CASE REPORT

A. IDENTITASNama: Bp. SJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 82 tahun Alamat: Mojorejo 1/6 Suruh KalangPekerjaan: Tidak bekerjaTanggal Masuk: 25 Agustus 2014No. RM: 30.51.14B. ANAMNESISRiwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis. a. Keluhan UtamaSulit BAKb. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dari IGD dengan keluhan sulit BAK sejak 1 minggu yang lalu, saat BAK hanya menetes, air kencing pekat seperti teh. Pasien mengaku terdapat benjolan di perut bagian bawah dan terasa nyeri saat ditekan. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun, mual dan muntah (-), pusing (-). Sesak (-).c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat TB: disangkal Riwayat sakit kuning : disangkal Riwayat Diabetes Melitus: disangkal Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat alergi obat: disangkal Riwayat mondok di RS: disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa: disangkal Riwayat penyakit TB: disangkal Riwayat Diabetes Melitus: disangkal Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat alergi obat : disangkale. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok: disangkal Riwayat minum alkohol: disangkalf. Riwayat Kesehatan LingkunganPasien dengan usianya yang sudah tua sudah tidak bekerja. Pasien tinggal bersama anaknya. Keluarga dan tetangga sekitar rumah tidak ada yang mengalami penyakit serupa.

C. ANAMNESIS SISTEMSistem CerebrospinalGelisah (-), Lemah (+), Demam (-)

Sistem CardiovascularAkral hangat (+), Sianosis (-), Anemis (-),

Sistem RespiratoriusBatuk (-), Sesak Napas (-)

Sistem GenitourinariusBAK (-)

Sistem GastrointestinalPerut sebah (-), Nyeri perut (+), mual (-), muntah (-), BAB (+) dbn

Sistem MusculosceletalBadan terasa lemes (+), ekstremitas bawah udem (-/-)

Sistem IntegumentumPerubahan warna kulit (-), Sikatriks (-), tanda penyakit kulit (-)

D. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Generalis Keadaan Umum: Lemah Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6 Vital Sign: Tekanan Darah: 150/95 mmHg Heart Rate: 68 x/menit Nadi: 68 x/menit Respirasi: 16 x/menit Suhu: 36,50 C2. Status interna Kepala: Normocephal, Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Sianosis (-), reflek pupil (+)- Leher: Leher simetris, distensi vena leher (-), deviasi trachea (-), massa (-), peningakatan JVP (-), pembesaran kelenjar limfe (-)- ThoraxParuHasil pemeriksaan

InspeksiDada kanan dan kiri simetris, tidak ada ketinggalan gerak, pelebaran costa (-), retraksi (-)

PalpasiTidak ada nafas yang tertinggal, Fremitus dada kanan dan kiri sama

PerkusiSonor

AuskultasiTerdengar suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

JantungHasil pemeriksaan

InspeksiDinding dada pada daerah pada daerah pericordium tidak cembung / cekung, tidak ada memar maupun sianosis, ictus cordis tidak tampak

PalpasiIctus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC 5 linea mid clavicularis sinistra

PerkusiBunyi : redupBatas Jantung :Batas Kiri Jantung Atas : SIC II di sisi lateral linea parasternalis sinistra. Bawah : SIC V linea mid clvicularis sinistra.Batas Kanan Jantung Atas : SIC II linea parasternalis dextra Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

AuskultasiHR= 68 x/menit BJ I/II murni reguler, bising (-), gallop (-)

AbdomenAbdomenHasil pemeriksaan

InspeksiSikatriks (-), tampak benjolan kistus pada perut bagian bawah

AuskultasiSuara peristaltik (+), suara tambahan (-)

PalpasiNyeri tekan (+) didaerah hipogastrika dan lumbalis sinistra

Perkusi Suara timpani (+), nyeri ketok costovertebrae (-),

Genitalia Inspeksi : Terpasang DC, urin berwarna merah pakat

Ekstremitas Ekstremitas Superior DextraAkral Hangat (+), Edem (-)

