultimele 20 º.

Refacerea stabilităţii

atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât şi prin exerciţii în lanţ kinetic închis;

exerciţiile la bicicleta ergonomică se indică cu condiţia individualizării pentru fiecare bolnav a

parametrilor de lucru: înălţimea şeii, încărcarea adecvată (şi progresivă) a solicitării la efort.

Kinetoterapia poate fi pasivă sau activă, ajutată sau încărcată .Contracţiile musculare pot fi

izotonice sau izometrice. Ca regulă generală, sensul mişcării va fi în sens opus tendinţei naturale a

bolii de limitare a mişcărilor.

Kietoterapia pasivă

Se recomandă ca programul kinetic să debuteze prin mobilizarea pasivă a articulaţiei . În acest fel,

kinetoterapeutul ia contact direct cu articulaţia bolnavă, intră în comunicare cu pacientul, încercând

să-i câştige încrederea şi să-şi asigure o bună colaborare pe durata programului complex de

recuperare.

Kinetoterapia pasivă începe cu mobilizarea rotulei (în sens longitudinal şi

transversal), după care se trece la mobilizarea articulaţiei femuro-tibiale, avănd ca obiectiv principal

asigurarea libertăţii de mişcare în extensie şi rotaţie, în special rotaţia internă care este aproape

întotdeauna limitată.

Exemplu de mobilizare pasivă pentru mişcarea de rotaţie internă

Pacientul în decubit dorsal, coapsa în abducţie şi genunchiul flectat la 900. Kinetoterapeutul fixează

glezna bolnavului şi susţine extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini sub linia articulară,

imprimând o mişcare de translaţie orizontală externă a întregii gambe. Această mişcare se repetă,

reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pe coapsă .

Exemplu de mobilizare pasivă pentru mişcarea de extensie

Pacientul în şezând, cu trunchiul aplecat în faţă; kinetoterapeutul execută extensia, făcând două

prize – una pe faţa anterioară a coapsei, fixând-o la scaun şi cealaltă pe gambă, distal.

Kinetoterapia activă

Refacerea forţei musculare şi a echilibrului dintre muşchii agonişti şi antagonişti, în special a

muşchilor stabilizatori ai ai articulaţiei trebuie începută cât mai precoce şi continuată mereu printr-

un program de menţinere a tonusului şi forţei musculare. Se realizează prin exerciţii izometrice şi

izodinamice contra unor rezistenţe, fiind recunoscută necesitatea de a se lucra cu rezistenţă manuală

dirijată în sectorul de mobilitate indolor .

Exerciţiile pentru refacerea forţei depind de gradul deficitului muscular: pentru forţele 0-1-2,

tehnicile de facilitare reprezintă singurele modalităţi logice de lucru (contracţii repetate, inversarea

lentă, inversarea lentă cu opunere, relaxarea – contracţie, izometria alternantă); reeducarea forţei

musculare dela o valoare peste 3 se realizează prin tehnicile obişnuite de izometrie (exerciţiile

scurte izometrice zilnice), tehnicile izokinetice, deşi de o valoare deosebită, nu sunt uzuale.

în gonartroză sunt preferate contracţiile musculare izometrice şi pedalarea pe bicicleta ergonomică

fără rezistenţă şi se insistă asupra tonifierii muşchilor cvadriceps, ischiogambieri şi triceps sural .

Întrucât musculatura supusă tonifierii în coxartroză şi gonartroză este solicitată în ortostatism

(musculatura antigravitaţională) prezentăm în continuare câteva exerciţii pentru exemplificare.

Exemplu de exerciţiu global pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulaţiei coxofemurale

(fesierul mare şi fibrele posterioare ale fesierului mijlociu, ischiogambierii): Pacientul în decubit

dorsal la

marginea mesei, cu articulaţia coxofemurală flectată, genunchiul extins, piciorul flectat ;

kinetoterapeutul

face priză pe faţa dorsală a treimii distale a coapsei şi pe faţa plantară; membrul inferior opus este

flectat, cu piciorul pe masă sau gamba atârnă la marginea mesei; pacientul execută flexia degetelor,

extensia piciorului apoi flexia genunchiului şi în sfărşit extensia articulaţiei coxofemurale în timp ce

kinetoterapeutul opune rezistenţă acestor mişcări (mişcarea de extensie contrată se continuă sub

planul orizontalei).

Exemplu de exerciţiu selectiv pentru tonifierea muşchiului fesier mare. Pacientul în decubit dorsal la

marginea mesei; membrul inferior opus se sprijină cu talpa pe masă, membrul afectat are coapsa

flectată la 60º (adductorii sunt scoşi din activitate), genunchiul este flectat (ischiogambierii sunt

scoşi din activitate), gamba relaxată; se execută extensia articulaţiei coxofemurale, kinetoterapeutul

contrând pe faţa posterioară a coapsei .

