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FACULTAD DE i\!EDJCINA • ESTUIJIO GENERAL DE NAVARR.\
DEPARTAMENTO DE HISTDPATOLOGIA
SEH\'IC:IO DE UHOLOGJA DEL HOSPITAL CIYIL DE :-IAVARRA
Granulona urinario del seno renal
G. H erran.z, y P. l pie ns
RESUMEN
Se describe el estudio anatomopatológico de un rmon que presentaba múltiples granulomas urinarios a nivel del reno renal. Se discute la patogenia de tal lesión, integrándola dentro del cuadro del reflujo urinario y señalando las causas que probablemente contribuyen a la precipitación de Ja orina extravasada. Los aspectos clínicos (confusión con tumores, relación con Ja fibrosis periureteral) son brevemente señalados.
La extravasación y precipitación de orina a nivel del seno renal es una entidad poco conocida, no sólo en el sentido de que se ignoran algunos aspectos de su patogenia y de su significación clínica, sino también en cuanto que, a causa de su aparente rareza, su existencia es ignorada ampliamente. Por otra parte, en determinadas circunstancias, puede simular un cuadro tumoral y, consiguientemente, originar errores importantes en el tratamiento.
Con ocasión de haber observado recientemente un caso, creemos oportuno dar a conocer sus características, a fin de contribuir a la difusión de su conocimiento.
D. M. A. varón, de 59 años de edad ingresa en el Servicio de Urología del Hospi-
tal Civil de Navarra el 31-I-1961, a fin de proceder a un estudio urológico.
Hace dos años sufrió un ataque de cólico renal con dolor en el flanco izquierdo que se irradiaba hacia la ingle, sin escalofríos, náuseas ni fiebre, que remitió prontamente. Estuvo bien hasta hace 15 días en que se repite el acceso doloroso con la misma localización acompañado de náuseas y escozor miccional. Las orinas fueron hemáticas durante tres días. Ocho días antes del ingreso aqueja un cuadro pulmonar que, diagnosticado de neumonia lobar, responde con rapidez al tratamiento.
La exploración física no reveló datos anormales fuera de una próstata moderadamente aumentada de tamaño que por tacto rectal mostraba una superficie lisa y regular con contornos nítidos. Los exámenes de laboratorio eran normales con excepción de una fórmula leucocitaria con el 10 % de leucocitos eosinófilos y una velocidad de sedimentación eritrocitaria de 95 a la l.ª hora y 112 a la segunda. La orina tenía una densidad de
1:2 G. HEHH \,\/, Y !'. ll'IENS
1.020: pH 6.5: glucosa negativa: albúmina. indicios. En el sedimento existía una ligera hematuria y escasos leucocitos.
En una radiografía simple de abdomen no se vieron imágenes de cálculos urinarios racliopacos. La columna lumbar era asiento ele una artrosis muy intensa. La exploración uretrocistoscópica mostró un aspecto normal salvo un signo de Marión positivo.
El día ll-II-61 se le practica una urografía intravenos•1 que revela un riñón derecho normal. El riñón izquierdo no elimina contraste. En vista ele ello, el 17-II-61 se le practica una pielografía de Chevassu, que el paciente tolera sin experimentar dolor, inyect<índose por el catéter 40 c. c. ele contraste, comprobándose que gran parte del mismo ha refluido a vejiga. La imagen radiológica (fig. 1) muestra grandes defectos de relleno en la pelvis y en el ureter lumbar y dos estre:heces moniliformes en el ureter pelviano. Las cavidades calicialcs aparecen ectásicas, redondeadas con desaparición del grupo medio. No se han visto imágenes ele reflujo a nivel ele la pelvis renal.