Ekstremitas Superior SinistraAkral Hangat (+), Edema (-)

Ekstremitas Inferior DextraAkral Hangat (+), Edema (-)

Ekstremitas Inferior SinistraAkral Hangat (+), Edema (-)

3. Status lokalisPemeriksaan regio abdomen Inspeksi: tampak kesakitan, memegangi perut bagian bawah, terlihat massa (benjolan) pada perut bagian bawah, warna kulit coklat sama seperti di sekitarnya Auskultasi: peristaltik normal, metalic sound (-). Perkusi : redup pada daerah hipogastrika Palpasi : - region hipogastrika dan lumbalis sinistra: nyeri tekan (+)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium 25 Agustus 2014PemeriksaanAngkaSatuanNilai Normal

Hemoglobin16,1gr/dlLk : 13,0 16,0Pr : 12,0 14,0

lekosit15,22x 10^3 ul5-10

Eritrosit6,2X 10^3 ul4-5

Hematokrit49,4%Lk : 40 48Pr : 37 43

MCV76,6Pf82 92

MCH26,0Pg27 -31

MCHC32,6g/dl32 36

Leukosit1,9103ul4,00-5,00

Trombosit237103ul150 300

Limfosit %8,6%25-40

Monosit %8,5%3 9

Gran%80,2%50-70

GDS76Mg/100ml70-150

Pemeriksaan USG pada tanggal 26 agustus 2014

Hasil pemeriksaan BNO IVP1. BNO tampak batu densitas radio opaque di cavitas pelvis kemungkinan posisi di ureterovesicae junction kanan kiri2. Fungsi ren extra dan sisnistra masih normal3. Hidronefrosis ren dextra dan sinistra grade 34. Ureterolithiasis di uretherovesicae junction dextra dan sinister menyumbat dengan bahan material densitas radiolucent5. Hidro ureter non permanent dari sinus renalis sampai uretrovesicae junction (hidroureter non permanen dextra dan sisnistradi proksimal sumbatan) multiple kingking di ureter dextra dan sinistra6. VU terisi zat kontras dalam volume yang cukupIdentasi vu oleh prostat7. Fungsi pengosongan, di PCS, ureter (dextra dan sinistra) dan vu masih tampak sisa zat kontrasFungsi pengosongan kurang8. Kemungkinan ren mobilis dextradan sinistra

F. RESUME1. Anamnesisa. Sulit BAKb. BAK menetesc. Air kencing pekat seperti tehd. Benjolan perut bagian bawah e. Nyeri tekan2. Pemeriksaan fisik : dbn3. Status lokalisPemeriksaan regio abdomen Inspeksi: tampak kesakitan, memegangi perut bagian bawah, terlihat massa (benjolan) pada perut bagian bawah, warna kulit coklat sama seperti di sekitarnya Auskultasi: peristaltik normal, metalic sound (-). Perkusi : redup pada daerah hipogastrika Palpasi : region hipogastrika dan lumbalis sinistra: nyeri tekan (+)

G. DIAGNOSA Ureterolithiasis dengan gross hematuria

H. DIAGNOSIS BANDING Infeksi Trauma Tumor Kelainan congenital urogenitalia Batu saluran kemih

I. PENATALAKSANAANa. Bed rest b. Inf RL 20 tpmc. Inj. Cefotaxim 2x1d. Inj ranitidin 2x1

FOLLOW UP25/08/14S/pasien datang dari IGD dengan keluhan tidak bisa kencing sejak 1 minggu yang lalu, setelah pasang selang keluhan berkurang, badan terasa lemas, nafsu makan berkurang.O/T = 150/95 N= 68x/menitS = 36,5 RR= 20x/menitKU = sedang KS=CMTerpasang DCAL = 17,81Kreatinin = 1,31A/ Retensi urinGross hematuria

P/a. Bed rest b. Inf RL 20 tpmc. Inj. Cefotaxim 1gr/12 jamd. Inj. Ranitidin 1amp 2x1

