gota
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ARTRITIS CRONICA JUVENILARTRITIS CRONICA JUVENIL
Es una forma crónica de artritis que se inicia en la niñezEs una forma crónica de artritis que se inicia en la niñezEtiología desconocida.Etiología desconocida.20% de inicio sistémico.20% de inicio sistémico.Puede comenzar a cualquier edad.Puede comenzar a cualquier edad.FR -, así como Ac antinucleares.FR -, así como Ac antinucleares.Fiebre, exantema evanescente, adenopatías, viscerome-Fiebre, exantema evanescente, adenopatías, viscerome-
galia, poliserositis, leucocitosis, trombocitosis, anemia.galia, poliserositis, leucocitosis, trombocitosis, anemia.
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Sólo en 10% hay poliartritis y deformidad articular.Sólo en 10% hay poliartritis y deformidad articular.
En 40% el inicio es poliarticular.En 40% el inicio es poliarticular. Predomina en mujeres.Predomina en mujeres.Curso similar a la AR.Curso similar a la AR.Dos comportamientos en el resto del 40%:Dos comportamientos en el resto del 40%:
a) Edad temprana, mujeres, a) Edad temprana, mujeres, +Ac antinucleares, iri-+Ac antinucleares, iri-
dociclitis crónica.HLA-DR5,8 y HLA-DP2dociclitis crónica.HLA-DR5,8 y HLA-DP2
b) Varones, edad mayor, HLA-B27, evoluciona ha –b) Varones, edad mayor, HLA-B27, evoluciona ha –
cia espondiloartropatía.cia espondiloartropatía.
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DEFINICIONDEFINICION
Es una artritis inflamatoria.
Ocasionada por cristales de MSU.
Depósito patognomónico de los cristales (TOFOS) en tejidos y/o órganos.
En ocasiones, afectación renal y cálculos urinarios de AcidoÚrico.
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Prevalencia y Frecuencia
Es una enfermedad de varones adultos: 0,5 a o,7% y 0,1% en mujeres. ( 45 años)
Rara vez se presenta antes e la pubertad.Ocasional/ antes de la menopausia.Los valores séricos de urato aumentan con la edad.Después de la menopausia, los valores se igualan.Obesidad, alcohol, y diuréticos se relacionan.
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Su frecuencia aumenta con el grado y duración de la Hiperuricemia.
Es idiopática y de origen multifactorial.
Puede originar artropatía destructiva y dolorosa.
La urolitiasis ocasionará insuficiencia renal.
Tras ceder la inflamación, la normalización de la uricemia implica disolución de los cristales.
La identificación de los cristales permite un Dx sim
ple y preciso de la enfermedad.
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PatogeniaPatogeniaCRISTALES LIBRESCRISTALES LIBRES
EstimulaciónEstimulación de macrófagos yde macrófagos ysinoviocitossinoviocitos
Mediadores humoralesMediadores humorales(C(C33,C,C55, bradicinina, calicreina, bradicinina, calicreina).).
Liberación de mediadores inflamatoriosLiberación de mediadores inflamatorios
LTBLTB44, PGE, PGE22, , histamina, FAPhistamina, FAP
IL-1, IL-6, IL-8IL-1, IL-6, IL-8TNFTNFαα
Dolor, vasodilatación, edema, fiebre, Dolor, vasodilatación, edema, fiebre, leucocitosis, reactantesleucocitosis, reactantes↑↑
Estimulación de condrocitosEstimulación de condrocitosLiberación de IL-8Liberación de IL-8
Aflujo de neutrófilosAflujo de neutrófilos
Estimulación de los neutrófilos por losEstimulación de los neutrófilos por loscritales y mediadores solublescritales y mediadores solubles
Liberación de LTB4, FAP, IL-1, IL-8Liberación de LTB4, FAP, IL-1, IL-8Proteasas lisosómicas, radicales superóxidosProteasas lisosómicas, radicales superóxidos
Mayor atracción de neutrófilos,Mayor atracción de neutrófilos,Amplificación de la inflamación,Amplificación de la inflamación,
Lesión tisularLesión tisular
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Mecanismos de producción de Hiperuricemia.Mecanismos de producción de Hiperuricemia.