Con la impresión diagnóstica de una ureteropionefrosis --y eventualmente ele un tumor- se consideró oportuno practicar una
Fig. 1.--Pielografía ele Chevassu. Imagen piéJica deformacl~1 y defectos de repleción en el
ur~ter lumbar y pélvico
Fig. 2.-Aspecto macroscop1co de la superficie de corte del riñón. Se observan los depósitos de material precipitado que se disponen en torno a los cuellos caliciales y que se extienden por el tejido adiposo del seno renal
nefrectomía que se llevó a cabo el 22-II-61. El postoperatorio cursó sin particularidades y el enfermo fue dado de alta el 20-III-61.
EXAMEN ANATmIOPATOLÓGICO
La pieza operatoria estaba constituída por el riñón y el uréter en una longitud de 8 cm. La superficie externa no presentaba un aspecto especial. En la superficie de corte (fig. 2) llamaba la atención la presencia de acumulos relativamente bien definidos, de tamaño que variaba entre l y 14 mm. en su dimensión mayor, de forma irregular, constituídos por un material de aspecto gelatinoso, de consistencia blanda o levemente elástica, ligeramente translúcido, de color que oscilaba entre amarillo parduzco y el pardo oscuro y cuya distribución es peculiar. Aparecen de un modo preferente en el te-
.\irtrzo l'JIJJ GIL\i\ULOi\.\ UIU'> \HIO DEL SENO Ht:N,\L '" "'
jido adiposo del seno renal que rodea al cuello y al infunclibulo ele los cálices. También se les observa en contacto con la cara lateral ele la pirámide, en el tejido adiposo interpiramiclal inmediatamente por debajo ele la columna ele Bertin, distribuyéndose a lo largo ele los vasos interlobares. Por otra parte, el material descrito infiltrado entre los elementos del tejido adiposo, imbibe de un modo amplio y difuso gran extensión del seno renal, rodeando los cálices mayores y las caras anteriores y posterior ele la pelvis renal. En la cara anterior ele la pelvis el citado material alcanzaba su mayor difusión.
El parénquima renal en si mismo era ele aspecto normal.
Era dudosa la presencia de dilatación de la pelvis renal. La mucosa piélica y calicial estaba algo engrosada y su superficie presentaba un aspecto granular muy ligero y pequefios focos hemorrágicos distribuíclos difusamente. Se encontró un pequefio cálculo ele forma piramidal ele 2 milímetros ele diámetro mayor, alojado en uno ele los calices del grupo inferior. El uréter ofrecía un aspecto macroscópico normal, con la excepción de una pequefia hemorragia situada a 5 cm. ele su origen.
El examen histológico es muy característico. El material gelatinoso descrito aparece bajo la forma de un precipitado homogéneo, hialino, eosinófilo que paralelamente a su aspecto macroscópico forma acúmulos amplios que rechazan los elementos histológicos previamente existentes o se infiltra íntimamente entre ellos. (Fig. 3). La distribución ele este material es, microscópicamente, más extensa que la observada a simple vista, apareciendo a lo largo ele los septos conjuntivos interlobulares del riñón en los que llegan a alcanzar el nivel de los vasos arciformes. En torno a los precipitados existe un tejido de granulación peculiar caracterizado por la ausencia casi total de neoformación vascular y constituído preferentemente por hístiocitos. fibroblastos. ma-
Fig. 3.-Las masas de material precipitado se tiñen fuertemente por el P AS y aparecen rodeadas por un tejido de granulación caracte-
rístico (FAS-Hematoxilina)
crófagos, que con frecuencia aparecen cargados de hemosiderina, y linfocitos. En general, faltan los polinucleares neutrofilos pero en ocasiones, se les veía en nota ble cantidad formando un halo en torno a los depósitos. Los elementos celulares del tejido de granulación penetran más o menos en el interior del material homogéneo, llegan a fragmentarlo y van realizando progresivamente un proceso de organización con formación de fibras de reticulina y colágena. Este proceso de organización se encuentra en diferentes fases evolutivas, observándose áreas casi totalmente cicatrizadas junto a otras de reciente formación en las que el tejido de granulación está todavía pobremente constituído. Los precipitados se colorean al ser tratados con el ácido peryódicoreactivo de Schiff, aunque la positividad de la reacción varía, siendo fuertemente
l l G. HJ-:IUL\i\:Z Y I'. ll'JENS /1 o/. /i
Fig. 4.-En ocasiones el material precipitado aparece en forma de masas tortuosas parcialmente organizadas en las que la tinción por el PAS es débilmente positiva (PAS-Hemato-
xilina)
positiva en los depósitos formados recientemente, y se extingue progresivamente a medida que avanza el proceso de organización. (Fig. 3 y 4).
