Manlig infertilitetSFOG-kurs i Reproduktionsendokrinologi och infertilitet på

Krusenbergs Herrgård 25 april 2018

Göran Westlander

Verksamhetschef/överläkare

Livio Fertilitetscentrum

Göteborg

Infertilitet i Sverige

• 10-15 % av alla par

• 30-40% manlig orsak

• 7-8% azoospermi

• 1% av manlig

population

Göteborg, Sweden

Infertilitet

Självkänsla

Sexualitet

Potens

Manlighet

Boken till mannen!!!

Göteborg, Sweden

Fysiologi

• Tubuli seminiferi:

– 300 miljoner spermier per dygn

– 74 dagar spermatogonie-spermatozoo

– Sertoli celler/FSH

• Interstitiellt kompartment:

– Leydig celler/LH

– Testosteron

Testikelparenkym

Göteborg, Sweden

Spermatogenes

Göteborg, Sweden

Manlig behandlingsutredning:

1. Spermaprov (preparationstest)

2. Klinisk undersökning

3. Laboratorieanalyser

Alla led i utredningen till evidensbaserad nytta och ekonomiskt försvarbar inför

landsting / patienten

Göteborg, Sweden

Conventional semen analysis:

Continues to be the only routine test in male

infertility work-up even though such

descriptive assessments cannot discriminate

between the spermatozoa of fertile and

infertile men.

(Guzick et al 2001).

Göteborg, Sweden

Konventionellt spermaprov

• Nedsatta spermaprov “idiopatiska” i 75%

av fallen

• ”Normala” spermaprov är i 15 % av fallen

associerade med infertilitet

• ”Overlap” mellan infertila/fertila män

(Nallella et al 2006, Lewis et al, 2008)

Göteborg, Sweden

Provinlämning

• Ejakulatfraktion

• Tid till omhändertagande

• Reactive oxygen species (ROS)

• Free radical antioxidants

Göteborg, Sweden

Spermaprovsgradering (WHO 2010):

Normal värde Onormalt värde Terminologi

Volym (ml) ≥1,5

Göteborg, Sweden

• WHO 1980: 60%

• WHO 1992: 30%

• WHO 1999: 15%(?)

• Tygerberg 1986:

4% cutoff och

15% cutoff

Morfologi

Andel normala: • Vad är egentligen

normalt?

Göteborg, Sweden

Asthenozoospermi

• Oxidativ stress

- ROS i serum (vita blkr, makrofager)

• Kartagener’s syndrom

(Immotile cilia syndrome)

Göteborg, Sweden

PureSperm Gradient

Göteborg, Sweden

Gradient centrifugering (PureSperm®)

• Selektion av funktionella spermier pga

bättre motilitet och högre densitet

• Hjälp inför assisterad befruktning

Göteborg, Sweden

2. Klinisk undersökning

• Maskulint habitus?

- Behåring, gynekomasti, röstläge

• Genitalia

- Retentio testis, varicocele,

testikelpalpation, prostatapalpation?

• Ultraljud testis?

Göteborg, Sweden

3. Laboratorieanalyser:

• LH,FSH

• Testosteron

• Prolaktin? - Singh et al 2011- EAU guidelines on male infertility, 2012

• Genetisk screening

Göteborg, Sweden

Genetisk screening

• Kromosomanalys

- Vid azoospermi (NOA)

- Låg koncentration (totalantal < 10 miljoner spermier)

• CFTR mutationsanalys vid Cystisk fibros /CBAVD

• Y- deletionsanalys? (AZF a,b,c)

- Validitet? Mosaicism? Prediktion? Beslutspåverkan?

(Kramer 2001)

• Spermie DNA fragmentering?

Göteborg, Sweden

Y kromosom deletioner

7% av infertila

män (Simoni et al

1999)

Risk för vertikal

transmission

Mosaisism?

Göteborg, Sweden

Sperm DNA fragmentation

• Sperm chromatin structure assay (SCSA):

- flödescytometri

- DNA fragmentation index (DFI)

- oberoende prediktor inför AIH behandling

- Cut-off tröskelvärden 20-25-30%

Göteborg, Sweden

Orsaker till DNA fragmentering

• Genetisk skada (naturlig process)

• Hög ålder

• Luftförorening / rökning

• Cancerterapi

• Stress, värme, feber

• Spermiepreparationer?

