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Greffe et Assistances* Cardiaques :
évaluation du Ventricule Droit et des RVP
Professeur Nicolas Lamblin Service Urgences et Soins Intensifs de Cardiologie – CHRU Lille
Inserm UMR 1167 – Institut Pasteur de Lille
Congrès de Monaco
(*, longue durée)
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Introduction
Dans l’insuffisance cardiaque avancée encore plus, décider d’une chirurgie « lourde » est toujours une balance entre :
− Le risque de ne pas opérer (de récuser) un patient à haut risque de décès et qui en aurait tiré un bénéfice prolongé
− Le risque d’opérer un patient qui ne sortira pas de réanimation et/ou de l’hôpital (avec perte du greffon quand il s’agit d’une transplantation) ⇒ question sous-entendue : quel taux « de perte » est-on prêt à accepter (notion de patient « précieux »)
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Classification de l’IC avancée
Classification INTERMACS
Stenvenson L et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 535
Acute
Chronic, ambulatory
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La transplantation cardiaque reste le traitement de référence pour l’IC avancée
Courbes de survie par périodes (registre ISHLT) :
Stehlik J L et al. J Heart Lung Transplant 2012; 31: 1056
Estimation survie sous traitement médical
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Différentes situations cliniques et types d’assistances cardiaques mécaniques (ACM)
Situation Contexte Système
Pont à la décision (« pont au pont »)
État de choc non stabilisé médicalement avec
défaillance d’organe(s)
ECLS (ECMO, Impella®, etc…)
Pont à candidature Contre-ind. +/- temporaire à la greffe (défaillance organe,
néoplasie)
LVAD (BiVAD)
Pont à la récupération
Étiologies à récupération possible ou probable (myocardites, CMD)
ECLS (ECMO) LVAD
Pont à la greffe Attente greffon chez patients haut risque de décès
LVAD (BiVAD)
Destination CI formelle et définitive à la greffe LVAD (CARMAT ?)
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VD et circulation pulmonaire : « le maillon faible »
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Impact de la dysfonction VD dans l’IC Chronique (série monocentrique prospective, IC ambulatoire, N=527)
de Groote P et al. Eur Heart J 2012; 33: 2672
Valeur pronostique de la FEVD mesurée par méthode isotopique :
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LVEDP LAP
pression veineuse
pulm.
VD et circulation pulmonaire : « le maillon faible »
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Hypertension pulmonaire
(HTP)
Résistances Vasculaires Pulmonaires (RVP)
Défaillance ventriculaire
droite aigue du greffon
LVEDP LAP
pression veineuse
pulm.
VD et circulation pulmonaire : « le maillon faible »
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Pression et Résistances Vasc. Pulmonaires (RVP) : le cathétérisme cardiaque reste indispensable*
(Class I, level of evidence C)
*, Mehra MR et al. J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1024 et updated Mehra MR et al. J Heart Lung Transplant 2016
Résistances Vasc. Pulm.
RVP=(mPAP-PCWP) CO
Gradient Trans-Pulm. = PAPm-PAPO
Gradient Diastolique PAPd-PAPO
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Hemodynamic data: an ambulatory patient…
RAP = 17 mmHg Cardiac output = 2.69 l/min (index à 1.52 l/min/m²) SvO2 = 44% PVR = 9.7 WU (773 dynes/sec/cm-5)
50
100
50
25
AP 93/36 (57)
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Hemodynamic data: an ambulatory patient…
RAP = 17 mmHg Cardiac output = 2.69 l/min (index à 1.52 l/min/m²) SvO2 = 44% PVR = 9.7 WU (773 dynes/sec/cm-5)
CAP 31/45 (31)
PAPO ≈ IC
PAP reflète le remodelage vasculaire
pulmonaire ou « vasculopathie » ?
