[g]resumo geriatria(1)
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Fundamentos da geriatria Clula senescente
Aumento
Nmero e tamanho dos lisossomas Anormalidades cromossmicas Taxa de degradao de protenas Acmulo de protenas alteradas Acmulo de lipofuscina Ncleos anormais Volume celular alterado Mitocndrias alteradas Relao telmero/telomerase
Diminudo Taxa de transcrio e traduo Sensibilidade a fatores de crescimento e hormnios Nmeros de receptores Especializaes de membrana Relao telmero/telomerase
Envelhecimento cardiovascular Espessamento das valvas mitral e artica - calcificao e fibrose Elasticidade da parede vascular Complacncia arterial do nmero de clulas marcapasso no n sinusal Inalterao do dbito cardaco em repouso No esforo - dificuldade de freqncia cardaca Responsividade adrenrgica
Idoso jovem > 60 - 65 anos; idoso idoso > 70 - 75 anos; idoso muito idoso > 80 - 85 anos Autonomia: capacidade de deciso, comando, autogesto (PROVA) Independncia: capacidade de realizar algo com seus prprios meios (PROVA) ndice de Katz: banho, vestir-se, higiene, transferncia, continncia, alimentao (PROVA) Tendncias (os is)
Iatrogenesis; Immune deficiency; Impairment of vison and hearing; Immobility; Impotence; Impeculity; Inanition;
Intellectual impairment; Isolation; Instability; Incontinence; Infection; Insomnia; Irritable colon;
Transtorno cognitivo leve Alterao cognitiva leve; Dficit memria maior que o esperado para a idade;
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Condio ou doena que contribua para disfuno cerebral; No fisiolgico; Preservao da funo cognitiva global; Sem prejuzo nas atividades da vida diria, laborativa ou sociais; No preenche critrios de demncia; Fator de risco para da: 2 a 4 x mais
AGA O que avaliar?
Hidratao; Nutrio (Vellas, Guigoz) Autonomia; Dependncia (Katz, Lawton); Viso / audio
Locomoo (Tinetti) (PROVA) Cognio (Folstein, Manos, Isaacs) Sono; Dor; Depresso (Yasavage)
Suportes: ambiental, econmico, familiar, afetivo, espiritual O que a AGA deve fornecer?
Grau de dependncia e autonomia; Capacidade para tomar decises; Risco de: fragilidade, queda,
desnutrio, maus tratos
Idade biolgica; Estado funcional;
Exames complementares Creatinina; TSH;
Vitamina B12; Densitometria;
Demncias Envelhecimento cerebral normal
Menor prontido da memria; Reduo nmero neurnios
(hipocampo) Reduo das sinapses; Reduo dos neurotransmissores; Relativo de pequenos neurnios;
Dendritos e sinapses; Lipofuscina; Amilides nos vasos e clulas; Placas senis; Emaranhados neurofibrilares; Radicais livres;
Demncia: sndrome clnica caracterizada por perda das funes cognitivas, de carter progressivo, secundria a disfuno cerebral orgnica.
