gout artritis
DESCRIPTION
aditzTRANSCRIPT
-
5/28/2018 gout artritis
1/32
BAB I
PENDAHULUAN
Sirosis hati merupakan perjalanan patologi akhir berbagai macam penyakit
hati. Istilah sirosis diperkenalkan pertama kali oleh Laennec pada tahun 1826.
Diambil dari bahasa Yunani scirrhus atau kirrhos yang artinya arna oranye
dandipakai untuk menunjukkan arna oranye atau kuning kecoklatan permukaan
hati yang tampak saat otopsi !1".
#atasan $ibrosis sendiri adalah penumpukan berlebihan matriks
ekstraseluler !seperti kolagen% glikoprotein% proteoglikan" dalam hati. &espons
$ibrosis terhadap kerusakan hati bersi$at re'ersibel. (amun pada sebagian besar
pasien sirosis% proses $ibrosis biasanya tidak re'ersible !1%2".
)enyakit hati menahun dan sirosis dapat menimbulkan sekitar *+.,,,
kematian per tahun di -merika Serikat. Sirosis merupakan penyebab kematian
utama yang kesembilan di -S% dan bertanggung jaab terhadap 1.2 seluruh
kematian di -S. #anyak pasien yang meninggal pada dekade keempat atau
kelima. Setiap tahun ada tambahan 2,,, kematian yang disebabkan karena gagal
hati $ulminan (fulminant hepatic failure).*%/%+ 00 dapat disebabkan hepatitis
'irus !'irus hepatitis - dan #"% obat !asetamino$en"% toksin !jamur Amanita
phalloidesatau jamuryellow death-cap"% hepatitis autoimun% penyakit ilson% dan
berbagai macam penyebab lain yang jarang ditemukan !+".
#elum ada data resmi nasional tentang sirosis hati di Indonesia. (amun
dari beberapa laporan rumah sakit umum pemerintah di Indonesia% berdasarkan
1
-
5/28/2018 gout artritis
2/32
diagnosis klinis saja dapat dilihat baha pre'alensi sirosis hati yang diraat di
bangsal penyakit dalam umumnya berkisar antara *.638./ di 4aa dan Sumatra%
sedang di Sulaesi dan 5alimantan di baah 1. Secara keseluruhan rata3rata
pre'alensi sirosis adalah *.+ seluruh pasien yang diraat di bangsal penyakit
dalam% atau rata3rata /./ dari seluruh pasien penyakit hati yang diraat!/".
)enyebab munculnya sirosis hepatis di negara barat tersering akibat
alkoholik sedangkan di Indonesia kebanyakan disebabkan akibat hepatitis # atau
7. )atogenesis sirosis hepatis menurut penelitian terakhir memperlihatkan adanya
peranan sel stelata dalam mengatur keseimbangan pembentukan matriks
ekstraselular dan proses degradasi% di mana jika terpapar $aktor tertentu yang
berlangsung secara terus menerus% maka sel stelata akan menjadi sel yang
membentuk kolagen !/".
Dengan data seperti ini% dapat disimpulkan baha sirosis hati merupakan
penyakit kronik progressi$ yang dapat meningkatkan angka morbiditas dan
mortalitas jika tidak ditindaklanjuti secara pro$esional. indakan yang tepat dapat
dilakukan jika para praktisi medis mengenal dengan baik $aktor3$aktor risiko%
etiologi% pathogenesis% serta tanda dan gejala klinis dari sirosis hati. 9leh karena
itu% penulis mengangkat sirosis sebagai tema prensentasi kasus agar mampu
mengenal lebih dalam mengenai penyakit ini sehingga mampu menerapkan
penatalaksanaan dan terapi yang rasional terhadap pasien !2".
2
-
5/28/2018 gout artritis
3/32
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Sirosis hati adalah penyakit hati yang menahun yang di$us yang ditandai
dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. #iasanya dimulai
dengan adanya proses peradangan% nekrosis sel hati yang luas% pembentukan
jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan
menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat
penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut !+"
B. ETIOLOGI
)enyebab dari sirosis hepatis sangat beraneka ragam% namun mayoritas
penderita sirosis aalnya merupakan penderita penyakit hati kronis yang
disebabkan oleh 'irus hepatitis atau penderita steatohepatitis yang berkaitan
dengan kebiasaan minum alkohol ataupun obesitas. #eberapa etiologi lain dari
penyakit hati kronis diantaranya adalah in$estasi parasit !schistosomiasis"%
penyakit autoimun yang menyerang hepatosit atau epitel bilier% penyakit hati
baaan% penyakit metabolik seperti ilson:s disease% kondisi in$lamasi kronis
!sarcoidosis"% e$ek toksisitas obat !methotre;ate dan hiper'itaminosis -"% dan
kelainan 'askular% baik yang didapat ataupun baaan !*".