50
100
50
25
PAPO 31/45 (31)
AP 93/36 (57)
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Tampakakis E et al. J Am Coll Cardiol HF 2015; 3: 9
Valeur pronostique des différents gradients dans l’insuffisance cardiaque systolique
(DPG = gradient diastolique, TPG = gradient transpulmonaire)
*, DPG = Diastolic pressure gradient, base des dernières recommandations ESC de l’hypertension pulmonaire
*
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Résistances Vasc. Pulmonaires (RVP) et transplantation cardiaque
*, Mehra MR et al. J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1024
Protocole : − si PAPs > 50 mmHg avec : → soit GTP > 15 mmHg
→ soit RVP > 3 UW ⇒1) test de vasodilatation en aigu (en gardant PAS > 85 mmHg)
− si échec ⇒ hospitalisation avec 24 à 48 heures de traitement par diurétiques, inotropes et/ou vasodilatateurs
Recommandations : doivent être considérées comme contre indication
− RVP > 5 UW ou GTP > 15 à 20 mmHg
− PAPs > 60 mmHg avec 1 des 2 conditions
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Estimation non invasive des Résistances Vasc. Pulmonaires (RVP)
Haddad F et al. J Am Soc Echocardiogr 2009; 22: 523
N=51 patients avec HTAP (sans shunt) ; RVPi estimées par sPAP / (HRxTVIRVOT)
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Quand les RVP sont « fixées » intérêt d’un traitement médical spécifique ?
de Groote P et al. Arch Cardiovasc Dis 2015; 108: 375
KT initial, RVP de base
KT contrôle, RVP de base
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Quand les RVP sont « fixées » intérêt du Sildenafil en pré-transplantation
de Groote P et al. Arch Cardiovasc Dis 2015; 108: 375
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Quand les RVP sont « fixées » intérêt du Sildenafil en pré-transplantation
de Groote P et al. Arch Cardiovasc Dis 2015; 108: 375
KT initial, RVP de base
KT contrôle, RVP de base
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Aout 06 Base
Aout 06 Dobu 20G
POD 14
PAPs PAPd
60 19
38 14
PAPm 39 23
PAPO 22 6
GTP (PAPm-PAPO) 17 17
DC (l/min)
IC (l/min/m²)
3.55 1.70
4.89
RAP (dynes)
RAP (UW)
383 4.8
278 3.5
Quand les RVP sont « fixées » : intérêt d’une décharge VG prolongée / LVAD
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Quand les RVP sont « fixées » : intérêt d’une décharge VG prolongée / LVAD
Aout 06 Base
Aout 06 Dobu 20G
Avril 07 Base
Avril 07 Dobu 20G
Avril 07 Dobu 40G
POD 14 16
PAPs PAPd
60 19
38 14
95 33
85
59 22
PAPm 39 23 56 33
PAPO 22 6 28 24 19
GTP (PAPm-PAPO) 17 17 28 14
DC (l/min)
IC (l/min/m²)
3.55 1.70
4.89
3.43 1.7
5.57
7.43
RAP (dynes)
RAP (UW)
383 4.8
278 3.5
653 8.2
359
205
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Aout 06 Base
Aout 06 Dobu 20G
Avril 07 Base
Avril 07 Dobu 20G
Avril 07 Dobu 40G
Fév 2008 HM-II +
POD 14 16 1
PAPs PAPd
60 19
38 14
95 33
85
59 22
20 6
PAPm 39 23 56 33 12
PAPO 22 6 28 24 19 10
GTP (PAPm-PAPO) 17 17 28 14 2
DC (l/min)
IC (l/min/m²)
3.55 1.70
4.89
3.43 1.7
5.57
7.43 3.61 1.9
RVP (dynes)
RVP (UW)
383 4.8
278 3.5
653 8.2
359
205 44 0.5
Quand les RVP sont « fixées » : intérêt d’une décharge VG prolongée / LVAD
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Défaillance Ventriculaire
droite
VD et circulation pulmonaire : « le maillon faible »
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Incidence et impact de l’insuffisance cardiaque droite aigue après LVAD
• Très variable d’une série à l’autre et de la définition: 9-44%
• Étude « Heart Mate II » :
• Actuellement, incidence = 10 à 15%
• Risque de mortalité précoce en cas de défaillance VD > 50%
(extrait de Slaughter M et al. New Engl J Med 2009)
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Assistance cardiaque monogauche : comment évaluer la fonction VD ?