Diagnstico Deficincia cognitiva mltipla caracterizada por:
Comprometimento de memria de fixao ou evocao; Um ou mais dos seguintes:
Afasia; Apraxia; Agnosia;
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Prejuzo de funes executivas; Prejuzo no funcionamento ocupacional ou social e declnio em relao a nveis prvios
de funcionamento As manifestaes acima no ocorrem exclusivamente na vigncia de delirium; Alterao no comportamento social; Sintomas presentes por pelo menos 6 meses;
Doena de Alzheimer (PROVA) 50-70% dos casos de demncia (mais comum); Prevalncia aumenta com idade;
20% dos pacientes entre 75 - 85 anos; Fatores risco: idade, Down, histria familiar (3,5x);
Diagnstico definitivo (AP) Atrofia cortical frontal, temporal e parietal; Leso neuronal difusa; Emaranhados neurofibrilares intraneuronais; Placas senis;
Angiopatia amilide; Comprometimento precoce e acentuado da memria; Desorientao temporo-espacial; Perturbaes cognitivas:
Afasia (linguagem) Apraxia (executar atividades motoras) Agnosia (reconhecer, nomear) Funo executiva
Alteraes de comportamento so comuns; Incio gradual e progressivo; Sobrevida 2 a 15 anos; Dficit colinrgico
Perda progressiva de neurnios colinrgicos diminuio progressiva da Ach disponvel piora nas AVD, comportamento e cognio
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Aspectos clnicos no compatveis com o diagnstico de doena de Alzheimer Incio abrupto ou agudo Sinais neurolgicos focais nas fases iniciais da doena: hemiparesia, distrbio
sensibilidade, dficit visuais, incoordenao motora Presena no incio dos sintomas da doena: crises epilpticas, distrbio de marcha
Demncia vascular (PROVA) 20 a 30 % dos casos de demncia; Incio abrupto; Curso em degraus; Sinais e sintomas neurolgicos focais; Risco cardiovascular; Prognstico pior: 6 anos; Controle da PA
Demncia fronto-temporal (Pick) Incio insidioso; Mudana conduta pessoal e social; Desinibio, perda senso crtico Rigidez ou inflexibilidade mental; Sndrome de Kluver-Bucy:
Comportamento sexual desinibido, hipersexualidade, hiperoralidade, hiperfagia (ganho ponderal), obsesso em tocar e medir objetos
Comportamento estereotipado e perseverante; Depresso, ansiedade, delrios; Alteraes linguagem; Memria preservada; Reflexos primitivos e incontinncia precoce; Menos freqente que a DA ou a demncia com corpsculos de Lewy Diferenciao da DA:
Incio pr-senil, mudanas de personalidade, hiperoralidade, desinibio com perda do insight, vagncia e estereotipias;
Estgio inicial: pode ser confundida com doenas psiquitricas: depresso, ansiedade, psicose;
Alzheimer: comprometimento precoce das funes cognitivas memria e capacidades visuo-espaciais;
Comprometimento mais tardio das funes cognitivas; Tratamento
No h tratamento especfico at o momento; ISRS: teis na depresso, impulsividade e compulses (sertralina, citalopram) Antidepressivos tri/tetracclicos??? Inibidores de acetilcolinesterase (tacrina, donepezil, rivastigmina, galantamina);
No parecem ter melhora sintomtica, podem piorar a irritabilidade Antipsicticos atpicos ($$$)
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Quetiapina, risperidona, clozapina, olanzapina: Baixa incidncia de efeitos extrapiramidais, menores riscos de discinesia tardia e
melhor tolerabilidade; Demncia corpsculos (Lewy)
Alucinaes visuais; Flutuao cognitiva; Parkinsonismo; Quedas freqentes; Sncope; Sensibilidade a neurolpticos; Idias delirantes; Incio insidioso e progressivo;
Demncias potencialmente reversveis 5-10% dos casos de demncia; Sistema nervoso central:
Hidrocefalia presso normal: distrbio marcha; alterao cognitiva; incontinncia urinria; Hematoma subdural (PROVA)
Doenas infecciosas: AIDS, sfilis terciria, etc. Metablicas:
Uremia, insuficincia heptica; Hipotireoidismo, hipertireoidismo; Doena de Cushing, Addison; Deficincia vitamina B1, B6, B12, cido flico;
Depresso (pseudo-demncia); Alcoolismo; Metais pesados; Drogas;
Doena Parkinson: Tardia; 15 a 30% dos pacientes com DP; Incio insidioso; Progresso lenta; Mais freqente em Parkinson tardio;
Diagnstico Anamnese; Exame fsico; Testes neuropsicolgicos;
Mini exame do estado mental: S: 82% e: 83%; Dcl: queda 1 ponto/ano; Da: queda de 3 pontos/ano; Nvel educacional;
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Teste do relgio Teste fluncia verbal; Exames (PROVA)
Hemograma Creatinina Sdio Potssio Clcio TSH TGO, TGP
Vitamina B 12
cido flico VDRL
Anti HIV
Rx trax ECG
Tratamento Inibidores da colinesterase (da leve/ moderada) Outros
Memantina (da moderada/severa):
antagonista do receptor NMDA, com efeito antiglutaminrgico
Neuroprotetores: vitamina e (?); selerginina (?); estrgeno (?); ginko biloba (?); Evitar benzodiazepnicos Intervenes no-farmacolgica Fatores protetores:
Escolaridade alta; Atividade intelectual produtiva; Exerccios fsicos regulares; Fatores alimentares (dieta mediterrneo);
lceras por presso Fatores de risco
Imobilidade Idade avanada Incontinncia urinria ou fecal Alteraes do nvel de conscincia Alteraes de sensibilidade Dficit cognitivo Dficit nutricional - hipoalbuminemia Extrnsecos: presso, frico, foras de cisalhamento e umidade
Classificao Profundidade e tecidos lesados
Grau I: eritema em pele ntegra, persiste aps alvio da presso Grau II: perda tecidual epiderme e/ou derme
Interrupo de continuidade da pele Exulcerao, lcera, bolha, crosta
Grau III: compromete tcsc at fscia muscular
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Grau IV: na profundidade Destruio extensa de tecidos, ou dano muscular, sseo ou estruturas adjacentes.
