guía de dosificación de fármacos en insuficiencia...
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Autores
Carles Iniesta NavalónServicio de Farmacia
Aurelio Cabello MurielServicio de Farmacia
Lorena Rentero RedondoServicio de Farmacia
María José Morales LaraServicio de Farmacia
Elena Urbieta SanzServicio de Farmacia
Celia García-Molina SáezServicio de Farmacia
María Teresa Antequera LardónServicio de Farmacia
Juan B. Cabezuelo RomeroServicio de Nefrología
Antonio Pérez PérezServicio de Nefrología
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Abreviaturas
ERC: enfermedad renal crónica.FG: filtrado glomerular.EPIRCE: estudio epidemiológico de la insuficiencia renalcrónica en España.EROPAP: estudio sobre la prevalencia de insuficienciarenal en centros de atención primaria en España.IECAs: inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina.ARA-II: Antagonista de los receptores de AngiotensinaII.AINEs: antiinflamatorios no esteroideos.ClCr: aclaramiento de creatinina.Cr: creatinina.GFT: guía farmacoterapéutica.DU: dosis usual.Mg: miligramos.Mg/Kg: miligramos/kilo.PI: peso ideal.PD: peso de dosificación.PA: peso actual.D. mant.: dosis de mantenimiento.D. ind.: dosis de inducción.D.i.: dosis inicial.
Manejo de fármacos en enfermedad renal
La enfermedad renal crónica es la pérdida lenta de lafunción de los riñones con el tiempo y se define comola disminución de la función renal, expresada por unFG<60 ml/min/1.73m2 o como la presencia de dañorenal de forma persistente durante al menos 3 meses.
Esta enfermedad es un problema importante de saludpública mundial debido a su alta incidencia, la mortalidadcardiovascular concomitante y los costes económicosque genera.
En pacientes hospitalizados, la enfermedad renal estambién relativamente común y conlleva un aumentode la mortalidad y la morbilidad. Además, los pacientesen fase avanzada de ERC son hospitalizados con mayorfrecuencia que los pacientes que no padecen la enfer-medad y tienen un mayor riesgo de complicaciones.
Sin embargo, la evolución hacia la pérdida de funciónrenal tiene un curso progresivo, en el que podemosinfluir mediante una actuación precoz sobre susprincipales causas. El tratamiento farmacológico es unode los principales factores involucrados en la progresiónde la enfermedad, por lo que se le debe prestar laadecuada atención. Se considera que aproximadamenteel 30% de todos los casos de fallo renal agudo sonsecundarios a fármacos y del 2-5% de pacientesingresados desarrollan fallo renal inducido por éstos.
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En los pacientes con patología renal se dan situacionesfisiopatológicas que alteran la farmacocinética normalde los medicamentos. El ajuste de la posología de losfármacos a las características individuales de cadapaciente contribuye a maximizar la efectividad terapéuticay minimizar las reacciones adversas relacionadas conmedicamentos. Este ajuste posológico es especialmenteimportante en la ERC, porque muchos fármacos o susmetabolitos se eliminan por vía renal, y puedenacumularse y causar efectos adversos o un incrementode la morbilidad y la mortalidad, lo que genera costessanitarios innecesarios. Debe evitarse, por tanto, en lamedida de lo posible la utilización de fármacosnefrotóxicos y realizar un ajuste de dosis adecuado a lafunción renal del paciente.
Entre los fármacos potencialmente nefrotóxicos utilizadosde forma habitual destacan: AINEs, contrastesradiológicos, antibióticos como vancomicina yaminoglucósidos, alopurinol, IECAs, ARA, o diuréticosde alta eficacia (ver anexo I). Por otra parte, determinadassituaciones que se presentan con frecuencia en el ámbitohospitalario (edad avanzada, polimedicación,hipopotasemia, hiponatremia, tratamientos prolongados,acidosis, shock, etc) se asocian a un mayor riesgo detoxicidad renal.
Esta guía ha sido elaborada por farmacéuticos y
nefrólogos del Hospital General Reina Sofía de Murciabasándose en las recomendaciones y criterios másrelevantes encontrados en la bibliografía. Su objetivoes proporcionar una herramienta sencilla que facilite alos clínicos el manejo de fármacos que requieren ajusteposológico en pacientes con función renal alterada,haciendo especial hincapié en los fármacos nefrotóxicos.Para ello se han seleccionado los fármacos incluidosen la guía farmacoterapéutica del Hospital que se puedenver afectados por una función renal anormal o bienafectar a la evolución de la misma. Para todos ellos seha realizado una exhaustiva revisión de la evidenciacientífica disponible e intentado sintetizar la informacióny presentarla de una manera sistematizada y clara quesirva de soporte en la toma de decisiones en la prácticaasistencial diaria.