Cek ureum kreatininPemeriksaan IVP

26/08/14S/ Pasien mengatakan keluhan sudah berkurang disbanding hari sebelumnya. mual (-), muntah (-), BAK & BAB dbn, makan dan minum dbnO/T = 140/90 N= 68x/menitS = 36,7 RR = 20 x/menitKU = sedang KS = CMK/L = PKGB (-/-), CA (-/-). SI (-/-)Tho = Pulmo :inspeksi = dada simetris palpasi = gerakan simetrisperkusi = sonorauskultasi = SDV (+/+), wh (-/-), rh (-/-)Cor :HR = 88x/menitInspeksi = ictus tidak terlihatPalpasi = teraba tidak kuat angkat di SIC V linea mid clavicularis sinistraPerkusi = redupAuskultasi = BJ1/II reg murni, bising (-), gallop (-)Abdomen :Inspeksi = perut datar, sikatrik (-)palpasi = NT hipogastrika (+)defans muscular (-)perkusi = timpaniauskultasi = suara peristaltik (+)Eks = Akral hangat, udem eksremitas bawah (-/-)A/ Retensi urin Gross hematuriaP/a. Bed rest b. Inf RL 20 tpmc. Inj. Cefotaxim 1gr/12 jamd. Inj. Ranitidin 1amp 2x1e. IVP hari ini

27/08/14S/ Pasien mengatakan tidak ada keluhan, mual (-), muntah (-), BAK BAB dbn, makan dan minum dbnO/T = 140/90 N= 80x/menitS = 36,7 RR = 24 x/menitKU = sedang KS = CMStatus LokalisInspeksi : DatarPalpasi : nyeri tekan lumbalis sinistraPerkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomenAuskultasi : Bising usus (+)

A/Retensi urinGross hematuriaP/a. Bed rest b. Inf RL 20 tpmc. Inj. Cefotaxim 1gr/12 jamd. Inj. Ranitidin 1amp 2x1

28/08/14S/ Pasien masih mengeluh nyeri di inguinal dextra berkurang, mual (-), muntah (-), BAK BAB dbn, makan dan minum dbnO/T = 130/90 N= 72x/menitS = 36,5 RR = 20 x/menitKU = sedang KS = CMStatus LokalisInspeksi : DatarPalpasi : Lemas, nyeri tekan region abdomen sinistraPerkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomenAuskultasi : Bising usus (+)A/Retensi urinGross hematuriaP/a. Rujuk ke Muewardib. Surat pengantar

TINJAUAN PUSTAKA

A. Hematuria

a. DefinisiHematuri adalah suatu gejala yang ditandai dengan adanya darah atau sel darah merah dalam urin. Secara klinis, hematuri dapat dikelompokkan menjadi: Hematuri makroskopis (gross hematuria) adalah suatu keadaan urin bercampur darah dan dapat dilihat dengan mata telanjang. Keadaan ini dapat terjadi bila 1 liter urin bercampur dengan 1 ml darah. Hematuri mikroskopis yaitu hematuri yang hanya dapat diketahui secara mikroskopis atau tes kimiawi.

b. Etiologi

Gambar : Etiologi hematuria berdasarkan lokasi kelainan

Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam system urogenitalia atau kelianan yang berada di luar urogenitalia. Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain: Infeksi/inflamasi, antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan uretritis Tumor jinak/tumor ganas, antara lain tumor Wilm, tumor Grawitz, tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat jinak. Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain kista ginjal dan ren mobilis Trauma yang mencederai sistem urogenitalia Batu saluran kemih

c. Diagnosis dan diferensial diagnosisHematuri merupakan gejala yang penting dan serius, serta dapat disebabkan oleh berbagai penyakit. Agar diagnosis penyebab hematuri dapat ditegakkan secara pasti, diperlukan pemeriksaan yang sistematik dan terarah meliputi anamnesis, pemerikasaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan khsusus lainnya, dan menghindari pemeriksaan yang tidak perlu. Karakteristik suatu hematuria dapat dipakai sebagai pedoman untuk memperkirakan lokasi lokasi penyakit primernya, yaitu apakah terjadi pada awal miksi, semua proses miksi, atau pada akhir miksi.