#erdasarkan hasil penelitian di Indonesia% 'irus hepatitis # merupakan
penyebab tersering dari sirosis hepatis yaitu sebesar /,3+, kasus% diikuti oleh
'irus hepatitis 7 dengan *,3/, kasus% sedangkan 1,32, sisanya tidak
*
-
5/28/2018 gout artritis
4/32
diketahui penyebabnya dan termasuk kelompok 'irus bukan # dan 7. Sementara
itu% alkohol sebagai penyebab sirosis di Indonesia mungkin kecil sekali
$rekuensinya karena belum ada penelitian yang mendata kasus sirosis akibat
alcohol !1".
C. KLASIFIKASI
#erdasarkan mor$ologi% Sherlock membagi Sirosis hati atas * jenis% yaitu
-
5/28/2018 gout artritis
5/32
gejala aal sirosis meliputi perasaan mudah lelah dan lemas% selera makan
berkurang% perasaan perut kembung% mual% berat badan menurun% pada laki3laki
dapat timbul impotensi% testis mengecil dan dada membesar% serta hilangnya
dorongan seksualitas. #ila sudah lanjut% !berkembang menjadi sirosis
dekompensata" gejala3gejala akan menjadi lebih menonjol terutama bila timbul
komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta% meliputi kerontokan rambut
badan% gangguan tidur% dan demam yang tidak begitu tinggi. Selain itu% dapat pula
disertai dengan gangguan pembekuan darah% perdarahan gusi% epistaksis%
gangguan siklus haid% ikterus dengan air kemih berarna seperti teh pekat%
hematemesis% melena% serta perubahan mental% meliputi mudah lupa% sukar
konsentrasi% bingung% agitasi% sampai koma. -kibat dari sirosis hati% maka akan
terjadi 2 kelainan yang $undamental yaitu kegagalan $ungsi hati dan hipertensi
porta !@".
abel 2. ?ejala 5egagalan 0ungsi ati dan ipertensi )orta.
+
-
5/28/2018 gout artritis
6/32
5egagalan $ungsi hati akan ditemukan dikarenakan terjadinya perubahan
pada jaringan parenkim hati menjadi jaringan $ibrotik dan penurunan per$usi
jaringan hati sehingga mengakibatkan nekrosis pada hati. ipertensi porta
merupakan gabungan hasil peningkatan resistensi 'askular intra hepatik dan
peningkatan aliran darah melalui sistem porta. &esistensi intra hepatik meningkat
melalui 2 cara yaitu secara mekanik dan dinamik. Secara mekanik resistensi
berasal dari $ibrosis yang terjadi pada sirosis% sedangkan secara dinamik berasal
dari 'asokontriksi 'ena portal sebagai e$ek sekunder dari kontraksi akti$ 'ena
portal dan septa myo$ibroblas% untuk mengakti$kan sel stelata dan sel3sel otot
polos. onus 'askular intra hepatik diatur oleh 'asokonstriktor !norepineprin%
angiotensin II% leukotrin dan trombioksan -" dan diperparah oleh penurunan
produksi 'asodilator !seperti nitrat oksida". )ada sirosis peningkatan resistensi
'askular intra hepatik disebabkan juga oleh ketidakseimbangan antara
'asokontriktor dan 'asodilator yang merupakan akibat dari keadaan sirkulasi yang
hiperdinamik dengan 'asodilatasi arteri splanknik dan arteri sistemik. ipertensi
porta ditandai dengan peningkatan cardiac output dan penurunan resistensi
'ascular sistemik !/%+%6"
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
)ada pemeriksaan laboratorium dapat diperiksa tes $ungsi hati yang meliputi
aminotrans$erase% alkali $os$atase% gamma glutamil transpeptidase% bilirubin%
albumin% dan aktu protombin. (ilai aspartat aminotrans$erase !-S" atau serum
glutamil oksaloasetat transaminase !S?9" dan alanin aminotrans$erase !-L"
6
-
5/28/2018 gout artritis
7/32
atau serum glutamil piru'at transaminase !S?)" dapat menunjukan peningkatan.
-S biasanya lebih meningkat dibandingkan dengan -L% namun bila nilai
transaminase normal tetap tidak menyingkirkan kecurigaan adanya sirosis. -lkali
$os$atase mengalami peningkatan kurang dari 2 sampai * kali batas normal atas.
