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GRUPO ASESOR TÉCNICO AIEPI (GATA)

Atención Integrada en el Contexto del ContinuoMaterno-Recién Nacido-Salud Infantil

Informe de la Séptima Reunión Texas Children’s Hospital, Houston, Texas, U.S.A.11 y 12 de noviembre de 2009

OPS/FCH/HL/11.2.E

Salud Familiar y Comunitaria (FCH)Proyecto de Curso de Vida Saludable

GRUPO AESOR TÉCNICO AIEPI (GATA)

Atención Integrada en el Contexto del ContinuoMaterno-Recién Nacido-Salud Infantil

Informe de la Séptima Reunión

Texas Children’s Hospital, Houston, Texas, U.S.A.11 y 12 de noviembre de 2009

OPS/FCH/HL/11.2.E

Biblioteca Sede OPS – Catalogación en la fuente

Organización Panamericana de la Salud “Grupo Asesor Técnico AIEPI (GATA): Informe de la 7ª ReuniónWashington, D.C.: © 2010

ISBN: 978-92-75-33093-7

I. Título

1. BIENESTAR DEL NIÑO2. ATENSIÓN INTEGRAL DE SALUD3. SERVICIOS DE SALUD DEL NIÑO4. CUIDADO DEL NIÑO5. MORTALIDAD INFANTIL - tendencias

NLM WA 320

La Organización Panamericana de la Salud dará consideración favorable a las solicitudes de autorización para reproducir o traducir, total o parcialmente, sus publicaciones. Las solicitudes deberán dirigirse a: Servicios Editoriales, Área de Gestión del Conocimiento y Comunicación (KMC), Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., E.U.A., que proporcionará con placer la información más reciente sobre cualquier cambio realizado en el texto, los planes para nuevas ediciones y las reimpresiones y traducciones ya disponibles.

© Organización Panamericana de la Salud, 2010

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La mención de las compañías específicas o de los productos de ciertos fabricantes no implica que sean avaladas o reco-mendadas por la Organización Panamericana de la Salud preferentemente con respecto a otros de naturaleza similar que no se mencionan. Exceptuando los errores y las omisiones, los nombres de los productos con marca registrada se distinguen utilizando mayúscula al inicio.

Este documento contiene un resumen de la séptima reunión del Grupo Asesor Técnico sobre AIEPI (GATA), así como las conclusiones y recomendaciones elaboradas por el grupo a la luz de la situación actual de los problemas objeto de la Estrategia AIEPI y los avances realizados en su aplicación en la Región de las Américas.

La séptima reunión del GATA se realizó en el Texas Children’s Hospital, Houston, Texas, Estados Unidos de América, los días 11 y 12 de noviembre del 2009 y la coordinación de dicha reunión estuvo a cargo del Alberto Bissot, uno de los integrantes al GATA.

Texas Children’s Hospital, Houston, Texas, U.S.A. | 11 y 12 de noviembre de 2009

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TABLA DE CONTENIDOS

1. Prólogo de la Dra. Mirta Roses Periago, Directora de la OPS/OMS ......................................................................1

2. Presentación ...........................................................................................................................................................................3 Palabras de bienvenida de Ann B. Stern, Vicepresidente Ejecutiva del Texas Children’s Hospital a los miembros del GATA .....................................................................................................................................................................................................................................................3

Palabras de bienvenida del Dr. Jesús Vallejo a los miembros del GATA para la VII Reunión ........................................................................6

Palabras de la Dra. Gina Tambini, Gerente de Área de Salud Familiar y Comunitaria, OPS/OMS ...........................................................7

3. Propósitos y Objetivos de la Reunión ..............................................................................................................................9

4. Prioridades regionales en atención infantil Dr. Yehuda Benguigui, Asesor Principal, Salud Familiar y Comunitaria/Proyecto de Curso de Vida Saludable, OPS/OMS ....................................................................................................................................................................................................................................................................... 11

5. La salud del niño a nivel global Dr. Mark W. Kline, J.S., Abercombie Professor and Chairman Departament of Pediatrics, Baylor College of Medicine; Physician and Chief, Texas Children’s Hospital ................................................................................................................................................................................ 17

6. Diversos escenarios que favorecen o impiden el uso de medicina basada en evidencia en el contexto de AIEPI: Conclusiones del Foro Neonatal en Perú Dr. Rolando Cerezo M. Pediatra, Neonatólogo, INCAP-OPS/OMS, Guatemala .................................................................................................. 21

7. AIEPI y la educación a Distancia Dr. Miguel Dávila, Consultor OPS/OMS, Peru ................................................................................................................................................................................... 29

8. AIEPI a Distancia: Experiencia en Argentina Dr. Arnoldo Grosman, Director del Servicio Materno Infantil, Universidad Maimónides, Argentina ...................................................... 31

9. Atención del niño en riesgo. Atención pediátrica a nivel primario y secundario: Pronóstico para la profesión Dr. Manuel Katz, Universidad Ben Gurion, Israel y Universidad Maimónides, Argentina................................................................................ 33

10. Impacto del deterioro económico en los programas de salud Dr. Fernando Stein, Profesor Asociado de Pediatría, Baylor College of Medicine, Houston, Tx ..............................................................39

11. Gripe Pandémica A (H1N1) 2009 y AIEPI: conclusiones del grupo técnico en Antigua, Guatemala Dr. Rolando Cerezo M. Pediatra, Neonatólogo, INCAP-OPS/OMS, Guatemala .................................................................................................. 45

12. Dermatología Neonatal y AIEPI: avances de una propuesta Dr. Gerardo Cabrera-Meza, Profesor Asociado de Pediatría, Baylor College of Medicine, Houston Tx ............................................ 51

13. Conclusiones y Recomendaciones .................................................................................................................................57

14. Anexos

Agenda de la Reunión ........................................................................................................................................................................................................................................... 63

Miembros del GATA .................................................................................................................................................................................................................................................66

Consultores OPS/OMS ........................................................................................................................................................................................................................................ 67

Miembros del Texas Children’s Hospital ................................................................................................................................................................................................. 67

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1 PRÓLOGO

Dra. Mirta Roses Periago Directora Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud

Para el 2008 los países de la Región de las Américas han descendido en un 50% las tasas de morta-lidad en menores de 5 años, en relación a las observadas para 1990. Estos importantes avances aún resultan insuficientes para garantizar el logro de los Objetivos del Desarrollo del Milenio propuestos

para el 2015, por lo que habrá que acelerar el proceso de reducción y concentrarse en los grupos más vul-nerables y en los recién nacidos que han sido los menos afectados en este descenso.

La Organización Panamericana de la Salud se honra y expresa el reconocimiento al Texas Children’s Hospital, a través de su Presidente y Director Ejecutivo Mark A. Wallace y al Médico en Jefe Dr. Mark W. Kline, por su apoyo para la realización de la séptima reunión del grupo GATA. Este grupo de profesionales, a través de su experiencia acumulada y con la información del secretariado técnico, brindan sus mejores reco-mendaciones para que la estrategia AIEPI siga siendo un recurso actualizado y compatible con los nuevos desafíos y requerimientos de los países de la Región.

El Texas Children’s Hospital, Centro Colaborador de la OMS/OPS, es una institución científica y técnica de gran nivel que goza de prestigio internacional y forma parte de una red de colaboración entre institucio-nes de las más calificadas en el mundo tecnológico por la OMS. Ellas prestan apoyo a la hora de aplicar su programa en los países, entre países o a escala regional, interregional o mundial, lo que ha permitido identi-ficar áreas de cooperación en las cuales OPS y TCH pueden promover sus programas y acciones.

La globalización y la innovación técnica y científica en informática han experimentado espectaculares avances en los últimos tiempos, pero tenemos el reto de llegar a la mayoría de profesionales y hacia las familias y comunidades. Los progresos en educación a distancia, de cursos interactivos a través de la web y el acúmulo de documentos publicados por AIEPI continuan confrontando retos, no solamente por el creci-miento activo de la población, sino por el acceso aún restringido en nuestra Región a este tipo de tecnolo-gías, teniendo que continuar con las formas tradicionales de educación, que son más costosas y de menor alcance.

Todos países miembros de la OPS han sido afectados por la crisis económica mundial. Esto nos alerta y motiva a buscar alternativas de trabajo fortaleciendo la abogacía interinstitucional, interagencial y con los gestores municipales o locales de salud, para seguir apoyando la agenda inconclusa y estimular las alianzas estratégicas. Como ejemplos tenemos la Alianza de Salud Neonatal para América Latina y el Caribe, que se estableció en el 2005 como un esfuerzo entre organismos y programas internacionales, trabajando jun-tos para reducir la mortalidad de los recién nacidos en América Latina y el Caribe. Más reciente, la Alianza

Dra. Mirta Roses Periago

2 | Grupo Aesor Técnico Aiepi (GATA) Informe de la Séptima Reunión

Organización Panamericana de la Salud | Organización Mundial de la Salud

Panamericana por la Nutrición y el Desarrollo, fue establecida por una iniciativa de las diversas agencias de Naciones Unidas, liderada por la OPS, desde julio de 2008. Tiene como propósito coordinar recursos de las diversas agencias para apoyar a los países en implementar, monitorear y evaluar intervenciones multisectoriales e interprogramáticas en nutrición, basadas en evidencias, con un enfoque multicausal de la malnutrición.

El análisis de las seis reuniones anteriores del GATA pone de manifiesto los logros obtenidos por la estrategia AIEPI, así como su expansión a nuevos componentes, producto de las necesidades y escenarios epidemiológicos regionales, nacionales y locales. Como he dicho en otras ocasiones “La estrategia AIEPI ha demostrado ser una estrategia exitosa para brindar respuesta no solo a los desafíos actuales, sino a los desafíos del futuro”.

Estas intervenciones de salud pública han ayudado a mejorar muchos indicadores globales clave pero persisten enormes disparidades y brechas en materia de salud. Para disminuir estas brechas, las acciones eficaces deben basarse en una comprensión clara de lo que son los múltiples condicionantes que afectan la salud y deben ser guiadas hacia metas ambiciosas, pero factibles, que garanticen el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio para el 2015, dentro de la estrategia de Atención Primaria en Salud.

Dra. Mirta Roses PeriagoDirectoraOrganización Panamericana de la SaludOficina Regional de laOrganización Mundial de la Salud


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2 PRESENTACIÓN

PALABRAS DE BIENvENIDA

Ann B. Stern Vicepresidente Ejecutiva del THC a los miembros del GATA

Bienvenidos de nuevo a Houston, a lo que es la quinta reunión que realizamos en el Texas Children’s Hospital (TCH) de este importante grupo técnico, y una buena ocasión para estar acá reunidos. Es-tamos una vez más esta mañana, para recalcar en el compromiso de larga duración que ha habido

entre la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el TCH para la salud materna e infantil en la Región de las Américas y alrededor del mundo.

Desde nuestra última reunión, la colaboración entre OPS y el TCH ha madurado a nuevos niveles. El año pasado, el Centro Neonatal y el grupo de Operaciones Internacionales del TCH trabajaron juntos para establecer y posicionar la visión, la estructura, las personas, los programas y el compañerismo del Centro Colaborador para la Salud Perinatal/Neonatal de la Organización Mundial de la Salud.

Esta alianza transformadora entre la OMS/OPS y el Texas Children’s Hospital fija como objetivo las regiones con mayor necesidad a través de intervenciones direccionadas a los retos más significativos de la salud materna e infantil.

El propósito principal del centro es crear intervenciones operacionales, sostenibles y potencialmen-te efectivas, que produzcan un impacto positivo y significativo en la salud materna e infantil, a través de la investigación, educación, programas de capacitación y la creación de alianzas efectivas. Este año, el Centro Colaboradora de la OMS ha empezado con sus iniciativas en Perú y Guatemala dirigiendo proyectos impor-tantes.

Elementos centrales como una investigación operativa en el Perú, el implemento y desarrollo de me-jores prácticas de capacitación de la OMS en Centroamérica, Sudamérica y el Caribe y el establecimiento de un proyecto de red a través de un programa de visitas escolares de la WHOCC a nivel mundial.

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas, establecidas en septiembre del 2000, propusieron una trayectoria clara para el progreso de la pobreza, educación, igualdad y el medio ambiente.

En particular, tres de los ocho objetivos se enfocan en la salud y las condición de salud: 1) combatir el VIH/SIDA y la malaria, 2) reducir la tasa de mortalidad infantil, específicamente, reducir en dos tercios las tasas de mortalidad de los niños menores de 5 años de edad y 3) mejorar la salud materna, esto sería reducir en tres cuartos la tasa de mortalidad materna.

Ann Stern



El Texas Children’s Hospital (TCH) está comprometido a la creación de una centro para la salud global de los niños y también está enfocado en la resolución de estos problemas en particular. Nuestro compromiso en la meta de combatir el VIH/sida y la malaria, está presente en la Iniciativa Internacional Pediátrica sobre sida de la universidad de Baylor (BIPAI).

La BIPAI, establecida en 1996, es el programa de tratamiento más amplio a nivel mundial. Dedicado a mejorar la salud y las vidas de niños infectados con VIH, la misión de BIPAI es dirigir un programa de alta cualidad, alto impacto y altamente ético; también centra su atención en el cuidado y tratamiento de familias con VIH/sida, capacitación a profesional de salud e investigación clínica.

El crecimiento y expansión del cuidado y tratamiento de niños con VIH/sida son posibles a través de la creación de un modelo de cuidado clínico ejemplar. El Centro Clínico de Excelencia de Niños y su propia red, enlaza sitios a través del web con el propósito de compartir modelos de capacitación, conocimientos, como también las mejores prácticas entre los profesionales, diseñados para catalizar el cuidado y tratamiento regional y global del VIH/sida pediátrico. Los centros de BIPAI están establecidos en Rumania, Botsuana, Lesoto, Suazilandia, Malawi, Uganda, Burkina Faso y Tanzania.

Para tratar de solucionar la escasez de profesionales en salud, BIPAI creó la Corporación del sida Pediátrico en Junio del 2005. La corporación fue diseñada como una medida para aumentar el cuidado y tratamiento de niños infectados con VIH en África Subsahariana y complementar la capacidad de los pro-fesionales de salud locales. Su misión se encuentra dividida en dos partes; la primera incluye la provisión de cuidados pediátricos primarios y el cuidado y tratamiento de VIH/sida; y la segunda la capacitación de profesionales de salud de África, en el cuidado y tratamiento de VIH/sida pediátrico.

La dedicación que el Texas Children’s Hospital ha puesto en las metas de reducir la mortalidad infantil y mejorar la salud materna, tiene sus raíces no solo por nuestro excelente compromiso en el cuidado de pacientes, educación e investigación, sino por nuestro fuerte compañerismo con la OPS.

Nuestra historia de colaboración es bastante fuerte. Estamos muy agradecidos con el apoyo que OPS nos brinda cada año en el Coloquio Internacional, un forum de gran importancia para la discusión de proble-mas críticos en la salud infantil. El TCH se siente privilegiado de apoyar la reunión anual del Grupo Asesor Técnico de AIEPI por quinta vez.

Recientemente, el TCH se sintió honrado al recibir la noticia de nuestro nombramiento por la OMS como Centro Colaborativo de Salud Perinatal/Neonatal. Nos sentimos realmente privilegiados por este nombra-miento y sentimos una enorme responsabilidad de llevar, de cualquier manera posible, oportunidades para la colaboración internacional.

También consideramos que esta oportunidad única y extraordinaria para la colaboración, vino en el mo-mento indicado para la historia de nuestra institución, ya que estamos embarcándonos en las fronteras de la medicina pediátrica a través de mejoras en el compromiso de investigación, particularmente en las causas de enfermedades neurológicas, y la expansión de cuidados médicos de los pacientes, que incluirá los cuidados obstétricos de alto riesgo.

Atención Integrada en el Contexto del Continuo Materno-Recién Nacido-Salud Infantil | 5


El Centro de Maternidad de Texas, que se ha fijado su apertura en el 2011, proveerá un enlace natural para el cuidado que ya extendimos en nuestro segundo y tercer nivel en las unidades de cuidado intensivo neonatal. La habilidad de crear continuidad en el cuidado entre madre e hijo repercutirá en gran manera en la calidad de cuidado que se les proporcionará a las familias en la edad temprana de sus hijos.

El Centro de Maternidad de Texas será un centro de maternidad de servicio completo dentro del TCH, que permitirá el cuidado integral para las madres y sus hijos, en un solo establecimiento. Los campos de especia-lización incluirán: endocrinología reproductiva, infertilidad, cirugía fetal, cardiología y neonatología fetal.

Una vez en pleno funcionamiento, se espera un anticipado de 5,000 nacimientos por año, concentrán-dose en su mayoría en nacimientos de alto riesgo. El centro va a estar conectado con el hospital principal y tendrá 15 pisos, 720,000 metros cuadrados, y 102 camas para las pacientes.

Con el aumento de nacimientos de alto riesgo a nivel regional, nacional e internacional, el TCH ha identi-ficado la necesidad de expandir los servicios dentro del cuidado materno para los nacimientos de alto riesgo. El núcleo principal de esta filosofía es el tratamiento revolucionario de niños antes de nacer y en su etapa posterior al nacimiento.

El TCH actualmente opera la unidad neonatal de nivel III más grande del mundo. El agregado de este proyecto, que es un programa obstétrico de alto riesgo, va a permitir al TCH reorientar su programa de recién nacidos, para continuar su crecimiento y servicio a la comunidad.

El Centro de Maternidad de Texas proveerá un cuidado pediátrico único a niños que están por nacer y recién nacidos con cuidados de atención avanzada, complementando servicios de cirugía fetal, cardiología y genética fetal, así como el Centro de Recién Nacidos.

