BAB I

PENDAHULUAN

Granuloma merupakan lesi vaskular jinak yang paling sering terjadi pada kulit acral

anak-anak. Sebenarnya, lesi tersebut diduga disebabkan oleh infeksi bakteri, namun etiologi

belum diketahui. Gambaran histopatologis memiliki karakteristik agak baik, lesi ini pada

kenyataannya adalah hemangioma kapiler lobular.

Pengetahuan mengenai granuloma yang dibatasi secara klinis sebagai lesi polypoid atau

exophytic merupakan hal penting bagi dokter dan ahli patologi karena hal ini membedakan

granuloma dari sebagian besar tumor ganas pembuluh darah. Meskipun granuloma mungkin

multipel (terutama pada kulit) dan nekrosis adalah hal yang umum terjadi, invasi struktur yang

berdekatan tidak diamati.

Lesi tumbuh dengan cepat dan sangat vaskular, perdarahan sering terjadi baik secara

spontan atau setelah trauma ringan. Mereka biasanya mudah diobati dengan operasi

pengangkatan, namun bisa kambuh.Variasi yang jarang termasuk granuloma dengan satellitosis,

granuloma intravena, granuloma subkutan, dan granuloma erupsi. Lesi satelit dari granuloma

yang lebih kecil mungkin berkembang di waktu yang sama sebagai lesi primer atau mungkin

terjadi setelah perawatan lesi primer.

Granuloma biasanya lesi soliter. Jari-jari dan tangan adalah lokasi umum untuk

berkembang. Granuloma biasanya mengalami perdarahan dengan trauma sedikit atau tidak ada.

Pasien ini menunjukkan tanda positif perban. Karena lesi begitu mudah mengalami perdarahan,

pasien sering datang dengan perban menutupi tempat luka. Granuloma biasanya memiliki tepi

yang berbeda yang terdiri dari tepi keratin (kulit kering). Perhatikan daerah kulit yang lembab

yang dihasilkan oleh perban, yang telah dihapus tak lama sebelum foto itu diambil. Granuloma

dapat pedunkulata dan cukup besar. Daerah nekrosis pada lesi juga umum terjadi. Granuloma

dapat terjadi di berbagai tempat. Lebih dari 60% dari semua lesi berkembang di kepala dan leher.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Granuloma adalah suatu tumor vaskuler benigna yang didapat pada kulit atau membran mukosa yang tampak sebagai papul atau nodul vaskular yang cepat tumbuh. Granuloma merupakan bentukan yang kecil, benjolan kemerahan pada kulit yang mudah berdarah karena jumlah pembuluh darah yang banyak secara abnormal. Granuloma adalah pertumbuhan kulit yang relatif umum yang muncul sebagai massa merah terang. Hal ini kadang-kadang disebut 'granuloma telangiectaticum'. Permukaannya seperti” raspberry” atau seperti daging mentah cincang. Meskipun mereka jinak (non-cancer), granuloma dapat menyebabkan masalah ketidaknyamanan dan pendarahan yang banyak.

Granuloma atau biasa juga disebut hemangioma kapiler lobular (lobular capillary hemangioma)1-3 atau granuloma telangiektatik (granuloma telangiectaticum) 3-5 adalah lesi vaskuler yang berkembang dengan cepat atau merupakan suatu hemangioma tipe kapiler yang berhubungan dengan trauma sebelumnya.

Epidemiologi

Rata-rata frekuensi granuloma di Amerika Serikat sebesar 0,5% dari lesi kulit pada bayi dan anak-anak dan juga ditemukan di mukosa rongga mulut sebanyak 2% dari wanita hamil. Granuloma paling tidak menunjukkan gejala kecuali untuk nyeri ringan dan cenderung untuk berdarah dengan trauma sedikit atau bahkan tidak ada trauma. Mereka jinak dan mudah diobati. Jarang, granuloma di tempat yang tidak biasa seperti usus dapat mengakibatkan perdarahan yang signifikan atau komplikasi utama lainnya. Granuloma mempengaruhi orang-orang dari semua ras. Wanita lebih sering terkena daripada pria karena hubungan dengan kehamilan. Hal ini jarang terjadi pada anak-anak kurang dari 6 bulan tetapi sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Dapat terjadi pada semua umur, tetapi sering terjadi pada umur rata-rata 6 - 7 tahun dan dewasa muda. Sering mengenai muka, jari, gingiva dan daerah lain yang mudah terkena trauma.