5onsentrasi yang tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis sklerosis primer
dan sirosis bilier primer. ?amma glutamil transpeptidase !??" juga mengalami
peningkatan% dengan konsentrasi yang tinggi ditemukan pada penyakit hati
alkoholik kronik. 5onsentrasi bilirubin dapat normal pada sirosis hati
kompensata% tetapi bisa meningkat pada sirosis hati yang lanjut. 5onsentrasi
albumin% yang sintesisnya terjadi di jaringan parenkim hati% akan mengalami
penurunan sesuai dengan derajat perburukan sirosis. Sementara itu% konsentrasi
globulin akan cenderung meningkat yang merupakan akibat sekunder dari
pintasan antigen bakteri dari sistem porta ke jaringan lim$oid yang selanjutnya
akan menginduksi produksi imunoglobulin. )emeriksaan aktu protrombin akan
memanjang karena penurunan produksi $aktor pembekuan pada hati yang
berkorelasi dengan derajat kerusakan jaringan hati. 5onsentrasi natrium serum
akan menurun terutama pada sirosis dengan ascites% dimana hal ini dikaitkan
dengan ketidakmampuan ekskresi air bebas !1".
Selain dari pemeriksaan $ungsi hati% pada pemeriksaan hematologi juga
biasanya akan ditemukan kelainan seperti anemia% dengan berbagai macam
penyebab% dan gambaran apusan darah yang ber'ariasi% baik anemia normokrom
normositer% hipokrom mikrositer% maupun hipokrom makrositer. Selain anemia
-
5/28/2018 gout artritis
8/32
biasanya akan ditemukan pula trombositopenia% leukopenia% dan neutropenia
akibat splenomegali kongesti$ yang berkaitan dengan adanya hipertensi porta !1"
erdapat beberapa pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan pada
penderita sirosis hati. Altrasonogra$i !AS?" abdomen merupakan pemeriksaan
rutin yang paling sering dilakukan untuk menge'aluasi pasien sirosis hepatis%
dikarenakan pemeriksaannya yang non in'asi$ dan mudah dikerjakan% alaupun
memiliki kelemahan yaitu sensiti'itasnya yang kurang dan sangat bergantung
pada operator. =elalui pemeriksaan AS? abdomen% dapat dilakukan e'aluasi
ukuran hati% sudut hati% permukaan% homogenitas dan ada tidaknya massa. )ada
penderita sirosis lanjut% hati akan mengecil dan nodular% dengan permukaan yang
tidak rata dan ada peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain itu% melalui
pemeriksaan AS? juga bisa dilihat ada tidaknya ascites% splenomegali% trombosis
dan pelebaran 'ena porta% serta skrining ada tidaknya karsinoma hati !1%@".
)emeriksaan endoskopi dengan menggunakan
esophagogastroduodenoscopy !B?D" untuk menegakkan diagnosa dari 'arises
esophagus dan 'arises gaster sangat direkomendasikan ketika diagnosis sirosis
hepatis dibuat. =elalui pemeriksaan ini% dapat diketahui tingkat keparahan atau
grading dari 'arises yang terjadi serta ada tidaknya red sign dari 'arises% selain itu
dapat juga mendeteksi lokasi perdarahan spesi$ik pada saluran cerna bagian atas.
Di samping untuk menegakkan diagnosis% B?D juga dapat digunakan sebagai
manajemen perdarahan 'arises akut yaitu dengan skleroterapi atau endoscopic
variceal ligation !BCL" !8".
8
-
5/28/2018 gout artritis
9/32
F. DIAGNOSIS
)ada stadium kompensasi sempurna sulit menegakkan diagnosis sirosis hati.
)ada proses lanjutan dari kompensasi sempurna mungkin bisa ditegakkan
diagnosis dengan bantuan pemeriksaan klinis yang cermat% laboratorium
biokimiaserologi% danpemeriksaan penunjang lain. )ada saat ini penegakan
diagnosis sirosis hati terdiri atas pemeriksaan $isis% laboratorium% dan AS?. )ada
kasus tertentu diperlukan pemeriksaan biopsi hati atau peritoneoskopi karena sulit
membedakan hepatitis kronik akti$ yang berat dengan sirosis hati dini. Diagnosis
pasti sirosis hati ditegakkan dengan biopsi hati !1".
)ada stadium dekompensata diagnosis kadang kala tidak sulit ditegakkan
karena gejala dan tanda3tanda klinis sudah tampak dengan adanya komplikasi !@".