La AIEPI fue creada en gran parte por la mortalidad significativa que ocurre en los niños durante sus primeros dos meses de vida. El Texas Children’s Hospital está comprometido a continuar siendo un fuerte compañero del AIEPI, tanto en el avance en el cuidado de pacientes, educación e investigación, sino también compartiendo nuevos aprendizajes, particularmente en las áreas de salud materna e infantil.

La continua colaboración de OPS y el Texas Children’s Hospital es bienvenida y esencial. Nuestros es-fuerzos son de gran impacto y sostenibles, ambos son reflejo de un buen trabajo.

Gracias por su compañerismo y por su asistencia en Houston para esta importante reunión. Está dentro de nuestros planes tener una reunión en los siguientes dos días y continuar con la dinámica de trabajar juntos.

Ann Stern Vicepresidenta ejecutiva Texas Children’s Hospital


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Dr. Jesús vallejo a los miembros del GATA para la VII Reunión

Es un placer darles la bienvenida a todos ustedes y en especial al Grupo Técnico Asesor de la Organización Panamericana de la Salud, al Texas Children’s Hospital y a la Universidad de Medicina de Baylor.

Estamos muy agradecidos que hayan seleccionado nuevamente al TCH como centro para esta importante reunión. Nosotros les ofrecemos nuestro apoyo insti-tucional en su lucha por ubicar las prioridades de salud pediátrica en América.

Fui nombrado Director Médico interino de TCH Internacional hace seis se-manas, y en este corto tiempo, he aprendido que la colaboración y los programas de investigación resultantes de la relación entre OPS y TCH son muy importan-tes. Personalmente, admiro lo que cada uno de ustedes está haciendo y quiero

que sepan que vamos a continuar haciendo lo posible por ayudar a que alcancen sus objetivos. Dentro del desarrollo de mis funciones, espero con interés poder participar con el Centro Colaborador de la OMS, así como en otros proyectos entre OPS y TCH.

Me siento muy privilegiado de estar aquí hoy y agradecido por la oportunidad de participar en este forum. Una vez más les damos la bienvenida y queremos que sepan que estamos honrados por su presencia y si hay algo que podamos hacer para hacer su estancia más agradable, por favor háganoslo saber. Espero con interés una reunión muy productiva.

Dr. Jesus G. vallejoProfesor Asociado Sección de Enfermedades Infecciosas Departamento de Pediatría Universidad de Medicina Baylor Director Médico interino de TCH International

Dr. Jesus G. vallejo


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Dra. Gina Tambini Gerente del Área Salud Familiar y Comunitaria Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, OPS/OMS

El 20 de noviembre del 2009 se celebró en todo el mundo los 20 años de la aprobación de la Convención de los Derechos del Niño, un tratado de las Naciones Unidas y la primera ley internacional sobre los derechos del niño

y la niña de cumplimiento obligatorio para los Estados que la han ratificado.

Esta convención reúne derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales, reflejando las dife-rentes situaciones en las que se pueden encontrar los niños, niñas y jóvenes de todo el mundo.

En el 49º Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud, realizado del 28 de septiem-bre al 2 de octubre del 2009, se propuso el tema de salud familiar y comunitaria. Este enfoque busca que la persona, la familia y la comunidad tengan una atención de salud que no sólo vea la enfermedad de la persona, sino también su relación con la familia, la comunidad y su entorno. Respeta los valores de la comu-nidad, proporciona un modelo de gestión social participativa en la atención de salud mediante la estrategia de renovación de la atención primaria de salud que incluye los principios que guían la organización de los sistemas de salud.

Esto nos hace meditar sobre los avances que hemos obtenido en relación a los enfoques e intervencio-nes necesarias para cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio y en nuestro caso, los número 4, 5 y 6 relacionados con la reducción de las tasas de mortalidad en niñas y niños menores de 5 años de edad, mejorar la salud materna y responder a la epidemia de HIV/sida para el 2015.

La razón de mortalidad materna se redujo un 26% en la Región, pasando de 180 muertes por 100,000 nacidos vivos en 1990 a 130 muertes por 100,000 nacidos vivos en el 2005, persistiendo grandes dispari-dades entre los países y al interior de los mismos. El riesgo de sufrir una muerte materna en el 2008 era 16 veces mayor en América Latina que en Canadá.

La salud de la infancia sigue siendo prioridad para todos los países de la Región y aunque hemos re-ducido las tasas de mortalidad en menores de 5 años de 42.4 en 1990 a 15.3 en el 2008, aún nos queda un reto grande hacia el futuro, porque de continuar la tendencia de descenso actual y no tomar en cuenta los determinantes sociales de la salud dentro de un marco de equidad e interculturalidad, muchos países no podrán alcanzar los objetivos propuestos por las Naciones Unidas.

Además, seguimos encarando nuevos retos, algunos de ellos devastadores como la epidemia de VIH/sida en que se estima que el número de niñas y niños infectados en América Latina y el Caribe continúa en ascenso, estimándose entre 5,700 y 10,000 las nuevas infecciones. Por otro lado, la gripe pandémica

Dra. Gina Tambini



(H1N1) 2009, afecta a poblaciones de riesgo que incluye a las mujeres embarazadas, niñas y niños menores de 5 años de edad y en especial los menores de 2 años, así como aquellos que tienen inmunodeficiencias. Estas cifran nos deben estimular a redoblar los esfuerzos para prevenir la transmisión vertical del VIH, que debe comprenderse como parte de un plan y una estrategia conjunta basada en el curso de vida y en el contexto del proceso continuo de la atención de la madre, del recién nacido y del niño.

De igual manera, deben integrarse estas acciones con la prevención de la sífilis congénita, desde una perspectiva interprogramática de los programas de prevención del VIH/sida, de salud antes y durante el embarazo, de salud sexual y reproductiva y de salud familiar y comunitaria. Al mismo tiempo, continuar con los esfuerzos de erradicación del tétanos neonatal, la enfermedad de Chagas, la rubéola y el síndrome de rubéola congénita, así como el sarampión.

Frente al análisis de estos escenarios, el grupo técnico GATA tendrá que deliberar sobre la forma en que la estrategia AIEPI se siga vinculando con las intervenciones basadas en evidencia, que cubren el curso de vida y que son básicas para lograr comunidades saludables que a su vez, ayudan a crear familias saludables y garantizar de esta manera el mejor crecimiento y desarrollo durante la infancia, la niñez y la adolescencia.

Dra. Gina Tambini Gerente del Área Salud Familiar y Comunitaria Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud Washington D.C.


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3 PROPÓSITOS Y OBJETIVOS DE LA REUNIÓN

ANTECEDENTES

Desde el lanzamiento de la estrategia AIEPI (Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia) en 1996, se ha reconocido a nivel internacional que sigue siendo una herramienta funda-mental y de gran beneficio para la salud de la infancia, mejorando su atención, tanto en los servicios

de salud como en la comunidad y el hogar.

Debido al fortalecimiento de las acciones a través de la estrategia AIEPI, los países de la Región han avanzado en reducir la mortalidad infantil hasta en un 50% para el 2008, tomando como base las tasas de mortalidad de 1990. Actualmente se sigue acelerando la reducción de la mortalidad neonatal, para lograr el compromiso de reducción de dos tercios de la mortalidad en menores de 5 años, que propuso la Orga-nización de las Naciones Unidas en el año 2000 con el lanzamiento del Objetivo de Desarrollo del Milenio número 4, como un seguimiento a la iniciativa “Niños Sanos: la Meta de 2002”.

En el 2001 se crea dentro de la Organización Panamericana de la Salud, con anuencia de su Director, el Grupo Asesor Técnico de AIEPI (GATA), que ha tenido a su cargo la responsabilidad de revisar y analizar los avances de la estrategia AIEPI, y en base a ellos, formular sus recomendaciones en beneficio del proceso de creación, adaptación e implementación de la estrategia en la Región de las Américas y las perspectivas para su expansión.

El grupo GATA ha destacado en sus reuniones que “la estrategia AIEPI sistematiza en un enfoque ordenado y secuencial el conjunto básico de acciones que se deben realizar para la detección precoz y tra-tamiento efectivo de las enfermedades y problemas de salud que afectan a la infancia, para su prevención y para la promoción de condiciones saludables de crecimiento y desarrollo”.

Es necesario, por lo tanto, aprovechar al máximo el avance que han logrado los países en la implemen-tación de AIEPI, para acelerar el proceso de incorporación de otras intervenciones basadas en evidencia y nuevos componentes de AIEPI, que permitan la disminución de la morbilidad y mortalidad en los menores de 5 años en la Región, en el contexto del enfoque de la atención de salud en el curso de vida madre, recién nacido y niñez.

Debido a los nuevos desafíos para lograr que las intervenciones basadas en evidencia sean aceptadas y utilizadas en los programas locales de los países de la Región y que contemos actualmente con nuevas herramientas tecnológicas de información y capacitación, en esta 7ª. Reunión del Grupo GATA se proponen líneas de acción, actividades y planes para alcanzar estos objetivos, tomando en cuenta la situación econó-mica mundial y su repercusión en los programas de salud de la Región.



Estos esfuerzos deben estar orientados hacia los países prioritarios y de impacto y al alcance de los gru-pos de población más vulnerables, que permitan contribuir a la equidad y la reducción de las brechas entre países y hacia el interior de los mismos.

OBJETIvOS DE LA REUNIÓN

1. Analizar los diversos escenarios que favorecen o impiden el uso de medicina basada en evidencia en el contexto de AIEPI, en los programas locales de los países de la Región.

2. Identificar el uso de nuevas herramientas y tecnologías para mejorar la información y capacitación en AIEPI y el fortalecimiento de los sistemas de información epidemiológica de los países.

3. Proponer líneas de acción, actividades y planes para la introducción y fortalecimiento de nuevos componentes de AIEPI, incluyendo los relativos a pandemias y desastres.

4. Identificar nuevas oportunidades a nivel Regional y de los países para fortalecer alianzas y la movi-lización de recursos para la expansión de la estrategia AIEPI.

5. Tomar en cuenta la situación económica mundial y su repercusión en los programas de salud de la Región de las Américas y el papel de la estrategia AIEPI en el marco del continuo de la atención, en este proceso.


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4 PRIORIDADES REGIONALES EN ATENCIÓN INFANTIL

Dr. Yehuda Benguigui Asesor Principal Salud del Recién Nacido y Niño Área de Salud Familiar y Comunitaria Proyecto del Curso de Vida Saludable (FCH/HL) OPS/OMS, Washington, DC

I. CONTExTO

El panorama actual de la exclusión social en salud en América Latina y el Caribe, muestra que de los 579,385 millones de habitantes para el 2007, 266 millones (46%) no cuentan con seguro de salud, 145 millones (25%) no tienen acceso a servicios básicos de salud, 98 millones (17%) de los naci-

mientos sin atención por personal de salud calificado y aproximadamente 680,000 niñas y niños no comple-tan su programa de vacunación DPT3. (1)

La Agenda de Salud de las Américas 2008–2017 se enfoca en cuatro principios y valores: 1) derechos humanos, universalidad, accesibilidad e inclusividad; 2) solidaridad panamericana, 3) equidad en salud y 4) participación de los ciudadanos. Los Ministros y Secretarios de Salud de las Américas, reunidos en la ciudad de Panamá el 3 de julio del 2007, reconocen que el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social; e instan a todos los Gobiernos, a la sociedad civil y a la comunidad internacional que contribuye con la cooperación técnica y el financiamiento para el desarrollo, a considerar esta agenda como una guía e inspiración para la formulación de políticas públicas y la ejecución de acciones para la salud, en pro del bienestar de la población de las Américas. (2)

Para encarar estos desafíos, la estrategia de renovación de la Atención Primaria de Salud como parte in-tegrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad (3), apoya a través de cuatro dimensiones: ética, proporcionando mayor equidad en salud y mayor solidaridad; política, utilizando los mandatos regionales de salud para todos y los Objetivos de Desarrollo del Milenio, así como los derechos a la salud; social, realizando acciones intersectoriales y apoyando la participación ciudadana; y técnica, asegurando la cobertura universal de la salud, reorientando los modelos de atención centrado en la persona, con enfoque familiar y comunitario, de promoción y de cuidado integral y por último desarrollando nuevos perfiles y competencias del personal de salud.



II. PANORAMA ACTUAL DE LA SALUD INFANTIL

Para el 2007, en la Región de las Américas fallecieron 323,962 niñas y niños menores de 5 años, la mayo-ría (73%) en el primer año de vida y 58% en el primes mes de vida. Sin embargo, los avances registrados en las últimas dos décadas han sido importantes, reduciéndose la mortalidad en menores de 5 años en un 50% para el 2008, tomando como base la mortalidad en 1990, lo cual significa más de 300,000 muertes evitadas (Figura 1).

Figura 1. Evolución de la mortalidad en menores de 5 años en la Región de las Américas. Tasas por 1000 nacidos vivos.

Fuente: Estimaciones de FCH/CA, OPS/OMS 2008

La mortalidad en el período neonatal sigue siendo por patologías en su mayoría evitables como la asfixia al nacer, la sepsis y el bajo peso. Las enfermedades infecciosas, enfermedades respiratorias y desnutrición siguen afectando a las niñas y niños entre los 2 meses y 4 años, pero con un menor peso en la distribución global de mortalidad. Es decir, que la mortalidad infantil ha sido reducida en su componente postneonatal, pero poco en el período neonatal, que representa actualmente el 71% de todas las defunciones en menores de un año (Figura 2).

Por otro lado, los avances en la cobertura de vacunación están permitiendo a la Región de las Américas la eliminación del sarampión, erradicación de la polio, disminución de la difteria y tos ferina, eliminación del tétanos neonatal y de la rubéola y el síndrome de rubéola congénita.

42.4

33.6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1995 2000 2005 2008 2015

14

Po

r 10

00 n

acid

os

vivo

s

ODM

50%

2118

23.8

27.4



La transmisión vertical del VIH/sida puede ser disminuida casi a cero cuando se toman en cuenta las medidas adecuadas y basadas en evidencia como el tratamiento a la madre embarazada, parto con cesárea, tratamiento del recién nacido y suspensión de la lactancia materna. Sin embargo, en la Región de América Latina y el Caribe aún persiste un promedio de 22% de recién nacidos infectados por VIH de madres VIH positivas. La cobertura antirretroviral en ALC ha aumentado de 192,000 en el 2002 a 445,000 pacientes tratados en el 2008.

III. PRIORIDADES EN SALUD INFANTIL

La comparación de las tasas de mortalidad neonatal en distintos países de la Región de las Américas de-muestra que en tres países (HAI, BOL, GUY) aún persisten tasas dos a tres veces superiores a la de aquellos países con tasas más bajas. El promedio general se mantiene en 146 por 1000 nacidos vivos, con grandes disparidades cuando se comparan las tasas dentro del mismo país (Figura 3).

Aún persisten las inequidades en relación al acceso a los servicios de salud por parte de las poblaciones indígenas en algunos países de la Región, en donde el acceso al control prenatal y la atención calificada del parto es la mitad en relación a las poblaciones urbanas. Estas inequidades combinadas con analfabetismo, pobreza y estado nutricional materno, entre otras, son factores determinantes de la supervivencia materna, neonatal e infantil y de un crecimiento y desarrollo adecuado durante la infancia.

El análisis de las causas principales de mortalidad en menores de 5 años, nos muestra que el 27% de todas las muertes fueron por enfermedades respiratorias, diarrea y desnutrición, lo cual para el 2008 re-

Figura 2. Porcentaje de mortalidad neonatal en relación al número total de muertos en menores de 5 y 1 año.

Fuente: Estimaciones de FCH/CA, OPS/OMS 2008

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Mortalidad neonatal

Mortalidad post-neonatal



presentó más de 130,000 muertes. La neumonía representa el 17% de las causas de muerte en el mundo (4). Esta reducción postneonatal ha provocado que las causas perinatales ocupen una mayor proporción, representando el 58% del total de muertes en este período.

Iv. DESAFíOS Y PRÓxIMOS PASOS

En base a este perfil epidemiológico actual, la OPS debe seguir promocionando en los países la Estrategia y Plan de Acción Regionales sobre la Salud del Recién Nacido, en el Proceso Continuo de la Atención de la Madre, del Recién Nacido y del Niño (5) y centrándose en cuatro áreas estratégicas: 1) crear un entorno favorable para la promoción de la salud neonatal, 2) fortalecer los sistemas de salud y mejorar el acceso a los servicios de atención materna, recién nacido y niñez, 3) promover las intervenciones comunitarias y 4) crear y fortalecer los sistemas de vigilancia, monitoreo y evaluación.

Por otro lado, el Plan de Acción Global para la Prevención y Control de la Neumonía (GAPP), propuesto por OMS y UNICEF en el 2007 y 2009 (6,7), plantea reducir la mortalidad por neumonía en niñas y niños menores de 5 años de edad en un 65% y la neumonía severa en un 25% para el 2015, comparado con los niveles del 2000.

La Alianza de Salud Neonatal para América Latina y el Caribe se estableció en el 2005 como un es-fuerzo entre organismos y programas internacionales que trabajan para reducir la mortalidad de los recién nacidos en América Latina y el Caribe. Una de las principales metas de la Alianza Neonatal es la de catalizar y fortalecer las actividades e intervenciones de alcance intersectorial a escalas local, nacional y regional,

Figura 3. Tasas de mortalidad neonatal en países de la Región de las Américas por 1000 nacidos vivos.

Fuente: Estimaciones de FCH/CA con base de datos de AIS-OPS, 2007

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dirigiéndolas específicamente al período del recién nacido, que tiende a ser menos visible en el contexto del proceso continuo de la salud materna e infantil (8).

Los días 24 y 25 de julio del 2008, en la sede de la Organización Panamericana de la Salud, se aprobó la confirmación de la Alianza Panamericana por la Nutrición y el Desarrollo para el Logro de los Objetivos de De-sarrollo del Milenio, la cual tiene como propósito proponer e implementar programas integrales, intersectoriales, coordinados y sostenibles dentro del marco de los derechos humanos, del enfoque de género y del enfoque de la interculturalidad, para acelerar el proceso hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (9).

