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HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA Servicio de Neonatología

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DE LA ICTERICIA NEONATAL

I. FINALIDAD Y OBJETIVO.

Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible para el

manejo de los lactantes que presentan hiperbilirrubinemia dentro del período neonatal,

logrando un tratamiento eficaz e integral de esta patología para el recién nacido y su familia.

II. ÁMBITO DE APLICACIÓN.

Servicio de Neonatología, Departamento de Pediatría, Hospital Regional de Pucallpa.

III. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ICTERICIA NEONATAL

3.1 NOMBRE Y CÓDIGO:

Enfermedad Hemolítica del Feto y del Recién Nacido. P55

Ictericia Neonatal debida a otras Hemólisis Excesivas. P58

Ictericia Neonatal por otras causas y por las no especificadas. P59

IV. CONSIDERACIONES GENERALES

4.1 DEFINICIÓN

Ictericia, es la coloración amarillenta de piel y mucosas causada por

hiperbilirrubinemia. En el recién nacido a término la progresión clínica de la ictericia

es céfalo caudal incrementándose de acuerdo a los niveles séricos de la bilirrubina.

Hiperbilirrubinemia es el incremento de la bilirrubina sérica por encima de los valores

normales, puede ser a predominio directo o indirecto. Los niveles de bilirrubina

indirecta dependen del tiempo de vida del RN en horas y de la edad gestacional. Los

niveles de bilirrubina directa, se consideran elevados cuando es mayor de 1.5 - 2

mg/dl ó es mayor de 10% del valor de la bilirrubina total.

Encefalopatía por hiperbilirrubinemia, es el conjunto de signos y síntomas que indican

daño neurológico.

Kernícterus es la impregnación de bilirrubina de los núcleos basales del cerebro

causado por la hiperbilirrubinemia indirecta (Diagnóstico anatomopatológico). (1) ICTE

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4.2 ETIOLOGÍA

1ER DÍA DE VIDA2DO. Y 3ER DÍAS

DE VIDA

4TO. Y 5TO DÍAS DE

VIDA

DESPUÉS DE 7MO DÍA

DE VIDA

- Incompatibilidad

sanguínea

materno-fetal.

-Infección

intrauterina

crónica

- Ictericia fisiológica

-Incompatibilidad

sanguínea

- Infección

- Policitemia

- SDR

-Hemorragia

encapsulada

- Anormalidades de

los glóbulos rojos.

-Deficiencias

enzimáticas

-Inmadurez del

sistema enzimático

hepático

- Lactancia materna

- SDR

- Hijos de madre

diabética

- Síndrome de Cligler

Nájar

-Síndrome de Gilbert

- Por leche materna

exclusiva, usualmente

benigna, de presentación

frecuente

- Síndrome de bilis

espesa secundario a

eritroblastosis fetal,

anemia hemolítica

adquirida, otros.

- Hipotiroidismo

- Infección

-Atresia de vías biliares

- Hepatitis

- Quiste del colédoco

- Estenosis pilórica

- Galactosemia.

FUENTE: Guía práctica clínica atención del recién nacido con ictericia. Minsa – Perú. 2007 (1)

4.3 FISIOPATOLOGÍA

El incremento de bilirrubina sérica se produce por el aumento de la hemólisis, defecto de la

conjugación intrahepática, defecto en la excreción ó mixtas.

Ictericia fisiológica: se produce por aumento de la carga de bilirrubina en el

hepatocito, por defecto en la captación hepática y por defecto en la conjugación de la

bilirrubina.

La ictericia patológica se debe a: incremento de bilirrubina producido por el aumento

de la hemólisis, defecto de la conjugación intrahepática, defecto en la excreción ó

mixtas. (2)

4.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

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En el Perú la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada para el año 2004, es de

39/1000 NV, siendo las DISAS de Lima y Callao las que reportan el 48% de los casos, y a nivel

regional Cusco, Arequipa, La Libertad e Ica, las que reportan mayor tasa de incidencia. Se

observa con más frecuencia en neonatos prematuros que en neonatos a término. (1)

4.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Prematuridad.

Bajo peso al nacer.

Retardo del crecimiento

intrauterino (RCIU).

Colección de sangre extravascular.

Inadecuado aporte calórico y de

volumen.

Asfixia neonatal.

Obstrucción intestinal.

Incompatibilidad sanguínea.

