Gripp - Influenza

Dr. Rita Pihlak

TÜK Sisekliinik nakkusosakond

Termin prantsuse keelest – gripper (haarama)

Nakatumine õhk-piisknakkuse teel Äge viiruslik nakkushaigus Kliiniliselt palavik, üldine intoksikatsioon,

ülemiste hingamisteede kahjustus Perioodiliselt epideemiad, pandeemiad RHK-10 koodid: J10-J11

Ajalugu

Kirjeldatud kauges minevikus

- II sajandil - vene haigus

- VI sajandil - itaalia palavikuna XIV sajandil kolm suurt epideemiat: 1323a. 1328a. 1387a.

Alates 12.sajandist 130 gripilaadse haiguse epideemiat

Ajalugu

Esimene pandeemia 1580.a.

- levis idast läände, eitati haiguse nakkavust, peeti atmosfääri nähtuseks

XVII sajandi gripipandeemia-komatoosne palavik, väga raske

XIX sajandil ulatuslikud pandeemiad

XX sajandil 2 suurt pandeemiat:

1918 -1919 Hispaania gripp – põdes 500 miljonit inimest, suri 20-40 miljonit

1957-1958 Aasia gripp – põdes 2 miljardit inimest, surevus väiksem

Pandeemiad algasid Kagu-Aasiast ja levisid Euroopasse, Ameerikasse jne.

Ajalugu

Ajalugu

Pandeemia Haigestumine Letaalsus

Hispaania gripp (H1N1) 1918-1919

25-30% 1,1-2,2%

Aasia gripp

(H2N2) 1957-1958 30-80% 0,04-0,11%

Hong Kongi gripp(H3N2) 1968-1969

15-40% 0,12-0,31%

Vene gripp(H1N1) 1977-1978

9% 0

1918.a. gripipandeemia

Ajalugu

1968 a. Hongkongi gripi pandeemia, suri 45 000 inimest (H2N2) 1997 a. talvel levis Moskva gripp

sarnaselt pandeemialeAlates XVI sajandist kuni tänaseni on registreeritud 21 gripi pandeemiatAjaloost on gripp võrreldav katku, koolera ja rõugetega

Epidemioloogia

Maailmas haigestub igal aastal grippi 500 miljonit inimest

Gripp koos teiste ägedate hingamisteede haigustega moodustub 95% kõigist nakkushaigustest

Hooajalisus:

- põhjapoolkeral: sügisel, talvel

- lõunapoolkeral: maist septembrini

Epidemioloogia

Gripp – antropozoonoosne infektsioon Reservuaar – sporaadiline haigestumine Esineb aastaringselt, tõuseb sügis-talvel Levik nelja põhivormina: sesoonne,

epideemiline, pandeemiline, linnugripi inimvormina

Haigestumine Eestis

Aasta Haiged 100 000 elaniku kohta2003 - 7201 5312004 - 1400 103,22005 - 603 44,62006 - 693 51,62007 - 2832 211,02008 - 1127 84,02009 - 10 771 803,2

Etioloogia

Gripp on ainuke viirusnakkus, mida tunti enne tekitaja s.o. viiruse avastamist

Gripiviirus – sugukond: Orthomyxoviridaeperekond : Influenzavirus

Gripiviirused avastati:A – 1933. a. B – 1940. a. C – 1947. a.

Etioloogia

Etioloogia

B ja C gripiviirused- inimesel A gripiviirus – ka linnu- ja loomaliikidel Gripiviiruse unikaalseks omaduseks on

muutlikkus, mida nimetatakse triiviks See haarab põhiliselt A gripi viirust ja tema

üheksast antigeenist kahte pinnaantigeeni:- hemaglutiniini (H)- neuraminidaas (N)

Etioloogia Hemaglutiniin on gripiviiruse see

komponent, mis tagab gripiviiruse seostamise rakuga

Neuraminidaas laseb paljunenud viirused raku küljest lahti

A-gripiviirusel on 16 erinevat hemaglutiniini ja 9 neuraminidaasi

Inimesi nakatavad alatüübid N1 ja N2 ja on kolm kombinatsiooni: H1N1, H1N2, H3N2

Etioloogia

1933. a. avastatud A-gripiviirust märgistati A (H1N1)

1957.a. Aasia gripipandeemia tekitaja- mõlema muutunud antigeeniga alatüüp

A (H2N2) 1968.a. Hongkongi gripi pandeemia

põhjustas muutunud hemaglutiniiniga alatüüp A (H3N2)