Para lograr impacto en la reducción de la mortalidad en menores de 5 años para el 2015, estas accio-nes interagenciales y aquellas enfocadas en disminuir mortalidad perinatal, neonatal y por enfermedades prevalentes (EDA, IRA), deben acompañarse de estrategias para disminuir morbilidad y mortalidad por en-fermedades crónicas, enfermedades transmitidas por vectores, enfermedades prevenibles por vacuna, etc., o las más prevalentes en cada país o región. También se tienen que seguir haciendo grandes esfuerzos en eliminar enfermedades como el tétanos neonatal, la enfermedad de Chagas, la rubéola y el síndrome de rubéola congénita, la sífilis y el sarampión.

El proceso de integración de las intervenciones basadas en evidencia en cada uno de los países, inclui-das en los protocolos nacionales de atención de la madre y el recién nacido, ya sea solas o en paquetes de acuerdo al nivel de atención que ofrecen los sistemas de salud, permitirá enfocarse en aquellas condiciones de mayor prevalencia y que reducen mortalidad (10). Además, este enfoque permite hacer un uso más efi-ciente de los recursos, para la atención que se brinda en los diferentes niveles de atención.

BIBLIOGRAFíA

1. Organización Panamericana de la Salud. Situación de salud e las Américas: Indicadores Básicos, OPS/HSD/HA, 2008

2. Organización Panamericana de la Salud. Agenda de Salud para las Américas. Panamá, junio 2007.3. Organización Mundial de la Salud. Declaración de Alma-Ata, Conferencia Internacional sobre Aten-

ción Primaria de Salud de Alma-Ata, Kazajistán, septiembre de 19784. Organización Mundial de la Salud. The Global Burden of Disease 2004. Geneva, WHO 2008.5. Organización Panamericana de la Salud. Estrategia y Plan de Acción Regionales sobre la Salud del

Recién Nacido, en el Proceso Continuo de la Atención de la Madre, del Recién Nacido y del Niño. 48º Consejo Directivo, 60ª Sesión del Comité Regional. Washington DC, 2008.

6. World Health Organization, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Global action plan for the prevention and control of pneumonia (GAPP). Report of an informal consultation. La Mainz, Gex, France. March 2007.

7. Organización Mundial de la Salud/Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Plan de Acción Global para la Prevención y Control de la Neumonía (GAPP), WHO/UNICEF, 2009.

8. Reducción de la Mortalidad y Morbilidad Neonatal en América Latina y el Caribe: Un consenso estraté-gico interagencial. OPS/OMS/UNICEF/USAID/CORE/ACCESS/BASICS/ Save the Children, 2007

9. Organización Panamericana de la Salud. Alianza Panamericana por la Nutrición y el Desarrollo: Documento básico, premisas conceptuales y principios estratégicos. OPS/OMS Perú, 2009.

10. Organización Panamericana de la Salud. Intervenciones basadas en evidencia en el contexto del con-tinuo materno, recién nacido, niño menor de 2 meses. 2008, documento OPS/FCH/CH/09.08.E

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5 LA SALUD DEL NIÑO A NIVEL GLOBAL

Mark W. Kline, MD J.S. Abercrombie Professor and Chairman Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine Physician in Chief, Texas Children’s Hospital

Me permitiré referirme acerca de nuestros programas internacionales que involucra una capacitación global en salud para médicos jóvenes y nuestra pasión por el VIH/sida principalmente en países de África y Europa del este. Mucho de los avances tecnológicos realizados en los Estados Unidos

de América no han sido llevados hacia los países pobres. El Texas Children’s Hospital (TCH) tiene un amplio programa de intervenciones en VIH en estos países.

Nuestro trabajo se inició en Rumanía a mediados de 1990, con el Centro Kostanza de Rumanía, el más grande en Europa para el tratamiento del sida pediátrico. El tratamiento con ART beneficiará a todos esos niños cuyo crecimiento se ha retrasado. En el 2003 se abrió el centro en Botswana, donde iniciamos trata-miento a más de 1,200 niños al año.

La red de centros en que el TCH colabora y coopera actualmente en relación a VIH son: Lesoto, Malawi, Uganda, Kenya, Tanzania, Swazilandia, Burkina Faso y Benghazi Libia. Actualmente 40,000 niños están con tratamiento, lo que constituye el más grande programa en el mundo. Trabajamos con los gobiernos anfitriones, tratando de no competir con lo que las instituciones gubernamentales ya están haciendo. Todos los miembros de la familia reciben cuidados médicos rutinarios en desnutrición y prevención y control de malaria.

Esperando diversificar nuestros programas, hemos estado trabajando en la rehabilitación de niños con desnutrición y en cáncer infantil que representan el 90% de la mortalidad en los entornos africanos. También en anemia de células falciformes, una de mis pasiones, en donde la hidroxi urea es efectiva, pero necesita-mos aún probarla en entornos humanos.

El paraguas administrativo y las actividades básicas del Centro para la Salud Global de los Niños es el reclutamiento para profesionales en programas de malaria, VIH, problemas respiratorios, cáncer y hematolo-gía. Próximamente el centro cobrará vida con cirugía, tuberculosis, diarrea y desnutrición.

El programa de residencia de Salud Global de los Niños, el primero de esta clase en Estados Unidos de América, es un programa de cuatro años de duración, certificado por el Board de Pediatría de EE.UU. Contiene además un ciclo de medicina tropical que para poder presentar la certificación deben concluir una serie de lecturas y estudios curriculares en salud pública, un año en África y un proyecto de investigación. Actualmente contamos con cinco residentes de primer año y 100 aplicaciones dentro de 48 horas después



de su anuncio oficial. Cien médicos de la corporación Pediátrica para el SIDA han sido reclutados en los años pasados y han trabajado en África por lo menos durante un año.

Más de 100 estudiantes de medicina han sido enviados al extranjero, teniendo como socio al UNICEF que ha sido un aliado global en VIH/SIDA, y también hemos trabajado con la OMS en la India.

Espero que una buena parte de nuestras iniciativas sean de inspiración para que muchos profesionales sigan una carrera dentro del programa de Salud Global en Atención a la Infancia (SGAI). Quiero resaltar que estamos muy orgullosos de nuestra asociación con OPS y UNICEF en el cuidado y tratamiento y en los pro-gramas de promoción y prevención de la salud. Últimamente hemos actuado en varios países del mundo a través de un contrato con UNICEF. Mientras brindamos ayuda a una organización de salud, hacemos una red enorme con la SGAI; por ejemplo, tenemos un equipo actualmente en la India haciendo una encuesta de los servicios que se prestan localmente para los niños infectados por el VIH, los cuales presentarán un reporte a la OMS en cuanto a nuestras recomendaciones de cómo debe ser un servicio para niños con VIH en la India y como pueden ser mejorados. Hemos hecho evaluaciones similares en Sierra Leona, Nepal, Vietnam y otros lugares alrededor del mundo.

Estamos bastante comprometidos con la salud global e internacional y todo lo que estamos haciendo es en colaboración con otras organizaciones internacionales y del sistema de Naciones Unidas. Creo firme-mente que estamos mejor trabajando en equipo que solos.

Pregunta: ¿Cómo ha ayudado el uso de la informática en el desarrollo de los hospitales?

Dr. Kline: Una de las cosas que hemos hecho a través de nuestra red y de la cual nos sentimos muy orgullosos, es haber implementado un registro médico electrónico con el apoyo del TCH y por eso tenemos la capacidad de analizar los resultados de la labor que hacemos desde un principio. En Rumania, una de las primeras bases de datos que hemos trabajado era una pequeña de la oficina de investigación para poder ordenar y analizar los datos de los pacientes, por lo que muy pronto podremos mostrar los resultados de los niños que estamos cuidando en Rumania. Considero que es una de las cosas más inteligentes que hemos hecho porque mucha gente ha estado compartiendo información acerca de los beneficios que los programas han estado produciendo.

Ahora puedo mostrarles que el porcentaje de mortalidad que antes era de 13% ha disminuido a un 1% y tenemos una manera de actualizar continuamente estos datos por medio de la red como base. Puedo obte-ner mes a mes la tasa de mortalidad para todos los centros, puedo obtener con precisión cuántos pacientes estamos cuidando en cada centro, cuántos de ellos están hospitalizados, cuántos han recibido algún tipo de terapia, cuántos de ellos los hemos perdido en el tratamiento, etc. Para lograr todo esto se requirió de una buena inversión, pero ha sido muy valiosa para nosotros.

Pregunta: ¿Hay alguien del exterior que ha venido a apoyar las capacitaciones con sus especialistas? ¿Hay alguna manera de que la capacitación entre sus programas sea proporcionada a través de la AIEPI?

Dr. Kline: Las personas que hemos capacitado no sólo trabajan con los pacientes locales, sino también proporcionan información a otros países. Todos ellos capacitan e implementan el AIEPI. Siempre seguimos los protocolos de tratamiento de los centros y las directrices de la OPS que están acordes a las directrices



de la OMS en estos países. Nuestro espíritu no es crear algo diferente o hacerles ver que nosotros sabemos más, sino mantener un trabajo en armonía y acorde a estos programas.

Pregunta: Uno de los retos en esto países es el laboratorio, ¿cómo han resuelto esta ayuda en estos centros?

Dr. Kline: Por ahora contamos con instalaciones básicas de un laboratorio, pero disponemos de un laboratorio de referencia en Rumania que se encuentra cerca del Instituto Midle Down. Talvés no sea de mucho interés en Rumania pero para nosotros ha sido un buen apoyo y hemos ocupado por varios años todo un piso en el Instituto de Biología, y por lo tanto, es el laboratorio más grande que tenemos en este momento. También tenemos un laboratorio de referencia en Malawi, África. En los otros centros tenemos servicios básicos en los que podemos realizar hematología, química sanguínea y otros exámenes. También podemos hacer exámenes de PCR y hacer otras determinaciones para diagnóstico del VIH en niños. Hemos tenido disputas acerca de la inversión en laboratorios, pero actualmente no tenemos microbiología de rutina en nuestros centros, por lo cual nos apoyamos en otros hospitales asociados para estos diagnósticos.

Pregunta: ¿Hay posibilidad de ampliar este programa en América Latina en el futuro?

Dr. Kline: El trabajo que hemos hecho en América Latina es principalmente en México. Llevamos traba-jando en un hospital de la ciudad de México por cinco años, para lo cual requerimos de mucha información en lo referente a la transmisión del VIH de la madre a su recién nacido. Nuestros planes de estudio en es-pañol fueron utilizados para entrenar a dos mil o tres mil quinientos trabajadores de la clínica en México y en todas las áreas metropolitanas importantes.

Hemos realizado capacitaciones en algunos países de Centroamérica y recientemente junto con UNICEF y el Ministerio de Salud de Honduras, enviamos un equipo para realizar un estudio sobre la situación local y estamos analizando las posibilidades de crear un centro para niños de toda Centroamérica que pueden ser utilizados como punto focal para la formación de profesionales en Nicaragua, Guatemala, etc., y es posible que se convierta en el único centro para recibir capacitación. Por lo tanto, tenemos un gran interés en Améri-ca Latina. Nunca tuvo sentido para mi trabajar con países del otro lado del mundo y no con nuestros vecinos, no es lógico. Por supuesto, en términos de magnitud, África ha sido el lugar para la mayor parte de nuestra atención, pero si existen oportunidades en América Latina estamos dispuestos a escuchar acerca de ellas. Nos encantaría tener más oportunidad en América Latina de lo que tenemos hasta ahora.

Pregunta: ¿En este caso, usted solo está trabajando con médicos de los EE.UU. o con médicos latinoamericanos también?

Dr. Kline: Depende de que entrenamiento esté hablando. Si se refiere al entrenamiento electivo que hacemos en el extranjero, a corto plazo, hemos tenido participantes de varios países de América Latina y de otros países alrededor del mundo en un programa de uno a dos años de trabajo. Hemos tenido dos médicos de Argentina, uno de Brasil, dos de España, etc., así como un buen número de europeos, así que puede ver que aceptamos solicitudes de médicos de todo el mundo. En el programa de Salud Mundial, aceptamos so-licitudes de médicos graduados de las escuelas de medicina de Estados Unidos de Norteamérica, así como médicos graduados de las escuelas de todo el mundo, solo tienen que cumplir con los requisitos.

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6 DIVERSOS ESCENARIOS QUE FAVORECEN O IMPIDEN EL USO DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA: Conclusiones del Foro Neonatal en Perú

Dr. Rolando Cerezo Mullet Pediatra, Neonatólogo Consultor INCAP-OPS/OMS

De las 237,328 muertes infantiles en la Región de las Américas en el 2008, más de 206,000 ocurrie-ron en América Latina y el Caribe y 192,935 fueron en menores de 28 días de vida. Actualmente el 71% de las muertes en menores de 1 año se producen en el período neonatal y más del 60% de

ellas en los primeros siete días de vida.

Mientras la tasa de mortalidad de menores de 1 año en América Latina y el Caribe ha disminuido hasta un 53%, la tasa de mortalidad neonatal se ha mantenido casi inalterada durante los últimos 10 años, debido en su mayoría a causas prevenibles como la asfixia perinatal, las infecciones y complicaciones de la pre-maturez y relacionadas con condiciones maternas, educación y pobreza. En la Región, la tasa de mortalidad neonatal es el doble entre los más pobres y entre los marginados, como son las poblaciones indígenas de algunos países (1).

A partir del lanzamiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio por las Naciones Unidas en el 2000 (2), que representan las metas sanitarias y de desarrollo humano a ser alcanzadas hasta el año 2015, los esfuerzos para mejorar la situación neonatal han sido grandes en América Latina y el Caribe, en donde la Organización Panamericana de la Salud, a partir del año 2000, ha venido impulsando, capacitando y dando asistencia técnica en este tema, con la introducción dentro de la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) el componente neonatal, desarrollándose materiales genéricos y adapta-ciones en más de 14 países de la Región.

La declaración de Delhi sobre la madre, el recién nacido y el niño, en abril del 2005, hace un llamado a la acción, para que los países desarrollen acciones orientadas a salvar la vida de las madres, los recién nacidos y los niños. El 12 de septiembre del 2005, se lanza oficialmente la Alianza Mundial Para la Salud de la Madre, del Recién Nacido y del Niño, reflejando de este modo el creciente interés y atención mundial al tema. A nivel regional, en abril del 2005, se estableció la Alianza a Favor de la Salud Neonatal en América Latina y el Caribe en donde representantes de los ministerios de salud de 16 países exploraron las distintas acciones para mejorar la salud perinatal y neonatal (3).



En un esfuerzo conjunto, los países han contribuido al desarrollo del AIEPI neonatal, actualmente difun-dido y conocido por la mayoría de profesionales, así como la aprobación en septiembre del 2006 por el 47º Consejo Consultivo de la OPS y 58va Sesión del Comité Regional, del “Plan de salud neonatal en el contexto de la salud de la madre, el recién nacido y el niño para cumplir los objetivos de desarrollo del milenio de las Naciones Unidas” (4). Este plan sirvió de base para que el 48º Consejo Directivo de la OPS, en su 60ª Sesión del Comité Regional, aprobara del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2008 la “Estrategia y plan de acción regionales sobre la salud del recién nacido en el contexto del proceso continuo de la atención de la madre del recién nacido y del niño” (5).

Actualmente, la Alianza Neonatal para América Latina y el Caribe apoya a los países en sus iniciativas para reducir la morbilidad y la mortalidad de los recién nacidos en la Región, mediante la promoción del inter-cambio de información y experiencias a nivel local, nacional y regional y a la diseminación de intervenciones costo-efectivas y basadas en evidencia, entre otras.

En el 2005 se publica en El Lancet un artículo que no solamente pone en evidencia la situación de salud neonatal en los países del mundo, sino que propone paquetes de intervenciones, basadas en evidencia y costo-efectivas para salvar la vida de los recién nacidos (6). Actualmente se discute mucho sobre la impor-tancia de la calidad del cuidado neonatal y sus resultados a corto, mediano y largo plazo, lo cual implica no solo proveer a todo recién nacido de un cuidado óptimo, sino cambiar las actitudes y prácticas del personal de salud utilizando una medicina actualizada y basada en evidencia científica que influye directamente en la morbilidad y mortalidad neonatal.

Para esto, un grupo técnico se reunió en mayo del 2008 en la ciudad de Antigua Guatemala para actua-lizar los contenidos de AIEPI neonatal en base a la medicina basada en evidencia, publicando un fascículo titulado AIEPI Neonatal: Intervenciones Basadas en Evidencia en el contexto del continuo materno-recién nacido-niño menor de 2 meses (7). En esta publicación se proponen todas aquellas intervenciones antes, durante y después del embarazo, así como el período neonatal, que influyen directamente en el resultado neonatal (Ver anexo de intervenciones).

El tercer Foro Técnico Regional de la Alianza Neonatal “Avanzando la Salud Neonatal a Través de Alian-zas” se celebró en Lima, Perú, los días 15 y 16 de septiembre del 2009 con los siguientes objetivos:

1. Promover la salud del recién nacido en América Latina y el Caribe en el contexto del proceso conti-nuo de la salud reproductiva y materno infantil mediante iniciativas interinstitucionales.

2. Promover políticas y programas basados en la evidencia, con énfasis en las poblaciones vulnera-bles.

Una de las ideas centrales fue que aunque existen estrategias sencillas, eficaces, basadas en evidencia, las políticas y los programas aplicados en América Latina y el Caribe, aún no logran incluir muchas de las intervenciones que han probado salvar las vidas de las madres y los recién nacidos. En este foro, se discutió en grupos de trabajo cuáles serían los factores facilitadores y los factores limitantes para la aplicación de intervenciones basadas en evidencia.



