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Guía del facilitador

Módulo 4. Estaciones prácticas: Politraumatismo pediátrico

Objetivos de las 4 estaciones

• Aplicar los conocimientos adquiridos en la sesión teórica a los casos clínicos.

• Tratar lesiones traumáticas en incidentes masivos con víctimas múltiples.

• Analizar las características y el abordaje del paciente pediátrico en las 4 situaciones

planteadas en las estaciones.

• Revisar las técnicas de:

- Ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (BVM)

- Maniobra de tracción mandibular

- Inserción de tubo endotraqueal

- Toracostomía con aguja (descompresión de neumotórax)

- Acceso vascular intraóseo

- Inmovilización y aplicación de férulas

• Revisar e integrar conceptos de:

- Triage, y evaluación primaria (ABC) y secundaria (ABCDE).

- Descontaminación

- Puntuación de trauma pediátrico, escala de coma de Glasgow y AVDN

Formato de presentación

Se trata de 4 estaciones prácticas de trabajo simultáneo en las que los alumnos

practicarán técnicas y destrezas relacionadas con los objetivos de cada estación,

simulados en maniquíes y/o voluntarios.

Estación 1: Lesiones por explosión, con énfasis en traumatismo craneoencefálico y

traumatismo torácico y abdominal (página 2)

Estación 2: Lesión por aplastamiento (página 6)

Estación 3: Fracturas y Sme. Del Compartimento (página 11)

Estación 4: Quemaduras (página 14)

Duración

Dos horas distribuidas en 4 estaciones de trabajo simultáneo de 25 minutos cada una,

con 5 minutos para rotar

Notas para los instructores

El objetivo es centrarse en la enseñanza práctica a partir del caso, que presenta

complicaciones progresivas en la patología.

Enfatizar la rotación de los alumnos de modo que todos participen en la resolución de

las situaciones hipotéticas y en la práctica de técnicas y maniobras.

Materiales necesarios para todas las estaciones:

• Cuatro aulas o un área de prácticas (una para cada estación) que permita subdividir

a los participantes en 4 equipos de 6 a máximo 8 alumnos

• Cada facilitador debe asegurarse de tener, además de la guía del facilitador y del

estudiante para cada alumno, todos los materiales prácticos necesarios para su

estación (ver listado de materiales)

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Estación 1: Trauma: Lesiones por explosión, con énfasis en traumatismo

craneoencefálico y traumatismo torácico y abdominal

Materiales

- Mesa de trabajo o camilla

- Maniquí / actor maquillado (niño de 18 meses)

- Bolsa válvula y mascarilla de tamaño apropiado al maniquí

- Cabeza de intubación

- Laringoscopio con hoja recta número 0 y pilas de repuesto (1 cada dos

alumnos)

- Tubo traqueal número 2,5 ó 3,0 (1 para cada dos alumnos)

- Sonda de aspiración

- Equipo para simulación de acceso vascular y soluciones, con énfasis en

acceso intraóseo (aguja)

- Tabla de inmovilización

- Collarín cervical

- Equipo para simular colocación de minisello y sello de agua

- Jeringas rotuladas para simulación de medicamentos (lidocaína, sedación,

relajación, etc.)

Caso Estación 1

Usted dirige la sección de trauma de su institución de atención de salud y

la primera ambulancia trae un niño de 18 meses que estuvo cerca del centro de

la explosión. Fue encontrado en coma, con un gran desgarro del cuero

cabelludo y taquipnea. Se encuentra sobre una tabla rígida, inmovilizado y se le

ha colocado una mascarilla para administrar oxígeno al 100%. Los primeros

socorristas lo transportan a este hospital donde el personal de triage

hospitalario lo clasifica como prioridad de atención inmediata y lo llevan a su

sala.

Puntos clave de enseñanza: Lesiones por explosión

• Los pacientes que están cerca de una explosión sufren importantes traumatismos, la

sobrepresurización puede causar lesión del pulmón, y traumatismo craneoencefálico

(TCE) cuando las víctimas son despedidas en el aire. La lesión de pulmón por

explosión con frecuencia lleva a contusión pulmonar y neumotórax. El TCE asociado

con el mecanismo explosivo suele generar hemorragia intracraneal, como la

hemorragia subdural.