Atravessa a fscia muscular. Complicaes
Infeco local e sistmica Soluo de continuidade; colonizao por microorganismos Dificulta a cicatrizao e cura
Infeco adjacente celulite e erisipela Osteomielite Bacteremia e sepse eleva mortalidade
Staphylococcus aureus, gram neg., bacteroides fragilis Endocardite, meningite, artrite sptica, pseudo-aneurisma, miase, carcinoma
Debridamento Cirrgico:
Escaras secas aderidas a planos profundos; Tecido necrtico, reas de tecido desvitalizado; Infeco, celulite; UP grau III e IV;
Qumico/enzimtico: Quando no tolera debridamento cx e no haja sinais de infeco; P.ex. Colagenase (iruxol mono), papana; Ineficaz para eliminar escara endurecida ou quantidades grandes de tecido em leitos
profundos; Aps 2-4 semanas de cuidados locais sem melhora:
Ensaio com atb tpico gram -, gram + e anaerbios (controverso); Sulfadiazina de prata, cloranfenicol, neomicina, metronidazol;
Cultura de exsudato: no serve (colonizao); Cultura quantitativa de tecidos moles (bx) ou aspirao por agulha; descartar osteomielite; Atb sistmico: conforme antibiograma;
Depresso Deficincia noradrenrgica
Ateno e concentrao diminudas Dficit de memria Lentificao do processamento de
informaes Lentificao psicomotora
Humor deprimido Fadiga
Deficincia serotoninrgica Medo Diminuio do humor Ansiedade
Obsesses e compulses Transtornos alimentares
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CID 10 Sintomas fundamentais
Humor deprimido. Perda de interesse. Energia reduzida
Sintomas acessrios Concentrao e ateno reduzidas Diminuio da auto-estima e autoconfiana Idias de culpa e sentimento de inutilidade Vises desoladas e pessimistas do futuro Idias suicidas Alteraes do sono Apetite diminudo
Leve: 2 f + 2 a Moderada: 2 f + 3 ou 4 a Grave: 3 f + > 4 a Pelo menos 2 semanas de sintomas
DSM IV Multifatorial (PROVA) Depresso maior
Pelo menos 5 dos 9 sintomas a seguir, por 2 semanas: Humor deprimido Diminuio do interesse/prazer Perda ou ganho de peso Insnia ou hipersonia Agitao ou retardo psicomotor Fadiga Sentimento de culpa Diminuio da concentrao Idias recorrentes de morte/suicdio
Distimia
Diminuio do humor, associado no mnimo 2 das seguintes caractersticas: Apetite diminudo ou hiperfagia Insnia ou hipersonia Fadiga ou energia reduzida Dficit de concentrao e dificuldade de tomar decises
Ausncia de episdio depressivo maior nos ltimos 2 anos/sem episdio manaco Mnimo de 2 anos (maior parte)
Fatores de risco para o suicdio Idade maior que 55 anos Homem
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Doena que cause dor crnica e debilitante Depresso, principalmente associada com agitao, culpa excessiva, e insnia Histria de abuso de drogas e lcool Histria de tentativas prvias de suicdio Histria familiar de suicdio Falar e planejar suicdio
Associaes importantes: depresso vascular, depresso e demncia Tratamento
No farmacolgico Terapia cognitivo comportamental (sem evidncias) Fototerapia
Antidepressivos tricclicos Agem nos receptores noradrenrgicos e serotoninrgicos inibindo a recaptao destes
neurotransmissores.