Göteborg, Sweden

Göteborg, Sweden

Androferti

• L Carnitine 750mg

• Coenzyme Q 10 10mg

• Zinc 5mg

• Folsyra 100 mikrogr

• Selen 25 mikrogr

• Vit B12 0,5 mikrogr

• Vit C 30mg

• Vit E 5mg

Göteborg, Sweden

AAS missbruk

(anabola androgena steroider)

• Hormonparametrar(T, SHBG,LH,FSH)

• Pregnyl/Aromatas-

hämmare

• Blandmissbruk

• Periodicitet

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/2a/Hypothalamus_pituitary_testicles_axis.png

Göteborg, Sweden

Fysiska tecken / biverkningar:

• Snabb viktökning / oproportionerlig muskelutveckling

• Ödem / Acne

• Striae / Hirsutism / Gynekomasti

• Förändrat libido / Potensproblem

• Hjärtproblem / Störning lipidmönstret

• Leverpåverkan / Prostataförstoring

• Infertilitet

• Testikelatrofi

• Psykiska biverkningar

Göteborg, Sweden

Intracytoplasmic sperm injection

(ICSI) Palermo et al 1992

Indikation för ICSI:

✓Lågt spermieantal

(< 1 miljon sp e prep)

✓Låg befruktning efter

rutin IVF

✓Nedsatt

spermierörlighet

Göteborg, Sweden

Intracytoplasmic sperm injection

(ICSI) Palermo et al 1992

Indikation för ICSI

(fortsättning):

✓Spermier uthämtade från bitestiklar eller testiklar

✓Hög DNA fragmentering

Göteborg, Sweden

Intracytoplasmic morphologically selected

sperm injection (IMSI)

• Undvika spermier med synliga vakuoler i kärnan

• Minska risken för injektion av spermier med skadat

DNA

Göteborg, Sweden

Sperm as seen through DC-128 Microscope

at 400 power.

Göteborg, Sweden

MSOME (x6000)

(motile sperm organelle morphology examination)

http://www.rbej.com/content/8/1/56/figure/F1

Göteborg, Sweden

Twelve years of MSOME (Setti review 2013)

• Åtta av 10 studier visar samband vacuoler-

aneuploidi / akrosomdeffekt / DNA skada

• Lägre vakuolisering efter preparation

• Ökad vakuolisering hos äldre män (>41 åå)

• Ökad vakuolisering vid kryopreservation

• Vakuolens storlek mest viktig parameter

• Tränad personal!

Göteborg, Sweden

ESHRE conference, Geneve 2017

Intracytoplasmic morphologically selected sperm

injection in male factor ICSI patients - a prospective

randomized controlled study

Westlander et al, 2017

Summary answer

No difference in number of good quality blastocysts on day 5/6

was found between IMSI and ICSI.

Göteborg, Sweden

Azoospermi

(avsaknad av spermier i ejakulat)

• Hormonbrist

•Nedsatt spermiebildning

• Avflödeshinder

• Ejakulationsstörning

•CNS skada

(ryggmärgsskada)

Göteborg, Sweden

Aspermi / Azoospermi

Pre-testikulär

azoospermi

Testikulär

azoospermi(non-obstruktiv

azoospermi )

Post-testikulär

azoospermi

Hypogonadotrop

hypogonadism

• kryptorkism

• malign sjukdom

- kirurgi

- kemoterapi

- strålbehandling

• lokalt trauma

• orkit

• Avvikande kromosomodlings

• Okänd genes

Obstruktiv

azoospermi

Förvärvad

• epididymit

• lokalt trauma

• bäckenkirurgi

• sterilisering

• okänd genes

Erektil dysfunktion

Anejakulation

Retrograd ejakulation

• spinal lesion

• perifer neuropati

Kongenital

• CF/CBAVD

Dysfunktionell

aspermi /

azoospermi

Westlander G, (2001)

Thesis: Strategies for infertility treatment in men with azoospermia.

P 16, ISBN 91-628-4790-2

Göteborg, Sweden

Non-obstructive azoospermia

(NOA)

• 1% of male population

• 10 % of infertile men

Spermieutvinningsmetoder:TESA (testicular sperm aspiration)

Spermieutvinningsmetoder:Perkutan testikelbiopsi (BioPince)

Spermieutvinningsmetoder:Konventionell TESE (testicular sperm extraction)

Spermieutvinningsmetoder:MikroTESE (ad modum Schlegel)

MikroTESE fynd:Atrofisk testikel

MikroTESE fynd:Varierande tubulitjocklek

MikroTESE fynd:Varierande tubulitjocklek

Göteborg, Sweden

MDTESE

• Tekniskt mer krävande / upplärningskurva

• Höga kostnader

• Minimalt invasiv / mer skonsam

• Höga “sperm recovery rates”

• Första “icke blinda” tekniken!

Resultat MikroTESE vid Livio FC Göteborg nov 2013-april 2018

• Antal ingrepp 120 st

• Hittat spermier /ICSI utfört 64 (53 %)

• Cykler som lett till ET 53 (83 %)

• Gravida /ET 24/48 (50%)

• On going/födda barn/ET 16/48 (33%)

• Kumulativt /TESE 7 ytterligare påg. graviditeter

( 3 med frysta TESE sp / 4 FET)

Tack för uppmärksamheten!