• Identifique el TCE grave y su tratamiento: Asocie la gravedad del TCE con la

evaluación AVDN, los valores en la escala de coma de Glasgow (Glasgow Coma

Scale, GCS) de 8 o menos, y con los signos evidentes de traumatismo

craneoencefálico (deformidad craneal, convulsiones, anisocoria, signos neurológicos

focales). Recuerde la importancia de la triada de Cushing (bradicardia, hipertensión y

respiraciones irregulares) ya que implica hernia cerebral inminente.

• Repase el tratamiento médico del TCE grave: mantener el aporte de oxígeno y la

ventilación de forma adecuada. La PCO2 se debe disminuir sólo levemente a 30-35

mm Hg. Una PCO2 menor puede causar vasoconstricción reactiva, limitar el flujo

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sanguíneo cerebral y producir isquemia tisular. Se recomienda establecer una vía

respiratoria con intubación bajo secuencia rápida. Evitar la hipotensión es un

importante objetivo terapéutico, además de oxigenar y ventilar. Puesto que la presión

de perfusión cerebral se define como la diferencia entre la presión arterial media

menos la presión intracerebral, mantener la perfusión exige una presión arterial

adecuada. Una vez que se logra la reposición del volumen intravascular, si el paciente

muestra hipotensión normovolémica se deben administrar vasopresores

Otras opciones terapéuticas son el tratamiento hiperosmolar con manitol 0,5-1

gramo/kg o solución salina hipertónica, levantar la cabecera de la cama a 30 grados,

aumentar la sedación o inducir coma barbitúrico. No se recomienda la hipotermia.

Pueden ser necesarios anticonvulsivos si se producen convulsiones. Actualmente hay

pocos datos sobre la utilidad de los anticonvulsivos profilácticos para el TCE en niños.

1) ¿Qué datos iniciales necesita?

Signos vitales iniciales: pulso 180; FR: 50 x´; PA :60/40; temperatura 36,5C

Evaluación inicial ABCD:

• Vía aérea: permeable, secreciones bucales moderadas.

• Respiración: dificultad respiratoria, tiraje moderado, disminución del murmullo

vesicular en hemitórax izquierdo.

• Circulación: pálido, llenado capilar lento: 3-4 segundos.

• Incapacidad funcional: alteración del estado mental (responde sólo con

gemidos a los estímulos dolorosos), flexión a la estimulación, las pupilas son

de 5 mm, iguales y con reflejo fotomotor lento. (Con estos datos, los

participantes deberían estimar GCS = 7.)

• El monitor indica saturación del 75% por oximetría de pulso.

2) ¿Cuál es su evaluación inicial de este paciente?

Este paciente sufrió una lesión por explosión y presenta alteración del estado mental,

dificultad respiratoria y shock.

3) ¿Qué intervenciones se requieren en este momento?

Vía aérea:

• Eliminar las secreciones orales por aspiración y preparar para intubación de

secuencia rápida.

• Colocar collarín cervical o mantener la inmovilización con la columna cervical

bien alineada.

Respiración:

• Ventilación con bolsa-válvula-mascarilla con oxígeno al 100% y compresión

cricoidea hasta la intubación.

• Toracostomía con aguja en el hemitórax, con disminución del murmullo

vesicular.

• Hiperventilación leve para mantener una PCO2 de 30-35 mm Hg.

Circulación:

• Obtener acceso: intentar acceso venoso. Si no es posible en 60 segundos,

pasar a intraóseo (IO).

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• Líquidos isotónicos, bolo de 20 cc/kg (solución salina normal o Ringer lactato)

y después según necesidad para mantener presión arterial y perfusión cerebral

adecuadas.

• Controlar la presión arterial y el pulso.

• Evaluar el hematocrito y, si es necesario, transfundir sangre O negativa

inmediatamente después de los líquidos isotónicos iniciales.

Incapacidad funcional:

• Intubar con lidocaína para evitar un pico de presión intracraneal.

• Hiperventilar como se indicó antes.

• Manitol si hay signos de hipertensión intracraneal (0,5-1 gramo/kg IV).