El parénquima renal es de aspecto histológico normal, con la excepción de la dilatación de algunos conductos papilares y la presencia de una moderada cantidad de cilindros hialinos en los túbulos de la región medular que se tiñen de un modo semejante a los precipitados.
El sistema excretor alto (cálices, pelvis, ureter) está libre de lesiones inflamatorias fuera de las descritas en torno a los precipitados. Se observan focos hemorrágicos recientes de situación subepitelial, edema y descamación parcial del epitelio. Es muy interesante señalar que han podido demostrarse rupturas de los fórnices caliciales que comunican directamente
con el material hialino ele los tejidos pericaliciales. (Fig. 5).
Fue objeto de especial estudio la porción distal del uréter resecado a fin de demostrar la posible relación entre la falta de relleno observada en la radiografía y las lesiones descritas. No se encontraron más alteraciones que un edema de la lámina subepitelial y frecuentes macrófagos hemosiderínicos. La tinción correspondiente no reveló la presencia de precipitados P.A.S. positivos.
DISCUSIÓN
El caso presentado muestra los rasgos histológicos e histoquímicos del cuadro que Hamperi y Dallenbach 3 han descrito con el término de <<extravasación y precipitación de orina en el hilio del riñón» y que Pawlowski6 ha preferido lla-
Fig. 5.-Comunicación entre la cavidad pélvica y un extenso depósito de precipitado PAS positivo a nivel de un fórnix calicial
(PAS-Hematoxilina)
Marzo 1961 GILI N ULON,\ URI NAHJO DEL SENO Ri': NAL 15
mar «granuloma urinario peripélvico». Creemos que ambas denominaciones no son totalmente exactas. En realidad, al existir constantemente una reacción inflamatoria peculiar en torno al material precipitado, que nunca es tolerado como un cuerpo inerte, parece más adecuado el término de granuloma urinario que el de extravasación y precitación de orina. Por otra parte la localización de la lesión en el caso estudiado por nosotros puede ser descrita con más exactitud como del «seno renal» que como pélvica o del hilio renal. Bn efecto, el hilio del riñón o porta renis se define como la abertura del borde cóncavo del riñón a través del cual penetran los vasos y los nervios y tiene una significación más restringida que la del seno renal que es el espacio o cavidad a la que el hilio sirve de entrada y comprendida entre éste y el parénquima. Por otra parte existiendo pruebas de que la distribución de los precipitados puede alcanzar lugares relativamente distantes de la pelvis, y siendo posible, al menos, hipotéticamente, la aparición de los granulomas en cualquier otro punto de las vías urinarias, seria preferible que se denominara la lesión como granuloma urinario, señalando en cada caso la distribución de las lesiones.
Es incuestionable que el material precipitado procede de la orina estravasada y hemos podido comprobar, como ya lo habían hecho otros autores, que las reacciones tintoriales e histoquímicas son idénticas a las de los cilindros hialinos de los túbulos renales y que en ocasiones los depósitos descritos están en continuidad directa con los puntos de ruptura de los fórnices de los cálices. Se desconoce si se trata simplemente de un precipitado de naturaleza exclusivamente urinaria o de una mezcla de orina y de un líquido rico en proteínas procedente de los tejidos o de la sangre. La presencia de macrófagos hemosiderínicos en el interior de los depósitos indica que, con toda seguridad, ha existido una adición de líquido
de procedencia sanguínea. Igualmente ignoramos qué procesos físico-químicos (absorción, condensación , precipitación) y biológicos contribuyen a la precipitación del material descrito y no a su reabsorción completa como parece ser el caso más frecuente. La PAS positividad del material es probablemente debida a la presencia de mucopolisacáridos sulfatados y mucoproteinas de la orina, de un modo semejante a lo que ocurre en los cilindros hialinos, en los que Addis1 ha demostrado por examen químico la presencia de polisacáridos sufatados y un contenido total de azufre del 12,6 % .