Los niveles ↑ 2 mecanismos:a) ↑ de síntesis o b) dism. de excreción renal.
Hiperuricemia por ↑ síntesis: - Defectos enzimáticos: ausencia de HXGFribosiltransf. ( Enfermedad de Lesch-Nyham) ↑ 5-fosfrib-pirofosfato-sintetasa. Ligados al cromosoma x. Enfermedad de Von Gierke (Glucogenosis I):gota e hi – peruricemia x ↑ síntesis de AU y ļ de la excreción.
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- - Por ↑ del catabolismo de las purinas:
Enfermedades mieloproliferativasEnfermedades linfoproliferativas.Mieloma múltiple, Tu.Anemias hemolíticas, anemia perniciosaPolicitemia vera.Tto para neoplasias.Psoriasis extensa
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Por defecto de la excreción renal de Acido úrico:
Causa el 90% de las hiperuricemias.No se sabe el mecanismo: si es en la filtración, reabsorción y/o secreción. Efecto de competencia con ácidos orgánicos (CAD,
alcoholismo, malnutrición, acidosis láctica).Diuréticos: la filtración glomerular y ↑ absorción tu bular de AU, con de la secreción tubular.(En la ac tualidad es la causa mas común de Hiperuricemia).
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ASA en dosis bajas, ácido nicotínico, etambutol, ciclosporina: disminución de la excreción renal.
La hiperuricemia que acompaña a:
Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, pseudohi- perparatiroidismo.Intoxicación por plomo ( gota saturnina): redu ce el aclaramiento renal de AU.Insuficiencia renal? Rara vez ocasiona gota. (Por deficit de filtracion glomerular)
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
ARTRITIS GOTOSA AGUDAARTRITIS GOTOSA AGUDA: - Ataque artrítico fulminante en las ext. Inferior. - 75% de los ataques es monoarticular: 50% en la art. Meta tarsofalángica del dedo gordo (Podagra). - Le siguen: entrepié, tobillo, talón, rodilla, muñeca, mano y codo. - Se presenta tenosinovitis, bursitis, celulitis. - Edo de salud satisfactorio, durante la noche. - Articulación caliente, roja, dolorosa e hipersensible.
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Los 1ros ataques tienen un comienzo agudo, Los 1ros ataques tienen un comienzo agudo, nocturno y siguiendo la evolución natural, ceden en nocturno y siguiendo la evolución natural, ceden en dìas o semanas.dìas o semanas.
La inflamación articular puede dar intensoLa inflamación articular puede dar intenso dolor o dolor o puede ser de inicio solapadopuede ser de inicio solapado, , duración duración prolongadaprolongada e intensidad moderada.e intensidad moderada.
Al ceder el ataque el pcte queda AsintomáticoAl ceder el ataque el pcte queda Asintomático..
EnEn ausencia de tto, los episodios tienden a ser ausencia de tto, los episodios tienden a ser mas fctes, mas intensos y de mayor duración.mas fctes, mas intensos y de mayor duración.
Los ataques a pequeñas articulaciones no se Los ataques a pequeñas articulaciones no se acompaña de manif. generales.acompaña de manif. generales.
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Factores desencadenantes:Factores desencadenantes:
Enfermedades medicas graves.Enfermedades medicas graves.
Posterior a cirugía.Posterior a cirugía.
Abuso de bebidas alcohólicas.Abuso de bebidas alcohólicas.
Ingesta de alimentos.Ingesta de alimentos.
Traumatismos localesTraumatismos locales
Inanición, infeccionesInanición, infecciones
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Ataques posteriores: hombro, cadera.
Rara vez: art. Sacroilíaca, esternoclavicular, mandibular, co –Lumna.Cuanto mas distal el ataque, mas típico el ataque.mas típico el ataque.
GOTA TOFACEA CRONICA:GOTA TOFACEA CRONICA:
Tofos: Es un depósito de cristales de MSU. - Rodeados por una reacción granulomatosa. - Detectables clínicamente. - Aparecen en el contexto crónico. - Crecen lentamente a expensas de acido úrico. -Aparecen en codos, art de mano, pies, rodillas, pabellón auricular.