Entre los factores limitantes se reconoció:

> Falta de involucramiento de las Sociedades profesionales en la difusión e investigación de interven-ciones neonatales basadas en evidencia (INBE).

> Falta de recursos humanos calificados. > Poca disponibilidad del personal capacitado. > Actualización y difusión de normas de atención con INBE. > Resistencia al cambio y pocos incentivos para los profesionales. > Poco o nulo seguimiento y monitoreo de las intervenciones. > Carencia de datos estadísticos confiables para la toma de decisiones y planificación.

Entre los factores facilitadores se mencionó:

> Los países han empezado a visualizar al recién nacido y la necesidad de tomar acción. > ALAPE, FLASOG, FEPEN se han involucrado en la difusión y conducción de investigaciones en

América Latina y el Caribe. > Los países, en su mayoría, cuentan con normas de atención materna y neonatal. > Existe un Plan Regional para reducción de mortalidad materna y neonatal aprobada por todos los

países. > Existe la Alianza de Salud Neonatal.

En conclusión, existen en la actualidad los conocimientos y las intervenciones basadas en evidencia necesarios para evitar la mayoría de las muertes neonatales, el reto para la Región es cómo lograr que se apliquen y si se aplican sea de manera efectiva y universal. No solamente es importante contar con centros para Cuidados Obstétricos y Neonatales esenciales suficientes y con el personal, los equipos y los insumos adecuados, se requiere poseer estándares de atención, protocolos y guías de práctica clínica basada en evidencia científica y realizar una continua capacitación en servicio del recurso humano para su correcta im-plementación, así como también, desarrollar sistemas de monitoreo y seguimiento permanente de la gestión y atención e implementar políticas tendientes a mejorar la motivación y el incentivo del recurso humano.

BIBLIOGRAFíA

1. Organización Panamericana de la Salud. Situación de salud en las Américas: Indicadores básicos. OPS/HSD/HA, 2009.

2. Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo del Milenio, 2000.3. Reducción de la Mortalidad y Morbilidad Neonatal en América Latina y el Caribe: Un consenso

estratégico interagencial. PAHO/UNICEF/USAID/ ACCESS/BASICS/CORE Group/ Save the Children, 2007

4. Organización Panamericana de la Salud. Plan de salud neonatal en el contexto de la salud de la madre, el recién nacido y el niño para cumplir los objetivos de desarrollo del milenio de las Naciones Unidas. Washington DC, septiembre de 2006.



5. Organización Panamericana de la Salud. Estrategia y plan de acción regionales sobre la salud del recién nacido en el contexto del proceso continuo de la atención de la madre del recién nacido y del niño. Washington DC, 29 septiembre a 3 de octubre, 2008.

6. Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S. Intervenciones efectivas en función de los costos basados en evidencia científica ¿a cuántos recién nacidos podemos salvar? The Lancet Neonatal Survival, marzo 2005.

7. Organización Panamericana de la Salud. AIEPI Neonatal: Intervenciones Basadas en Evidencia en el contexto del continuo materno-recién nacido-niño menor de dos meses. OPS/FCH/CH, 2009.



ANExO. RESUMEN DE INTERvENCIONES Y SU MANEJO

Intervenciones Manejo

I. Intervenciones antes del embarazo

1. Vigilancia del estado nutricional con el Índice de Masa Corporal (IMC) previo al embarazo

Cuándo: En cada controlCómo: Peso (kg)/talla (m)2

Por qué: Detectar desviaciones en la nutriciónCuánto tiempo: En cada control

2. Suplementación con ácido fólico Cuándo: Dos meses antes del embarazo Cómo: 400 mcg/día (0.4 mg), vía oralPor qué: Previene anomalías del tubo neural y otras anomalíasCuánto tiempo: Todo el tiempo

3. Detección y tratamiento de anemia con hierro

Cuándo: Palidez o Hb < 11 g/dlCómo:120 mg de hierro elemental/día, vía oralPor qué: Prevenir anemiaCuánto tiempo tratar: Hasta mejorar anemia

4. Detección y tratamiento de infecciones de trasmisión sexual (VIH, Herpes, Gonococo, Papiloma, etc.)

Cuándo: En su vigilancia de saludCómo: Evaluación médica y laboratorioPor qué: Previene anomalías congénitas y complicaciones perinatalesCuánto tiempo tratar: Dependiendo enfermedad

5. Detección y tratamiento de enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, neuropatías, asma, etc.)

Cuándo: En su vigilancia de saludCómo: Evaluación médica y laboratorioPor qué: Previene anomalías congénitas y complicaciones perinatalesCuánto tiempo tratar: Dependiendo enfermedad y protocolos

II. Intervenciones durante el embarazo

1. Control prenatal Cuándo: 5 controles en el embarazoCómo: Según normas de OMS/OPSPor qué: Prevenir y detectar riesgoCuánto tiempo: Durante el embarazo

2. Uso de la Historia Clínica Perinatal y el carné perinatal del CLAP/SMR

Cuándo: Durante el control prenatal, el parto, el puerperio y la etapa neonatalCómo: Según normas del CLAP/SMRPor qué: Para garantizar una correcta utilización de las normas

3. Incremento de peso durante el embarazo

Cuándo: En cada control prenatalPor qué: Detectar desviaciones en el incremento de pesoCuánto tiempo tratar: En cada control

4. Inmunización con toxoide tetánico contemplando el estado vacunal previo

Cuándo: 1er contacto y 4 semanas despuésCómo: 0.5 mL, IM por dosisPor qué: Prevenir tétanos neonatalCuánto tiempo: 2 dosis o hasta completar 5 dosis

5. Examen y tratamiento de los casos de sífilis

Cuándo: 1er contacto y antes del partoCómo: Realizar VDRL ó RPRPor qué: Previene sífilis congénitaCuánto tiempo tratar: 2.4 M de penicilina benzatínica, una dosis.




6. Detección y tratamiento de la bacteriuria asintomática

Cuándo: 1er contacto en menores de 12 semanas, a las 28 y 32 semanasCómo: Tiras reactivas o urocultivoPor qué: Previene parto pretérmino, PBN, pielonefritis.Cuánto tiempo tratar: (cefalexina 500 mg cada 8 horas, amoxicilina 500 mg cada 8 horas, ó cefadroxilo, nitrofurantoína) por 7 a 10 días

7. Prevención y tratamiento de anemia con hierro

Cuándo: Palidez o Hb < 11 g/dlCómo: 120 mg de hierro elemental/día, vía oralPor qué: Prevenir anemiaCuánto tiempo tratar: Todo el embarazo y tres meses posparto

8. Prevención de preeclampsia y eclampsia con calcio

Cuándo: Toda embarazada con riesgo de preeclampsia ((< 3 porciones de derivados lácteos por día ó IMC <20 y > 26 en el 1er trimestre)Cómo:1 a 2 gramos/día, vía oralPor qué: Previene hipertensión y preeclampsiaCuánto tiempo tratar: Todo el embarazo

9. Prevención de preeclampsia y eclampsia con Aspirina

Cuándo: Toda embarazada con riesgo de preeclampsia (IMC > 35 en el 1er trimestre)Cómo:75-100 mg/día, vía oralPor qué: Previene preeclampsia, parto prematuro, bajo peso al nacer y mortalidad perinatalCuánto tiempo tratar: Todo el embarazo

10. Detección y tratamiento de infecciones de trasmisión sexual

Cuándo: En sus controles prenatalesCómo: Evaluación médica y laboratorioPor qué: Previene anomalías congénitas y complicaciones perinatalesCuánto tiempo tratar: Dependiendo enfermedad

11. Detección y tratamiento de enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, neuropatías, asma, etc.)

Cuándo: En su control prenatalCómo: Evaluación médica y laboratorioPor qué: Previene anomalías congénitas y complicaciones perinatalesCuanto tiempo tratar: Dependiendo enfermedad y protocolos

12. Desparasitación en zonas de alta prevalencia

Cuándo:2º y 3er trimestreCómo: Albendazol 400 mg, vía oral, dosis únicaPor qué: Previene anemiaCuánto tiempo tratar: una dosis, dos veces

13. Detección y tratamiento de estreptococo del grupo B

Cuándo: Durante el embarazoCómo: Cultivo rectal y vaginal entre las 35 y 37 semanas de gestaciónPor qué: Previene infección neonatal temprana por estreptococo del grupo BCuánto tiempo tratar: Profiláctico intraparto: Penicilina G: 5 millones de unidades IV (dosis inicial), luego 2.5 millones de unidades IV, c/4 horas hasta el parto, ó Ampicilina 2 g IV (dosis inicial) y luego 1 g IV, c/4 horas hasta el parto. Si existe alergia a la penicilina: Cefazolina 2 g IV (dosis inicial) y luego 1g IV, c/8 horas hasta el parto.

14. Detección y tratamiento de enfermedad periodontal

Cuándo: Realizar 2 controles en el embarazoCómo: Consulta odontológicaPor qué: Reduce prematuridadCuánto tiempo tratar: Durante todo el embarazo




15. Detección, prevención y manejo de violencia doméstica

Cuándo: Todo el tiempoCómo: Buena comunicación intrafamiliar, apoyo psicosocialPor qué: Prevenir muerte o discapacidades y trauma emocionalCuánto tiempo tratar: Según caso

III. Intervenciones durante el parto

1. Prácticas de atención del parto limpio y seguro (con personal calificado)

Cuándo: Al momento del partoCómo: Lavado de manos, instrumentos limpios, entorno habilitantePor qué: Evitar infecciones Cuánto tiempo tratar: Durante el parto y posparto

2. Acompañamiento a la madre durante el trabajo de parto y parto

Cuándo: Durante el trabajo de parto y partoCómo: Dándo apoyo a la madrePor qué: Disminuye complicaciones obstétricas

3. Eritromicina en RPM antes del parto en < 37 semanas

Cuándo: Sin trabajo de partoCómo: Eritromicina 500 mg, vía oral cada 8 horasPor qué: Previene nacimiento pretermino, sepsis neonatal, corioamnionitisCuánto tiempo tratar:7 días

4. Nifedipina en trabajo de parto pretérmino

Cuándo:Trabajo de parto pretérminoCómo:10 mg oral o sublingualPor qué: Previene parto prematuro, SDR, hemorragia intraventricular, ictericiaCuánto tiempo tratar: Cada 20 minutos por 3 dosis en total

5. Corticosteroides prenatales (betametasona, dexametasona), para inducir maduración pulmonar

Cuándo: De las 26 a < 35 semanas EGCómo: BMT: 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosisDMT: 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosisPor qué: Reduce mortalidad neonatal, SDR, Hemorragia intraventricular, ECN, SépsisCuánto tiempo tratar: Ciclo único

6. Vigilancia del trabajo de parto con partograma

Cuándo: Durante el trabajo de partoCómo: Utilizando el PartogramaPor qué: Disminuye las intervenciones innecesarias y complicaciones perinatalesCuánto tiempo tratar: Durante el trabajo de parto

7. Cesárea en presentación podálica en recién nacidos con BPN

Cuándo: Durante el trabajo de partoCómo: Cesárea electivaPor qué: Disminuye las complicaciones perinatalesCuánto tiempo tratar: Durante el trabajo de parto

8. Zidovudine para reducir el riesgo de transmisión vertical

Cuándo: Durante el embarazo y partoCómo: Zidovudine: Durante el embarazo: 100 mg VO 5 veces al día iniciando en la semana 14-34 y continuar durante todo el embarazo. Durante el parto: 2 mg/kg IV seguido de infusión continua de 1 mg/kg/hora hasta el partoDebe acompañarse con: cesárea electiva, educación a los padres y lactancia con fórmula artificial Por qué: Disminuye la transmisión verticalCuánto tiempo tratar: Hasta finalizado el parto




9. Manejo activo modificado del tercer período

Cuándo: Durante el tercer período del parto (alumbramiento)Cómo: Ocitocina 5 a 10 UI, IM, ó Metilergonovina 0.5 mg, IM, ó Misoprostol 0.4 a 0.8 mg, VO +tracción/contratracción + masaje uterino abdominal Por qué: Disminuye el sangradoCuánto tiempo tratar: Una sola dosis

10. Pinzamiento tardío del cordón umbilical

Cuándo: Durante el parto, alrededor de 3 minutosCómo: PinzamientoPor qué: Evitar la anemia durante los primeros 4-6 meses del bebé.

11. Reanimación neonatal con aire ambiental

Cuándo: Inmediatamente al nacerCómo: Siguiendo el esquema de reanimación neonatalPor qué: Evita toxicidad del oxígeno y secuelas ROP, displasia broncopulmonarCuánto tiempo tratar: Hasta 10 minutos

12. Atención inmediata al recién nacido normal

Cuándo: Inmediatamente al nacerCómo: Siguiendo los pasos de atención inmediataPor qué: Evita hipotermia, hipoglicemia

13. Cuidado del cordón umbilical Cuándo: Al nacer y hasta que caigaCómo: Solución antiséptica inicial y luego mantener limpio y seco.Por qué: Evitar onfalitis y sepsisCuánto tiempo tratar: Hasta que caiga

14. Cuidado de la piel al nacimiento Cuándo: Evitar el baño inmediato por inmersiónCómo: Mantener limpio con baño de esponjaPor qué: Evitar hipotermia e infeccionesCuánto tiempo tratar: Todo el tiempo

Iv. Intervenciones después del parto

1. Tamizaje neonatal para hipotiroidismo Cuándo: En las primeras 48 horasCómo: Sangre del recién nacido (talón)Por qué: Diagnóstico temprano de hipotiroidismoCuánto tiempo tratar: Inmediato al diagnóstico

2. Detección y tratamiento de retinopatía del prematuro

Cuándo: Entre 4 a 6 semanas)Cómo: Evaluación oftalmológicaPor qué: Evitar cegueraCuánto tiempo tratar: Depende del grado de ROP

3. Visita domiciliaria temprana para el cuidado del recién nacido

Cuándo: En los días 1, 3 y 7 postnatalesCómo: Evaluación del cuidado esencial neonatal y verificar prácticas claves.Por qué: Disminuye mortalidad neonatal


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7 AIEPI A DISTANCIA: ExPERIENCIA DE PERÚ

Dr. Miguel Dávila D. Consultor en Salud Infantil y AIEPI OPS/OMS Perú

ANTECEDENTES

En el Perú, desde la incorporación de AIEPI en 1997, siem-pre ha habido una preocupación por acelerar el proceso de capacitación del personal de salud; es así que con el apoyo

del Proyecto 2000, financiado por USAID, los Cuadros de Procedi-mientos AIEPI fueron incorporados en CD interactivo que tuvo poca acogida.

Posteriormente en el año 2004, con apoyo de la Unidad Regional de OPS y de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, el AIEPI Clínico fue incorporado en una versión para capacitación a distancia.

En esta experiencia la prueba piloto con personal de salud fracasó por la alta deserción de los partici-pantes; sin embargo, sí tuvo gran acogida entre los estudiantes. La limitación en su uso posterior obedeció a su falta de actualización pues ya para aquel entonces el AIEPI clínico utilizado en el país había incorporado los contenidos de salud neonatal.

En el 2008, gracias al apoyo de OMS y de Novartis Foundation, un equipo técnico de la Unidad de Capacitación e Investigación de AIEPI – UCI AIEPI del Instituto Nacional de Salud del Niño, tradujeron la versión genérica del ICATT (IMCI Computerized Adaptation and Training Tool) al español y con este CD en Diciembre del 2008 se realizó una prueba piloto con estudiantes de enfermería, para lo cual se trabajó en dos grupos:

> Grupo presencial con uso de multimedia > Grupo presencial c/u con su computadora personal

Al mismo tiempo se trabajó la incorporación de la versión peruana del AIEPI clínico con Enfoque de Derechos y con este CD actualizado en el año 2009 se realizó un estudio piloto con el personal de salud.

El ICATT, no es otra cosa que un CD ROM multimedia, que nos ofrece cuatro componentes o estacio-nes: Leer, Ver, Practicar y Evaluar. Se reconoce como sus principales usos: Facilitar la adaptación, asegurar actualizaciones periódicas e incrementar la cobertura de capacitación.



Con el ICATT genérico se ha desarrollado una experiencia piloto en diciembre de 2008, con estudiantes de enfermería. Y este 2009 con la versión del ICATT peruano se viene desarrollando un estudio piloto con personal de salud; para lo cual los 36 participantes, médicos y enfermeras de la Red Tupac Amaru, cercana a Lima, se ha dividido en tres grupos: A, B y C que han iniciado con una reunión presencial par mostrarles como usar el CD ROM y luego cada uno de ellos será sometido a diferentes momentos de práctica clínica tal como lo muestra la figura 1.

Figura 1. Experiencia piloto con ICATT en personal de salud, 2009

El curso termina en 4 semanas con un post test. Está planificado además, 4 semanas después, realizar un se-guimiento a cada uno de los participantes para evaluar el grado de incorporación de AIEPI en su práctica diaria.

Finalmente, creemos que los principales desafíos y perspectivas están en: primero como hacer su am-pliación a gran escala, pues se necesita formar facilitadotes macro regionales y centros de desarrollo de competencias para complementar con la práctica clínica necesaria antes de su acreditación; el país esta dando algunos pasos en ese sentido. Un segundo elemento es cómo fortalecer la tutoría virtual durante el curso; lamentablemente la experiencia muestra que nuestros tradicionales facilitadores necesitan capaci-tarse para cumplir este nuevo rol. Tercero, el tema de la práctica clínica es muy relevante que debe ser bien planificado ya que el software ayuda mucho para reforzar los contenidos teóricos e incluso permite profundi-zar más allá de los contenidos que normalmente damos en los cursos, a través de una serie de enlaces para ampliar y profundizar el conocimiento. Finalmente, creemos que el uso de las tecnologías disponibles obliga a tener una nueva mirada al perfil tanto de facilitadores/tutores como de los potenciales participantes.