Esta guía no incluye todos los fármacos comercializadosni sustituye a otras fuentes de información que puedancomplementar la actividad clínica asistencial.
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Recomendaciones para la utilización de la Guía
Para la correcta utilización de esta guía, conviene saber:
Estructura de la Guía
Se presenta un primer apartado con los antibióticosincluidos en la guía, para facilitar su consulta dadoel elevado número de este grupo de fármacos, quenecesitan ajuste.
A continuación se encuentran por orden alfabéticoel resto de fármacos incluidos en esta guía.
Las recomendaciones de ajuste posológicocontenidas en esta guía se presentan en función delgrado de alteración renal (ver anexo II), con lasiguiente estructura:
Principioactivo por
ordenalfabético
Dosis parafunción renal
normal oligeramentedisminuida
(estadio 1-2)
Dosis parainsuficiencia
renalmoderada(estadio 3)
Dosis parainsuficienciarenal grave(estadio 4)
Dosis enprediálisis-
diálisis (estadio 5)
Las recomendaciones posológicas para cadasituación clínica y fármaco contienen:
- Vía recomendada de administración.- Margen de dosis recomendado (en mg o mg/kg, según corresponda).
- Pautas de administración posibles.- Recomendación de no ajuste (DU).- Recomendación de EVITAR.- Recomendación de monitorizar.- Otras indicaciones específicas.
El anexo I contiene una descripción del daño renalproducido por aquello fármacos incluidos en la guíay considerados nefrotóxicos.
El anexo II explicita los distintos estadíos de laenfermedad renal.
El anexo III contiene las tablas para el cálculo delCICr en función del peso ideal.
El anexo IV se refiere al comportamiento de losfármacos en pacientes sometidos a hemodiálisis.
El anexo V muestra un nomograma para ajuste dedosis de digoxina en función del aclaramiento decreatinina.
Cálculo del aclaramiento de creatinina
Las recomendaciones de ajuste posológico se hanrealizado para el cálculo del CICr mediante la fórmulade Cockcroft-Gault:
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Clcr hombres = (140 — edad) × peso / (72 x Crsérica)
Clcr mujeres = [(140 — edad) × peso / (72 x Crsérica)]× 0,85
Se recomienda utilizar la fórmula de Cockroft-Gaultpara estimar el ClCr con el fin de ajustar la dosis defármacos cuya eliminación se vea influenciada encaso de alteración de la función renal. Para los casosen los que no sea posible, se adjunta en esta guíauna tabla en la que se ha estimado el ClCr en basea rango de edades, niveles de creatinina sérica yutilizando un peso ideal estándar de 70 Kg (veranexo III).
Estadíos de la enfermedad (anexo II)
Se considera insuficiencia renal, y por tantoposibilidad de necesidad de ajuste posológico defármacos, al paciente con un ClCr por debajo de60ml/min.
Para el ajuste posológico de fármacos se divide la
Para pacientes en hemodiálisis, se adjunta tabla conlos principales fármacos dializables (ver anexo IV).
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situación clínica según el estadío de la enfermedad:
ClCr 30-59 ml/min: Insuficiencia renal moderada. ClCr 15-29 ml/min: Insuficiencia renal grave. ClCr <15 ml/min: Prediálisis/diálisis.
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* Se recomienda monitorizar niveles plasmáticos. El cálculo de dosis debe realizarse en función al peso corporal ajustado a peso de dosificación.
Para el cálculo del peso de dosificación:
PD = PI + (PA – PI) x 0,4
PD= Peso de dosificaciónPI= Peso IdealPA=Peso Actual
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g/12
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24h
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hE
mtri
cita
bina
(sol
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0mg/
24h
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g/24
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24h
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g/24
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-10m
g/24
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: 2.5
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19
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Recomendaciones de ajuste posológico
Recomendaciones de ajuste posológico
20
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l/min
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15 m
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/12h
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24h
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:20
mg/
24h
Trat
amien
to:
1mg/
kg/2
4h
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25m
g/24
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-100
mg/
24h
25m
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kg)
20m
g/12
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mg/
12h
20m
g/24
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mg/
24h
Est
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(<60
kg)
15m
g/12
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mg/
12h
15m
g/24
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mg/
24h
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24h
145-
250m
g/24
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21
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VII
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Recomendaciones de ajuste posológicoF
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CrC
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l29-1
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15
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mg/
kg/2
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/48h
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25-2
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g/24
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-400
mg/
24h
25-2
00m
g/24
h25
-200
mg/
24h
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2.5m
g/24
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5mg/
24h
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300-
1200
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150-
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g/24
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0-30
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48h
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0-50
:20
0-60
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300m
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d:2.
5mg/
kg/2
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g/kg
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d:1.
