Groupe de travail ARCO

-> Groupe de travail infirmier: Analyse de pratiques.

-> Equipes des réanimations des C.H. de :

- Angoulême. - Limoges. - Orléans.

-> Session infirmière de février 2012 à février 2014.

Cheminement du projet.

→ DV :

Pratique anxiogène?

→ Réalisation d'une enquête de pratiques.

- Multicentrique.

- Population visée : IDE de réanimation.

- Tout niveau d'expérience.

→ Résultat.

Maîtrise de la technique

Contexte de l'enquête.

DV : Traitement des hypoxémies sévères liées au S.D.R.A.

Peu coûteuse. Simple à mettre en œuvre.

Grande hétérogénéité des pratiques.

Complications cutanées peu étudiées.

Thérapie amenée à être de plus en plus utilisée.

NEANMOINS...NEANMOINS...

Etude PROSEVA (2013)Etude PROSEVA (2013)

S.D.R.A., définition de la S.R.L.F.*

I.R.A. Infiltrats pulmonaires bilatéraux. (RxP). POG normale. PaO² / FiO² < 200 mm Hg.

* Recommandations d'experts, 2005.

Critères de gravité du S.D.R.A.*

PaO² / FiO² < 150 mm Hg. Insuffisance circulatoire persistante. Acidose métabolique.

* Recommandations d'experts, 2005.

Escarres en réanimation :Quelques chiffres....

Prévalence: 22,6%. ANAES, Conférence de consensus, 2001(4).

→ DV versus DD Kopterides : Risque relatif 1,49 . 2009 (8) Gattinoni : 36% vs 27,5% . 2001 (5) Guérin : Augmentation de l'incidence de 19%. 2004 (6)

Problématique.

DV = Technique de soin courante en réanimation.

Pourvoyeuse d'escarres mais quid des pratiques ?

Peu d'études sur ce sujet.

Objectifs. Dresser un état des lieux des pratiques

paramédicales concernant le positionnement du malade.

Décrire les complications cutanées.

Estimer leurs fréquences.

Identifier des facteurs de risque propre au patient.

Population concernée.

Tout patient positionné en DV.

Age > 18 ans.

Pas d'opposition connue à l'étude.

Cahier d'observations. Préparation avant le

retournement. Soins pendant la

séance du DV. Observations après

le retournement en DD.

→ 3 phases.

! Un cahier de recueil par séance de DV !

1ère phase : Avant retournement.

Données diverses.

→ Age.

→ Poids.

→ Taille.

→ IGS 2.

Date, heure, durée du DV.

Données cliniques et biologiques.

Soins d'hygiène et de confort réalisés.

Matériels employés.

Données cliniques et biologiques.

Etat neurologique:

- Sédation/Curarisation- Cotation Ramsay/RASS.

Etat hémodynamique: - Pression arterielle au retournement.- Administration/posologie de catécholamine(s).

Etat respiratoire: PaO²/FiO².

Fonction hépatique:

- Bilirubinémie.

Fonction rénale:

- Hémodialyse/Hémodiafiltration ?

- Créatininémie.

Etat hématologique:

- Hémoglobinémie.

- Plaquettes.

Etat métabolique: - Glycémie maximale

des 24 dernières heures.

- Sepsis supposé ou avéré.

- Lactatémie.

2ème phase : Matériels.

Le type de matelas utilisé :

- A air.

- Anti escarres.

- A eau.

- Classique.

- Autres.

Protections cutanées :

→ Coussins.

- Microbilles.

- Mémoire de forme.

- Gélatine.

→ Pansements.

- Hydrocolloïdes.

- Hydrocellulaires.

→ Divers.

- Oreillers.

- Bouées à air.

- Huile de massage.

2ième phase bis : Techniques de soins.

L'installation initiale du patient :

- Position proclive ou non.

- Position du nageur.

- Tête dans le vide.

- Billots.

Les soins d'hygiène réalisés avant et durant le DV :

- Yeux.

- Nez.

- Bouche.

- Sonde.

Les soins de confort réalisés avant et durant le DV :

- Prévention d'escarres

- Changement de positions

- Produits utilisés.- Fréquence.

Quand

Comment

Quoi

3 ième phase : Observations post DV.

Apparition d'escarres:

- Stade.

- Localisation.

Apparition d'œdèmes:

- Localisation.

Autres complications :

- Localisation.

Echelle d'évaluation fournie en annexe du dossier.