So indicados para depresso moderada a grave, principalmente com sintomas neurovegetativos.
At 50% de recorrncia, necessitando tratamento de manuteno (eficazes na preveno de novos episdios).
Podem ser vantajosos em alguns tipos de depresso secundria, especialmente se associados ao tratamento de neoplasias, AVC, fibromialgia, etc.
Contra indicado nos 6 primeiros meses aps iam Alm da ao em na/5ht/da tem ao tambm em receptores muscarnicos, h1 e h2 e
enzima ATPase Na-K
Efeitos colaterais No so dose-dependentes; Tendncia a desaparecer ou atenuarem-se com o tempo; Efeitos histaminrgicos Bloqueio alfa 1 adrenrgico Efeitos anticolinrgicos
Cuidados especiais em idosos: Prostticos: reteno urinria ou dificuldade de mico; Obstipao Risco de delirium no incio do tto ou aumento de dose; Aumenta o risco de quedas e fraturas devido aos efeitos cardiovasculares
(hipotenso, bav, taquicardia, sonolncia); Sndrome de abstinncia em 50% dos casos.
Inibidores da MAO Inibem irreversivelmente a enzima que degrada as aminas neurotransmissoras
intraneuronalmente. A atividade enzimtica retorna somente quando novas enzimas so sintetizadas pelo DNA neuronal, depois de duas semanas.
Ao anfetamnica (dopa/nora)
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Indicados no tto da depresso maior, com taxas de resposta entre 53 e 57% se comparado com outros antidepressivos (se otimizados).
Eficazes em 65% dos deprimidos resistentes ao tto com adts Principal indicao na depresso atpica. Efeitos colaterais:
Crises hipertensivas fatais Relao dieta e medicamentos Hipotenso postural, taquicardia, reduo do sono, sonolncia intensa tarde, agitao
Inibidores seletivos da recaptao da serotonina Atuam seletivamente na poro inibidora da recaptao da serotonina; No causa bloqueio muscarnico/h1-h2/ATPase Nove em 11 estudos comparativos entre os ISRS mostraram eficcias semelhantes Efeitos colaterais mais comuns a classe: nuseas, efeitos GI, agitao, disfuno sexual;
Paroxetina: mais fadiga, poliria, flatulncia, sudorese Sertralina: diarria e dispepsia Citalopram: parece ser o que causa menos nuseas Fluoxetina: anorexia, interao medicamentosa (PROVA)
Dor Dor nociceptiva: resposta fisiolgica adequada a um estmulo doloroso. Dor neuroptica: resposta inadequada do SN devido leso ou disfuno Dor aguda
Intensa, localizada, dilacerante, definida; Habitualmente autolimitada; Associar com alteraes fisiolgicas ( FC, PA)
Dor crnica Processos duradouros, 2 - 3 semanas a 6 meses; Surda, difusa; No define comeo nem fim; Varia em intensidade; Associada a dificuldades psicolgicas e sociais; Preferncia por inibidores duplos (serotonina e noradrenalina) (PROVA)
Analgsicos, aines analgsicos/aines + opiides fracos analgsicos/aines + opiides fortes
Delirium Alterao aguda do estado mental que se caracteriza por flutuao, em um perodo de 24 h. DSM IV
1 - distrbio da conscincia (principalmente percepo do ambiente) 2 - alteraes na cognio (memria, orientao, linguagem, alucinaes) 3 - incio agudo e curso flutuante
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4 - distrbio causado por etiologia orgnica ou por drogas 1 + 2 + (3 ou 4) = delirium
Fatores de risco Idade avanada Demncia Nmero e severidade das doenas de
base Deteriorao funcional
Insuficincia renal crnica Deteriorao da viso/audio Histria de abuso de lcool Desidratao e desnutrio Histria prvia de confuso
Fatores precipitantes Medicaes/abstinncia Infeces Ps operatrio Alteraes metablicas Insuficincia renal ou heptica Insuficincia coronariana aguda Desidratao / desnutrio
Iatrogenia Imobilizao Cateteres centrais Restrio mecnica no leito Fecaloma Globo vesical
Fisiopatologia Ainda no explicada totalmente Disfuno de neurotransmissores: deficincia de acetilcolina (pior em da), excesso de
dopamina, serotonina aumenta ou diminui, gaba aumenta (encefalopatia heptica) ou diminui (retirada de drogas), receptores histaminrgicos
Aumento do cortisol Interleucinas
Quadro clnico Mudanas cognitivas Desateno Pensamentos desorganizados e vagos Alterao do nvel de conscincia Alucinaes Labilidade emocional Distrbio do ciclo sono viglia