25m
g/kg
/24h
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100m
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hLa
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50m
g/24
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24h
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5mg/
24h
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mg/
12h
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750m
g/12
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500m
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g/12
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0-50
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12h
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0-50
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12h
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400m
g/12
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24h
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25m
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Recomendaciones de ajuste posológico
22
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600m
g/24
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650m
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2.5-
7.5m
g/se
man
a
30m
g/24
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mg/
24h
15m
g/24
h
300-
600m
g/24
h
500-
650m
g/6h
500-
650m
g/6h
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650m
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23
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/24h
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-200.1
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4h
150-
600m
g/24
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mg/
24h
25-1
50m
g/24
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-75m
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h
5-10
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24h
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2.5-
5mg/
24h
1.25
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g/24
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25-5
mg/
24h
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0mg/
6-8h
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00m
g/24
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iv: 5
0mg/
8hvo
: 300
mg/
24h
iv: 5
0mg/
12h
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50m
g/24
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50m
g/12
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: 150
mg/
24h
Recomendaciones de ajuste posológico
24
FÁ
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AC
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IS U
SU
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l>60 m
l/min
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15 m
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12h
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12h
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1500
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iv: 50
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0-10
00mg
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vo: 1
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500m
g/12
h
iv: 50
0-10
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500m
g/24
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450m
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ind:
450/4
8hD.
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Recomendaciones de ajuste posológico
26
27
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Recomendaciones de ajuste posológicoF
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mg/
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D. m
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D. m
ant:
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12h
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Cl 5
0-60
: 3.5
mg
Cl 4
0-49
: 3.3
mg
Cl 3
0-39
: 3.0
mg
EVIT
AR
Cl<5
0EV
ITAR
IVPA
SAR
A VO
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AR IV
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VOEV
ITAR
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SAR
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250-
300m
g/12
hDU
DU30
0-40
0mg/
24h
Anexo I: Fármacos que causan nefrotoxicidad
28
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L
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Anexo I: Fármacos que causan nefrotoxicidad
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Anexo II: Estadios de enfermedad renal
30
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31
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VII
MU
RC
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Anexo III: Tablas para la estimación del CLCR
según peso estándar del paciente
ESTADIO
1
2
DESCRIPCIÓN FG (ml/min)Daño renal con FG
normal o aumentada >90
Daño renal con FGnormal o ligeramente
disminuida60-89
3 FG moderadamentedisminuida 30-59
disminución grave dela FG 15-294
Fallo renal <15 (o diálisis)5
Clasificación adaptada de la American Journalof Kidney Diseases. The Oficial Journal of
the National Kidney Foundation,2002. Suppl 1: 39 (2).
32
Anexo III: Tablas para la estimación del CLCR
según peso estándar del pacienteH
ombr
es (C
lcr s
egún
pes
o id
eal)
Eda
d (a
ños)
Cre
aatin
ina
(mg/
dl)
2040
3050
7060
9080
1,0
1,1
1,3
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107
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97 88 75 65 57 51 46 39 34 31 28 28 19
88 80 67 58 52 46 42 35 30 28 25 21 17
78 70 60 52 46 41 37 31 27 25 22 19 15
68 62 52 45 40 36 32 27 24 22 19 17 13
58 53 45 39 34 31 28 23 20 19 17 14 11
49 44 37 32 29 26 23 19 17 16 14 12 10
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91 83 70 61 54 48 43 37 31 30 26 22 18
92 83 75 64 55 48 43 39 33 29 26 24 24 16
82 74 68 57 49 44 39 36 30 26 24 21 18 14
73 66 60 51 44 39 35 31 26 23 21 19 16 13
64 58 53 44 38 34 31 27 23 20 19 16 14 11
56 50 46 38 33 29 26 24 20 17 16 14 12 9
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34
Anexo IV: Fármacos dializablesH
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Anexo V: Nomograma de dosificación de digoxina
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Índice
Manejo de fármacos en enfermedad renal
Recomendaciones para la utilización de la guía
Recomendaciones de ajuste posológico
Anexo I: Fármacos que causan nefrotoxicidad
Anexo II: Estadíos de enfermedad renal
Anexo III: Tablas para la estimación del
aclaramiento de creatinina según peso estándar
del paciente
Anexo IV: Fármacos dializables
Anexo V: Nomograma de dosificación de digoxina
Bibliografía
41
4
7
11
28
30
31
33
36
37
Guía de dosificación de fármacosen insuficiencia renal
Modelo: F110-02Edición: 00ISBN: 978-84-96994-77-5Depósito Legal: MU-618-2012Editado: Unidad Técnica de ComunicaciónAutor: Grupo de Trabajo de Farmacia y de NefrologíaFecha de elaboración: junio, 2012Fecha de revisión: junio, 2015Revisado por: Grupo de Trabajo de Gestión de ProcedimientosAprobado: Comisión de Dirección. junio, 2012Difusión/despliegue: Servicio de Farmacia