Tableau 1. Classification des stades de l’escarre du National Pressure Ulcer AdvisoryPanel (NPUAP ; 1998, www.npuap.org).Stade I : Le premier stade est une altération observable d’une peau intacte, liée à la pression etse manifestant par une modification d'une ou de plusieurs des caractéristiques suivantesen comparaison avec la zone corporelle adjacente ou controlatérale : températurede la peau (chaleur ou froideur), consistance du tissu (ferme ou molle) et/ousensibilité (douleur, démangeaisons). Chez les personnes à la peau claire, l’escarreapparaît comme une rougeur persistante localisée, alors que chez les personnes à lapeau pigmentée, l’escarre peut être d’une teinte rouge, bleue ou violacée persistante.

Stade II : Perte d’une partie de l’épaisseur de la peau; cette perte touche l'épiderme, le derme oules deux. L’escarre est superficielle et se présente cliniquement comme une abrasion,une phlyctène ou une ulcération peu profonde.

Stade III : Perte de toute l’épaisseur de la peau avec altération ou nécrose du tissu sous-cutané ; cellecipeut s’étendre jusqu'au fascia, mais pas au-delà. L’escarre se présente cliniquementcomme une ulcération profonde avec ou sans envahissement des tissus environnants.

Stade IV : Perte de toute l’épaisseur de la peau avec destruction importante des tissus, ou atteintedes muscles, des os, ou des structures de soutien (par exemple des tendons, des articulations).Un envahissement et des fistules peuvent être associés au stade IV de l’escarre.

Bilan après 9 mois...

Un constat :

- Peu d'inclusions....

- 30 patients.

- 85 séances de décubitus ventral.

RESULTATS PRELIMINAIRES

Statistiques descriptives.

Age :

→ Moyen : 60 ans.

→ 22 à 86 ans.

→ Médiane : 57,5 

Population hétérogène.

Poids :

→ Moyen : 83,2 kgs.

→ 43,6 à 295 kgs.

P/F :

→ Moyen : 90.→ Médiane : 72.

Majorité de SDRA graves ?

→ Sexe :

Femme : 40,74%

Homme : 59,25%

→ Hémodynamique :

Moyenne: 130/63 (83)Médiane : 129/62 (81)

→ Catécholamines :

47%

Dobutamine :2,5%

→ Noradrénaline :

48%

Durée prévue :

→ 16 heures:49,41%

Durée prévisionnelle = Durée effective ?

Durée réalisée :

→ 0 à 6 heures : 2,35%→ 6 à 12 heures : 14,11%→ 12 à 18 heures : 56,48%→ 18 à 24 heures : 11,76%→ ND : 15,29%

Durée réalisée : → 16 heures +/- 1h.

37,64%

PROSEVA?

0

5

10

15

20

25

30

35

40

8 10 12 14 16 18 20 22 24

Durée prévue.

Histogramme

ND (n=10)

0

5

10

15

20

25

0 5 10 15 20 25Durée réalisée.

Histogramme

ND (n=13)

→ Durée previsionnelle

→ Durée réalisée

Catécholamines

→ 47%

Infection en cours de traitement :→ 67%

Epuration extra-rénale :→ 6,66%

Etat clinique et prévention infirmière.

Curarisation :

→ 88,23%

Sédation :

→ 100%

Postition proclive :

→ 84%

Nombre Pourcentage

Air pression alternée 51 66,234

Air pression constante 10 12,987

Anti-escarre mémoire de forme

5 6,494

Anti-escarre plots en mousse

9 11,688

Normal 2 2,597

Total 77 100,000

Utilisation des matelas.

27 36,000

1 1,333

1 1,333

1 1,333

45 60,000

75 100,000

Nombre Pourcentage

Huile de massage

Huile de massage+biafine

Huile de massage+lait pour le corps

ND

Sanyrène

Total

Distribution en fréquence pour Produits utilisés prévention escarres pendant DV

38 50,000

2 2,632

3 3,947

28 36,842

1 1,316

2 2,632

1 1,316

1 1,316

76 100,000

Nombre Pourcentage

/2h00

/2h00 ou 4h00

/3H00

/4h00

/5h00

/6h00

/8h00

ND

Total

Distribution en fréquence pour Fréquence des préventions d'escarres

Prévention d'escarre, produits et fréquence.

1 1,471

47 69,118

2 2,941

10 14,706

5 7,353

2 2,941

1 1,471

68 100,000

Nombre Pourcentage

/12h00

/2h00

/3h00

/4h00

/6h00

/8h00

ND

Total

Distribution en fréquence pour Fréquence.4

Prévention d'escarres : Changements de position de tête.

4 5,263

4 5,263

68 89,474

76 100,00

Nombre Pourcentagend

Non

Oui

Total

→ Fréquence :

/2h : 69% /4h : 14%

Prévention d'escarres : Changements de position de thorax/abdomen.