Tidak ada perbedaan ras yang signifikan pada insiden terjadinya granuloma antara ras. Satu studi dari 178 pasien yang lebih muda dari 17 tahun melaporkan rasio laki-laki disbanding perempuan sebagai 3:2. Pada orang dewasa, granuloma lebih sering terjadi pada wanita karena lesi yang berhubungan dengan kehamilan.

Granuloma yang paling umum terjadi dalam 5 tahun pertama kehidupan.Pasien dengan granuloma biasanya mencari perawatan karena lesi telah berkembang dengan cepat dan mudah berdarah. Pasien atau orang tua mungkin khawatir karena mengalami

pendarahan lesi dengan trauma ringan atau bahkan tidak ada trauma, mereka sering khawatir bahwa pertumbuhan yang cepat dan perdarahan mungkin menunjukkan keganasan.Etiologi

Penyebab pasti granuloma tidak diketahui, tetapi biasanya timbul didahului oleh  trauma Mereka biasanya terjadi pada tangan, lengan, atau wajah. Granuloma sering terjadi pada anak-anak. Awalnya, granuloma yang diduga disebabkan oleh infeksi bakteri, namun etiologi belum dapat ditentukan. Etiologinya termasuk virus, hormonal, dan, baru-baru ini, faktor angiogenik.Granuloma kemungkinan disebabkan human papillomavirus (HPV) karena kutil terjadi pada kelompok usia dan tempat yang sama. Lesi diuji untuk HPV 6, 11, 16, 31, 33, 35, 42, dan 58. Tidak ada virus yang terdapat pada lesi.Granuloma berulang dengan satellitosis merupakan varian jarang. Dalam satu pasien dengan granuloma berulang dengan satellitosis, pewarnaan Warthin-Starry dari lesi mengungkapkan gumpalan basil gelap seperti yang ditemukan pada pasien dengan bacillary angiomatosis. Sebuah uji imunofluoresensi tidak langsung menunjukkan antibodi imunoglobulin G ditinggikan terhadap Bartonella (Rochalimaea) henselae. Pasien tidak menunjukkan risiko yang jelas untuk human immunodeficiency virus (HIV) infeksi atau imunosupresi, tidak ada antibodi terhadap HIV-1 dan HIV-2 ditemukan. Granuloma berulang dengan satellitosis mungkin varian lokal dari bacillary angiomatosis.

Trauma: beberapa kasus berkembang di lokasi luka kecil baru-baru ini, seperti tertusuk peniti.

Infeksi: Staphylococcus aureus sering terdapat dalam lesi Pengaruh Hormonal: mereka terjadi pada sampai 5% kehamilan dan jarang berhubungan

dengan kontrasepsi oral. Induksi obat-obatan, lesi multiple kadang-kadang berkembang pada pasien retinoid

sistemik (acitretin atau isotretinoin) atau inhibitor protease Infeksi virus adalah mungkin, tetapi tidak terbuktiKelainan pembuluh darah mikroskopis

yang mendasari

Patofisiologi

Meskipun sebagian besar pasien (74,2%) tidak memiliki riwayat trauma atau kelainan kulit, dalam banyak kasus, terdapat riwayat trauma baru-baru ini di tempat lesi. Sejumlah besar lesi dapat terjadi akibat kerusakan pada area kulit yang difus/ menyebar oleh luka bakar atau trauma lainnya12,13. Sebuah sintesis nitrit oksida, Mekanisme sintesis nitrit oksida diperkirakan berkontribusi mempengaruhi terjadinya angiogenesis dan pertumbuhan yang cepat dari granuloma. Mereka adalah proliferations vaskular jinak, namun patofisiologi spesifik dari lesi ini tidak diketahui. Meskipun disebut sebagai penyakit infeksi, penyebab granuloma (PG) tidak diketahui. Kebanyakan teori-teori tentang patogenesis berputar di sekitar PG yaitu hiperplastik, respon neovascular berupa stimulus angiogenik dengan ketidakseimbangan promotor dan inhibitor. Faktor pertumbuhan angiogenik seperti faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF)

dan decorin, faktor transkripsi (pATF2 dan pSTAT3), dan jalur transduksi sinyal (MAPK) yang diekspresikan dalam PG, namun peran tepat mereka belum diketahui.