Etioloogia

Uute alatüüpide tekkeks on mitu võimalust. Kuna viirus paljuneb komponentide kaupa, mis monteeritakse viriooniks, siis raku seganakkuse korral mitme viirusega võib virioonidesse inkorporeerida komponente erinevatelt viirustelt

Gripi epideemiate kordumist võimaldab viiruste pidev antigeenne muutumine

Etioloogia

Väikeste antigeensete omaduste muutused 2-3 aastaste intervallidega: epideemiad

Suuremad antigeensete omaduste muutused 10-40 aasta järel: pandeemia

Etioloogia

Kui A- gripiviiruse geenid püsivad stabiilsena, siis ohtliku epideemiat ei teki. Inimkonnal on selle viiruse vastu teatud immuunsus

B – gripiviiruse antigeenne struktuur on suhteliselt stabiilne, omab kahte genotüüpi

Etioloogia

Väliskeskkonnas püsib gripiviirus:

- kätel 5 minutit

- kõvadel pindadel 24-48 tundi

- riietel 8-12 tundi 56º - 60ºC inaktiveerub mõne minutiga Desinfitseerivate vahendite toimel hävib

kiiresti

Patogenees

Gripiviirused paljunevad hingamisteede (ninaneelu, trahhea, bronhide) limaskesta rakkudes

Gripiviirus on rakusisene, areneb peamiselt tsütoplasmas, vahel ka tuumas

Patogenees

Viirused tungivad organismi ülemiste hingamisteede kaudu

Nakkusprotsess areneb limaskestal või kopsukoes ja kulgeb viies faasis:

1. Viirused paljunevad hingamisteede limaskesta rakkudes

2. Viirused levivad vere ja lümfiga kogu organismis

Patogenees

3. Viirused kahjustavad hingamisteede ülemisi ja alumisi osi

4. Kujuneda võivad hingamisteede bakteriaalsed tüsistused

5. Nakkusprotsess taandub ja algab organismi paranemine

Patogenees

Histoloogiliselt väljendub gripiviiruse kahjustus ülemiste hingamisteede epiteelirakkude düstroofias, nekroosis ja deskvamatsioonis

Kliiniline pilt

Inkubatsiooni periood: mõni tund - 5 päeva Gripihaige on nakatamisohtlik üks päev

enne ja kuni viis päeva pärast (harva 7p) haigusnähtude ilmumist

Äge algus: kiire palaviku tõus Külmavärinad Valgusekartus silmades

Kliiniline pilt

Luu- ja liigesvalu Lihasvalu (eriti jäsemetes ja seljas) Peavalu Kurguvalu Nõrkus ja higistamine Köha (kuiv) ja nohu Unetus

Objektiivne leid

Väljendunud näo hüpereemia, konjunktiviit Ninaneelu hüpereemia Valkja katuga keel Tuhmid südame toonid Tahhükardia või bradükardia Vererõhu langus

Tüsistused

Interstitsiaalne pneumoonia Sekundaarne bakteriaalne pneumoonia

tekitajad : Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae

Tüsistused

Krooniliste kopsu- ja südamehaiguste ägenemine

Keskkõrvapõletik Müokardiit Sinusiit Entsefaliit Toksiline shokk Febriilsed krambid

Tüsistused

Imikutel ja väikestel lastel:

kõriturse

bronhioliit Võimalik letaalne lõpe:

ajuturse

hemorraagiline kopsuturse

Diagnostika

Gripi diagnoosimine ilma laboratoorsete või epidemioloogiliste andmeteta on ebausaldatav

Diagnostika

1. Antigeeni määramine - materjal ninaneelust 2-4 cm sügavuselt

ninaõõnest 1.-5. haiguspäeval - võetakse kuiva steriilse tampooniga,

vajalikud silinderepiteelirakud - sekreedist määratakse antigeeni

struktuurseid osi ja genoomi Vastus samal päeval

Diagnostika

2. Antikehade määramine Seroloogia: IgM ja IgA-tüüpi antikehad

- tekivad nädala jooksul peale haigestumist

- maksimaalne kontsentratsioon 2.-3. nädalal, seejärel hakkavad langema

Ravi

Sümptomaatiline ravi: Voodirezhiim Vedelike manustamine Antipüreetilised preparaadid Köhavastased ravimid Nohutilgad

Ravi

Viirusvastane ravi 1.Preparaadid, mille viirusvastane toime

on seotud M-2 proteiiniga (M-2 valk on ründepunktiks) Amantadin - täiskasvanutele, lastele Rimantadin – täiskasvanutele

on aktiivsed A-gripi kõigi tüvede vastu ei avalda mõju B-gripi viirustele

Ravi

Neil ravimitel on farmakokineetilised erinevused

Amantadin ei tee läbi metabolismi, eritub muutumatult uriiniga.