Infecciones sistémicas.

Infección urinaria.

Policitemia.

Infecciones intrauterinas crónicas.

Antecedente de hermano anterior

con ictericia.

Diabetes materna.

Trastorno hipertensivo del

embarazo.

Hipotiroidismo.

Trauma obstétrico. (3)

V. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

5.1 CUADRO CLÍNICO

1. La hiperbilirrubinemia indirecta se caracteriza por la pigmentación amarillo claro o

anaranjado de piel y mucosas. Clínicamente puede ser evaluada según la progresión

cefalocaudal.

• Zona 1: en cabeza (bilirrubinemia de 5 mg/dL).

• Zona 2: en tórax (10 mg/dL).

• Zona 3: hasta rodillas (15 mg/dL).

• Zona 4: hasta plantas y palmas (>18 mg/dL). (3)

Esta valoración se aplica para recién nacidos a término. (Fig 1 y 2)

2. La hiperbilirrubinemia directa se caracteriza clínicamente por el color amarillo parduzco o

verdínico.

3. La encefalopatía por hiperbilirrubinemia, en su fase aguda se acompaña frecuentemente

con un cuadro de pobre succión, irritabilidad, fiebre, convulsiones e hipertonía muscular. (3)

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5.2 DIAGNÓSTICO

Es clínico y por laboratorio

5.2.1 Criterios de Diagnóstico

Antecedentes maternos.

Nivel de ictericia en el examen clínico: ictericia en las primeras 24 horas de vida,

presencia de cefalohematoma, policitemia, etc.

Valores de bilirrubina en exámenes auxiliares en la zona de alto riesgo (ver anexos). (4)

5.3 EXÁMENES AUXILIARES

5.3.1 De Patología Clínica

• Grupo sanguíneo y factor Rh en madre y niño.

• Hematocrito, reticulocitos.

• Dosaje de bilirrubinas totales y fraccionadas en sangre periférica.

• Prueba de Coombs directa.

• Estudio de lámina periférica (morfología de glóbulos rojos).

• Otros según sospecha clínica.

(*) En casos de incompatibilidad Rh se debe tomar sangre de cordón para la medición de

bilirrubinas totales y fraccionadas, Hematocrito y Gs-Rh. (4)

5.3.2 De Imágenes

Ecografía abdominal, tomografía abdominal (para mejor estudio de ictericia por causa

hepática y/o de vías biliares)

5.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

5.4.1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

• Reconocimiento de factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia.

• Lactancia materna exclusiva a libre demanda mínimo cada 2 horas, de 8 a 12 veces al día,

bajo supervisión del personal de salud para aplicación de técnica adecuada.

• Evaluar al niño en búsqueda de ictericia.

5.4.2 TERAPÉUTICA

• Determinar riesgo de hiperbilirrubinemia,

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• Fototerapia (según figuras 4 -12).

• Exanguino-transfusión (según figuras 4 -12).

• Hidratación adecuada, considerando el exceso de pérdidas insensibles asociadas a la

fototerapia.

• Continuar la lactancia materna si esta no es la causa.

• Manejo de la causa de fondo y complicaciones.

1.Rápidamente

evaluar

factores de riesgo

Factores de riesgo:

TORCH VDRL positivo.

Medicamentos recibidos por la madre en las 24 horas antes del parto

(sulfas, salicilatos, ac. Nalidixico, oxitocina, esteroides, gentamicina,

oxacilina, furosemida, digitálicos).

Trauma obstétrico (lesiones neonatales, cefalohematoma).

Antecedente materno de otros hijos con ictericia al nacer.

Prematuridad. Bajo peso al nacer.

Incompatibilidad ABO ó Rh.

Policitemia.

2.Solicitar:

Bilirrubinas

totales y

fraccionadas

Si la ictericia apareció después de

las 24 horas y: la bilirrubina es

menor o igual de 13.0 miligramos

en un prematuro ó 15 miligramos

en un recién nacido a término o

clínicamente no pasa de la ingle.

Si la ictericia apareció antes de las

24 horas o los valores de

bilirrubina son mayores a los

anteriormente mencionados o si se

observa hasta los muslos.

Observación por una semana en

un recién nacido a término, y

durante cuatro semanas en un

recién nacido pretérmino. Si la

evolución es favorable darlo de

alta.