2S

4S

4S

4S4S

2S

1S 1S2S

GRUPO A• PRESENTACIÓN• PRE TEST• TEMA: AIEPI/ICATT• PRÁCTICA: USO CD

PRACTICA CLíNICA

UCI-AIEPI-INSN

POST TESTUCI-AIEPI-INSN

ExÁMEN PRÁCTICO

vISITADE

SEGUIMIENTO

GRUPO B• PRESENTACIÓN• PRE TEST• TEMA: AIEPI/ICATT• PRÁCTICA: USO CD

PRÁCTICA CLíNICA

UCI-AIEPI-INSN

PRÁCTICA CLíNICA

UCI-AIEPI-INSN


ExÁMEN PRÁCTICO

vISITADE

SEGUIMIENTO

GRUPO C• PRESENTACIÓN

• PRE TEST

• TEMA: AIEPI/ICATT

• PRÁCTICA: USO CD


ExÁMEN PRÁCTICO

vISITADE

SEGUIMIENTO


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8 AIEPI A DISTANCIA: ExPERIENCIA EN ARGENTINA

Dr. Arnoldo Grossman Director, Servicio Materno Infantil Universidad Maimonides Buenos Aires, Argentina

La educación a distancia es una alternativa, bastante ideal, que se está incorporando en la Universidad Maimónides ya que la ense-ñanza de AIEPI es parte de la currícula de salud. Uno de los pro-

blemas principales es que América Latina está formando a los médicos en lugares de internación (hospitales) y esos mismos médicos luego de terminar su carrera desarrollan sus tareas en las agencias asistenciales de atención privada.

Por ese motivo, aquellos que tienen relación con la docencia universitaria tienen que adaptarse al cambio ya que son parte de la formación básica de los futuros médicos en el post-grado y en su especialización.

Desde hace algunos años, muchas universidades de Latinoamérica han comenzado a visualizar la forma de corregir sus deficiencias curriculares debidas a la fragmentación, la enseñanza muy centrada en los hos-pitales, el uso de materiales de pedagogía tradicionales y porque los programas en general, tiene una falta de orientación comunitaria y humana. Por otro lado, no se está formando el médico que la comunidad necesita y es ahí donde la estrategia AIEPI permite la visión real del niño, la comunidad y la familia; brinda misión co-munitaria, racionaliza los recursos y promueve la participación afectiva en las diferentes áreas de atención.

Todos lo que han tenido relación con la investigación docente, saben que las diferentes estrategias de enseñanza de aprendizaje, tienen promedios desiguales de tasas de atención y es precisamente eso, en lo que la universidad se ha basado para desarrollar su nuevas estrategias de aprendizaje. La clase magistral brinda un promedio de retención de sólo el 5%, practicar haciendo el 75%. Los cambios curriculares han incorporado los grupos de discusión, practicar haciendo y enseñar a otros. El último cambio curricular que se ha incorporado se refiere únicamente a la pediatría, en donde el 64% de las 800 horas, corresponden a atención primaria y actividad comunitaria. Esta es la base que permite brindarle al alumno la oportunidad del escenario para la estrategia AIEPI aprendiendo muchas veces solo.

Con la idea de que el alumno sea el dueño de su aprendizaje y que no sea problema del profesor, la en-señanza tradicional de AIEPI con su capacitación no tenían una vía paralela de lo que era nuestra propuesta ideal, de que el alumno aprenda solo. Por eso se elaboró un sitio multimedia, supervisado por tutores espe-cialistas de AIEPI y partiendo de la base que realmente donde el alumno iba a aprender era en la comunidad,



o sea, darle las bases teóricas de los principios de la estrategia AIEPI, pero que le permita aprender en el mismo lugar donde va a practicar.

Antes de esto se hizo una pequeña evaluación con 36 alumnos que fueron capacitados con el CD, de los cuales 35 aprobaron y sólo uno desaprobó. De los 35 todos clasificaron correctamente y 2 tuvieron algunas dificultades con el llenado de la ficha.

En conclusión el CD interactivo de autoaprendizaje de AIEPI, así como su versión para la web, le brinda al estudiante una herramienta importante para conocer y aplicar las bases fundamentales de la estrategia en el sitio de trabajo local.


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9 ATENCIÓN DEL NIÑO EN RIESGO Atención Pediátrica a nivel primario y secundario: Pronóstico para la profesión

Manuel Katz MD, MPH. Director, Maternal and Child Health Department, Southern region, Ministry of Health. Israel. Ben Gurion University Past Secretary General EPA and European delegate to IPA Standing Committee. President CIP

Los problemas que tiene Latinoamérica son los problemas que tiene todo el mundo; Europa, Asia y Oceanía también tienen problemas graves de mano de obra médica: menos pediatras hay en el mundo y grandes problemas se avecinan para poder manejar la atención primaria en pediatría.

Sería bueno recordar que los pediatras siempre fueron los médicos de salud pública y siempre nos dedi-camos a salud pública; el rol de salud pública siempre estuvo en mano de los pediatras. Hasta la mitad del si-glo pasado el pediatra empezó a creer que no era el tema de él aparentemente, porque empezó a conocer la subespecialización y se ofreció un vacío y quedó totalmente libre, así que otras especializaciones se hicieron cargo de lo que es la medicina pública. Se está perdiendo esta actitud y también se ha perdido la capacidad de hacer capacitaciones en este tipo de problemática que es la salud pública, y ahora los pediatras se han dado cuenta que tienen que volver a retomarla.

Hace por lo menos 100 años, Rudolph Virchow un médico alemán, antropólogo, un activista de medicina pública, patólogo, historiador, biólogo y político, dijo que “la medicina es una ciencia social y la política es medicina en gran escala”. Virchow fue el que inició en cierta forma la medicina social, diciendo que la pato-logía biológica no es solamente la que define la enfermedad y la salud, sino todos los problemas que están relacionados con la vida social.

Es probable que en los próximos años los será necesario acomodarse a los cambios demográficos y socioeconómicos de la pediatría y de los pacientes pediátricos. Esto lo está viviendo en forma muy severa Europa con la emigración desde los países asiáticos y del este, así como cambios en países dentro de Eu-ropa, donde muchas personas están emigrando de un país a otro cambiado un poco la patología de cada país. Si el pediatra no está acostumbrado a esa nueva patología tiene que volver a aprender, a estudiar la tecnología de los avances biomédicos y tecnológicos, los nuevos caminos en el servicio de atención pediá-trica, los sistemas de pago, los pagos compartidos con los seguros médicos y el manejo de la medicina libre o privada, el modelo personal en pediatría; se empezará a trabajar más en lo que son los grupos de pediatría, con manejo de grupo de trabajo y no sólo un pediatra en una sola consulta.



El pediatra también tendrá que ser político y representar o ser el abogado de su propio paciente en el gobierno, en campañas, en las noticias. Conocer y afrontar los nuevos problemas, las nuevas tendencias, los nuevos caminos y las nuevas ideas que habrá en diferentes especialidades pediátricas, y sobre todo, los cambios impresionantes que se tendrá en los próximos 10 años en la educación pediátrica en general; el concepto de equipo y el tema de competencia con lo que es la medicina de familia.

La medicina familiar en este momento está ocupando una parte muy grande de lo que hasta ahora ocupaba el pediatra en el primer nivel de atención. Se debe empezar a rever la situación como médicos de la comunidad y no solamente como médicos de primer nivel. En función también profesional y académica debería mejorarse no solamente el acto académico o el hecho de tener condiciones académicas, sino tam-bién condiciones profesionales y eso la sociedad tendría que apoyarlo.

Hay diferencias entre países pero también hay diferencias dentro de los mismos países, que hace que se debe acomodar el actuar pediátrico con la demografía, con las características socioeconómicas, con la cultura y los antecedentes, pero sobre todo, con la variedad de patologías que hay en un país y un poco, clarificar las definiciones de pediatría de primer nivel o medicina de primer nivel que están aceptadas y publicadas (1).

En general, la medicina del primer nivel de atención tiene que tener un trasfondo, tiene que tener un primer contacto con el paciente o cliente, tiene que ser comprensiva y sobre todo, tiene que reconocer la patología y la problemática. La medicina de primer nivel no reconoce quien es el que lo debe hacer, por eso un pediatra puede ser un médico de primer nivel, un cardiólogo puede ser de primer nivel, un ginecólogo puede ser de primer nivel, pero también una enfermera especializada puede ser de primer nivel o una madre o un grupo puede ser de primer nivel si se les enseña y capacita como corresponde. De esta forma las defi-niciones son adaptables a cada país o situación.

El segundo nivel de atención es lo que clásicamente está dado por especialistas en hospitales o clíni-cas, que generalmente no tienen el primer contacto con el paciente y ahí el tema de cómo hacer el pasaje del primer al segundo nivel de manejo. El tercer nivel, que en los próximos años va totalmente a cambiar, se refiera a hospitales de muy alta competitividad, de muy alta tecnología, pero que posiblemente van a pasar a ser manejados dentro de la comunidad. Desde el punto de vista de definiciones, están las definición que surgieron de un consenso que se hizo en sociedades pediátricas europeas hace 8 ó 7 años atrás donde se definió lo que es ser pediatra, lo que es el pediatra de primer nivel y el pediatra comunitario, donde el pediatra comunitario está más relacionado con la nueva patología, la patología de movilización social con más medici-na escolar, con más tratamiento de niños con enfermedades crónicas, todos los problemas de desarrollo y de crecimiento, no solamente para entenderlos sino también para tratarlos; donde la medicina de primer nivel no es simplemente curar, sino también prevenir enfermedades agudas y crónicas en un ambiente ambulatorio, no en un ambiente de hospital.

Hay que recordar que el término pediatra es diferente en Europa, Asia, Oceanía o en Latinoamérica. El pediatra en Europa, sobre todo el pediatra en el Este de Europa, era originariamente el estudiante que termi-nó la escuela de medicina dedicada solamente a pediatría durante 6 años y termina con un título de médico pediatra, sin conocer nada de la medicina general. Hoy día las universidades de Europa Oriental están cam-biando, se están haciendo más generales y el producto final es ser médico y después se hace la residencia específica para cada especialización.



¿Por qué la medicina de primer nivel es mucho más importante que la medicina de segundo nivel y hay que manejarla en forma diferente? Porque no solamente es lo lógico, sino que también se maneja al final una mejor calidad de salud y los costos son muchísimo más bajos, aumentando a un sólo médico por cada 10,000 habitantes. Si el médico es un especialista baja la calidad de servicio y aumenta los costos en $500 por cada beneficiario; si en cambio en lugar de usar un especialista y de formar un especialista forman un médico en medicina de primer nivel, aumenta la calidad de servicio y los costos bajan en $654 por cada beneficiario y esto está publicado por Baker en 2004 y él es un economista (2).

Hace siete años, y esto también funciona actualmente, realizamos un trabajo en Europa con las Socie-dades Pediátricas Europeas que se publicó en el Pediatrics en el año 2002 (3), donde se quiso ver como es la pediatría en Europa y se logró entender cuan diversa es, cuánta falta de definición, cuando el mismo presidente de cada sociedad de cada país no sabía lo que sucedía en su mismo país en diferentes zonas; además se hizo un análisis de cuántos son los pediatras, cómo reciben su entrenamiento médico y quienes hacen pediatría de primer nivel y cuántos pediatría comunitaria.

En la figura 1 se presenta en distintos colores que en Europa, hoy día, hay tres diferentes sistemas pediátricos: uno que es el sistema pediátrico puro donde quien trata al niño es un pediatra; otro que es el sistema de medicina de familia como es en los países escandinavos como Holanda, Reino Unido e Irlanda; y países prácticamente en el centro de Europa donde tienen el sistema combinado, donde hay pediatras y también médicos de familia que atienden a los niños. Y lo que es interesante es que cuando el país tiene más recursos económicos y cuando más dinero “per capita” tiene la población, los sistemas pediátricos son menos frecuentes.

Figura 1. Distribución de los sistemas pediátricos en Europa en 1999

Fuente: Katz M, et al. Pediatrics 2002;109:788-796

Sistema de pediatría

Pediatría general

Sistema combinado

Sin datos



En la adolescencia el trabajo fue hecho por la Sociedad de Adolescencia Europea y publicado en el Pe-diatrics el año pasado (4). Es prácticamente muy parecido a lo que se publicó en el año 2002 con respecto a demografía de manejo pediátrico. Lo que se ha mencionado de que a medida de que hay menos recursos económicos hay más mortalidad infantil está muy claro, sin embargo, el tener más ingresos es un factor de protección al niño y hay reducción en la mortalidad, porque también el sistema pediátrico protege. Si combi-namos todos los datos, que es lo que se hizo finalmente en este trabajo, la presencia del pediatra disminuye la mortalidad infantil en casi un 0.07 por cada mil, lo cual es muy importante en distintos países del mundo. Existen distintas razones por las cuales el sistema médico y el sistema combinado cae, el primero porque el sistema de primer nivel está en este momento terriblemente sobrecargado, por ejemplo, donde trabajamos las consultas, los turnos son cada 5 a 7 minutos y se ven entre 12,000 ó 13,000 niños o consultas por año y eso es lo que cada pediatra tiene asignado.

En Italia o en España, por ejemplo, es prácticamente lo mismo, simplemente por la gran escasez de pe-diatras en la zona y la búsqueda del pediatra por parte del paciente, de la madre, del padre o de la familia para ser quien atienda a su niño en los distintos sistemas de salud. Por supuesto la medicina privada, que cada vez hay menos en Europa, en Estados Unidos y posiblemente en Latinoamérica, también está cambiando; está muy claro también lo que será la atención pediátrica en los próximos años en estos países, el funcionamiento del prepago es totalmente disfuncional, hay colas de médicos que esperan que alguno de los médicos salga del sistema para entrar y los salarios siguen siendo muy bajos.

Hay algo que falta en la especialización para determinar porque no es atractivo ser pediatra en este momento a pesar de que hay escasez grande de médicos pediatras formados en todo el mundo. Considero que debería haber algún tipo de respuesta, pero no la hay. Por supuesto que si todo está enmarcado en un sistema electrónico, historial electrónico a un toque de computadora y con guías de manejo, se hace más sencillo y puede resultar en muy buena calidad de atención, pero lamentablemente esto no se puede dar en todos los países ya que es muy complejo y de muy alto costo. En la interfase del primero y segundo nivel hay tres elementos fundamentales: la información, la decisión y el punto de vista económico y los resultados hay que medirlos en forma adecuada; hay que tener iniciativa de consenso, hay que tratar de dar información a los pacientes y tratar de tener más grupos de cuidado de primer nivel para que este tipo de iniciativas sean del más alto nivel.

Esto es un problema real en todo el mundo, hay menos cantidad de candidatos en la residencia en pe-diatría y hay muy poca cantidad de posiciones académicas a nivel comunitario, problema muy serio que debe ser resuelto a nivel de quién maneja la pediatría en los distintos países; los profesores de pediatría deben dar más posiciones académicas a gente que trabaja a nivel comunitario como para darle algún tipo de incentivo académico y los puestos a nivel comunitarias deben ser ocupadas por médicos de familia que tienen algu-na capacitación y no por pediatras. Para lograr esto, hay que crear una nueva temprana experiencia a nivel comunitario para los médicos estudiantes de medicina, promoviendo más acompañamiento y mejorando la información y el entrenamiento académico para residentes en pediatría, así como enfocarse más en los pediatras que trabajan en la comunidad.

Lo que sucede en Europa, en Asia y en Australia, es un tipo de residencia en pediatría común que no ofrece ninguna actividad de primer nivel y de comunidad durante su entrenamiento de 3 ó 5 años. En el 80% de las residencias comunes que se basan en el hospital no hay medicina de comunidad ni medicina



de primer nivel; hay muy pocos países donde se tienen un entrenamiento especial en medicina comunitaria y existen 3 ó 4 países nada más en Europa, que están dando un tipo de capacitación opcional en medicina comunitaria. Si se analiza todo esto en otros países, es muy probable que se encuentre exactamente lo mis-mo o peores resultados.

Se podría hacer esta misma investigación en Latinoamérica y tratar de analizar cómo es la formación del pediatra, quién es el pediatra en Latinoamérica y cómo el pediatra se define a sí mismo como pediatra. Esto tendría que ser en base a cooperación y cambio de ideas de Sociedades Pediátricas y de grupos re-gionales.

BIBLIOGRAFíA

1. Enlaces de definiciones de atención primaria: wordnet.princeton.edu/perl/webwn en.wikipedia.org/wiki/Primary_care www.nursingworld.org/mods/archive/mod3/cemcglsy.htm www.bluecrossmn.com/bc/wcs/groups/bcbsmn/@mbc_bluecrossmn/documents/public/mbc1-glb-glossary_pz.hcsp nyrxreport.ncga.org/Glossary.aspx www.cdhb.govt.nz/glossary,htm www.staf.org/custom/glossary.aspx www.cancerscreening.n-i.nhs.uk/cervical/09-J-CERVICALGLOSSARY.htmlaspirus.org/aboutAspi-rus/index.cfm pt.wkhealth.com/pt/re/jech/fulltext.00004773-200107010-00005.htm www.cmpmhmr.cog.pa.us/glossary.html www.albertaboneandjoint.com/glossarypqr.asp www.montevideomedical.com/Pages/Page_05.htm

2. Baicker et al. Health Affairs 2004;W4:184-1973. Katz M, et al. Pediatrics 2002;109:788-7964. Oyo Ercan, et al. Demography in adolescent care. Pediatrics 2009;168:419-426.