Rimantadin teeb läbi metabolismi, 15% eritub muutumatult uriiniga, ülejäänud metaboliitidena, võivad olla kõrvaltoimed

Ravi

Raviefekt: - kliiniline sümptomatoloogia väheneb - palavik alaneb kiiresti - lüheneb viirusest vabanemise aeg - lüheneb haiguse kestvus

Ravi

Kõrvalnähud: - KNS-i poolt: unetus, uimasus, krambid,

peavalu

- suukuivus

- nahalööve

- hüpotoonia

Üledoseerimisel esineb motoorne rahutus, hallutsinatsioonid, desorienteeritus

Ravi

2. Neuraminidaasi inhibiitorid Zanamivir e. Relenza inhibeerib A- ja B-gripiviiruse neuraminidaasi

selektiivselt Pärsib gripiviiruse paljunemist

hingamisteedes Kasutatakse lokaalselt 26-36 tundi peale

esmaste sümptomite ilmnemist: kaks inhalatsiooni 2x päevas viie päeva vältel

Ravi

Oseltamivir e.Tamiflu Pärsib A ja B-gripi replikatsiooni ja patogeensust Kasutatakse gripi profülaktikaks ja raviks Manustada 5 päeva jooksul:

- lapsed 1.a.-12.a. vastavalt kehakaalule

- täiskasvanud 75 mg 2x päevas Kokkupuutejärgne profülaktika: 75 mg 1x

päevas seitsme päeva jooksul

Profülaktika

Inaktiveeritud vaktsiinid on kasutusel 1940. aastast

Vaktsineerimine aitab ära hoida ca 70% rasketest haiglaravi vajavatest infektsioonidest

Gripiviirusevastase vaktsiini väljatöötamise põhiprobleem on erinevate

antigeensete variantide rohkus

Profülaktika

Gripiviiruse antigeenne muutlikkus põhjustab peaaegu igal aastal uute variantide või antigeensete tüüpide ilmumist ja levimist ülemaailmsete epideemiatena

Vaktsiini seisukohast tähendab see vajadust valmistada kolmest viirustüvest igaks aastaks uus kombinatsioon.

Profülaktika

Gripiviiruse vastane vaktsiin ei sisalda elusviirust vaid viiruse inaktiveeritud pinnavalke

Gripiviirus on paljundatud kanamunades, mistõttu gripivaktsiin võib puhastamisest hoolimata sisaldada mõningal määral kanamunavalke

Profülaktika

Vaktsiini toime: antikehade tekke stimuleerimine neuraminidaasile ja hemaglutiniinile

Vaktsiin valmistatakse antud hetkel tsirkuleerivatest serotüüpidest

WHO klassifikatsioon märgib ära tüübi, peremehe, geograafilise päritolu, tüve numbri, isoleerimise aasta ja alatüübi.

Profülaktika

Peale vaktsinatsiooni on võimalik positiivne ELISA test HIV-le, anti-HCV-le ja inimese T-lümfotroopsele viirusele.

Immunoblot test jääb negatiivseks See on seotud varase mittespetsiifilise

IgM tekkega gripivaktsiinile

Profülaktika

Keda vaktsineerida? Kroonilisi südame-, kopsu-, neeruhaigusi

ja diabeeti põdevaid patsiente Immuunpuudulikkusega patsiente Immuunsupressioon- ja kortikosteroidravil

olevaid patsiente Meditsiinitöötajaid Rasedaid II ja III trimestril

Profülaktika

Vastunäidustused: Äge infektsioon või palavikuga haigus Allergia kanamunavalgu suhtes Ebatavaline reaktsioon eelnevatele

vaktsineerimistele

Profülaktika

Vaktsineerida septembris – oktoobris!

Doosid: Täiskasvanud ja lapsed üle 3 aasta: 0,5 ml Lapsed 6 – 35 kuud: 0,25 ml, teine annus kuu aja

pärast Eelnevalt vaktsineerimata <9.a. lapsed: kaks

doosi kuu ajalise vahega 0,25ml või 0,5 ml

Profülaktika

Võimalikud kõrvaltoimed: Lokaalsed nähud: valulikkus, punetus,

turse Üldnähud: palavik, jõuetus, peavalu,

higistamine, lihas- ja liigesvalu

Profülaktika

2010 – 2011 hooajalise gripivaktsiini koostis:

- A/California /7/2009 (H1N1)

- A/Perth /16/2009 (H3N2)

- B/Brisbane /60/2008