• Obtener tomografía computada de cráneo cuando el niño se estabilice.

• Interconsulta con neurocirugía según disponibilidad.

4) ¿Qué posibles complicaciones puede presentar este paciente?:

• Vómitos con posibilidad de aspiración, especialmente si no se ejerce

compresión cricoide.

• Imposibilidad de ver las cuerdas vocales al intubar si las secreciones no son

aspiradas de manera adecuada o si no se emplea la técnica apropiada para la

tracción mandibular. Quizás sea necesario quitar el collarín cervical y mantener

la inmovilización cervical alineada de manera manual mientras se intuba.

• Imposibilidad de ventilar por contusiones pulmonares y falta de PEEP (presión

positiva al final de la espiración) adecuada.

• Perfusión inadecuada a pesar de la infusión de 40 ml/kg de solución isotónica.

Se recomienda administrar eritrocitos desplasmatizados o coloides. También

se puede necesitar apoyo con medicamentos presores, i.e. dopamina.

• Si se producen convulsiones, puede ser necesario tratamiento anticonvulsivo.

Evolución del caso

Tras las medidas iniciales, los nuevos signos vitales son: pulso 70 lpm, presión

arterial 130/80, frecuencia respiratoria, con bolsa 40 respiraciones por minuto,

con PEEP 6. La oximetría de pulso ahora muestra saturación del 92% con

oxígeno al 100%. El examen físico indica que el paciente está sedado con pupila

derecha de 5 mm no-reactiva y desviación lateral, y pupila izquierda de 2 mm,

reactiva.

1) ¿Cuál es el estado actual del paciente?

Manifiesta signos de la triada de Cushing y hernia cerebral, i.e. bradicardia e

hipertensión con pupilas anisocóricas. La anisocoria indica hernia tentorial y

pinzamiento del tercer par craneal.

2) ¿Qué otras intervenciones se pueden efectuar?

• Controlar la PCO2 para ver si la hiperventilación leve es adecuada.

• Asegurar una sedación adecuada.

• Repetir el manitol.

• Levantar la cabecera de la cama a 30 grados.

• Programar intervención neuroquirúrgica urgente, como drenaje de una gran

hemorragia intracraneal, control de la presión intracraneal, etc.

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Estación 2: Lesiones por aplastamiento-

Materiales


- Maniquí / actor maquillado (niño de 3 años)

- Bolsa válvula y mascarilla de tamaño apropiado al maniquí


- Laringoscopio con hoja recta número 0 y pilas de repuesto

- Tubo traqueal número 2,5 ó 3,0




- Monitor y simulador de ritmos o tarjetones con ritmos cardiacos (hipercalemia

en diferentes etapas hasta ritmo ventricular, arritmias supraventriculares y

ventriculares)

- Tabla de inmovilización

- Collarín cervical

- Jeringas rotuladas para simulación de medicamentos (insulina, bicarbonato,

calcio, etc)

Caso clínico Estación 2

Le traen a un niño de 3 años que quedó atrapado durante cuatro horas

bajo el edificio derrumbado en la explosión. Sus piernas y pelvis quedaron

apresadas bajo los escombros. Los primeros socorristas pudieron colocar una

línea IV en el lugar y administrar un bolo (20ml/kg) de solución salina normal. El

paciente está alerta, pero pálido e inmóvil, aunque todavía puede responder a

órdenes.

Puntos clave de enseñanza

• Causas de shock en los traumatismos, lesiones por aplastamiento: Puede haber

sitios de hemorragia oculta en el abdomen, la pelvis o el retroperitoneo. Se puede

producir también shock medular cuando se lesiona la médula espinal y hay pérdida del

tono simpático. En estos casos, habitualmente el paciente llega a la consulta con

hipotensión y bradicardia paradójica. El tratamiento es el mismo que para las otras

condiciones.

• Identificación y tratamiento de síndrome de aplastamiento: Analizar las posibles

complicaciones que pueden existir por una lesión por aplastamiento, especialmente

cuando el rescate se demora. Estas complicaciones son shock hipovolémico extremo,

hiperpotasemia, hipocalcemia, acidosis metabólica e insuficiencia renal aguda por

mioglobinuria.