Testes diagnsticos CAM, delirium rating scale Essenciais: hemograma, eletrlitos, funo heptica e renal, glicemia e oximetria. Alternativos: TSH, gasometria arterial, vitamina B12, nvel srico de drogas Indicao de TAC ou RNM: histria de TCE, febre de origem obscura, sinais neurolgicos
focais, se nenhuma causa foi encontrada ECG
Tratamento Tratar a causa e tentar diminuir os fatores de risco Sintomticos
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Estratgias no farmacolgicas Reorientao, famlia, tranqilidade. Explicaes verbais claras, contato direto com o olhar,
envolver o paciente sobre seus cuidados e suas decises Corrigir dficits sensoriais Evitar sondas/cateteres/iatrogenia Reconhecimento precoce de desidratao Melhorar o sono
Profilaxia de fenmenos tromboemblicos Descontinuar uso de antidepressivo (PROVA)
Farmacolgicas Pacientes com intensa agitao psicomotora Menores doses por perodos curtos. Objetivo: paciente acordado e tranqilo Drogas
Haloperidol: inicialmente, usado somente quando agitao oferecer risco. (PROVA) Neurolpticos atpicos Benzodiazepnicos: abstinncia alcolica ou de sedativos hipnticos Anti colinestersicos (classe II)
Prognstico Estado cognitivo prvio pode demorar a voltar
Fragilidade Sndrome caracterizada por diminuio da reserva e resistncia reduzida aos estressores. Resulta
de declnio cumulativo nos sistemas fisiolgicos e causa vulnerabilidade em condies adversas (PROVA)
Osteopenia (DMO entre 1 e 2,5 DP) Osteoporose (> 2,5 DP) reposio de clcio, vitamina D, bifosfonatos, atividade fsica e
orientaes (PROVA)
Avaliao Pr-operatria Peculiaridades:
Aumenta: comorbidades, seqelas, polifarmcia Diminui: funes orgnicas, reserva funcional, adaptao, capacidade para tomada de deciso;
Albuminemia de 2g/dl (mortalidade de 70%), albuminemia < 1 (100%), reposio Creatinina no ps-op < 3,0 (15% mortalidade), creatinina > 3,0 (64%) Aumento da mortalidade em 30 dias com VG < 39% e > 51%. Principalmente em cirurgias no
cardacas Idosos assintomticos: 59% com ECG / Rx trax alterados Exames laboratoriais:
Glicemia; Creatinina; Hemograma completo;
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TAP; Na e k; ECG / ecocardiografia; Rx de trax;
Avaliao de riscos Quanto ao porte da cirurgia; Status de sade (asa);
I paciente saudvel II paciente com doena sob controle Iii paciente com doena fora de controle Iv paciente com doena incapacitante V paciente moribundo
Status funcional; Risco cardiolgico (Goldman; Detsky)
Estado funcional: Avds e aivds; Cognio;
Preditores clnicos: Menores:
Idade > 70 anos; ECG: ritmo no sinusal; Estado funcional ruim;
Histria de AVC; HAS no controlada;
Intermedirios: Angina classe I / II; Iam prvio; ICC compensada;
Diabetes mellitus; Insuficincia renal;
Maiores:
Angina instvel III e IV; Iam menos de 6 meses; ICC descompensada;
Arritmia complexa; Doena valvar severa;
Beta bloqueadores Diminuio da mortalidade ps operatria por causa cardaca:
Risco de delirium Incidncia no PO: 5,1 % a 62 %; Cuidados ambientais e medicamentosos; Controle hidroeletroltico; Presena do cuidador; Fecaloma / globo vesical;
Analgesia Eventos cardacos; Mobilizao precoce;
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Tempo de internao Evitar aines; Quinto sinal vital;
Preveno de TVP/TEP Medidas no farmacolgicas; Aas / ticlopidina; Heparina no fracionada;
Heparina de baixo peso; Anticoagulante oral;
Farmacologia Absoro (PROVA)
Aumento: ph gstrico Diminuio: superfcie de absoro, perfuso esplncnica e motilidade (esvaziamento) Sem grandes diferenas para o adulto
Distribuio Variveis: dc fluxo sanguneo tissular, volume tissular Aumento: massa gorda, Na Diminuio: gua corporal total, albumina
Distribuio Drogas lipossolveis: neurolpticos, anticonvulsivantes, sedativos e ansiolticos. Drogas hidrossolveis: digoxina, warfarina, cimetidina Transportadas por protenas, principalmente albumina: sulfoniurias, aines, anticoagulantes,
fenitona e furosemida. Metabolismo