G. PENATALAKSANAAN
)enatalaksanaan kasus sirosis hepatis dipengaruhi oleh etiologi dari sirosis
hepatis. erapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi progresi$itas dari
penyakit. =enghindarkan bahan3bahan yang dapat menambah kerusakaan hati%
pencegahan dan penanganan komplikasi merupakan prinsip dasar penanganan
kasus sirosis !1".
)asien dengan sirosis kompensata tidak ada ikterik dan belum ada acites%
ensepalopaty% ataupun 'arises esophagus. &ata3rata pasien dengan sirosis
kompensata dapat bertahan selama @ tahun hingga 12 tahun hingga menjadi
sirosis dekompensata. ujuan dari penatalaksanaan sirosis kompensata adalah
memberikan terapi terhadap penyakit yang mendasari seperti hepatitis 7 atau #%
@
-
5/28/2018 gout artritis
10/32
alcohol% non alkoholik steatohepatitis"% dan mencegah munculnya komplikasi
sirosis hepatis !@".
)ada sirosis dekompensata% penatalaksanaan tergantung pada komplikasi
yang berkembang pada pasien. Dua komplikasi sirosis hepatis yang berat dan
perlu diraat di rumah sakit yaitu 'arises esophagus akut dan peritoneal bakteri
spontan. eaptorenal sindrom juga merupakan komplikasi berat dari sirosis%
namun komplikasi ini biasanya muncul saat pasien sudah diraat di rumah sakit
!@".
H. KOMPLIKASI
erdapat beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada penderita sirosis hati%
akibat kegagalan dari $ungsi hati dan hipertensi porta% diantaranya simetris kanan K kiri
)alpasi < stem $remitus kanan sama dengan kiri
)erkusi < sonor pada kedua lapangan paru
-uskultasi < 'esikuler normal% ronki !3"% heeFing !3"
Jant"n(
Inspeksi < ictus cordis tidak terlihat
)alpasi < ictus cordis tidak teraba% thrill tidak teraba
)erkusi < batas atas I7S II% batas kanan linea sternalis de;tra% batas kiri< lMnea
midcla'icula sinistra I7S C
-uskultasi < & 88 kalimenit% murmur !3"% gallop !3"
1@
-
5/28/2018 gout artritis
20/32
A5-o#en
Inspeksi < datar% 'enektasi !3"% caput medusae !3"
)alpasi < tegang% nyeri tekan daerah epigastrium !3"% 'epa& te&a5a / 3# -
5a0a' a&3"s 3ostae -en(an pe"!aan t-a! &ata -an !onsstens !e&as% lien
tak teraba
)erkusi < shi$ting dullnes*8+
-uskultasi < bising usus !" normal
?enital < tidak ada kelainan
E!st&e#tas 9
Bkstremitas atas < nyeri sendi !3"% gerakan bebas% edema !3"% jaringan parut !3"%
pigmentasi normal% telapak tangan pucat !3"% jari tabuh !3"% turgor kembali lambat
!3"% eritema palmaris *8+% akrosianosis !3"
Bkstremitas baah < nyeri sendi !3"% gerakan bebas% edema !3"% jaringan parut !3"%
pigmentasi normal% telapak kaki pucat !3"% jari tabuh !3"% turgor kembali lambat !3"%
D. Pe#e&!saan Pen"n2an(
1. Hasl La5o&ato&"# Da&a'
Pe#e&!saan la5o&ato&"# -a&a' len(!ap
Pe#e&!saan):1$:1)
:1$:1) /:1$:1) 1;:1$:1) NORMAL
emoglobin 1,%8 @%2 3 8% 12.,,316.,, gdl
Leukosit 11%/ 1,% 3 +%8 /.,31,.+ ribuul
Britrosit /%21 *%62 3 *%/* *.@,3+.+, jutaul
ematokrit **%6 26%+ 3 2/%@ *.,3/.,
rombosit /6/ *8@ 3 +1/ 1+,3/+, ribuul
&D37C 1%, 1+%2 3 1+%1 11.+31/.