Además, puede haber síndrome del compartimiento, que se produce cuando aumenta

la presión dentro de un compartimiento. Esto puede llevar a isquemia, con posible

necrosis muscular y parálisis o daño nervioso. El compartimiento anterior de la pierna

es la localización más frecuente. Clínicamente, se debe observar si hay dolor (pain),

especialmente con la extensión pasiva. Otros signos son falta de pulso, parestesias,

palidez y parálisis (recordar la regla de las 5 p).

•Identificación y tratamiento de trastornos del ritmo asociados.

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Signos vitales iniciales: pulso 185, FR: 30 rpm, PA 80/45, temperatura 38,5C


• Vía aérea: permeable, libre pasaje del aire.

• Respiración: murmullo vesicular igual en ambos hemitórax, no hay dificultad

respiratoria, leve gruñido y muecas con el dolor.

• Circulación: pálido, llenado capilar lento: 4-5 segundos, con disminución de

los pulsos en las extremidades inferiores.

• Incapacidad funcional: responde a las órdenes lentamente, GCS = 14, no

mueve las extremidades inferiores, disminución de la sensibilidad en las

piernas.

El monitor muestra saturación del 95% por oximetría de pulso a aire ambiente.

2) ¿Cuál es la evaluación inicial de este paciente?

Este niño está en shock con taquicardia, hipotensión y signos de disminución de la

perfusión tisular. Sufrió una lesión por aplastamiento en la parte inferior de las piernas

y la pelvis.

3) ¿Qué intervenciones se requieren en este momento?

A: Vía aérea:

• Colocar collarín o mantener la inmovilización con alineamiento de la columna

cervical, hasta poder despejarla

• La vía aérea está estable en este momento

B: Respiración:

• Se puede proporcionar complemento de oxígeno mediante cánula nasal

C: Circulación:

• Obtener otro acceso: se colocó una vía IV, pero el paciente está en shock y

se recomienda tener otro acceso. Es necesario el aporte continuo de líquidos.

Comenzar un segundo bolo de líquidos isotónicos a 20 ml/kg (solución salina

normal o Ringer lactato) y, eventualmente, un tercero según necesidad para

corregir el shock e irrigar el cuerpo tras la lesión por aplastamiento.

• Controlar la presión arterial y el pulso.

• Evaluar el hematocrito y transfundir sangre O negativa, si se requiere

después de los líquidos isotónicos iniciales.

D: Incapacidad funcional:

• El compromiso neurológico central en este momento se relaciona con el

shock y el estado mental debería mejorar al tratar esta condición. Puede haber

problemas neurológicos periféricos en las extremidades inferiores y la médula

inferior y se los debe evaluar después de estabilizar al paciente.

Evolución del caso

El apoyo hídrico continúa y los signos vitales muestran cierta mejoría. Pulso

165, PA 90/50, FR 35 x´. Luego, el paciente presenta deterioro súbito, con mayor

palidez, pulsos periféricos disminuidos, FC > 190 y disminución de la presión

arterial. En el monitor se observa que el niño entra en taquiarritmia compleja,

amplia.

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1) ¿Qué puede estar causando este cuadro clínico?

• Estado de shock.

• Trastornos del ritmo.

• Complicaciones torácicas (contusión cardiaca o pulmonar, neumotórax a tensión,

taponamiento cardíaco). Elija taquiarritmia ventricular si se cuenta con simulador de

ritmos o si no, muestre la imagen una vez solicitada.

2) ¿Cuál es el estado actual del paciente?

El paciente está en taquicardia ventricular con pulso.

3) ¿Qué otras intervenciones se pueden realizar?

• Tratamiento de la taquicardia ventricular según las recomendaciones PALS (si está

estable, lidocaína; si está en shock con pulso, cardioversión ventricular; si no tiene

pulso, tratar como la fibrilación ventricular – desfibrilar).