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10 IMPACTO DEL DETERIORO ECONÓMICO EN LOS PROGRAMAS DE SALUD

Dr. Fernando Stein Profesor Asociado de Pediatría Baylor College of Medicine Houston, Tx, Estados Unidos

INTRODUCCIÓN

Voy a iniciar con una analogía muy interesante sobre la teoría monetaria y la recesión de “Baby-Sitting” en el Capitolio. El aumento absoluto de la productividad económica mundial, a través de una gran in-yección de dólares, provocó que en 10 años la cantidad de dinero disponible en el mundo se triplicará

como resultado del aumento de la productividad del Asia. Los países asiáticos introdujeron sus capitales en los mercados mundiales para multiplicarlos; sin embargo, la multiplicación de los capitales fue a través de instrumentos financieros que no representan productividad real y los préstamos ejecutados con garantía de instrumentos financieros irreales, resultaron en bancarrotas masivas.

En el Capitolio, 150 parejas con niños se organizaron para proveerse baby-sitting unas a otras. Cada pa-reja recibió un cupón para comprar una hora de baby-sitting; en teoría, cada pareja proveería tantas horas de baby-sitting como recibió. Las parejas con noches libres y sin planes de salir trataban de acumular cupones para el futuro ofreciendo baby-sitting; esta acumulación es a costa de que otras parejas vacíen sus reservas. El resultado fue peculiar —las parejas que sentían que sus reservas eran insuficientes querían hacer baby-sitting y no estaban dispuestas a salir, por lo cual, la decisión de una pareja de salir era la oportunidad de otra para hacer baby-sitting. De esta manera, las oportunidades para hacer baby-sitting escasearon, haciendo que las parejas no quisieran usar sus reservas y las oportunidades de hacer baby-sitting se pusieron todavía más escasas. La cooperativa entró en recesión porque desapareció el circulante que eran los cupones.

Por otro lado, cuando China empieza a bajar su consumo, sus importaciones empiezan a descender y el superávit desciende al mismo tiempo que en el mundo occidental y el producto nacional bruto de compañías, de gobiernos y hogares se paraliza o empieza a decrecer y entonces se hace evidente la analogía que hemos oído tantas veces de que “cuando América estornuda, al resto del mundo le da neumonía”. El producto do-méstico bruto de México, con porcentaje de cambio año con año, a partir del 2008 desciende bruscamente, a expensas principalmente de las remesas de dinero enviadas. Cuando la construcción cae bruscamente en USA estas remesas enviadas por trabajadores de construcción extranjeros ya no son recibidas en su país. Por ejemplo, en Guatemala el renglón número uno de ingreso de divisas son remesas de Estados Unidos y número dos es la agricultura. En México el número uno es el turismo y número dos las remesas internacio-nales. En México el ahorro como porcentaje del ingreso disponible desciende de un 7% en 1990 a casi cero



en el 2008 y la deuda por cada hogar como porcentaje disponible de ingresos aumenta de cero en 1990 hasta 120 en el 2008.

GASTO EN SALUD

Se sabe por toda una serie de datos conocidos, que el gasto en salud no necesariamente está relacionado con la salud, sino con el gasto en salud y cuánto ganan los médicos, los hospitales y el complejo de salud industrial. En la figura 1, se ilustra lo que es el gasto en salud para Estados Unidos, comparado con otros países industrializados. Estados Unidos se está acercando al 16% de gasto y la expectativa de vida es de 79 años, comparado, por ejemplo, con Japón que está gastando la mitad y la expectativa de vida es prácti-camente tres años más.

Figura 1. Gasto total en salud (público y privado) como porcentaje del producto interno bruto y expectativa de vida en cinco países seleccionados.

Fuente: OECD;UN, 2006

Por otro lado, cuando se compara el porcentaje de gasto en salud relacionado al gasto público entre países como Alemania y España que está por arriba del 14%, con países de América Latina y el Caribe, estos países de primer mundo tienen un gasto en salud por debajo del 4% (2). Los mismo sucede al comparar el número de camas hospitalarias por cada 10,000 habitantes, en la que, por ejemplo, Japón cuenta con 140 y Francia con 70 y en la Región de las Américas, Canadá que es el mejor, cuenta con 30 camas por cada 10, 000 habitantes (3,4) (Figura 2). Son números que se acercan a lo alarmante en términos de la atención, por lo menos de la enfermedad sindrómica, pero puede ser reflectivo a todo lo que es salud en general.

Actualmente se está proponiendo un cambio en la forma de cómo se administra la salud en EE.UU, con un gasto de más de un trillón de dólares. Las actitudes de la sociedad ante estos acontecimientos son inte-resantes, pero se ha observado que en general, el sistema médico y el sistema hospitalario prefieren cierta

0 4 8

Estados Unidos

Francia

Alemania

Inglaterra

Japon

12 16

81.2

79.9

79.4

82.7

79.2

Expectativade vida (años)



anarquía y la disparidad de clases, que una regulación que vaya a dictar las cosas como yo las quiero hacer y no cómo el individuo las quiera hacer.

La infraestructura del sistema americano de salud pública ha influido en muchos de los estilos de la administración de la salud de toda la Región, porque de alguna manera, a nivel académico y educativo, los modelos de Estados Unidos tienden a ser imitados en la Región de América Latina.

Con respecto a las políticas de salud para los niños, se puede apreciar en la Figura 3 un ejemplo de cómo ciertos países tienen políticas que son más amables y favorecen las situaciones del niño. Mauricio está como número uno en esta iniciativa, Egipto como número 17 y naturalmente va ir decreciendo conforme se multiplica la gravedad y se enfatiza la escasez.

En relación a la telefonía celular, se espera que en áreas en donde haya mayor movimiento económico, es en aquellos países donde las suscripciones de teléfonos celulares está aumentando, lo cual puede ob-servarse claramente en la Figura 4, en donde se compara la capacidad de aumento de los países industria-lizados con aquellos en desarrollo.

Debería haber dentro de la implementación de las iniciativas de AIEPI, una deliberación más profunda sobre el impacto que podría tener el uso de estas tecnologías en futuras reuniones. Además algunos es-tudios (5) muestran que cuando se introduce la competencia la disponibilidad de la tecnología se dispara. Estas tecnologías basadas en electricidad portátil y que transportan imágenes pueden llegar a todos, incluso a aquellos que no cuentan con electricidad y apoyarnos en la toma de decisiones inmediatas en lugares remotos a bajo costo y alta efectividad.

Figura 2. Comparación del número de camas hospital por cada 10,000 habitantes entre diferentes países seleccionados.

Fuente: CEPAL, 2009; Banco Mundial, 2009

0

160

140

120

100

80

60

40

20

CAN USA BRA PAN MEX GUT JAP KOR ALE FRA



En una publicación del New England Journal Medical (6) se menciona la importancia que tiene el costo de las intervenciones y su efectividad, diciendo que “están disponibles datos probatorios rigurosos aunque relativamente pequeños, si los beneficios de terapias más costosas merecen sus costos adicionales, lo cual significa que la relación entre costo y efectividad, es generalmente el menor costo lo que más efectividad tiene”. Esto me ha estimulado a investigar que existe muy poca evidencia rigurosa y disponible que muestre los beneficios de terapias costosas y justifiquen sus costos adicionales, ya que se ha visto que las interven-ciones basadas en evidencia simples que han disminuido considerablemente la morbilidad y mortalidad en diferentes ambientes, tienen costos muy reducidos.

El otro problema ha sido la economía política en el control de la autoridad de salud, lo que se refiere ac-tualmente como “Gobiernos y ética en salud” refiriéndose a cómo se adjudican los presupuestos, contratos,

Figura 3. Políticas de salud a favor de los niños en países seleccionados, con énfasis en países de África

Fuente: African Child Policy Forum, 2008

0

Mauricio

Kenya

Egipto

Angola

Sierra Leona

Eritrea

20 40 60 80

1

6

17

35

40

51

Puesto

Figura 4. Evolución de las suscripciones anuales de teléfonos celulares en países desarrollados, comparado con países en desarrollo.

Fuente: World Bank, 2009

0

1

2

3

4

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Paísesdesarrollados

Países endesarrollo



compras, etc. La naturaleza acumulativa del grupo G8 en términos económicos y de poder ha delimitado en cierta manera las iniciativas regionales. Sabemos que en salud está la responsabilidad individual, la de los gobiernos, los organismos no gubernamentales, las organizaciones filantrópicas y nadie puede negar actualmente, que los que han asumido, por lo menos en parte, la responsabilidad han sido los gobiernos informales.

Sin embargo, mucha de la ayuda que era destinada a empresas pequeñas, hospitales pequeños y países pequeños fue adjudicada, para rescatar la economía, a grandes empresas, aseguradoras, bancos y otras corporaciones a las cuales es difícil acceder. El próximo paso deberá ser las alianzas para poder acceder a la ayuda de estas corporaciones.

BIBLIOGRAFíA

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11 GRIPE PANDéMICA A (H1N1) 2009 Y AIEPI: CONCLUSIONES DEL GRUPO TéCNICO EN ANTIGUA, GUATEMALA

Dr. Rolando Cerezo Mulet Pediatra, Neonatólogo Consultor INCAP-OPS/OMS Guatemala, Guatemala

OBJETIvO

El objetivo primordial de la reunión fue desarrollar un protocolo genérico para el diagnóstico, manejo y tratamiento de la Influenza A (H1N1) 2009 en base a la metodología de AIEPI, que pueda servir a los países de la Región de las Américas para enfrentar la problemática a nivel de los servicios de

salud y de la comunidad.

Para poder desarrollar el protocolo genérico se analizó y dio respuesta a las siguientes interrogantes:

1. ¿Qué es la influenza A (H1N1) 2009 y qué virus la produce?

La gripe pandémica A (H1N1) 2009 es una enfermedad respiratoria altamente contagiosa causada por uno de los virus de influenza A porcina. La transmisión al humano es poco común; sin embargo, puede ser transmitido por contacto con cerdos infectados o un medio ambiente contaminado con virus de influenza porcina. Una vez los humanos se infectan, trasmiten el virus entre humanos de la misma forma que el virus de influenza estacional.

Desde la primavera de 1977, dos subtipos de virus de la gripe de tipo A (H3N2 y H1N1) han estado infectando por temporadas la población humana. Los informes preliminares indican que esta nueva cepa causa enfermedad sintomática en poblaciones más jóvenes de manera similar a las cepas estacionales de H1N1.

La gripe A (H1N1) de 2009 es una pandemia causada por una variante del virus de la influenza A de origen porcino (subtipo H1N1). Esta nueva cepa viral es conocida como gripe porcina (nombre dado ini-cialmente), gripe norteamericana propuesto por la Organización Mundial de la Salud Animal y nueva gripe (propuesto por la Unión Europea).

El 30 de abril de 2009 la OMS decidió nominarla gripe A (H1N1). Esta es una descripción del virus en que la letra “A” designa la familia de los virus de la gripe humana y de algunos animales como cerdos y aves,



y las letras H y N (Hemaglutininas y Neuroaminidasas) corresponden a las proteínas. Actualmente se conoce como Gripe Pandémica (H1N1) 2009 (1-3).

2. ¿Cuál es la problemática actual de la influenza A (H1N1) a nivel mundial y en la Región de las Américas?

El número de casos de gripe A H1N1 en el mundo para noviembre del 2009 superaban los 300 mil y las muertes producidas por esa enfermedad fueron en esa fecha 6,071; los casos estuvieron presentes en 199 países. América seguía siendo la región donde se habían producido más muertes, con 2 mil 467 decesos confirmados y 120 mil 653 contagios (Figura 1) (4, 5).

Figura 1. Número de casos y porcentaje de fallecidos por Gripe Pandémica A (H1N1) 2009 en diferentes regiones del mundo.

Fuente: OMS, septiembre 2009.

3. ¿Existen protocolos de manejo para niños menores de 5 años en los países de la Región?

Existen actualmente protocolos de manejo que los Ministerios de Salud de algunos países de la Región han estado desarrollando e impulsando, pero a nivel regional no se cuenta con un instrumento genérico en donde se planteen las pautas para que los equipos de salud a nivel de los servicios y a nivel de la comunidad, conozcan y apliquen el manejo de los pacientes menores de 5 años de edad con gripe pandémica A (H1N1) 2009.

La Estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) ha sido ca-paz por su metodología y la manera de enfrentar los problemas de salud, de apoyar la reducción de una serie de enfermedades que son prevalentes en los países. La gripe A (H1N1) 2009 es una pandemia universal

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que está afectando a la mayoría de los países de la Región con diferentes grados de expansión y letalidad. Teniendo en cuenta la concordancia de la estrategia AIEPI en este tipo de problemas, la Organización Pana-mericana de la Salud convoca a un grupo de expertos de diferentes países de la Región, a desarrollar en muy breve tiempo un manual de manejo para niñas y niños menores de 5 años de edad, utilizando los algoritmos de AIEPI, con protocolos y cuadros de procedimiento para el diagnóstico, manejo y tratamiento por parte de los equipos de salud de los países. El manual debe poner especial atención en los medios preventivos para evitar los contagios del personal de salud, los pacientes y las niñas y niñas expuestas en escuelas o guarderías.

4. ¿Cuál es la principal sintomatología y el período de incubación de la influenza A (H1N1)?

Los virus de la gripe estacional pueden causar enfermedad en otoño o invierno, incluso al mismo tiempo que estén ocurriendo los brotes víricos (H1N1) 2009. Aunque la gravedad, cantidad y diseminación de la enfermedad que la gripe pandémica y gripe estacional causarán en los próximos años es incierto, igual que cualquier temporada de gripe, algunas personas requerirán atención médica como resultado de sus infec-ciones o complicaciones.

Los síntomas de la gripe, incluyendo la gripe pandémica A (H1N1) 2009 pueden ser fiebre, tos, dolor de garganta, secreción nasal, dolores corporales, cefalea, escalofríos, fatiga, náuseas, diarrea y vómitos. Dado que los síntomas son inespecíficos, puede ser difícil determinar si una persona tiene gripe estacional o pan-démica basándose únicamente en los síntomas. No obstante, en la mayoría de los casos, las decisiones para el manejo clínico, en particular para pacientes ambulatorios, pueden hacerse conforme a información clínica y epidemiológica o siguiendo los algoritmos de AIEPI en base a su sensibilidad y/o especificidad.

En general, se calcula que el período de incubación para la gripe comprende desde 1 a 4 días con un promedio de 2 días. La excreción de virus de la gripe empieza el día anterior a la aparición de la enfermedad y puede persistir por 5 a 7 días, aunque algunas personas como las niñas y niños pequeños y personas grave-mente inmunodeprimidas pueden excretar el virus durante períodos más largos. La cantidad de eliminación del virus es mayor en el segundo y tercer día de enfermedad y se correlaciona con la fiebre, con cantidades mayores de eliminación del virus cuando las temperaturas corporales son más altas (6, 7).

5. ¿Cuál es y en qué se debe basar el tratamiento?

El virus de influenza A (H1N1) que está circulando desde el 2009 es sensible al Oseltamivir y Zanamivir, pero resistente a Amantadine y Rimantadine. La gran mayoría de las niñas o niños sanos con sospecha o confirmación de influenza A (H1N1) 2009 o quienes se presenten con un cuadro febril no complicado, no requerirán tratamiento antiviral (8-10).

La mayoría de la gente enferma con la influenza A (H1N1) se recuperará sin complicaciones. Algunos grupos están en más alto riesgo de padecer complicaciones relacionadas y se deben priorizar para el trata-miento con medicamentos antivíricos:

1. Personas con influenza presunta o confirmada que se encuentran en mayor peligro para complica-ciones:



> Niñas y niños menores de 2 años de edad > Adultos mayores de 65 años > Mujeres embarazadas > Personas con condiciones médicas crónicas o con inmunosupresión.

2. Personas menores de 19 años de edad que han recibido terapia con aspirina por largo tiempo.

Las niñas y niños entre los 2 a 4 años de edad tienen mayores probabilidades de requerir hospitalización o de una evaluación médica urgente para la influenza A (H1N1) en comparación con los niños mayores, aun-que el riesgo es mucho menor que para los niños menores de 2 años de edad. Las niñas y niños de 2 años de edad a 4 años sin condiciones de alto riesgo y que no están gravemente enfermos no necesariamente requieren tratamiento antivírico.

6. ¿Existe actualmente una vacuna segura para la influenza A (H1N1) 2009?

La FDA ha aprobado cuatro preparaciones de vacunas, con las siguientes consideraciones:

> Todos los preparados de vacunas antigripales en los Estados Unidos durante la estación 2009-2010 contienen residuo de proteína de huevo y ninguno contiene coadyuvantes.

> Las niñas y niños de 6 meses a 9 años de edad que tengan gripe de tipo A (H1N1) comprobada por laboratorio, debe recibir 2 dosis separadas de vacuna monovalente por un período de 4 semanas; personas mayores y niñas o niños mayores de 10 años de edad deben recibir 1 dosis.

> Las vacunas monovalentes contra la gripe de tipo A (H1N1) se hicieron según las normas usadas para las vacunas estacionales y antigripales y tienen las mismas indicaciones de grupos de edad, las precauciones y contraindicaciones igual que las vacunas que la FDA ha aprobado para la gripe estacional; los datos preliminares indican que la inocuidad y eficacia de la vacuna monoclonal gripe de tipo A de 2009 (H1N1) es el mismo que para vacunas estacionales contra la gripe.

> Los efectos colaterales, incluido el dolor local en el sitio de inyección, se ha notificado en un 46% de vacunados y reacciones sistémicas (cefalea, malestar general o mialgias) se informa en un 45%; el perfil de inocuidad es compatible con la experiencia acumulada con la vacuna estacional contra la gripe (11).

7. ¿Cuáles son las medidas de prevención y control?

El periodo de transmisión va desde 24 horas antes del inicio de los síntomas hasta 5 o 7 días después. El virus pude sobrevivir en las manos varios minutos, en las superficies duras no porosas (plástico o acero inoxidable) más de un día y en telas, papeles y pañuelos varias horas. Por esto es necesario intensificar las medidas higiénicas habituales en los lugares en los que conviven varias personas.

El virus de la gripe se trasmite de persona a persona por medio de gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Las microgotas pueden quedar en las manos, por eso hay que evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca.