Pasar al paso 5 y completar

simultáneamente los pasos 3 y 4.

3.Simultáneamente

solicitar:

◗Grupo sanguíneo y

factor Rh del recién

nacido y la madre.

◗Hematocrito

Si los grupos sanguíneos ABO son

diferentes.

Si la madre es A o B u O y el

recién nacido es O, considerar

hiperbilirrubinemia por

lactancia materna u otra

patología no hemolítica.

Si el recién nacido es A o B y la

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Si el Rh de la madre es negativo y el

del feto es positivo.

Si el hematocrito es menor de 40.

Si el hematocrito es mayor de 65%.

madre es O, realice el paso 6.

Realizar el paso 4.

Buscar signos de trauma

obstétrico o evidencia de pérdida

sanguínea durante el parto; de

ser positivo este dato considerar

transfusión de sangre.

Si no hay signos de trauma

obstétrico, continuar el paso 6.

Considerar policitemia

4. Solicitar Coombs

Directo

Si el Coombs es positivo.

Si el Coombs es negativo y la

bilirrubina no alcanza los criterios

para exanguino-transfusión

Considerar enfermedad

hemolítica ó eritroblastosis fetal

y realizar el manejo

especializado.

Iniciar fototerapia.

De no poder manejarlo, referir al

neonato. Idealmente la

referencia debe ser con la madre.

Continuar con el paso 6.

5.Hacer frotis de

sangre periférica

Si hay hemolisis Sospechar incompatibilidad de

grupo

6.Manejo de

hiperbilirrubinemia

De acuerdo a la tabla de

tratamiento según cuadro adjunto

7.De requerir

Fototerapia,

realizar

Asegurar una temperatura axilar

del recién nacido igual o mayor de

36.5ºC, utilizando una lámpara

radiante de 60 vatios de intensidad

a 50 centímetros del neonato.

FUENTE: Guía práctica clínica para la atención del recién nacido con ictericia. Minsa 2007 (1)

TRATAMIENTO DE HIPERBILIRRUBINEMIA DE ACUERDO

A LOS VALORES Y PESO DEL RECIÉN NACIDO


CUADRO CLÍNICO DEL

RECIÉN NACIDO

VALOR DE

HIPERBILIRRUBINEMIA

INDIRECTA

TRATAMIENTO

1. Menos de 1500 gramos,

con hematomas, hemorragias

o equimosis.

Hiperbilirrubinemia no

hemolítica mayor de 8

miligramos %.

Fototerapia profiláctica.

2. Recién nacido pretérmino

o con menos de 2500

gramos.

La mitad del valor para

exanguineotransfusión.

Fototerapia.

Mayor a la división del peso

sobre 100 ejemplo: 1500

gramos / 100 = 15.

Cualquier valor que sea

mayor o igual a 18

miligramos %.

Exanguineotransfusión.

3. En recién nacido a

término.

Hiperbilirrubinemia mayor

de 12.5 miligramos %

después de las 24 horas y

antes del quinto día de

nacido.

Hiperbilirrubinemia

mayor de 12.5 miligramos %

antes de las 24 horas.

Hiperbilirrubinemia mayor

de 20 miligramos %.

Incremento de más de 0.5

Evalúe si está recibiendo

lactancia materna.

Si recibe lactancia materna y

no existen signos de

incompatibilidad de grupo

sanguíneo, suspender

lactancia materna y repetir

valor a las 24 horas, si reduce

se confirma ictericia por

lactancia materna.

Si valor de bilirrubinas es

mayor de 15.9 mg. iniciar

fototerapia.




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miligramos/ hora o una caída

del hematocrito a valores

menores de 40% o

hemoglobina menor de 13

gramos.

4. Post exanguineo

transfusión a cualquier edad

gestacional.

Fototerapia.

5. Presencia de anoxia,

infección, hipoglicemia,

hipotermia, hemólisis,

acidosis, dificultad

respiratoria.

Restar un miligramo del

valor considerado para la

exanguineotransfusión por

cada uno de estos factores,

para calcular el valor para

realizar

exanguineotransfusión.


LA MEDICIÓN Y EL SEGUIMIENTO DE LOS UMBRALES DE BILIRRUBINA DURANTE LA

FOTOTERAPIA

Al inicio de fototerapia

En los bebés con una edad gestacional de 38 semanas o más cuya bilirrubina está en la

categoría 'bilirrubina medición de repetición "en la tabla de umbral debe repetirse la

medición de bilirrubina en 6-12 horas.