• Sospechar hiperpotasemia y tratarla: buscar ondas T en picos y ensanchamiento del

complejo QRS en el electrocardiograma (ECG). La hiperpotasemia sintomática o la

hiperpotasemia con alteraciones en el ECG se deben tratar con cloruro de calcio al

10% (0,2 ml/kg IV) o gluconato de calcio al 10% (0,5-1 ml/kg IV). Esto estabilizará la

membrana. Además, el potasio se movilizará hacia el espacio intracelular con 1)

alcalinización (bicarbonato de sodio 1 mEq/kg IV); 2) glucosa (0,5-1 g/kg dextrosa al

25%) más insulina (0,1 unidades/kg IV); 3) nebulización de albuterol; 4) kayexalato

(sulfonato de poliestireno sódico) a 1 g/kg vía oral/rectal, que ayudará a eliminar el

potasio al evitar la reabsorción intestinal.

UTILICE LAS JERINGAS ROTULADAS CON DICHOS FÁRMACOS DENTRO DE

LOS MATERIALES DE LA ESTACIÓN, PARA SIMULAR LAS INTERVENCIONES

TERAPÉUTICAS NECESARIAS.

Material Auxiliar:

Bloqueo atrioventricular (AV) de primer grado

Bloqueo AV de segundo grado

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Bloqueo AV completo

Extrasístole ventricular

Contracciones supraventriculares prematuras

Taquicardia ventricular

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Hiperkalemia

Estación 3: Fracturas, heridas y síndrome del compartimiento

Materiales


- Maniquí / actor maquillado



- Equipo para simular inmovilización (vendas, férulas, yesos, guata/algodón

para vendaje de Jones, cinta adhesiva)

Caso Estación 3

Usted es el médico a cargo del sector de lesiones leves del departamento de

urgencias. Un niño de 7 años ingresa con deformación de la pierna y el brazo

derechos.

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Puntos clave de enseñanza :Fracturas

• Analizar la necesidad de entablillar las fracturas para prevenir que persista la lesión

de tejido blando, nervioso y vascular, disminuir la hemorragia, y controlar el dolor.

Salvo que esté capacitado en el tratamiento de fracturas, no intente manipular o

disminuir las fracturas. Esto puede ser inevitable si la extremidad está en una posición

que impide el entablillado. Destacar la necesidad de mover cualquier extremidad

fracturada con cuidado, debido a que es posible aumentar una lesión neurovascular.

• Familiarizarse con las diversas formas de entablillar y estabilizar fracturas. Analice

los métodos para colocar férulas largas en brazos o piernas, tablilla de coaptación,

férulas palmar, del pulgar y del canal cubital. Asegúrese de abarcar una articulación

por encima y una articulación por debajo de la lesión al entablillar. Al colocar la férula,

deje espacio para controlar el estado neurovascular.

• Analizar situaciones de fracturas especiales. Las fracturas de pelvis y de fémur

pueden causar hemorragia masiva. Al estabilizar estas fracturas, se controla tanto la

hemorragia como el dolor, lo que ayuda a estabilizar al paciente y a prevenir mayor

hipotensión por hemorragia. Las fracturas pélvicas se pueden estabilizar con una

sábana o una toalla grande envuelta ajustadamente alrededor del paciente, a fin de

intentar estabilizar la pelvis y taponar la hemorragia.

• Las férulas pueden ser de metal, yeso, fibra de vidrio, o, si se está lejos de un centro

médico, de cualquier otro objeto rígido. Las ataduras o envolturas se pueden hacer

con cualquier tela o cinta adhesiva para sujetar la extremidad lesionada.

ESTIMULE A LOS ALUMNOS PARA UTILIZAR CARTÓN Y CINTA INTENTANDO

INMOVILIZAR EXTREMIDADES CON MATERIALES DE USO HABITUAL, NO

ESPECÍFICOS PARA INMOVILIZAR PERO QUE DE SEGURO SERÁN

FECILMENTE ACCESIBLES EN SITUACIONES DE EMERGENCIA

• Analizar el control de las fracturas y las extremidades lesionadas. Conocer los

factores de riesgo de síndrome del compartimiento: lesión de los huesos largos,

traumatismo de muy alta energía, heridas penetrantes (que pueden causar lesiones

arteriales), lesiones venosas (los pulsos palpables pueden dar un falso sentido de

perfusión adecuada), lesiones por aplastamiento y por quemaduras. Controlar seis

puntos (las 6 P en inglés): – falta de pulso, palidez, poiquilotermia, dolor (pain),

parestesias y paresias. Enfatizar que puede haber síndrome de compartimiento sin

que aparezcan estos signos.