Las guarderías que albergan a menores de 5 años, son, por una razón fundamental, un componente de la cadena epidemiológica de primerísimo orden en donde se encuentra concentrado uno de los grupos etáreos de mayor riesgo. Por ello, todo esfuerzo para disminuir la morbilidad de esta pandemia, debe incorporar a estas instituciones.

8. ¿Cuáles son los próximos pasos?

> Elaborar el nuevo fascículo genérico AIEPI de gripe A (H1N1) 2009. > Poner a consulta con especialistas de la Región de las Américas. > Imprimir la versión genérica. > Distribuir a los países. > Iniciar el proceso de adaptación nacional.

BIBLIOGRAFíA

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7. CDC. Guidance for Clinicians & Public Health Professionals. http://www.cdc.gov/swineflu/ guidan-ce/. Available at http://www.cdc.gov/swineflu/guidance/. Accessed April 27, 2009.

8. CDC. Questions & Answers: Antiviral drugs 2009-2010 flu Seaton. Nov. 20099. CDC. Recommendations for Early Empiric Antiviral Treatment in Persons with Suspected Influenza

who are at Increased Risk of Developing Severe Disease. Oct 19, 2009. 10. CDC. Update: drug susceptibility of swine-origin influenza A (H1N1) viruses, April 2009. MMWR

Morb Mortal Wkly Rep. May 1 2009;58(16):433-5.11. CDC. Questions & Answers: Antiviral Drugs, 2009-2010 Flu Season, November 17, 2009.



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12 DERMATOLOGÍA NEONATAL Y AIEPI: AVANCES DE UNA PROPUESTA

Dr. Gerardo Cabrera-Meza Profesor Asociado de Pediatría Sección de Neonatología Baylor College of Medicine Texas Children’s Hospital

Dentro del marco del desarrollo de los nuevos componentes de AIEPI, en base a la prevalencia de ciertas enfermedades en los diferentes países de la Región, se han propuesto manuales genéricos para ser utilizados en los procesos de adaptación del AIEPI clínico en el manejo ambulatorio del

primer nivel de atención en los países. La dermatología neonatal es amplia y una de las principales consultas pediátricas en los primeros días de vida, que puede asociarse a infecciones sistémicas graves e incluso la muerte. Muchas veces no se reconoce su importancia y el personal de salud no tiene los medios a su alcance para su evaluación, clasificación, tratamiento y consejería a la familia, por lo que contar con este componente será de vital importancia para la disminución de la morbilidad y mortalidad neonatal.

Los problemas dermatológicos durante la infancia se manifiestan como un proceso primario o un proce-so secundario a alguna enfermedad sistémica o genética. Actualmente constituyen al menos el 5% de todas las consultas de pediatría en las clínicas ambulatorias (1).

Las manifestaciones dermatológicas están relacionadas con la edad del paciente, por lo que es nece-sario considerar por separado las lesiones cutáneas en el período neonatal, en donde una serie de ellas son transitorias y propias de esta época de la vida y que casi nunca necesitan ser tratadas, o las condiciones hereditarias e infecciosas que constituyen una verdadera emergencia. Un porcentaje importante de las con-sultas después de las primeras cuatro semanas de vida como la dermatitis atópica, la reacción a drogas o dermatitis de contacto son más prevalentes.

Después del período neonatal, la mayor parte de las consultas dermatológicas son en el primer año de vida en donde el niño o niña empiezan a tener relación con otro tipo de alergenos, alimentos o contacto físico. La dermatitis del pañal producida por irritación o infección por cándida, la dermatitis seborreica y la dermatitis atópica se van constituyendo en importantes y pueden persistir hasta la adolescencia o por el resto de vida. Las infecciones como el impétigo bacteriano en donde el prurito y el rascado diseminan la in-fección o los meses en donde la exposición a insectos aumenta, estas lesiones se constituyen en el principal motivo de consulta.



LA EPIDERMIS DESPUES DEL NACIMIENTO

Los mecanismos fisiológicos en la epidermis contribuyen a la formación de una interface de adaptación al medio ambiente, incluyendo la activación de la transpiración ecrina, producción de grasa y desarrollo rápido de un manto ácido. Fisiológicamente, la epidermis y la diferenciación de su producto final, el estrato córneo, permanecen en balance para las propiedades de renovación y auto limpieza, reflejado en un distinto pero firme proceso dual de cornificación y descamación. Juntos preservan las funciones de:

> Barrera para pérdida de agua > Termorregulación > Control de infecciones > Vigilancia inmunológica > Formación de manto ácido > Función antioxidante > Foto protección para luz ultravioleta > Barrera para químicos > Discriminación táctil > Atracción al contacto de su cuidadora

El recién nacido prematuro es vulnerable a ser perturbado en todos estos mecanismos fisiológicos (2, 3).

ALTERACIONES CUTANEAS DEL RECIEN NACIDO

La piel de los recién nacidos cumple una tarea muy importante ya que es la cubierta más exterior del cuerpo y se confronta todo el tiempo con factores del mundo exterior al momento del nacimiento como cambios en la temperatura, fricción, microbios, etc. Según la estructura y funciones de la piel depende de si un niño o niña nace a término o prematuramente, por lo que el cuidado de la piel se relaciona con la edad gestacional.

Al nacimiento, la colonización microbiana de la piel casi no existe, pero a los pocos días la flora aeróbica ocupa la piel en diferentes concentraciones y diferentes sitios. El Staphylococcus epidermidis es el microor-ganismo más frecuentemente encontrado. El Staphylococcus aureus aparece únicamente como contamina-ción, generalmente de la madre o algún personal de salud.

La cubierta protectora pero delicada del recién nacido necesita mantenerse en condiciones sanas y debe ser alterada lo menos posible. Los agentes tópicos son absorbidos más rápidamente por el neonato, debido a sus puentes intercelulares deficientes; su mayor área de superficie corporal comparada con un adulto facilita la absorción y toxicidad de sustancias aplicadas tópicamente. Su piel delicada no puede resistir la toxicidad de la mayoría de sustancias, lo cual la hacen más susceptible a desequilibrio de líquidos y elec-trolitos e inestabilidad térmica. La piel del neonato es muy sensible a los agentes limpiadores que contienen químicos y que necesitan secarse, por lo que debe garantizarse que los productos deben sean seguros para su uso en recién nacidos.



El pH cutáneo es ácido y varía entre 4.5 y 6 según las zonas. Este manto ácido interviene en la inhibición de la proliferación microbiana. En el momento del nacimiento el pH es neutro, acidificándose posteriormen-te. La utilización de jabones alcalinos aumenta transitoriamente el pH cutáneo y favorece la irritación y las infecciones (4).

OBJETIvO

Desarollar un protocolo genérico para el diagnóstico, manejo y tratamiento de los problemas dermatológicos en las niñas y niños menores de 2 meses de edad, en base a la metodología de AIEPI, que pueda servir a los países de la Región de las Américas para enfrentar la problemática a nivel de los servicios de salud y de la comunidad.

¿Cuáles son los principales problemas de piel del recién nacido?

Las erupciones cutáneas vesículopustulosas transitorias pueden diagnosticarse clínicamente en base a su apariencias, como son el eritema tóxico del recién nacido, el acné neonatal y la melanosis pustulosa neonatal transitoria.

La erupción pustulosa más común durante el primer mes de vida es el eritema tóxico del recién nacido, afectando 40% a 70% de todos los recién nacidos. Las lesiones características son eritematosas, con pápu-las de 2-3 mm que evolucionan a pústulas en la cara, tronco y parte proximal de los miembros. Cada pústula está rodeada por un área de eritema.

El acné del recién neonatal, que está presente en casi uno quinto de recién nacidos, se caracteriza por comedones cerrados en la frente, la nariz y mejillas. Otras ubicaciones, o el desarrollo de comedones abier-tos con pápulas inflamatorios y pústulas, son menos comunes.

La melanosis pustulosa neonatal transitoria es un rash vesiculopustuloso que afecta un 5% de recién nacidos negros y menos de 1% de recién nacidos blancos. A diferencia del eritema tóxico, las lesiones de melanosis pustular neonatal transitoria no tienen ningún eritema circundante, pueden romperse fácilmente y afectan a todas las zonas del cuerpo, incluidas las palmas y plantas. Cuando las erupciones cutáneas van acompañadas de signos de enfermedad sistémica o cuando se presenta de manera extraña, debe descar-tarse infección por Candida, virus o bacterias.

En el recién nacido, la inmadurez de las estructuras de la piel puede dar lugar a milia y miliaria. El rash caliente de la miliaria rubra, mejora generalmente con el enfriamiento. La milia, que está presente en casi la mitad de recién nacidos, son pápulas nacaradas blancas o amarillas de 1 a 2 mm, causados por la retención de queratina dentro de la dermis. Desaparecen generalmente de manera espontánea en el primer mes de vida pero pueden persistir en el segundo o tercer mes, de manera que los padres deben recibir consejería acerca de su curso benigno y que desaparece espontáneamente. La miliaria es resultado de la retención de sudores causada por el cierre parcial de las estructuras ecrinas, ocurre hasta en el 40% de lactantes y aparece generalmente durante el primer mes de vida.



La dermatitis seborreica, caracterizada por eritema y escamas grasientas, es sumamente prevalente du-rante las 4 primeras semanas de vida, y debe diferenciarse de la dermatitis atópica. La dermatitis seborreica ocurre con mayor frecuencia en el cuero cabelludo, pero también puede afectar la cara, los oídos y cuello. Las características que ayudan a diferenciar la dermatitis seborreica de la dermatitis atópica durante la lac-tancia incluyen la edad a aparición, que es generalmente dentro del primer mes en la dermatitis seborreica y después de 3 meses de edad en la atópica. El curso de la dermatitis seborreica remite espontáneamente y responde al tratamiento, mientras que la dermatitis atópica responde al tratamiento pero a menudo hay recaídas. La dermatitis seborreica afecta al cuero cabelludo, la cara, los oídos, el área del cuello y el pañal, y la dermatitis atópica afecta el cuero cabelludo, la cara, el tronco, las extremidades y las áreas del pañal. El prurito es poco frecuente en la dermatitis seborreica pero es sumamente prevalente en la dermatitis atópica (5 -18).

¿Cómo evaluar los principales problemas de piel del recién nacido?

Todos los profesionales de salud que proporcionan atención a lactantes deben poder identificar las lesiones cutáneas comunes y aconsejar a los padres apropiadamente, debido a que la piel del recién nacido puede presentar una variedad de cambios durante las cuatro primeras semanas de vida. La mayoría de estos cam-bios son benignos y remiten espontáneamente, pero otros requieren exámenes adicionales para determinar etiologías infecciosas o trastornos sistémicos subyacentes. La gran mayoría de estos cambios de la piel pueden ser tratados por los padres en el hogar y ser evaluadas en la consulta de seguimiento.

El interrogatorio a los padres debe incluir todos los antecedentes infecciosos de la madre durante el embarazo ya que infecciones como las del síndrome de TORCH pueden manifestarse al momento del naci-miento. Algunos medicamentos ingeridos por la madre durante el embarazo también pudieran causar algún trastorno dermatológico en el recién nacido. Es importante además conocer si la madre tuvo fiebre al final del embarazo o si el bebé ha tenido fiebre o convulsiones, para relacionar las lesiones con los anteceden-tes infecciosos, principalmente virales, en la madre. Un punto importante de los problemas dermatológicos neonatales, es el tiempo de aparición de la o las lesiones, si se tenían al momento del parto, aparecieron posteriormente o iniciaron varios días después del nacimiento.

¿Cómo clasificar los principales problemas de piel del recién nacido?

Al igual que otras enfermedades prevalentes, AIEPI clasifica los riesgos por colores y no considera diag-nósticos sino clasificación de riesgo. Aquellas patologías que al evaluarlas determinen signos de gravedad como serían lesiones purpúricas generalizadas o pústulas diseminadas, etc. deben clasificarse de color rojo y ser remitidas inmediatamente a un establecimientos de mayor complejidad para ser evaluadas por un es-pecialista.

La mayoría de lesiones como son dermatitis del pañal, candidiasis, dermatitis seborreica, etc. pueden ser tratadas u observadas en casa y no requieren referencia urgente al menos que sufran cambios considera-bles o complicaciones sistémicas. Estas lesiones se clasifican en amarillo.

Todas aquellas lesiones que se autolimitan o curan solas como son la milia, miliaria, pápulas o vesículas pequeñas se clasifican en verde y solo requieren consejería y consulta de seguimiento.



¿Cómo tratar los principales problemas de piel del recién nacido?

Los recién nacidos que tienen erupciones cutáneas vesiculopustulosas y que parecen enfermos deben ser evaluados clínicamente y por laboratorio para descartar candidiasis, infecciones víricas o bacterianas. Estos bebés clasificados en rojo deben referirse urgentemente a un hospital según las normas de estabilización y transporte, así como iniciar la primera dosis de uno o dos antibióticos recomendados en caso que se sos-peche septicemia.

Aunque el acné neonatal generalmente se resoluciona dentro de 4 meses sin cicatrización, la resolución de los casos graves pueden ser facilitados con la aplicación de una loción de peróxido de benzilo al 2,5% por los padres en el hogar. La dermatitis seborreica desaparece generalmente con un tratamiento conservador, como el uso de vaselina, cepillos blandos y champú que contiene alquitrán. Para tratar la dermatitis sebo-rreica que es poco receptiva a manejo conservador pueden utilizarse antifúngicos tópicos o corticosteroides suaves.

Otras patologías clasificadas en verde como la miliaria rubra o sarpullidos se resuelven normalmente evitando el recalentamiento, la remoción de ropa excesiva y el tratamiento con baños frescos y aire acondi-cionado.

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13 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

El continente americano es una región amplia, compuesta por 48 países con dimensiones geográficas, sociales, culturales y económicas muy diversas y distintas. Algunas características incluyen la extensa extensión territorial cercana a los 40 millones de kilómetros cuadrados y casi 940 millones de habi-

tantes para el 2008.

Los adelantos actuales en tecnología e información son de tal magnitud que es necesario buscar alter-nativas de difusión a través de bibliotecas virtuales o redes, con los cuales se podrá difundir los conocimien-tos a más profesionales y con mayor velocidad. Esto también abarca la información producida año con año sobre la estrategia AIEPI, no sólo a nivel Regional, sino en cada uno de los países que cada día contribuyen más a enriquecer esta biblioteca.

El grupo técnico del GATA considera muy importante integrarse a este tipo de tecnologías presentes y futuras, pero toma en cuenta la situación económica mundial y su repercusión en los programas de salud de la Región de las Américas y el papel de la estrategia AIEPI en el marco continuo de la atención, en este proceso. Por lo tanto, considera además, identificar nuevas oportunidades a nivel regional y de los países para fortalecer alianzas y la movilización de recursos alternativos para la expansión de la estrategia AIEPI.

Ningún país, organismo u organización ha podido abordar por sí solo la problemática de reducción de la mortalidad materna, neonatal y de la niñez, por lo que es recomendable y así lo reconoce el grupo GATA, unificar los esfuerzos en este sentido y apoyar a la facilitación de estos procesos, hacia el logro del ODM-4 para el 2015. Para lograrlo, propone difundir aún más la Estrategia y Plan de Acción Regional sobre la Sa-lud del Recién Nacido en el Contexto del proceso Continuo de la Atención de la Madre, del Recién Nacido y del Niño, ratificada por los Ministros de Salud del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2008, durante el 48º Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud, realizada en Washington, DC. El grupo destaca además, la importancia de que los países de la Región promuevan las áreas estratégicas propuestas en el plan de acción, lo cual beneficiará aún más, la aceleración en la reducción de la mortalidad materna, neonatal e infantil.

Preocupa que aunque existen actualmente intervenciones efectivas y de bajo costo para disminuir la morbilidad y mortalidad materna, neonatal y de la niñez, el análisis de los diversos escenarios en los pro-gramas locales de los países de la Región, muestra que muchas de ellas no se utilizan o se utilizan en bajo porcentaje. Parece que en los países no se ha logrado que los Ministerios de Salud Pública, las escuelas formadoras en recursos de salud y las Asociaciones Académicas las consideren como prioritarias en la formación de los profesionales y en su difusión a través de los medios locales. Es importante también, que



los países consideren que las acciones neonatales deben ser enmarcadas en el continuo de la atención materna, recién nacido y salud infantil, dentro del contexto del curso de vida.

El grupo técnico destaca la importante reducción de los perfiles de mortalidad en los menores de 5 años en los países de la Región, la mayoría de ella debido a la reducción de la mortalidad post neonatal, pero considera que es importante apoyar por diferentes medios, la aceleración en el proceso de reducción de la mortalidad neonatal que ha quedado rezagada en el proceso. El grupo apoya la labor que ha realizado la Alianza de Salud Neonatal para América Latina y el Caribe en su esfuerzo conjunto en reducir la morbilidad y la mortalidad de los recién nacidos en la Región.

Considera el GATA, que AIEPI a través de la capacitación en todos los niveles de atención, sigue tenien-do gran potencial para identificar el uso de nuevas herramientas y tecnologías para mejorar la información y capacitación en AIEPI y el fortalecimiento de información epidemiológica en los países, como un programa nacional en apoyo a todos los demás programas en ejecución.

El grupo técnico considera importante enfatizar en el tema de salud familiar y comunitaria ya que como fue presentado al 49º Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud, del 28 de septiembre al 2 de octubre del 2009, la familia es la unidad básica de la organización social y proporciona el entorno y el contexto en el que se forma y establecen inicialmente los conocimientos, creencias, actitudes y prácticas de salud, así como el comportamiento relacionado con la búsqueda de asistencia sanitaria. Las familias saludables ayudan a crear comunidades saludables y, a su vez, las comunidades saludables ayudan a crear familias saludables.

