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3ª POLICLÍNICA - NITERÓI

REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM PEDIATRIA

TEN. MENDONÇA

REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM PEDIATRIA

Refluxo Gastroesofágico (RGE) é o fluxo retrógrado e repetido do conteúdo gástrico para o esôfago.

Freqüente em Pediatria e, na maioria das vezes, de evolução benigna, caracteriza-se, principalmente, pela presença de regurgitações e vômitos.

    

EPIDEMIOLOGIA

O RGE é uma das principais condições gastroenterológicas entre os lactentes e, apesar de predominar no sexo masculino, a diferença entre os sexos não tem significância estatística.

A idade mais comum de início dos sintomas é de 1 a 4 meses na criança, com possível cura espontânea entre 1 e 2 anos.

Estima-se que, entre as crianças que apresentam regurgitações com freqüência preocupante para os pais, apenas 1 em cada 300 apresenta RGE patológico, 2% necessitarão de investigação e apenas 0,4% de cirurgia.

 CLASSIFICAÇÃO DO RGE

O RGE pode ser classificado como:

Fisiológico ou patológico

Primário ou secundário

Oculto

O Refluxo Fisiológico corresponde à maior parte dos casos de RGE, resultante da imaturidade dos mecanismos de barreira anti-refluxo, com evolução bastante satisfatória, sem comprometer o crescimento e o desenvolvimento da criança., com resolução espontânea, na maioria das vezes até 1 a 2 anos de idade, porém com melhora importante após os 6 meses, coincidindo com a introdução de dieta sólida, adoção de postura mais ereta pela criança e mesmo amadurecimento dos mecanismos anti-refluxo.

  

O Refluxo Patológico caracteriza-se por apresentar repercussões clínicas importantes como: déficit de crescimento, dor abdominal, irritabilidade, hemorragias digestivas, broncoespasmo, pneumonia de repetição ou complicações otorrinolaringológicas (otite média de repetição, estridor), além de não melhorar por volta dos 6 meses o que seria habitual, requerendo tratamento específico.

O Refluxo Primário resulta da disfunção da junção esofagogástrica e o Secundário associa-se a condições específicas como estenose congênita do esôfago, distúrbios da deglutição, estenose hipertrófica de piloro, úlcera gástrica ou duodenal, pâncreas anular, pseudo-obstrução intestinal, alergia alimentar, infecção urinária, parasitoses intestinais, doenças genético-metabólicas, asma, fibrose cística e alterações do sistema nervoso central.

  

O Refluxo Oculto é assim denominado quando

manifestações respiratórias, otorrinolaringológicas ou

indicativas de esofagite ocorrem na ausência de vômitos

e regurgitações.

FISIOPATOLOGIA

Várias estruturas contribuem para a barreira anti-refluxo na região esofagogástrica:

o esfíncter esofágico inferior (EEI) o ângulo de His o ligamento freno-esofágico o diafragma crural a roseta gástrica.

O EEI é um segmento circular de músculo liso no esôfago terminal, adaptado para gerar zona de alta pressão, com porções supra e infradiafragmáticas iguais.

O ângulo de His é formada pelo esôfago abdominal e o fundo gástrico, que, em condições normais tende a ser agudo, porém no recém-nato este ângulo é obtuso.

O ligamento freno-esofágico é constituído pela fáscia subdiafragmática e sua função é impedir que o EEI seja submetido à pressão intratorácica negativa.

   

O diafragma crural é formado por fibras da crura direita do diafragma, por onde o esôfago penetra no abdome, contraindo-se durante a inspiração e aumentando a pressão na junção esôfago-gástrica.

A roseta gástrica é formada pelas pregas concêntricas da mucosa gástrica na transição entre o esôfago e o estômago, ajudando na contenção de conteúdo gástrico, evitando sua passagem para o esôfago.

Em crianças pequenas, por imaturidade de alguns ou todos os componentes da barreira anti-refluxo é que acontece o RGE, tendendo a melhorar com a idade, porém aumento da pressão intra-abdominal permanente (obesidade) ou transitória (inspiração profunda, tosse, atividade física, manobra de Valsava, constipação) e postura predominante em decúbito são fatores que predispõe ao RGE, além do esvaziamento gástrico lentificado.

QUADRO CLÍNICO

Dependendo da idade do início dos sintomas, o RGE pode ter duas formas de apresentação: “da criança” e do “adulto”. Na primeira, os sintomas surgem nos primeiros meses de vida e melhoram até 12 ou 24 meses em 80% dos casos e na segunda pode ser prolongamento da primeira ou aparecer tardiamente, tem sintomas persistentes e, quase sempre, requer tratamento.