En los bebés con una edad gestacional de 38 semanas o más cuya bilirrubina está en el

'considerar la fototerapia' en la tabla umbral debe repetirse la medición de bilirrubina

en 6 horas, independientemente de si o no, posteriormente, se ha iniciado la

fototerapia.

No utilice la fototerapia en los bebés cuyas bilirrubina no exceda los niveles de umbral

de la fototerapia en los gráficos umbral. (5)

Durante la fototerapia:

Repita la medición sérica de bilirrubina 4-6 horas después de iniciar fototerapia


Medición de la bilirrubina sérica repita cada 6-12 horas cuando el nivel de bilirrubina

en suero es estable o disminuye. (5)

Suspender fototerapia

Detener la fototerapia bilirrubina sérica, una vez ha caído a un nivel de al menos 50

micromoles / litro por debajo del umbral de la fototerapia.

Compruebe si hay rebote de la hiperbilirrubinemia significativa con una medición de

la bilirrubina sérica repetición de 12-18 horas después de suspender la fototerapia.

Los bebés no necesariamente tienen que permanecer en el hospital para que esto se

haga. (5)

5.4.3 Signos de alarma: Hipoxemia, asfixia, acidosis, insuficiencia respiratoria, hipotermia,

hipoalbuminemia (<3 g/dl), hemólisis, sepsis, sustancias que compiten por la albúmina,

letargia o que la ictericia se extienda más allá:

De la Zona 1: entre 24 y 48 horas de vida postnatal.

De la Zona 2: entre 48 y 72 horas.

De la Zona 3: después de 72 horas. (1)

5.4.4 Criterios de Alta

• Condición estable del paciente y niveles de bilirrubinas en disminución y en rangos de

seguridad.

5.4.5 Pronóstico

De acuerdo a los niveles de Bilirrubina y del tiempo en que se inició el tratamiento.

De acuerdo a si el paciente es de alto o bajo riesgo. (4)

5.5. COMPLICACIONES

Las complicaciones más frecuentes son:

1. Encefalopatía hiperbilirrubinémica.

2. Sordera neurosensorial.

3. Anemia tardía grave, hiporregenerativa.

• Fototerapia: Aumento de pérdidas insensibles, deshidratación, hipertermia, eritema tóxico,

conjuntivitis, erosión de córnea, diarrea, síndrome del niño bronceado.

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5.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

De referencia: a establecimiento de salud II-3, III-1, III-2 si no hay posibilidad de

exanguinotransfusión o se requiere otros estudios diagnósticos.

De contrarreferencia: al alta de hospitalización de neonatología, se citara al

consultorio de pediatría del HRP para su primer control.

5.7. FLUXOGRAMA

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VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1. J Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido: guía técnica / Ministerio

de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de

Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007. Atención del recién

nacido con ictericia. (81) 146 p.; ilus.

2. Guía de práctica clínica para la atención del recién nacido con ictericia neonatal. Guía

de práctica clínica neonatología. Departamento de pediatría - servicio de neonatología.

Hospital San José. Callao – Perú. 2012. Pág. 141.

3. Guía de práctica clínica ictericia neonatal. Guía de práctica clínica en hospitalización

neonatología. Departamento de pediatría. Hospital de baja complejidad Vitarte. Lima –

Perú. 2011. Pág. 6.

4. Ictericia neonatal. Guías de Práctica Clínica y Procedimientos del Servicio de

Neonatología. Hospital María Auxiliadora. Dirección de Salud II Lima Sur. Minsa Perú.

2011. Pág. 48.

5. Neonatal jaundice. Clinical Guideline NICE may 2010. Royal College of Obstetricians

and Gynaecologists.

VII. ANEXOS

Figura 01: Zonas de Kramer.FUENTE: Guía práctica clínica para la atención del recién nacido con ictericia. Minsa 2007 (1)

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Figura 02: Zonas de KramerFUENTE: Guía práctica clínica para la atención del recién nacido con ictericia. Minsa 2007 (1)


Figura 04: Umbral gráfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 30 ss de edad gestacional.

FUENTE: Neonatal jaundice. Guía NICE 2010 (5)

N° 03

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Figura 12: Umbral gráfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 38 o más semanas de edad gestacional.


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