• Clinique : ascite
• Biologie : urée, bilirubine totale
• Imagerie : − Remodelage cavités droites (taille VD, OD) − Importance de la fuite tricuspide − « FEVD » en échographie : fraction raccourcissement VD, 3D − FEVG isotopique − FEVD en IRM cardiaque − Éléments partiels : TEI-VD, TAPSE, Onde S dti à l’anneau tricuspide − Déformation (strain VD)
• Hémodynamique (POD, index travail du VD ou RVSW Index)
• Approche multiparamétrique et scores (pour survie ou IVD)
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Assistance cardiaque monogauche : comment évaluer la fonction VD ?
• Clinique : ascite
• Biologie : urée, bilirubine totale
• Imagerie : − Remodelage cavités droites (taille VD, OD) − Importance de la fuite tricuspide − « FEVD » en échographie : fraction raccourcissement VD, 3D − FEVG isotopique − FEVD en IRM cardiaque − Éléments partiels : TEI-VD, TAPSE, Onde S dti à l’anneau tricuspide − Déformation (strain VD)
• Hémodynamique (POD, index travail du VD ou RVSW index)
• Approche multiparamétrique et scores (pour survie ou IVD)
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Impact du « remodelage » du ventricule droit sur la survie après LVAD
Kukucka M et al. J Heart Lung Transplant 2012; 31: 967
Diamètre de l’anneau tricuspide (TV Annulus) et rapport des diamètres VD/VG (R/L ratio) mesurés en ETO
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Evaluation en échographie transthoracique du ventricule droit avant LVAD
Dandel M et al. Circulation 2013; 128[suppl1]: S14
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Principales variables échographiques de prédiction de la dysfonction ventricule droit après LVAD
Dandel M et al. Circulation 2013; 128[suppl1]: S14
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Principales variables échographiques de prédiction de la dysfonction ventricule droit après LVAD
Dandel M et al. Circulation 2013; 128[suppl1]: S14
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Bon candidat LVAD : • VD non dilaté (R/L ratio < 0.7)
non remodelé (S/L ratio < 0.6) • FEVD ≥ 50% • IT ≤ 2 • gradient VD/OD > 35 mmHg • SDTI à l’anneau > 9 cm/sec
Mauvais candidat LVAD : • VD très remodelé (S/L ratio > 0.6) • et/ou IT > 2
• Si IT ≤ 2 :
- FEVD < 30% - SDTI à l’anneau < 8 cm/sec - RVSWi < 400 (?)
En résumé : sélection échographique des patients pour LVAD ou BiVAD
« grey zone »
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Schéma général prise en charge des patients
IC Chronique avancée ICA - INTERMACS 3
Projet = Tx Projet = ACM (destination)
Age physio. Comorbidités Observance Addiction
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Schéma général prise en charge des patients
IC Chronique avancée ICA - INTERMACS 3
normales ou basses (< 3 UW)
> 5 UW GTP > 15 mmHg
TRANSPLANTATION
Projet = Tx Projet = ACM (destination)
RVP ?
Age physio. Comorbidités Observance Addiction
Sildenafil
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Schéma général prise en charge des patients
IC Chronique avancée ICA - INTERMACS 3
normales ou basses (< 3 UW)
> 5 UW GTP > 15 mmHg
TRANSPLANTATION Assistance monogauche
Assistance biventriculaire
Bonne Mauvaise
Projet = Tx Projet = ACM (destination)
RVP ? Fonction VD ?
Age physio. Comorbidités Observance Addiction
« zone grise »
Sildenafil ECMO
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Conclusion
• L’étude de la faisabilité (« prédire » l’absence de complication) d’une transplantation cardiaque ou d’une assistance cardiaque mécanique de longue durée, est :
− compliquée
− du cas par cas
− garde toujours une part d’incertitude…