As manifestações clínicas no tipo “criança” podem ser específicas, como regurgitações, vômitos, ruminação, eructações; relacionadas à esofagite, como choro excessivo, irritabilidade, distúrbios do sono, agitação, recusa da dieta, anemia e sangramentos; respiratórias, como broncoespasmo e pneumonias de repetição; otorrinolaringológicas, como laringites, sinusites, otites e outras.

A Síndrome de Sandifer pode ser identificada na criança pequena e caracteriza-se por esofagite, anemia e postura típica da cabeça em resposta ao RGE.

A apnéia e o RGE podem ocorrer nos primeiros 4 meses de vida, entretanto, a relação causa-efeito não pode ser estabelecida, assim como o broncoespasmo.

Laringoespasmo induzido pelo RGE tem sido apontado como possível fator desencadeante da apnéia obstrutiva do lactente, explicando ainda estridores recorrentes, hipóxia aguda e, possivelmente, a síndrome de morte súbita (SMS).

As manifestações clínicas na criança maior, tipo “adulto”, pode cursar ainda com disfagia, pirose, dor torácica do tipo angina, dor e queimação na região epigástrica, odinofagia, sialorréia e dor abdominal recorrente.

DIAGNÓSTICO

História Clínica: Na suspeita de RGE é imprescindível que se questione sobre: regurgitações, vômitos, dificuldade de ganho ponderal, irritabilidade, sangramento digestivo, broncoespasmo persistente, pneumonia de repetição, alterações otorrinolaringológicas.

Exames Complementares: Os casos típicos de RGE fisiológico ou ainda aqueles com manifestações clínicas discretas não necessitam de qualquer exame complementar, porém naqueles com manifestações mais intensas ou na suspeita de RGE oculto, os exames complementares são muito importantes e podem incluir:

Seriografia Esôfago-Estômago-Duodeno (SEED) Ultrassom (US) do Esôfago Cintilografia com Tecnécio 99 Endoscopia Digestiva Alta pHmetria Manometria doeEsôofago Teste de Bernstein Modificado

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Devido às alterações do RGE serem variáveis e nem sempre relacionadas ao trato digestivo é amplo o leque de diagnóstico diferencial do RGE, destacando-se:

estenose congênita do esôfago; fístula traqueo-esofágica; estenose hipertrófica de piloro; úlcera gástrica ou duodenal; pâncreas anular; pseudo-obstrução intestinal; alergia alimentar (proteína do LV); infecção urinária; doenças genético-metabólicas; asma brônquica; fibrose cística; alterações do SNC.

TRATAMENTO

Orientação aos pais;

Recomendações dietéticas;

Postura;

Medicamentoso;

Cirúrgico.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Procinéticos: Domperidona: 0,2-0,6mg/kg/dose 8/8h ou 6/6h Cisaprida: 0,2mg/kg/dose 8/8h Bromoprida: 0,5-1mg/kg/dia 8/8h ou 6/6h Metoclopramida: 0,1mg/kg/dose Redutores da Acidez Gástrica: Antiácidos: Hidróxido de Alumínio: 0,3-5ml/kg/dose 6/6h ou 4/4h Antagonistas H2: Ranitidina: 2-4mg/kg/dia 12/12h ou 8/8h Cimetidina: 5-10mg/kg/dia 6/6h Bloqueadores de Bomba de Prótons: Omeprazol: 0,7-3,3mg/kg/dia 24/24h ou 12/12h

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Deve ser considerado nos casos de refluxo severo, intratável ou que desenvolvem complicações importantes, como estenose cicatricial do esôfago, esôfago de Barret, pneumonias de repetição, assim como nos pacientes neuropatas em quem estas condições ocorrem com maior freqüência.

O procedimento mais utilizado é a fundoplicatura pela técnica de Nissen. O índice de sucesso é de 90% e as complicações, frequentes tanto a curto quanto a longo prazo, são distensão gasosa, disfagia e dificuldade de eructação, entre outras.

CONCLUSÃO

O Pediatra deve estar sempre atento ao conjunto de sinais e sintomas decorrentes das regurgitações sobre o esôfago, pulmões e ganho ponderal a fim de evitar um superdiagnóstico da patologia o que vem acontecendo deliberadamente nestes últimos tempos, gerando uma elevação dos custos e da ansiedade dos pais.

Obrigado!

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