Trauma telah diusulkan sebagai pemicu, meskipun hanya 7 sampai 23 persen pasien dengan PG melaporkan lokasi cedera sebelumnya. Dalam serangkaian pasien dengan PG periungual atau subungual, trauma lokal (misalnya, trauma mekanik akut, onycholysis, atau manipulasi kuku kronis) dilaporkan di 58 persen dari kasus-kasus. Mekanisme yang tepat untuk mekanisme perkembangan granuloma (hemangioma kapiler lobular) tidak diketahui. Trauma, pengaruh hormonal, virus onkogen, penyakit malformasi arteriovenosa mikroskopis yang mendasari, produksi faktor pertumbuhan angiogenik, dan kelainan sitogenetika semuanya telah didalilkan berperan. Yang berlebih dari faktor transkripsi P-ATF2 dan STAT3 juga mungkin memainkan peran dalam tumorigenesis. Sintesis oksida nitrat endotel (eNOS), CD34, dan ekspresi CD105/endoglin merupakan penanda angiogenesis pada granuloma.

Tanda dan Gejala

Benjolan pembuluh darah merah kecil yang mudah berdarah. Sering terjadi pada tempat lesi yang baru terjadi. Terlihat paling sering di tangan, lengan, dan wajah, tetapi sering ditemukan dalam mulut wanita hamil. Granuloma dapat terjadi setelah trauma fisik yang kecil atau luka bakar sebelum lesi berkembang. Granuloma berupa papul atau nodul vaskuler, lunak, warna kemerahan, terlihat seperti daging mentah, mudah berdarah jika kena trauma ringan. Permukaan lesi awalnya tipis/halus dengan epidermis yang utuh, tidak ada pulsasi, tidak sakit dan keluhan utama penderita adalah perdarahan yang berulang. Pada keadaan lanjut, jika terjadi perdarahan, permukaan lesi ulserasi superfisial dan krusta.Lesi biasanya muncul pertama kali pada tempat asal yang berukuran kecil berwarna merah, kecoklatan-merah atau biru-hitam yang tumbuh cepat selama beberapa hari sampai minggu dengan diameter antara 2 mm dan 2 cm. Kadang-kadang mereka mungkin mencapai hingga 5 cm. Mereka mudah berdarah dan dapat membentuk ulserasi dan membentuk luka berkrusta. Biasanya lesi tunggal, tetapi dalam kasus yang jarang kelompok lesi multiple dapat berkembang. Lesi yang paling sering muncul di kepala, leher, tubuh bagian atas dan tangan (terutama jari) dan kaki. Varian granuloma pada kehamilan paling sering terjadi pada permukaan mukosa di dalam mulut.

Kondisi ini biasanya tidak nyeri dengan kebanyakan pasien terutama mengeluh perdarahan berulang dari lesi. Granuloma yang paling berkembang dengan cepat. Durasi rata-rata pada saat diagnosis adalah sekitar 3 bulan. Jika lesi telah ada lebih dari 6 bulan, kemungkinan meningkat menjadi keganasan kulit. Hampir semua granuloma mudah berdarah. Jika lesi tidak berdarah dengan garukan ringan, diagnosis granuloma tidak mungkin.Nevus, kutil, atau lesi lain mungkin telah diterapi sesuai dengan agen penyebab atau cryotherapy sebelumdi rujuk. Terapi tersebut ternyata dapat mengubah tampilan lesi dari awal.Granuloma oral dapat berkembang selama atau setelah trimester pertama kehamilan. Memeriksa dan mengidentifikasi secara tepat lesi kehamilan untuk menghindari overtreatment dan misdiagnosis. Lesi ini umumnya tidak berbahaya pada kehamilan,. Namun, induksi persalinan

karena perdarahan yang tidak terkendali dari lesi gusi telah dilaporkan.Granuloma bisa kambuh setelah pengobatan bedah. Hal ini lebih mungkin ketika mereka tidak lengkap diangkat, namun kekambuhan juga mungkin terjadi setelah operasi pengangkatan secara lengkap (tidak ada lesi yang tertinggal). Granuloma lebih mungkin kambuh setelah pengangkatan secara keseluruhan dan electrodesiccation dari dasar daripada setelah eksisi bedah. Facial piogenik granuloma seperti luka yang terjadi selama terapi retinoid oral isotretinoin telah dilaporkan.