Signos vitales: pulso 130, FR: 25 x´, PA: 98/55, temperatura 37,5C.


• Vía aérea: habla sin dificultad.

• Respiración: murmullo vesicular normal e igual en ambos hemitórax.

• Circulación: Extremidades tibias y sin lesiones, con pulsos palpables.

• Incapacidad funcional: GCS 15, extremidades superiores e inferiores

derechas con lesiones evidentes. Se observa deformación por encima de la

muñeca derecha.

• El paciente puede cerrar el puño, señalar con el dedo índice, y abducir y

aducir sus dedos. En la pantorrilla derecha se observa edema y un desgarro

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abierto que sangra sobre una deformidad ósea visible. La herida está sucia y

deja expuestos hueso y tejidos blandos.

2) ¿Cuál es su evaluación inicial de este paciente?

El paciente está estable, pero requiere atención urgente de su herida debido a las

deformidades óseas y la fractura expuesta. No se necesitan intervenciones de las vías

aéreas o la respiración en este momento.

3) ¿Cuál es la conducta terapéutica adecuada para este paciente?

• Obtener acceso venoso para administrar analgesia.

• Vigilar cuidadosamente los pulsos en las extremidades superior e inferior

derechas.


• Administrar analgesia adecuada, ya sea con narcóticos intravenosos, bloqueo

del hematoma en el sitio de la fractura, o bloqueo de los nervios periféricos.

• Irrigar la herida abierta con varios litros de líquido isotónico; después, cubrir

con apósitos estériles.

• Entablillar y elevar las extremidades superiores e inferiores.

• Iniciar terapia con antibióticos y reducir las fracturas en cuanto sea posible.

• Continuar el control del estado neurológico y de la perfusión de las

extremidades lesionadas.

Evolución del caso

Después de entablillar correctamente ambas extremidades, una enfermera lo

llama para evaluar al niño, quien manifiesta dolor creciente. Su brazo permanece

elevado, con amplitud completa de movimiento y sus dedos están tibios, con

pulsos palpables. Su pierna derecha está entablillada de manera adecuada; sin

embargo le genera cada vez más dolor. Con la dorsiflexión del primer dedo del

pie, el paciente grita de dolor, los dedos de los pies están fríos, con lecho

ungueal oscuro.

1) ¿Cuál es el estado del paciente?

Ahora muestra signos de síndrome del compartimiento de su pierna derecha. El

síndrome del compartimiento es un trastorno que puede ser deletéreo para el miembro

y potencialmente mortal, que se observa cuando la presión de perfusión disminuye por

debajo de la presión tisular en un espacio anatómico cerrado. Los conocimientos

actuales reflejan inequívocamente que el síndrome del compartimiento no tratado

genera necrosis tisular, deterioro funcional permanente y, si es grave, insuficiencia

renal y muerte.

2) ¿Qué intervenciones son necesarias?

• Comenzar la hidratación intravenosa para aumentar la presión de perfusión.

• Consultar a un cirujano, ya que el tratamiento definitivo del cuadro es la fasciotomía,

que en general se efectúa en el quirófano.

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• Evaluar las presiones de los compartimientos, si es posible con la tecnología

disponible.

Estación 4: Quemaduras

Materiales


- Maniquí / actor maquillado (que en lo posible simule niña de 5 años con

rostro, brazo derecho y espalda quemados)

- Bolsa válvula mascarilla de tamaño apropiado al maniquí


- Laringoscopio con hoja recta número 0 y pilas de repuesto

- Tubo traqueal número 2,5 ó 3,0


- Equipo para simulación de acceso vascular y soluciones

- Póster de evaluación de superficie quemada

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Caso Estación 4

Parte del edificio se incendia. Le traen a una niña de 5 años que fue rescatada de

un aula cerrada, en llamas. Su rostro, brazo derecho y espalda están muy

quemados. Está consciente y llora intensamente.