2,
-
5/28/2018 gout artritis
21/32
=7C 8,%, 1%1 3 2% 8,.,3@., $l
=7 2+%6 2+%/ 3 2+%/ 2.,3*2.,pg
=77 *2%1 */% 3 */%@ *2.,3*8.,
?DS 128 3 3 3 G2,, mgdl
S?9 1,+ 3 3 3 ,3/6 Al
S?) +/ 3 3 3 ,3/+ Al
-lbumin *%/ 3 *%* 2%8 *%+3+%+ Al
?lobulin 3 *%* 2%6
Areum *+ 3 3 3 1,N+, mgdl
7reatinin 1%2 3 3 3 ,%31%/ mgdl
-0) G,%+, 3 3 G+%8 AIml
bs-g 1%,8@
!reakti$"
3 3 G 1%,,
-nti 7C ,%,61!non
reakti$"
3 3 G1%,,
#ilirubin total 1%*@ 3 ,%2,31%2, mgdl
#ilirubindirek ,%6* 3 ,%,,3,%/, mgdl
#ilirubin
indirek
,%6 3 ,%2,3,%6, mgdl
). Pe#e&!saan USG A5-o#en */ Dese#5e& $;1)+
Les 'poe3'o! n'o#o(en pa-a sel"&"' l4e& tss"e *6+ 7 Pene5alan
-n-n( !ant"n( e#pe-" *8+ 7 Spleno#e(al *6+7 Pe#5esa&an !elen2a&
*8+7 As3tes *8+7 Gn2al !anan -an !& t-a! ta#pa! !elanan7 lan8 lan
-ala# 5atas noal. Kes#p"lan pe#e&!saan USG pa-a pasen
a-ala' s&oss 'epats.
21
-
5/28/2018 gout artritis
22/32
22
Pe#e&!saan ;1 J"l < ;=J"l $;1)
1 $ ) , . / > =
Subjective
(yeri perut 6 6 6 6
=ual=untah 3 33 33 33 3 3 3
=akanminum G G G G G G G G
#-# cair 3 3 3 3 3 3
#-5 !teh
pekat"
Objective
DS 12, 12, 12, 12, 12, 1*, 12, 1*,
DD @, @, 8, 8, 8, 8, 8, 8,
( 8/ 86 8@ 8, 8/ 8* 8+ 82
&& 22 2, 2* 1@ 22 21 2* 2/
*6% *6%+ *6%1 *6%* *6%+ *6% *+%/ *+%+
Skelera Ikterik
Lab)em.)enun
jang
3 3 3
Assessment
Susp. Sirosis
hepatis
-
5/28/2018 gout artritis
23/32
2*
-
5/28/2018 gout artritis
24/32
BAB I%
PEMBAHASAN
Sirosis hepatis adalah $ibrosis pada hati yang meluas !progresi$" yang
menyebabkan arsitektur hati berubah dan berkembang menjadi jaringan parut
yang berlebihan% nodul3nodul kecil% dan perubahan lainnya. )ada perkembangan
sirosis lebih lanjut% bekas cedera jaringan akan menggantikan sel3sel hati yang
sehat sehingga kemampuan hati untuk melakukan banyak $ungsinya menjadi
terganggu.
Sirosis hepatis secara klinis dibagi menjadi sirosis hepatis kompensata
yang berarti belum adanya gejala klinik yang nyata dan sirosis hepatis
dekompensata yang ditandai dengan gejala3gejala serta tanda klinis yang jelas.
Sirosis hepatis kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronis dan
pada satu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara klinis. al ini hanya dapat
dibedakan melalui pemeriksaan biopsi hati.
)asien dengan sirosis dapat datang ke dokter dengan sedikit keluhan% dapat
tanpa keluhan sama sekali% atau dengan keluhan penyakit lain. #eberapa keluhan
dan gejala yang sering timbul pada sirosis antara lain adalah< kulit bearna
2/
-
5/28/2018 gout artritis
25/32
kuning% rasa mudah lelah% na$su makan menurun% gatal% mual% penurunan berat
badan% nyeri perut dan mudah berdarah. )asien sirosis juga dapat mengalami
keluhan dan gejala akibat komplikasi dari sirosis hatinya. )ada beberapa pasien%
komplikasi ini dapat menjadi keluhan yang membaanya pergi ke dokter. )asien
sirosis dapat tetap berjalan kompensata selama bertahuntahun% sebelum berubah
menjadi dekompensata. Sirosis dekompensata dapat dikenal dari timbulnya
bermacam komplikasi seperti ikterus% perdarahan 'arises% asites% atau ense$alopati.
Ikterus terjadi karena kegagalan $ungsi hati% dan pengobatan terhadap komplikasi
ini biasanya mengeceakan% kecuali pada pasien yang mendapat transplantasi
hati. Sesuai dengan !onsens"s B&a4eno I%% sirosis hati dapat diklasi$ikasikan
menjadi empat stadium klinis berdasarkan ada tidaknya 'arises% ascites% dan
perdarahan 'arises. Stadium 1< tidakada 'arises% tidak ada asites% Stadium 2