Los precipitados que Helmke 1 ha descrito en el interior de los vasos linfáticos y venosos (cilindros linfáticos y venosos, tromboides) en los casos de estasis urina, rio, se comportan morfológica e histoquímicamente de modo idéntico.
La verdadera frecuencia con que se presentan los precipitados urinarios tanto en el material de autopsia como en el quirúrgico no puede ser valorada justamenta. Sin embargo parece ser que cuando se tiene conocimiento de la lesión se la puede observar no raras veces, como prueban los datos de Hamperl y Dallen bach (14 casos vistos en el transcurso de 8 años) y de Pawlowski (6 casos vistos recientemente, de dos de los cuales publica un informe detallado).
Los radiólogos y urólogos están familiarizados con el fenómeno del reflujo o escape del medio de contraste, en el curso de la urografía intravenosa o de pielografía ascendente, a partir de la pelvis renal. El problema ha sido revisado extensamente y en fecha reciente por Auvert2
quien ha prestado especial atención a los aspectos mecánicos de los distintos tipos de reflujo y a su relación con la patogenia de las nefritis intersticiales ascendentes. (Aunque el fenómeno del reflujo ha sido conocido y estudiado con motivo de las exploraciones radiológicas de las vías urinarias con medio de contraste, existen pruebas suficientes para afirmar que su-
JI¡ G. HlóH!Llé\Z Y P. ll'!Ei\S Vol. V
cede independiente ele la presencia de dichos medios radiopacos. En fin de cuentas, lo que refluye es la orina contenida en la pelvis renal la cual es reconocible por medio de los rayos X sólo cuando contiene la sustancia de contraste en concentración suficiente. Por ello en lo sucesivo hablaremos de reflujo o escape urinario como un fenómeno más general que el reflujo o escape del medio de contraste).
La causa más común de la desviación
narse como difusión pielolinfática. En el segundo caso, a la rotura epitelial sigue un derrame de orina en el conjuntivo de la túnica propia y del seno renal que puede ser reabsorbido por vía linfática o irrumpir en la luz de las venas del plexo Qerifornical, originando en tal caso el reflujo o efracción pielovenosa.
Sin embargo, existe una tercera posibilidad: la orina extravasada a través de una rotura calicial puede originar la deposición de material descrito anterior-
Relleno de los túbulos
Reflujo pielo--111> tubular
Reabsorción tu--111> bular. Eliminación
Hiperpresión --111>
intrapiélica
Perrneación del epitelio (absorción epitelial directa).
Reflujo pielo __ ,... sinusal
E fracción
Reabsorción lin--11>- fática (reflujo
pielosinusal)
---~ Granuloma urina-
Rotura de la red cakial
pa /"" piel o-
sinusal --111> rio del seno renal
~ Efracción pielo- Reflujo pielove---111> naso
del curso de la orina radica en una hiperpresión en la pelvis renal, lo que puede acontecer en circunstancias variadas (comprensión ureteral en la urografía intravenosa, inyección ureteral retrógrada, cólico nefrítico, etc.). Dejando a parte la forma más simple, el reflujo pielotubular -en el que la orina y eventualmente el medio de contraste rellenan los túbulJs colectores penetrando por los orificios del área cribosa- existe en los restantes casos constantemente un paso ele orina a través de la capa epitelial de la pelvis hasta alcanzar la túnica propia. Tal eventualidad puede acontecer de un modo casi fisiológico, por una absorción mucosa directa, o bien a través de una rotura calicial. En el primer caso -difusión pielointersticial- el material extravasado es reabsorbido por los linfáticos con lo que la totalidad del fenómeno puede desig-
venosa
mente, debiendo entonces considerarse el granuloma urinario del seno renal como una forma de reflujo urinario. En relación con ello, y con el fin de integrar el granuloma urinario del seno renal dentro del cuadro general de los reflujos urinarios, eremos útil presentar el siguiente cuadro.