5 6,579

60 78,947

11 14,474

76 100,00

Nombre Pourcentagend

Non

Oui

Total

Prévention d'escarres : Changements de position de bassin.

5 6,494

54 70,130

18 23,377

77 100,00

Nombre Pourcentagend

Non

Oui

Total

Prévention d'escarres : Changements de position de thorax/abdomen.

5 6,579

60 78,947

11 14,474

76 100,00

Nombre Pourcentagend

Non

Oui

Total

Prévention d'escarres : Changements de position de bassin.

5 6,494

54 70,130

18 23,377

77 100,00

Nombre Pourcentagend

Non

Oui

Total

1 1,923

2 3,846

1 1,923

3 5,769

1 1,923

2 3,846

1 1,923

35 67,308

1 1,923

1 1,923

2 3,846

1 1,923

1 1,923

52 100,000

Nombre Pourcentage

aspiration salivaire

beta ORL

bétadine ORL

bicar+fungizone

Eau

eau et Eludril

Eau/ELUDRIL

Eludril

Eludril + bicar

Eludril + serum phy

Eludril+beta ORL

ND

paroex

Total

Distribution en fréquence pour Produits utilisés.4

1 1,316

23 30,263

52 68,421

76 100,00

Nombre Pourcentagend

Non

Oui

Total

Soins de bouche pendant DV.

→ Fréquence :

/4h : 45%/8h : 19,608%

2 2,597

68 88,312

7 9,091

77 100,00

Nombre Pourcentagend

Non

Oui

Total

Apparition d'escarres : Nez.

→ Stade 1 :- 4 soit 57 %

Apparition d'escarres : Menton.

→ Stade 2 :- 3 soit 42%

→ Stade 3 :- 1 soit 14%

2 2,597

68 88,312

7 9,091

77 100,00

Nombre Pourcentagend

Non

Oui

Total

Apparition d'escarres : Lèvres.

1 1,299

66 85,714

10 12,987

77 100,00

Nombre Pourcentagend

Non

Oui

Total

→ Stade 1 :- 2 soit 20%

→ Stade 2 :- 3  soit 30%

Apparition d'escarres : Thorax.

1 1,299

64 85,117

12 15,584

77 100,00

Nombre Pourcentagend

Non

Oui

Total

→ Stade 1 :- 4 soit 33%

→ Stade 2 :- 4  soit 33%

Apparition d'escarres : Verge.

1 1,299

71 75,325

5 6,494

77 100,00

Nombre Pourcentagend

Non

Oui

Total

→ Stade 2 :- 3 soit 60%

Apparition d'escarres : Genoux.

1 1,299

58 92,208

18 23,377

77 100,00

Nombre Pourcentagend

Non

Oui

Total

→ Stade 1 :- 11 soit 68%

→ Stade 2 :- 4 soit 25%

Apparition d'escarres : Tibias.

1 1,299

67 87,013

9 11,688

77 100,00

Nombre Pourcentagend

Non

Oui

→ Stade 1 :- 6 soit 66%

→ Stade 2 :- 3 soit 33%

Apparition d'oedèmes

→ Paupières :

68%

→ Lèvres :

36%

→ Visage :

36%

→ Verge :

5%

→ Vulve :

10%

Escarres : Synthèse.

Stade Nombre Pourcentage

1 16 48,485

2 11 33,333

3 1 3,030

→ Dans 36% des cas, l'escarre la plus grave est de stade 2 voire 3.

Apparition Nombre Pourcentage

Oui 40 51,948

Non 37 48,052

Total 77 100,000

→ Apparition d'au moins 1 escarre de stade 1 durant la séance : 48%

Fréquence d'apparition d'escarre :

Répartition des stades d'escarres :

La suite...

POURSUITE DES INCLUSIONS

100 A 200 PATIENTS

Références bibliographiques.

→ Recommandations d’Experts de la Société de Réanimation de Langue Française. Prise en charge ventilatoire du syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte et de l’enfant (nouveau-né exclu). Réanimation (2005) ;14:313-322.

→ A.N.A.E.S. Prévention et traitement de l'escarre de l'adulte et du sujet âgé, Conférence de consensus. (2001)

→ Kopterides P. Prone positioning in hypoxemic respiratory failure: meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care. (2009) ; 24(1):89-100.

→ Gattinoni L. Prone-Supine Study Group. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med.(2001) ;3 45(8):568-73.

→ Guerin C. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial.JAMA. (2004) ; 292(19):2379-87.

→ Proseva Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med. (2013)

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