grossesse et groupe rhésus d 1e.wéry-venturini 12 décembre 20111
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Grossesse et groupe Rhésus D
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Introduction
• chaque individu est unique et différent d ’un autre
• différences à la surface des globules rouges
• les antigènes (Ag)
• groupes sanguins : A,B,O - Rhésus - Kell - Duffy - Kidd
• incompatibilité foeto-maternelle
• plutôt allo-immunisation :
– formation d ’anticorps par un individu ( la mère)
– contre les antigènes d ’un autre individu d ’une même espèce (le fœtus)
– ==> vis à vis de plusieurs groupes d ’antigènes , le plus fréquent est le système Rhésus
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Un peu de théorie ...
• GENETIQUE– 22 paires de chromosomes + 1 paire de chromosomes sexuels
– Sur chaque paire de chromosomes : des gènes
– Si identiques homozygote si différents hétérozygote
– famille Rhésus : 3* paires de gènes portés par le chromosome 1
– les différents gènes sont : C/c ; D/d ; E/e
– tous ces gènes ont chacun pour expression un Ag de surface SAUF d (Rhésus -) qui se caractérise par l ’absence d ’Ag quand ce gène est présent
communément on décrit 2 groupes Rhésus :
D/D et D/d Rh + et d/d Rh -* + 5 autres paires très rares
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Qu ’est-ce que le groupe Rhésus ?
• système Rhésus :– un individu Rh + porte l ’Ag D et n ’a pas d ’Ac ds son sérum (85%)
– un individu Rh - ne porte pas d ’Ag ni d ’Ac antiD sauf si contact avec l ’Ag D ( transfusion, grossesse)
– les Ag c, C, E, e, Kell sont moins souvent à l ’origine d ’immunisation
– ds le système A, B,O possibilité d ’hétéro-immunisation
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• ANTICORPS– élaborés par les lymphocytes maternels
– ce sont des agglutinines irrégulières car ne se développent qu’après introduction chez un receveur (mère) d ’hématies humaines (fœtales) porteuses d ’un Ag absent chez le receveur
• AGGLUTININES IRREGULIERES– Variété d’anticorps contenus ds le sérum et dirigée contre les
globules rouges qui possèdent à leur surface des antigènes n’ayant aucun rapport avec le système sanguin ABO
– 2 origines:
• naturelle (rare) : anti Lewis ou anti P1
• Immune (+ fréquent) résultant de l’introduction d’un antigène ds l’organisme (transfusion, grossesse):
groupe Rhésus , les systèmes Duffy, Kell
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• BIOLOGIE– coombs direct : => réalisé sur sang fœtal
=> met en évidence la présence d ’anticorps irréguliers( IgG), ici d ’origine maternelle,
sur les hématies fœtales.
– coombs indirect : => réalisé sur sang maternel
=> met en évidence les Ac plasmatiques de la mère dirigés contre les hématies fœtales
– test de Kleihauer : => réalisé sur un frottis sanguin avec un colorant
=> mise en évidence l’hémoglobine fœtale => numération des hématies fœtales dans la circulation maternelle
1 hématie fœtale/10 000 hématies maternelles = présence de 0,5 ml de sg fœtal ds la circulation maternelle
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Quel rapport entre groupes sanguins et le suivi de la grossesse ?
• les circulations sanguines de la mère et du fœtus sont séparées
• ds certaines circonstances ou de façon spontanée
• il arrive que du sang fœtal puisse passer ds la circulation maternelle
• les globules rouges du fœtus sont, alors, reconnus par le système immunitaire de la mère
• si ces GR portent des groupes sanguins différents de ceux de la mère
• fabrication par le syst. immunitaire de la mère d ’anti C dirigés contre les GR du fœtus
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Incompatibilité dans le système Rhésus
• Qd une femme Rh - porte un fœtus Rh+ ( géniteur Rh+)
• le passage du sang fœtal ds la circulation maternelle peut conduire à la production d ’antiC antiRhD
• c ’est l’allo-immunisation foeto-maternelle Rhésus D
• peu de conséquences lors d ’une 1ère grossesse car les anticorps antiD sont produits en fin de grossesse donc trop tard pour affecter le bébé
• lors d ’une grossesse suivante, les antiC sont présents depuis le début
• le syst. immunitaire de la mère, qui a conservé les informations, va réagir rapidement au contact des GR d’un nouveau fœtus Rh+
=> production +++ d’anticorps antiRhD
• Passage transplacentaire vers la circulation foetale
=> hémolyse et anémie chez le fœtus Rh+ = DANGER
• pas de risque pour la mère
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Conséquences sur le foetus
• les antiC formés passent chez le fœtus et se fixent sur les GR
• destruction des GR (processus de défense immunitaire)
• Anémie hémolytique
• Hypertrophie des organes hématopoïétiques du fœtus : foie, rate
• gravité variable selon l ’importance de l ’immunisation
– anémie du Nné + ictère néonatal
– anémie du fœtus avec retard de croissance (RCIU)
– oedème et épanchement des séreuses (ascite, épanchement péricardique) + œdème cutané
– anasarque fœtal = œdème généralisé
– mort fœtale in utéro
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Devenir du Nouveau-né
• Après la naissance, la destruction des GR se poursuit et libère la bilirubine (pigment jaune)
• => ictère néo-natal qui apparaît dès les 1ères heures de vie