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Rara vez en esclerótica, córnea, cartílago nasal, párpados, laringe, válvulas cardíacas, médula renal.
Localizados dentro del espacio articular: lesión es – tructural: artropatía cr. deformante.
Pueden fistulizar al exterior: salida de material blan quecino (cristales de msu).
En escasas excepciones, los tofos son una manifesta ciòn tardía de la gota e implican un Dx tardío o tto incorrecto.
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Riñón y gotaRiñón y gota
En la Hiperuricemia o gota, la funciòn renal no suele alterarse.En la Hiperuricemia o gota, la funciòn renal no suele alterarse.
Riñon gotoso: Depósitos intersticiales de MSU en médula oRiñon gotoso: Depósitos intersticiales de MSU en médula o
pirámides.pirámides.
Depósitos dentro de los túbulos distales y colecDepósitos dentro de los túbulos distales y colec
tores---- dilatación y atrofia de tubulos + prox-tores---- dilatación y atrofia de tubulos + prox-
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Nefrolitiasis por Acido úrico:Nefrolitiasis por Acido úrico:
- 10 -25% de pacientes gotosos---- cálculos renales (200- 10 -25% de pacientes gotosos---- cálculos renales (200
veces la frecuencia con respecto a la gral.)veces la frecuencia con respecto a la gral.)
- La incidencia de cálculos sobrepasa el 20% cuando la - La incidencia de cálculos sobrepasa el 20% cuando la excreción de AU es > de 700mg.excreción de AU es > de 700mg.
- La prevalencia de cálculos guarda relación con Hiperurice-- La prevalencia de cálculos guarda relación con Hiperurice-
mia y alcanza 50% ---- mia y alcanza 50% ---- [] de urato > de 12 mg/100cc.[] de urato > de 12 mg/100cc.
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Pctes que forman cálculos de AU, muestran ph persisten/ bajo-------Pctes que forman cálculos de AU, muestran ph persisten/ bajo-------
Formación de cálculos de AU.Formación de cálculos de AU.
La solubilidad aumenta + de 10 veces a un pH de 7 La solubilidad aumenta + de 10 veces a un pH de 7
Mas de 100 veces a un pH de 8.Mas de 100 veces a un pH de 8.
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Historia clínica y examen físico.Identificación de los cristales de urato monosódico en liqui-
do sinovial: Dx y patognomónico.Nivel de AU sérico:
En pctes con gota, la hiperuricemia es oscilante.VSG, PCR ↑.Leucocitosis.
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Criterios dx de Gota.Criterios dx de Gota.
Criterios mayores: Criterios mayores: Cristales de MSU en liquido sinovial. Tofos.
Criterios menores: Criterios menores: Artritis máxima en 24h 2 o mas episodios de artritis aguda Monoartritis aguda Podagra Monoartritis del tarso.
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Hiperuricemia.
Liquido sinovial estéril en Artritis aguda. Sospecha de tofo. Enrojecimiento articular.
DX. 1 criterio DX. 1 criterio > o seis criterios menores.> o seis criterios menores.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Tto de la inflamación articular: AINES. Colchicina.
Profilaxis de los ataques de gota: Colchicina.
Reducción de la uricemia: Alopurinol. Benzbromarona, benciodarona Sulfinpirazona Probenecid.
Dieta
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-ATAQUE AGUDO.ATAQUE AGUDO.
Aines, no salicilatos.Aines, no salicilatos.
Colchicina oral o EVColchicina oral o EV
EsteroidesEsteroides
Hipouricemicos: carecen de beneficio.Hipouricemicos: carecen de beneficio.
- INTERVALO GOTOSO:INTERVALO GOTOSO:
colchicina oral.colchicina oral.
HipouricémicosHipouricémicos
Medidas generales: dieta, reducir HTA, alcohol disminuir.Medidas generales: dieta, reducir HTA, alcohol disminuir.
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- TTo a largo plazo:- TTo a largo plazo:
Colchicina oralColchicina oral
AlopurinolAlopurinol
Medicamentos uricosuricos: probenecid, sulfinpirazona.Medicamentos uricosuricos: probenecid, sulfinpirazona.
Dieta, disminuir la HTA, abtes liquidos.Dieta, disminuir la HTA, abtes liquidos.