Las causas determinantes de la producción de precipitados urinarios son desconocidas. La comunicación directa con la pelvis renal a través de la ruptura del fórnix calicial parece esencial, pues en todos los casos estudiados se ha podido encontrar.
Probablemene, en gran número de casos la rotura calicial no va seguida de formación de precipitados de orina, la cual es reabsorbida totalmente. Quizás los factores que tiendan a mantener un escape más ó menos continuo de orina
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a través de la rotura calicial (presión pélvica elevada, obstrucción urinaria) o los que impiden la reabsorción de la orina extravasada (drenaje linfático deficiente, quizás por obstrucción linfática por tromboides o fibrosis originados en una fase previa de reflujo pielolinfático) sean las causas responsables de la precipitación urinaria.
Los caracteres particulares del tejido de granulación que se desarrolla en torno a los precipitados han sido examinados por Hamperl y Dallenbach 3 quienes han llamado la atención sobre el carácter avascular y la naturaleza casi puramente celular del proceso de resolución que toma el aspecto de una organización de los depósitos por tejido conectivo. Estos rasgos les llevan a considerar que la orina precipitada se comporta en cuanto a su capacidad de provocar una respuesta inflamatoria y a las características de esta última de un modo similar a como lo hacen otras sustancias endógenas (fibrina y mucina epitelial) que actúan en los tejidos como cuerpos extraños irritantes.
El hecho, que hemos podido observar, de que, a medida que pasa el tiempo, este tejido de organización va adquiriendo un carácter progresivamente fibroso ha sido invocado en favor de la génesis, a partir de un granuloma urinario, de la fibrosis que en ocasiones se encuentra, sin explicación aparente, en torno a los cálices, pelvis renal o uréteres 3• Especialmente en los casos en que coexisten fibrosis y cálculos que hayan podido producir una obstrucción urinaria con ex-
travasación de la orina, tal relación es altamente probable. Sin embargo, creemos que en los casos en que la fibrosis se haya desarrollado en grado suficiente para producir una obstrucción será difícil explicar el origen del tejido cicatricial constituído sobre un granuloma urinario ya que el carácter típico de la lesión -la presencia de paterial PAS positivo- se extingue progresivamente a medida que avanza el proceso de organización.
Otro aspecto de interés clínico es la posible confusión del granuloma urinario con un tumor de la pelvis renal. Las imágenes pielográficas de nuestro caso sugerían la posibilidad de un tumor de la pelvis renal ya que los defectos de repleción observados eran compatibles con tal diagnóstico. No cabe duda de que si los depósitos de material precipitado alcanzan un volúmen y una distribución adecuados, la posibilidad de que simulen un cuadro tumoral es muy grande. Quizás esté indicado en todos aquellos casos en que no se haya demostrado positivamente la verdadera naturaleza de la lesión que crea un defecto de relleno en las vías urinarias altas proceder, antes de practicar la nefrectomía, a una pielotomía o biopsia. En este sentido el granuloma urinario del seno renal debe ser alineado junto con los quistes linfáticos peripélvicos, la lipomatosis de sustitución y la pielonefritis xantogranulomatosa, en el grupo de entidades, que en nuestra experiencia y en la de otros, pueden presentarse clínica o radiológicamente bajo un aspecto pseudotumoral.
SUMMARY
Urine Granuloma
The pathologic picture of a kidney presenting multiple urine granulomas within the sinus renalis is described. The pathogenesis of the lesion and its relationship with the severa] types of urinary reflux are discussed. The
causes probably contributing to the precipitation of extravasated urine are pointed out. Other aspects (erroneous diagnosis as a tumor, relationship with periureteraJ fibrosis) are briefly commented.
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