Granuloma muncul sebagai nodul halus dan lembut, dengan atau tanpa krusta, dan mereka mungkin memiliki warna merah terang atau gelap. Mereka biasanya soliter, juga batas yang jelas, berbentuk kubah, dengan diameter 1-10 mm, dan sessile atau pedunkulata.Pada anak-anak, granuloma paling sering terletak di kepala dan leher (62,4%) dan, dalam urutan frekuensi menurun, pada tubuh (19,7%), ekstremitas atas (12,9%), dan ekstremitas bawah (5%). Sebagian besar (88,2%) terjadi pada kulit, dan sisanya melibatkan selaput lendir rongga mulut dan konjungtiva. Pada wanita hamil, granuloma yang paling sering ditemukan pada mukosa gingiva, tetapi mereka telah dikenal untuk muncul di daerah non oral seperti jari-jari dan lipatan inguinal. Granuloma mungkin terjadi dalam port-wine stain, adanya tanda lahir vaskuler di area granuloma mungkin signifikan.

DiagnosisDokter biasanya dapat mendiagnosis kondisi ini dengan hanya melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik. Namun, biopsi kulit mungkin diperlukan untuk mengkonfirmasikan diagnosis.

Biopsi• Mendapatkan biopsi dari setiap lesi dicurigai sebagai granuloma (PG) untuk mengkonfirmasikan diagnosis.

Temuan histologis

• Proliferasi dari kapiler, dengan sel endotel yang menonjol tertanam dalam stroma edematous gelatinous dalam karakteristik konfigurasi lobular.•Epidermis umumnya terkikis/erosi.• Sebuah infiltrate yang padat dan jaringan granulasi dengan leukosit polimorfonuklear.• hiperproliferasi epidermis biasanya terdapat di pinggiran pertumbuhan pembuluh darah, yang menghasilkan collarette epidermis.

Terapi

Granuloma kecil dapat hilang secara tiba-tiba. Lesi yang lebih besar diperlakukan dengan operasi, elektrokauter, pembekuan, atau laser. Bila tidak ditangani maka lesi granuloma cenderung menetap.3 Pada granuloma yang kecil dan superfisial dapat terjadi regresi spontan. Penanganan granuloma meliputi bedah eksisi, kauterisasi dan kuretase, laser. Granuloma pada

wanita hamil dapat hilang dengan sendiri setelah melahirkan sehingga menunggu adalah strategi terbaik dalam kasus ini. Jika karena obat, mereka biasanya menghilang ketika obat dihentikan.Granuloma dalam kasus lain cenderung bertahan. Ada beberapa metode yang digunakan untuk menghilangkannya :

• Kuret dan cauterisation: lesi dikerok dengan kuret dan pembuluh darah dikauter untuk mengurangi kemungkinan pertumbuhan kembali• Pembedahan laser bisa digunakan untuk menghilangkan lesi dan membakar dasar, atau pulse dye laser dapat digunakan untuk mengecilkan lesi kecil•Cryotherapy mungkin cocok untuk lesi kecil• Kauterisasi kimia menggunakan perak nitrat

• Imiquimod telah dilaporkan efektif dan mungkin sangat berguna pada anak-anak

Kekambuhan setelah perawatan adalah hal yang umum terjadi karena pembuluh darahberjalan memanjang jauh ke dalam dermis dengan cara seperti kerucut. Dalam kasus ini, metode pengangkatan yang paling efektif adalah untuk memotong daerah yang terkena (eksisi) secara lengkap tak tersisa, yang kemudian ditutup dengan jahitan.

Pengobatan granuloma paling sering terdiri dari pengangkatan keseluruhan lesi dan elektrokauter atau bedah eksisi dengan penutupan primer. Pengangkatan lesi diindikasikan untuk perdarahan akibat trauma, ketidaknyamanan, gangguan kosmetik, dan diagnostik biopsi. Lesi dapat benar-benar diangkat selama biopsi.

Untuk lesi soliter, eksisi dan elektrokauter dengan anestesi lokal adalah pilihan pengobatan. Untuk memberikan angka kesembuhan yang memadai, semua jaringan granulasi vaskular harus dihilangkan atau dikauter.

Untuk lesi yang besar atau berulang, eksisi bedah dengan penutupan primer mungkin lebih efektif. Satu studi melaporkan tingkat kekambuhan 43,5% pada 23 lesi diobati dengan eksisi (intradermal) dan kauter atau kauter saja. Lesi dirawat oleh eksisi kulit secra full-thickness dan penutupan luka linear tidak terulang kembali.