Variao individual Atividade das enzimas hepticas, celularidade e fluxo sanguneo podem diminuir com a idade
(at 40%) Fases
I citocromo p450 oxidao e conjugao II conjugao das drogas
Excreo Reduo do clearence em 50% com 85 anos
Farmacodinmica Efeito das drogas nas clulas e nos rgos funcionais Idoso: efeitos paradoxais, como HO, hemorragia, depresso do SNC e delirium Sistema nervoso autnomo
Reaes adversas Idoso tem maior risco Fatores que aumentam chance:
Severidade de doenas Comorbidades Tipo fsico pequeno Alteraes no metabolismo/excreo
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Reaes anteriores droga Polifarmcia
Perigos da prescrio Resposta do paciente pode ser afetada por doenas e interao droga-a-droga Cuidado com a descontinuao Medicaes prescritas por diferentes profissionais
Aderncia Objetivos diferentes Falta de informao No percepo da falta de aderncia Boa relao mdico paciente
Dicas de boa prescrio Histrico completo das drogas e das reaes adversas sintomas novos No usar drogas antes do tempo, estabelecendo diagnstico adequado Conhecer a droga/evidncias cientficas dificuldade maior Incio gradativo e evitar 2 drogas ao mesmo tempo Cuidado com medicaes incorporadas/automedicao Aderncia teraputica multiprescrio No subtratar/evitar subdoses Facilitaes para o idoso Avaliar risco benefcio Importncia do aspecto social/relao com cuidador
Peculiaridades das medicaes mais usadas Drogas psicoativas/sedativas
Maior chance de sedao e delirum Benzodiazepnicos: ao intermediria/curta
Neurolpticos Tpicos (bloqueio dopaminrgico)
Maior sedao Parkinsonismo
Distonia
Acatisia
Discinesia tardia Ex: haloperidol,
levopromazina
Atpicos Clozapina (agranulocitose) Risperidona (aumento de AVC) Olanzapina (sedao e ganho de peso) Quetiapina (sedao, tontura, HO)
Benzodiazepnicos Se for usar os de menor meia vida Tontura, sedao, queda, confuso, alterao da marcha, dependncia neuropsquica Alternativas: zolpiden e buspirona
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Antidepressivos Adts preferncia para nortriptilna/maprotilina IRSS
Paracetamol (hepatotoxicidade) Aines
Inibio da Cox Diminuio das prostaglandinas Alteraes renais e no TGI
Opiides Evitar meperidina pela maior dependncia neuropsquica e delirium Metadona lipoflica e com 70 a 90% ligada a albumina. Obstipao/sedao/tontura
Anticonvulsivantes
Sonolncia/sedao Metabolizao heptica Gabapentina
Corticoesterides Efeitos colaterais e contra-indicaes
Vasodilatadores centrais Cinarizina/flunarizina (vertix/strugeron) anti-histamnico com efeitos extrapiramidais
Digital (PROVA) Diminuio do clearence e da ligao protica Risco de intoxicao em deputados de potssio e magnsio vida normal pode chegar a 60 h Impregnao/intoxicao Interaes em vrios stios ECG com alteraes na repolarizao ventricular
Beta-bloqueadores Propranolol/metoprolol metabolizao heptica Atenolol/carvedilol hidrossolvel Efeitos colaterais centrais/cardiovasculares Potencializao de outras drogas
Diurticos Tiazdicos/diurticos de ala: depleo e hipopotassemia Poupadores de potssio: ginecomastia, arritmias
Bloqueadores de clcio HO/astenia/edema diidroperidnicos (nifedipina, anlodipina) Obstipao/bloqueios no-diidropiridnicos (verapamil. Diltiazen)
I-ECA Poucas interaes medicamentosas Ir crnica/hiperpotassemia
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Antiplaquetrios Maior chance de hemorragia
Anticoagulantes (PROVA) Deciso individualizada INR > 4: aumenta chance de sangramento Aumenta chance de hemorragia em pacientes que j tiveram previamente, com doena
heptica, insuficincia renal, neoplasias e uso de aas e aines. Mudana de ambiente e de dieta Drogas podem potencializar ou diminuir efeitos da warfarina Potencializam efeito da warfarina: cefalosporinas, macroldeos, quinolonas, metronidazol,
fluconazol, aines, IRSS, amiodarona, propafenona, diurticos, omeprazol, cimetidina, estatinas
Diminuem efeito da warfarina: rifampicina, sucralfato, carbamazepina, vitamina k, aco Antiarrtmicos
Amiodarona: meia vida longa (droga cumulativa), interao com digital, warfarina, bloqueadores de ca2+, -bloqueadores.