Tabel: Porsi hematuri pada saat miksiTerjadi padaInitial Total Terminal

Tempat kelainan Uretra Buli-buli, ureter, ginjalLeher buli-buli

B. Ureter

a. ANATOMI DAN FISIOLOGI Ureter adalah suatu saluran muskuler berbentuk silinder yang menghantarkan urin dari ginjal menuju kandung kemih. Panjang ureter adalah sekitar 20-30 cm dengan diameter maksimum sekitar 1,7 cm di dekat kandung kemih dan berjalan dari hilus ginjal menuju kandung kemih. Ureter dibagi menjadi pars abdominalis, pelvis,dan intravesikalis. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi) guna mengeluarkan urine ke buli-buli. Secara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relative lebih sempit daripada di tempat lain Sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut. Tempat-tempat penyempitan itu antara lain adalah :1) Pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvi-ureter junction2) Tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis3) Pada saat ureter masuk ke buli-buliSistem perdarahan ureter bersifat segmental dan berasal dari pembuluh arteri ginjal, gonad, dan buli-buli dengan hubungan kolateral kaya sehingaa umumnya perdarahan tidak terancam pada tindak bedah ureter. Persyarafan ureter bersifat otonom.

b. ETIOLOGIEtiologi pembentukan batu meliputi idiopatik, gangguan aliran kemih, gangguan metabolisme, infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease (Proteus mirabilis), dehidrasi, benda asing, jaringan mati (nekrosis papil) dan multifactor. Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih; tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar.Beberapa teori pembentukan batu adalah :a.Teori NukleasiBatu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran kemih.b.Teori MatriksMatriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.c.Penghambatan kristalisasiUrine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran kemih.

c. INSIDENPenyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia tidak terkecuali penduduk di negara kita. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas; hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5 10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia rata-rata terdapat 1 12 % penduduk menderita batu saluran kemih.d. PATOFISIOLOGIKomposisi batu saluran kemih yang dapat ditemukan adalah dari jenis urat, asam urat, oksalat, fosfat, sistin, dan xantin. Batu oksalat kalsium kebanyakan merupakan batu idiopatik. Batu campuran oksalat kalsium dan fosfat biasanya juga idiopatik; di antaranya berkaitan dengan sindrom alkali atau kelebihan vitamin D. Batu fosfat dan kalsium (hidroksiapatit) kadang disebabkan hiperkalsiuria (tanpa hiperkalsemia). Batu fosfat amonium magnesium didapatkan pada infeksi kronik yang disebabkan bakteria yang menghasilkan urease sehingga urin menjadi alkali karena pemecahan ureum. Batu asam urin disebabkan hiperuremia pada artritis urika. Batu urat pada anak terbentuk karena pH urin rendah (R. Sjamsuhidajat, 1998 Hal. 1027).Pada kebanyakan penderita batu kemih tidak ditemukan penyebab yang jelas. Faktor predisposisi berupa stasis, infeksi, dan benda asing. Infeksi, stasis, dan litiasis merupakan faktor yang saling memperkuat sehingga terbentuk lingkaran setan atau sirkulus visiosus.Jaringan abnormal atau mati seperti pada nekrosis papila di ginjal dan benda asing mudah menjadi nidus dan inti batu. Demikian pula telor Schisotoma kadang berupa nidus batu.

e. DIAGNOSIS1. AnamnesisPasien mengeluh nyeri yang hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan. Gerakan pristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Pasien juga mengeluh nyeri pada saat kencing atau sering kencing. Ini disebabkan oleh letak batu yang berada di sebelah distal ureter. Hematuria sering kali dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu Batu yang ukurannya kecil (