Siendo la desnutrición (en especial desnutrición crónica y anemia) todavía un problema grave de salud pública en América Latina y el Caribe que refleja la pobreza y la falta de equidad en el ingreso y acceso a servicios básicos, el GATA reconoce la importancia de la Alianza Panamericana por la Nutrición y el Desarro-llo, aprobada en la Reunión de Directores Regionales de las Agencias de las Naciones Unidas los días 24 y 25 de julio del 2008, en la sede de la Organización Panamericana de la Salud, la cual tiene como propósito proponer e implementar programas integrales, intersectoriales, coordinados y sostenibles dentro del marco de los derechos humanos, del enfoque de género y del enfoque de la interculturalidad, para acelerar el pro-ceso y garantizar el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

La atención primaria forma parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Repre-senta el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y cons-tituye el principal elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. Por lo cual, el grupo técnico considera primordial que todas las acciones propuestas estén enmarcadas dentro de un enfoque de género, etnicidad, promoción de la salud y empoderamiento de las madres y las familias.



RECOMENDACIONES

1. Diversos escenarios que favorecen o impiden el uso de medicina basada en evidencia en el contexto de AIEPI.

Para contribuir a reducir la morbilidad y mortalidad materna y neonatal en los países utilizando las interven-ciones basadas en evidencia y costo efectivas, el GATA propone incorporar los contenidos genéricos en los programas o normas de atención, adaptándolos a su propia realidad. Además sugiere, difundir que se ha logrado y endorsado en el Foro Neonatal de Lima en septiembre del 2009, un consenso entre la Asocia-ción Latinoamericana de Pediatría (ALAPE), la Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FLASOG), la Confederación Internacional de Matronas (ICM) y la Federación de Escuelas y Facultades de Enfermería (ALADEFE) para apoyar a las Escuelas Formadoras de Recursos en Salud, así como la Sociedades Nacionales y los Ministerios de Salud en la incorporación y difusión de las intervencio-nes basadas en evidencia, en todos los medios a su alcance.

2. Uso de nuevas herramientas y tecnologías para mejorar la información y capacitación en AIEPI y el fortalecimiento de información epidemiológica en los países.

Basándose en la situación económica mundial y su repercusión en los programas de salud de la Región de las Américas y el papel de AIEPI en el proceso, el grupo recomendó invertir menos en tecnologías de alto costo y aprovechar más el recurso humano, fortaleciendo la abogacía a favor de AIEPI orientada a los gestores municipales/locales de salud y fortaleciendo el trabajo intersectorial e interinstitucional a través del involucramiento de los voluntarios que salen en misión de servicios a la Región de América Latina y El Caribe para promover las prácticas saludables y la estrategia AIEPI en su conjunto y de esa manera evitar oportunidades perdidas. Sin embargo, recomiendan promover el acceso a información de AIEPI a través de bibliotecas virtuales, cursos a distancia interactivos, uso de celulares o distribución de CDs, que son de bajo costo, libre circulación y acceso casi universal, sin abandonar por completo la capacitación presencial, que sigue siendo por el momento, de gran aceptabilidad y mayor impacto.

3. Líneas de acción, actividades y planes para la introducción y fortalecimiento de nuevos componentes de AIEPI, incluyendo los relativos a pandemias y desastres.

a. Nuevos componentes de AIEPI. El GATA continúa reconociendo que la incorporación de nue-vos componentes de AIEPI como el Gripe Epidémica (H1N1) 2009, el AIEPI Dermatológico Neona-tal y otros según los perfiles epidemiológicos, es una estrategia adecuada para lograr compromisos institucionales y de los gobiernos en su expansión, ya que responde a las condiciones operativas nacionales y a los planes locales de reducción de la mortalidad materna y en menores de 5 años, con miras al cumplimiento de los ODM para el 2015. Además, exhorta a continuar con los esfuerzos realizados a la fecha, para incorporar la estrategia AIEPI en las currícula de las escuelas de medici-na, enfermería y salud pública y en otras actividades académicas programadas.

b. AIEPI y Enfermería. El grupo técnico reconoce también la importancia que ha tenido la incor-poración del componente de AIEPI para Enfermería y su expansión por países prioritarios y de alto impacto de América Latina y el Caribe y recomienda fortalecer y expandir la capacitación y las adaptaciones nacionales, a fin de fortalecer la Red de Enfermería en Salud Infantil y lograr un mayor



impacto y participación activa, no solo en la incorporación de nuevas estrategias basadas en evi-dencia, sino en el mejoramiento del nivel técnico, profesional y laborar del gremio. Por esta razón, el grupo técnico manifiesta su aprobación para que en el futuro se incorpore a enfermería a participar como miembro del GATA.

c. Pandemias y desastres. Reconociendo la importancia de los materiales presentados por la AAP para la atención durante desastres naturales dentro del contexto de AIEPI, recomienda desarrollar metodologías de implementación y capacitación de facilitadores lo antes posible, a través de talleres clínicos y prácticos, en cooperación directa con los Ministerios de Salud de los países y las Escue-las Formadoras. También recomienda la incorporación dentro del contenido del manual, el tema de Gripe Epidémica (H1N1), 2009.

d. Desarrollo infantil y violencia. Avanzar en el fortalecimiento y promoción del componente de desarrollo infantil en los países, trabajando en líneas específicas de incapacidades y desarrollo. Pro-pone además, que el tema de violencia sea incorporado dentro de este proceso en todas las etapas del ciclo de vida.

4. Nuevas oportunidades a nivel regional y de los países para fortalecer alianzas y la movi-lización de recursos para la expansión de la estrategia AIEPI.

Apoyar los objetivos y metas de la Alianza Neonatal para América Latina y el Caribe que ha estado cata-lizando y fortaleciendo las actividades e intervenciones de alcance intersectorial a escalas local, nacional y regional, dirigiéndolas específicamente al período neonatal, que es el menos visible en el contexto del proceso continuo de la salud materna e infantil. Este mecanismo ayudará a fortalecer el financiamiento de los programas que implementa la estrategia AIEPI y elaborar planes y proyectos de cooperación que con-tribuyan a fortalecer su expansión, con vistas a la reducción de la mortalidad en menores de 5 años de la Región de las Américas.

5. La situación económica mundial y su repercusión en los programas de salud de la Re-gión de las Américas y el papel de la estrategia AIEPI en este proceso.

El grupo recomendó que debiera invertirse menos en tecnologías de alto costo y aprovechar más el recurso humano, fortaleciendo la abogacía a favor de AIEPI orientada a los gestores municipales/locales de salud y fortaleciendo el trabajo intersectorial e interinstitucional. El GATA propone identificar e interactuar con otras agencias de cooperación ya instaladas en los países, que trabajan activamente con el mismo objetivo y tienen relación con otras ONGs con redes ya establecidas, así como agencias y organizaciones que van a los países a dar apoyo voluntario. Este vínculo potencializa las acciones entre la OPS, los Ministerios de Salud y las ONGs con la finalidad de lograr el compromiso para promover las prácticas saludables y difundir la estrategia AIEPI en su conjunto y de esa manera evitar oportunidades perdidas.

Promover el compromiso adquirido por los grupos profesionales, académicos y científicos, liderados por ALAPE, FLASOG, ICM, ALADEFE, a través de las instituciones gubernamentales y no gubernamentales y otras instituciones privadas locales, para sostener, fortalecer y expandir los programas de AIEPI.



Fortalecer a través de estrategias de comunicación social la participación activa de la población en el mejoramiento y empoderamiento de la salud de la madre, los recién nacidos y la niñez, a través de las prác-ticas clave y reconocimiento temprano de signos de peligro.

6. Escuelas formadoras de recursos humanos.

Promocionar a nivel de los países de la Región de América Latina y el Caribe una nueva encuesta con las cátedras de Pediatría de las Facultades de Medicina, para comparar los datos con la encuesta conducida por OPS y ALAPE en el año 2000 y los datos actuales después de 10 años.

7. Organismos no Gubernamentales.

Priorizar el trabajo con las ONGs que actúan en los países en forma permanente, preparando un inventario de aquellas que tienen base en Estados Unidos y hacer convocatoria aprovechando el ofrecimiento del TCH y la AAP para la reunión que tienen preparada en este sentido, durante la conferencia de la academia en San Francisco para el 2010.

8. Prioridades operacionales.

Trabajar para los próximos dos años en conjunto con los países prioritarios y de impacto, para alcanzar a las poblaciones vulnerables, pueblos indígenas y los más desprotegidos en el desarrollo de: 1) Plan de Acción Nacional Neonatal según el documento aprobado por el 48º Consejo Directivo de la Organización Paname-ricana de la Salud del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2008, extendiéndolo de siete a 15 países; 2) Perfil de Salud Infantil en los países, extender de cuatro a 12 países con el perfil realizado y 3) Implementar la metodología de Seguimiento y Monitoreo de AIEPI Neonatal en los establecimientos de salud, extendien-do de cinco a 15 países utilizando los instrumentos.

9. Intervenciones neonatales basadas en evidencia (INBE).

Actualizar el documento guía Regional, incluyendo los Cuadros de Procedimientos de AIEPI Neonatal para diseminar en los países prioritarios y de impacto y su implementación en los servicios básicos de atención y referencia.

10. Objetivo de Desarrollo del Milenio No. 4.

Conducir una reunión de evaluación de los 10 primeros años del ODM-4 y las prioridades estratégicas para los últimos cinco años con miras a su cumplimiento en el 2015. La reunión debe incluir a la Alianza Neonatal Regional Interagencial como patrocinador, las Agencias Internacionales, Bilaterales, ONGs, Centros Colabo-radores de OMS y los Ministerios de Salud. El GATA recomienda que esta reunión sea realizada en el primer trimestre del 2011.


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14 ANExOS

AGENDA DE LA REUNIÓN

PRIMER DíA: MARTES 10 DE NOvIEMBRE DE 2009

8:00 – 8:15 Traslado al Texas Children’s Hospital

8:15 – 8:45 Desayuno – Trevisio

8:45 – 9:00 Palabras de Bienvenida: Ann B. Stern, Executive Vice President, Texas Children’s Hospital

9:05 – 9:15 Inauguración y presentación de los participantesDr. Yehuda Benguigui, Proyecto del Curso de Vida Saludable, Salud Familiar y Comunitaria, OPS/OMS.Dr. Jesus Vallejo, Interim Medical Director, International Services, Texas Children’s Hospital

9:15 – 9:45 Descripción de la mecánica de la reunión, designación del coordinador y relator de la reunión y aprobación de la agenda.

9:45 – 10:05 Presentación: Prioridades Regionales en Atención Infantil, Dr. Yehuda Benguigui.

10:05 – 10:25 Presentation: Global Child Health (Topic TBD)Mark W. Kline, M.D.J.S. Abercrombie Professor and Chairman, Department of Pediatrics, Baylor College of MedicinePhysician-in-Chief, Texas Children’s Hospital

10:25 – 10:45 Presentación: Diversos escenarios que favorecen o impiden el uso de medicina basada en evidencia: conclusiones del Foro Neonatal en Perú. Dr. Rolando Cerezo, INCAP/OPS.

10:45 – 11:00 Receso

11:00 – 12:00 Trabajo en grupo 1: Análisis de los diversos escenarios que favorecen o impiden el uso de medicina basada en evidencia en el contexto de AIEPI, en los programas locales de los países de la región.

12:00 – 12:30 Discusión plenaria y elaboración de recomendaciones de trabajo de grupo 1.

12:30 – 12:45 Presentación: AIEPI a distancia: experiencia de Argentina, Dr. Arnoldo Grosman

12:45 – 13:00 Presentación: AIEPI a distancia: experiencia de Perú, Dr. Miguel Dávila, Consultor OPS/OMS Perú.



13:00 – 14:00 Almuerzo

14:00– 15:00 Trabajo en grupo 2: Identificar el uso de nuevas herramientas y tecnologías para mejorar la información y capacitación en AIEPI y el fortalecimiento de los sistemas de información epidemiológica de los países.


15:30 – 15:45 Receso

15:45 – 16:30 Trabajo en grupo 3: Propuestas de líneas de acción, actividades y planes para la introducción y fortalecimiento de nuevos componentes de AIEPI, incluyendo los relativos a pandemias y desastres.


17:00 Regreso al Hotel

18:30 – 21:00 Cena ofrecida por el Texas Children’s Hospital

SEGUNDO DíA: MIÉRCOLES 11 DE NOvIEMBRE DE 2009

8:00 – 8:15 Traslado al Texas Children’s Hospital

8:15 – 8:45 Desayuno – Trevisio

8:45 – 9:00 Auditoría del proceso de la reunión

9:05 – 9:20 Presentación: Diccionario AIEPI. Dr. Rolando Cerezo

9:20 – 9:40 Presentación: H1N1 en el contexto de AIEPI: conclusiones del grupo de trabajo del taller en Antigua, Guatemala. Dr. Rolando Cerezo

9:40– 10:00 Presentación: AIEPI dermatológico (avances). Dr. Gerardo Cabrera-Meza, Texas Children’s Hospital

10:00 – 11:00 Trabajo de grupo 4: Identificación de nuevas oportunidades a nivel regional y de los países para fortalecer alianzas y la movilización de recursos para la expansión de la estrategia AIEPI.

11:00 - 11:15 Receso


11:40 – 12:00 Presentación: “La situación económica mundial y su repercusión en los programas de salud” Dr. Fernando Stein, Miembro del GATA.

12:00 – 13:00 Trabajo de grupo 5: Análisis de la situación económica mundial y su repercusión en los programas de salud de la Región de las Américas y el papel de la estrategia AIEPI en este proceso.

13:00 – 14:00 Almuerzo

14:00 – 14:30 Discusión plenaria y elaboración de recomendaciones de trabajo de grupo 5

14:30 – 15:15 Elaboración de las recomendaciones de la reunión

15:15 – 15:30 Revisión y complementación de las recomendaciones de los trabajos en grupo

15:30 – 15:45 Receso



15:45 – 16:45 Lectura, discusión y aprobación del documento final.

16:45 – 17:00 Clausura: Dr. Jesus Vallejo, Interim Medical Director, International Services, Texas Children’s HospitalDr. Yehuda Benguigui, Salud del Recién nacido, Niño y Joven, Salud Familiar y Comunitaria, OPS/OMS.

17:00 Regreso al Hotel



Dr. Stephen BermanEx PresidenteAmerican Academy of Pediatrics Children’s HospitalDenver, Estados [email protected]

Dr. Alberto BissotDirector, Hospital del Niño de PanamáPanamá[email protected]

Dr. David E. Bratt (*)University of West IndiesEric Williams Medical Sciences ComplexPuerto España, Trinidad & [email protected]

Dra. Anamaría Cavalcante e SilvaProfesora Titular – Facultad de Medicina ChristusDirectora, Sociedad Cearense de PediatriaFortazela, Ceará, [email protected]

Dr. Deise Granado-villar MD, MPH, FAAP(*)Jefe de MédicosMiami Children’s HospitalMiami FL, Estados [email protected]

Dr. Arnoldo GrosmanDirector, Servicio Materno InfantilUniversidad MaimonidesBuenos Aires, [email protected]

Dr. Manuel KatzProfesor de PediatriaUniversidad MaimonidesBuenos Aires, ArgentinaJefe Médico del Departamento de SaludBen Gurion UniversityBeer-Sheva, Israel [email protected]

Dr. Antonio Sáez CrespoPresidente de la Asociación Iberoamericana de Salud EscolarMadrid, Españ[email protected]

Dr. Fernando SteinProfesor Asociado de PediatríaProgressive Care Unit Baylor College of MedicineHouston, Tx, Estados [email protected]

MIEMBROS DEL GATA



Dr. Javier Torres GoitiaDirector MaestríaProyecto Salud Reproductiva – GTZLa Paz, [email protected]

Dr. Hernando villamizarPresidenteAsociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE)[email protected]

CONSULTORES OPS/OMS

Dr. Yehuda BenguiguiAsesor Principal, Salud del Recién Nacido y NiñoSalud Familiar y ComunitariaOrganización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la SaludWashington D.C., Estados [email protected]

Dr. Rolando Cerezo MulletPediatra, Neonatólogo INCAP/[email protected]

Dr. Miguel DávilaConsultor OPS/OMSLima, [email protected]

MIEMBROS DEL TExAS CHILDREN’S HOSPITAL

Mark A. WallacePresidenteDirector EjecutivoTexas Children’s Hospital

Ann B. SternVice Presidente EjecutivoTexas Children’s Hospital

Dr. Mark W. KlineJefe de MédicosTexas Children’s Hospital

Dr. Jesús vallejoProfesor Asociado de PediatríaEnfermedades Infecciosas Director Médico InterinoServicios InternacionalesTexas Children’s Hospital

Dr. Fernando SteinMedical Director, Progressive Care UnitDeputy Director, Pediatric Intensive CareTexas Children’s HospitalProfesor Asociado de PediatríaBaylor College of MedicineHouston, Tx, Estados Unidos

Dr. Gerardo Cabrera-MezaProfesor Asociado de PediatríaBaylor College of MedicineDirector MédicoNeonatología InternacionalTexas Children’s Hospital

Michael T. WalshDirector AsistenteOperaciones InternacionalesTexas Children’s Hospital

Edgar Antístines vesgaManager, Regional DevelopmentOperaciones InternacionalesTexas Children’s Hospital

Claudia FloresInternational Program AssociateOperaciones InternacionalesTexas Children’s Hospital

Pamela AndersonOperaciones InternacionalesTexas Children’s Hospital

Elise IshigamiOperaciones InternacionalesTexas Children’s Hospital

(*) No pudo asistir

Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)Salud de la Familia y la ComunidadProyecto de Salud en el Curso de vida (FCH/HL)

525 23rd Street, N.W., Washington, D.C. 20037-2895Tel:(202)974-3881•Fax:(202)974-3331

www.paho.org

grupo asesor tÉcnico aiepi (gata) · la séptima reunión del gata se realizó en el texas...

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