– dans les formes sévères et en l’absence de traitement
toxicité pour le cerveau : la bilirubine passe la barrière méningée et se fixe sur les noyaux gris centraux
mort ou lésions neurologiques graves
• traitements efficaces:
– photothérapie (lumière bleue)
– transfusions (in utéro ou postnatales)
– exsanguino-transfusions
• possibilité d ’échec dans les cas graves
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• Le diagnostic
– RAI systématiques
– Échographie peut confirmer (œdème sous cutané)
==> SURVEILLANCE : invasive / non invasive
objectifs :
suivi du taux d’antiC, de l’anémie et de ses conséquences
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Non invasive
• Détermination du Rh fœtal sur sang maternel
• AntiC maternels (coombs indirect) mensuels puis hebdomadaires
• RCF
• Echographie mensuelle puis hebdomadaire
– Anémie, hydramnios, épenchement des séreuses, œdème sous cutané
– Anasarque
– Doppler cérébral
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Invasive
• Amniocentèse
– Groupe Rh du fœtus
– Bilirubinamnie
• Cordocentèse (prélvt de sg fœtal)
– Tx hémoglobine du fœtus
– Risque d’aggraver l’immunisation
– +/- transfusion
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Possibilités thérapeutiques
• Interruption de la grossesse par déclenchement du travail ou extraction en urgence avec pries en charge néonatale selon le degré de prématurité
• Transfusion in utéro ds la veine ombilicale mais risque hypervolémie
• Exsanguinotransfusion
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Prise en charge néonatale
• Prélèvement :Gpe, Rh, NFS, bilirubinémie
• Transfusion
• Photothérapie si ictère
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Les chiffres
• 1/1000 naissances
• Anémie grave dans 50% des cas
• 15% des femmes sont Rh - en France
• 60% des fœtus sont Rh + quand la mère est Rh -
• 75% des allo immunisations antiD ont lieu au décours de : accht, IVG, avrt spontané, GEU du fait d’une prévention oubliée ou inadaptée
• 25% au décours d’une hémorragie foeto-maternelle ss facteur de risque identifiable :
– passage spontané d’hématies fœtales ds la circulation maternelle
– 4% au 1er trim , 12% au 2ème , 45% au 3ème
• Moins de 0,1 ml d’hématies fœtales peut induire une réaction immunitaire primaire chez un sujet Rh -
• Réaction quanti et qualitativement variable d’un sujet à l’autre
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Prévention de l’immunisation Rhésus
• éviter l’apparition des antiC
• par l’ injection d’immunoglobulines anti RhD
• qui contiennent des antiC anti RhD prêts à agir
• pour neutraliser le + tôt possible les hématies foetales passées dans la circulation de la mère
• le système immunitaire de la mère ne sera pas alerté
• inefficace si immunisation déjà présente : trop tard
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Principaux événements favorisant le passage d’hématies fœtales dans la circulation maternelle
• Accouchement, quel que soit le mode (CU + délivrance)
• Interruption de grossesse (spontanée, IMG, IVG)
• Grossesse extra utérine (GEU)
• Grossesse môlaire
• Pendant la grossesse
• Saignements génitaux (placenta praevia, décollement placentaire)
• Cerclage du col utérin
• Prélèvements ovulaires : amniocentèse, choriocentèse, cordocentèse
• Réduction embryonnaire
• Intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne
• Traumatisme abdominal
• Version par manœuvre externe (VME)
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Modalités de la prévention de l’allo-immunisation chez la femme enceinte
• dépistage au 1er trimestre
– détermination groupe, Rh et RAI (recherche d’aggl.irrég.)
– si femme Rh -
– info sur l’immunisation : dépistage, suivi, prévention, groupe du géniteur ?
– si pas d’immunisation => contrôle de RAI au 6ème mois (entre 26 et 28 sem. d’aménorrhée)
– si RAI négatives => PROPHYLAXIE
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PROPHYLAXIE
• Une injection d’immunoglobulines anti-D de 300 µg (Rhophylac) en IM ou IV proposée à la mère à la 28ème semaine d’aménorrhée par le médecin ou la SF
• Pas d’autres RAI à faire avant l’accouchement
• Si cette injection n’a pas été faite : contrôle des RAI au 8ème mois et en avant l’accouchement
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Qd l’injection de Rhophylac est-elle proposée ?
• Pendant la grossesse
– Pour toutes les situations à risque ( liste)
– Au début du 3ème trimestre de façon systématique
• A l’arrêt de toute grossesse quel que soit le terme
• A le naissance si le Nné est Rh+
• Injection à faire dans les 72h qui suivent ces événements
• Ds l’idéal les doses sont à adapter // au test de Kleihauer
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Points essentiels
• Le groupe Rhésus est un examen obligatoire
• La prévention est efficace
– Avt 1970 : 6 à 10/1000 naissances
– En 1995 : 0,9/1000
• 30% des allo-immunisations sont liées à une anomalie ds les mesures préventives
• 1 à 2% des femmes Rhésus négatif (multipares)
• 50% d’entre elles seront symptomatiques
• dont 1/4 avec des anémies foetales ou néonatales sévères
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allo-immunisation Rhésus
PREVENTION +++
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