Exemplu de exerciţiu selectiv pentru tonifierea ischiogambierilor. Pacientul în decubit dorsal, cu

articulaţia coxofemurală flectată, genunchiul aproape extins (poziţia genunchiului este importantă –

nu trebuie extins complet, ci atât cât intră în acţiune ischiogambierii); pacientul face extensia

coapsei, kinetoterapeutul contrând la nivelul talonului.

Exemplu de exerciţiu selectiv pentru tonifierea muşchiului fesier mijlociu. Pacientul în decubit

contralateral, cu membrul inferior opus flectat şi membrul afectat cu genunchiul flectat; pacientul

execută abducţie în timp ce kinetoterapeutul opune rezistanţă pe faţa laterală a genunchiului.

Exemplu de exerciţiu pentru tonifierea muşchiului cvadriceps. Pacientul în decubit dorsal, cu

coapsa întinsă şi gamba în afara mesei; membrul inferior opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe

masă; kinetoterapeutul face priză pe faţa dorsală a piciorului şi pe faţa anterioară distal pe gambă;

pacientul execută extensia gambei fiind contrat de kinetoterapeut . Grupul de exerciţii selective

pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale cvadricepsului au ca principiu general

menţinerea articulaţiei coxofemurale flectate la 90º,din această poziţie executându-se extensia

genunchiului.

Exemplu de exerciţiu selectiv pentru tonifierea muşchiului triceps sural. Pacientul în decubit dorsal,

cu membrul inferior întins şi glezna în flexie dorsală; kinetoterapeutul prinde în mână călcâiul pe

faţa lui posterioară şi se opune încercărilor pacientului de a extinde piciorul. Deoarece nu există

rezistenţa pe degete sau antepicior, nu va intra în activitate decât tricepsul sural.

Profilaxia gonartrozei

Profilaxia constă în aplicarea procedeelor necesare împiedicării apariţiei unei boli sau cel puţin a

limitării leziunilor pe care aceasta le produce.

Prevenţia primară : are ca scop împiedicarea instaurării bolii prin corectarea factorilor predispozanţi

şi selecţia atitudinilor lucrative.

Prevenţia secundară :are ca scop împiedicarea, atenuarea sau încetinirea alterărilor conexe cu

evoluţia bolii prin diagnostic precoce şi tratament adecvat.

Prevenţia terţiară : are ca scop împiedicarea invalizării complete în favoarea

unei diminuări funcţionale de lungă durată, prin reabilitare. 

Investigarea precoce (inclusiv radiologică) şi corectarea dismorfismelor şoldului prin intervenţii

chirurgicale cu valoare preventivă sunt de mare importanţă în prevenirea coxartrozei. Asemănător,

prevenţia primară a gonartrozei se poate efectua prin intervenţii chirurgicale corectoare în cazurile

cu evidentă dezaxare articulară.

Diagnosticul precoce este un important mijloc de prevenţie secundară întrucât adoptarea tuturor

mijloacelor terapeutice este în măsură, în marea majoritate a cazurilor, să împiedice sau cel puţin să

încetinească evoluţia leziunilor articulare.

Pacientul cu coxartroză sau gonartroză trebuie să ţină cont de progresivitatea leziunilor, pentru care

va trebui să respecte următoarele „reguli de igienă” (în mare parte comune pentru coxartroză şi

gonartroza):

reducerea sau menţinerea greutăţii corporale sub greutatea ideală;

evitarea poziţiilor monotone prelungite atât în ortostatism cât şi pe scaun sau „în

genunchi”(este favorizat flexumul de şold şi genunchi);

evitarea mersului prelungit („mersul este cel mai prost exerciţiu pentru un coxopat”)

şi a mersului pe teren accidentat;

mersul cu sprijin în baston;

evitarea şchiopătării printr-un control voliţional al mersului;

respectarea perioadelor de repaus, asociind posturarea membrelor inferioare

antidecliv;

se vor prefera deplasările pe bicicletă;

se vor purta pantofi cu tocul mic, comozi, cu talpă elastică (pentru amortizarea

şocurilor);

corectarea inegalităţii membrelor inferioare (peste 2 cm) şi a piciorului plat

( talonete);

se va executa zilnic un program de kinetoprofilaxie;

pentru genunchi - evitarea traumatismelor directe.

Terapia ocupaţională în gonartroză va ţine seama de evitarea ortostatismului.

Ca sporturi indicate menţionăm : înotul, ciclismul, canotajul.