Induo de hipo/hipertireoidismo. Hipoglicemiantes orais Anticolinrgicos
Efeitos confundidos como normais da idade: boca seca, obstipao, tontura, hipotenso postural, reteno urinria.
Antibiticos Quinolonas - delirium
Inibidor da acetilcolinesterase Hepatotoxicidade e sintomas gastrointestinais
Medicaes naturais Aumentam a chance de hemorragia Ginseng HAS, insnia, ansiedade. Ginko-biloba hic, cefalia e distrbios do TGI Valeriana sedao
Hidratao Composio corporal
60% peso corporal no adulto (IC: 2/3 = 40% PCT, EC: 1/3 = 20% PCT) Idoso: 50-60% gua corporal total e intracelular diminui, mas proporo se mantm
Por que o idoso desidrata? Mudanas fisiolgicas do envelhecimento
Aumento da massa gorda (pouca reserva de gua) Diminuio da massa magra (msculos, ossos, gua corporal total) Diminuio da percepo de sede
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Aumento peptdeo natriurtico atrial Alteraes renais
Diminui capacidade de concentrar urina, atividade da renina, secreo de aldosterona Resistncia relativa do rim vasopressina (HAD)
Classificao Intracelular (hipertnica)
Etiologia mais freqente a febre sem compensao lquida. Outras: diurticos, ingesta inadequada, problemas renais, vmitos, diarria, sudorese, taquipnia
Sinais e sintomas: sensao de sede, confuso mental, isquemia arterial, mucosas secas, febre ocasionalmente
Extracelular (hipotnica) Perda na leva a perda proporcional de h2o Hiponatremia (na < 135 mmol/l), osmolaridade baixa (< 280 mOsm/l), hemoconcentrao Principal etiologia: diurtico resultando em perda de sal e gua. Outras: vmito, diarria,
laxantes, SNG aberta Desidratao global (extracelular + intracelular)
Hipernatremia (IC), hemoconcentrao (EC) Leve: perda 5% peso corporal:
Umidade pouco reduzida, axilas e virilha seca Moderada: 6 a 8% PCT
Turgor e elasticidade pele pouco diminuda, hipotonia globo ocular leve, mucosa oral bem seca
Intensa 8 a 10% PCT Sintomas anteriores mais intensos, hipotenso arterial discreta, taquicardia
Grave: > 10% PCT Anteriores, hipotenso acentuada, febre, confuso mental 15 a 20% de desidratao = alto risco bito
Como diagnosticar? Mtodos objetivos, bioimpedncia, concentraes sricas, gua marcada, sinais e sintomas Sinais bastante freqentes na desidratao pouco especficos nos idosos, podendo estar
presentes em pacientes com outras doenas, ou mesmo saudveis Sinais e sintomas a considerar
Mudanas agudas no peso: sinal clnico mais especfico, simples, limitaes: saber peso basal, pacientes acamados
Confuso mental: por diminuio volume intracelular cerebral, sinal de alerta, limitaes: pacientes com dficit cognitivo, saber cognio basal
Cimbras musculares, fadiga e astenia Hipotenso (postural) Taquiesfigmia Brilho (lacrimejamento) e turgor dos olhos Suor axilar
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Urina concentrada (cor e volume) Relao uria/creatinina > 10 Natremia
Hematcrito Osmolaridade srica
Como prevenir? Identificar idosos em risco:
Ingesta lquida prejudicada: Perda de autonomia fsica e
mental
Restrio na mobilidade Dficits visuais Dficits cognitivos ou de
comunicao Drogas (sedativos)
Distrbios de deglutio medo da incontinncia Reduo ingesta alimentar
(diminui gua dos alimentos)
Aumento perdas lquidas Drogas (diurticos, laxativos) Doenas agudas (febre, diarria, vmito...) Diabetes mellitus