Terapi dengan laser pulsed-dye pada vaskular secara khusus 585 nm sangat selektif, biasanya tidak memerlukan anestesi, dan menghasilkan hasil kosmetik yang sangat baik. Laser pulsed-dye bekerja cukup baik untuk granuloma intraoral, seperti pada wanita hamil. Walaupun pengobatan layak, perawatan selama kehamilan tidak diperlukan karena lesi dapat kambuh selama kehamilan dan umumnya sembuh dengan melahirkan. Berbagai laser lainnya juga telah terbukti efektif dalam mengobati granuloma.

Cryotherapy atau perak terapi nitrat mungkin efektif untuk lesi yang sangat kecil, namun, pengobatan dengan tingkat kegagalan yang tinggi. Meskipun nekrosis, bau busuk, dan drainase purulen tercatat kadang-kadang terdapat pada granuloma, terapi antibiotik jarang diperlukan.

Perawatan dilakukan secara rawat jalan setelah pengangkatan granuloma, perawatan luka secara rutin merupakan hal yang diperlukan. Kunjungan tindak lanjut diperlukan jika terjadi lesi berulang. Jika terjadi lesi berulang dan histopatologi menunjukkan diagnosis, lesi berulang dapat

diobati dengan salah satu modalitas dibahas sebelumnya, termasuk hanya mengulangi terapi awal.

Komplikasi

Perdarahan dari lesi Kekambuhan pada lokasi asli/ awal dari lesi yang telah diobati Infeksi sekunder yang signifikan (sangat jarang) Kekambuhan lesi satelit multiple pada daerah yang mengelilingi lesi awal pembentukan bekas luka/scar superfisia Granuloma oral

o Sebuah granuloma oral dapat berkembang selama atau setelah trimester pertama kehamilan.o Biasanya, sebuah granuloma oral merupakan massa yang tumbuh secara lambat dari awal, setelah eksisi, tidak meninggalkan cacat besar dalam periodontium yang memerlukan perbaikan bedah.o Jarang, tumor besar yang tumbuh dengan cepat dapat menghasilkan perdarahan yang signifikan.

Prognosa

Prognosis sangat baik setelah operasi pengangkatan sederhana dan perawatan luka. Granuloma

yang paling dapat diangkat, tetapi jaringan parut mungkin muncul setelah pengobatan. Terdapat

peluang bahwa granuloma akan kembali jika granuloma seluruh tidak hancur selama pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pierson JC. Pyogenic Granuloma (Lobular Capillary Hemangioma). Available at  http://www.emedicine.com/emerg/topic753.htm. Accessed on February 27, 2013.

2. Pyogenic granuloma. Available at http://health.yahoo.com/health/ency/adam/ 001464/treatment. Accessed on February 27, 2013.

3. Holbe HC, Frosch PJ, Herbst RA. Surgical Pearl: Ligation of the base of pyogenic granuloma-An atraumatic, simple and cost-effective procedure. J Am Acad Dermatol 2003;49:509-10.

4. Koh HK, Bhawan J. Tumors of the skin. In: Moschella SL, Hurley HJ, eds. Dermatology, 3rd ed. Phialdelphia: W.B.Saunders company, 1992:1721-77.

5. MacKie RM. Soft-tissue tumours. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, eds. Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of dermatology, 6th ed. London:Blackwell Science, 1998:2347-55.

6. Grevelink SV, Mulliken JB. Vascular anomalies and tumors of skin and subcutaneous tissues. In: Freedberg, IM. Eisen, AZ. Wolff, K. Austen, KF. Goldsmith, LA. Katz, SI. Editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 6th ed. New York: McGraw Hill, 2003:1002-19.

7. Lichenstein R. Granuloma, annulare and pyogenic. Available at http://www.emedicine.com/emerg/topic753.htm. Accessed on February 27, 2013. 

8. Naimer SA, Cohen A, Vardy D. Pyogenic granuloma of the penile shaft following circumcision. Ped Dermatol 2002;19:39-41.

9. Pyogenic granuloma. Available at http://www.aocd.org/skin/ dermatologic_diseases/pyogenic_granuloma.html. Accessed on February 27, 2013.

10. Pyogenic granuloma (Proud flesh). Available at http://www.ncemi.org/cse/cse1112.htm. Accessed on February 27, 2013.