Devemos estimular os idosos a beberem lquidos mesmo sem sede? Sim
Requerimento: 1500 ml/d 700 ml lquidos e 700 ml dos alimentos Se febre: + 500 ml para cada grau acima de 38c Orientar diversas fontes de gua Beber pouca quantidade vrias vezes
Cautela! No h fortes evidncias para ingesta lquida > 1500 ml Risco de intoxicao hdrica, hiponatremia, congesto A ingesta deve ser confortvel para o paciente
Como tratar? Oral
Preferencial, menos invasivo Desidratao leve Hipertnica: gua, sucos, SRO Isotnica: SRO, isotnicos Hipotnica: SRO rica sais
Endovenoso: Rpida, grandes volumes SF: instabilidade hemodinmica
Hipertnica: SG ou SF 0,45% Isotnica: SF
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Cuidados Paliativos Medidas ordinrias
Higiene (pele) Hidratao Alimentao Analgesia (narcticos) Oxignio Suporte emocional
Medidas extraordinrias Derivados do sangue Alimentao parenteral Entubao
Disfuno Ertil Etiologia
Psicognica: ansiedade, depresso, stress, conflitos de relacionamentos Orgnica ou fisiolgica
Neurolgica Neuropatia perifrica do diabtico Cirurgias na regio plvica, com leso nervosa Radioterapia plvica Leso nervosa por etilismo crnico Esclerose mltipla Leses da medula espinhal
Vascular
Por alteraes nas artrias penianas, veias ou ambos. O fluxo deficiente de sangue ao pnis ou fluxo de sada venoso excessivo podem
causar problemas na ereo. Aterosclerose (hiperlipidemia, diabetes, hipertenso arterial, tabagismo)
Hormonal
Alteraes hormonais so responsveis por menos de 5% dos casos de DE Testosterona, o principal hormnio sexual masculino, se diminudo ou ausente pode
interferir com a ereo e com a libido Farmacolgica
Existem vrios medicamentos que esto associados com a disfuno ertil. Medicaes de prescrio ou no, e drogas recreacionais. Drogas que atuam no sistema nervoso ou diretemente no pnis, prejudicando o
processo de ereo. Mas os mecanismos precisos pelos quais isto acontece obscuro. Mista
Diagnstico Histria
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Exame fsico Detectar sinais de alteraes cardiovasculares, neurolgicas, endcrinas e urogenitais. Avaliao da presso arterial Exame da rea genital em relao s caractersticas sexuais secundrias, para excluir
distrbios hormonais Exame dos pulsos arteriais perifricos nos membros inferiores para determinar a
integridade do sistema vascular Exame neurolgico da regio genital, incluindo avaliao da sensao peniana e perineal e
o tnus do esfncter anal. Exame fsico do pnis para detectar quaisquer anormalidades estruturais e problemas
vasculares ou neurolgicos evidentes Exames laboratoriais
DE pode ser uma manifestao de doena grave subjacente Perfil lipdico (colesterol e triglicrides), testosterona, glicemia
Tratamento 1a linha
Modificao do estilo de vida Terapia psico-social Reposio hormonal andrognica Terapia oral
2 linha
Aparelhos de vcuo Injeo intracavernosa Terapia transuretral
3a linha
Prtese peniana Revascularizao peniana
O mecanismo do xido ntrico-GMPc desempenha um papel predominante no relaxamento da musculatura lisa do corpo cavernoso e na ereo peniana.
Alm da idade, outros fatores de risco incluem doenas crnicas, cirurgia/leso plvica, vrias drogas, tabagismo e consumo de lcool.