Puntos clave de enseñanza : Quemaduras:

Identificar y tratar las complicaciones en pacientes con quemaduras (con énfasis en

vía aérea, trastornos hidroelectrolíticos y síndrome compartamental)

• Analizar la necesidad de intervención precoz sobre la vía aérea y los signos de lesión

por inhalación (estridor, hollín alrededor de la boca o la nariz, pelo facial chamuscado,

quemaduras en la cara y cuello, y deterioro del estado mental). Destacar los riesgos

para las vías aéreas en un paciente con quemaduras, la necesidad de métodos de

apoyo y de control obligatorio de la colocación del tubo endotraqueal.

• Repasar los cálculos de:

Superficie corporal quemada por los tres métodos (tabla de Lund-Browder,

regla de los nueve y estimación palmar- VER POSTERS DISPONIBLES PARA

COLGAR

Reexpansión con líquidos (Fórmula de Parkland y Galveston -Carvajal).

Mencionar la opción de hidratación oral si la intravenosa no es posible. La reexpansión

precoz con líquidos es fundamental para disminuir la morbimortalidad de los pacientes

con quemaduras.

• Evaluar la administración de beta- agonistas intravenosos e inhalatorios y de

epinefrina y corticosteroides intravenosos para la hiperreactividad de las vías aéreas.

• Analizar las indicaciones de escarotomía y las instrucciones para realizar el

procedimiento a la cabecera del paciente con la tabla para orientar la posición de las

incisiones.

• Analizar la atención de las heridas. Como tratamiento inicial, se debe quitar toda la

ropa y las joyas, desbridar el tejido desvitalizado, cubrir el rostro con con bacitracina o

vaselina y el resto del cuerpo con una solución acuosa con base de plata, y vendar

con gasa floja y limpia. Destacar la importancia de la intervención quirúrgica precoz

para las quemaduras de todo el espesor del tejido y de la profilaxis contra el tétanos.

• Quemaduras eléctricas: Analizar las diferentes intervenciones para una quemadura

eléctrica. Se debe retirar cuidadosamente al paciente de la corriente eléctrica. Al igual

que las quemaduras térmicas, la lesión eléctrica también requiere electrocardiograma

continuo y control estrecho de los electrolitos, así como bajo umbral de sospecha de

heridas internas por corriente eléctrica y para insuficiencia renal por mioglobinuria.

• Quemaduras químicas: Analizar las diferentes intervenciones para una quemadura

química. El paciente requiere descontaminación extensa y las heridas se deben irrigar

con varios litros de solución salina isotónica. Esta lesión necesita control estrecho de

los electrolitos. Cuando la boca está comprometida, considerar neumonía por

aspiración, lesiones gastrointestinales y dificultades para mantener la vía aérea.


Signos vitales:

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pulso 160, frecuencia respiratoria 42, presión arterial 70/52, temperatura 36,4C; peso

20 kilogramos.

Evaluación inicial:

• Vía aérea: estridor moderado, pero con pasaje del aire.

• Respiración: murmullo vesicular simétrico en ambos hemitórax, pero la

respiración es superficial debido a las quemaduras torácicas.

• Circulación: llenado capilar de 3-4 segundos, la porción distal de las cuatro

extremidades está caliente.

• Incapacidad funcional: la niña llora, está levemente confundida, GCS 14.

2) ¿Cuál es la conducta terapéutica adecuada para este paciente?

Vía aérea:

• Colocar collarín cervical o mantener alineada e inmovilizada la columna

cervical.

• Intubación de secuencia rápida debido a estridor moderado y extensión de

las quemaduras.

• Una niña de 5 años normalmente necesita un tubo endotraqueal 4-4,5 sin

manguito.

• Contar con tubos endotraqueales 2,5; 3; 3,5; una vía aérea de máscara

laríngea y un kit de cricotirotomía en caso de edema extensivo de la vía

aérea superior.

Respiración:

• FIO2 al 100% si se considera que la confusión de la víctima se puede

deber a exposición a monóxido de carbono dado que pasó mucho tiempo

en una habitación cerrada en llamas.

Circulación:

• Colocar dos catéteres periféricos intravenosos de calibre grande.

• Colocar los catéteres a través del tejido quemado es subóptimo, pero con

frecuencia es necesario para iniciar la reanimación.

• Controlar permanentemente la presión arterial y el pulso.


• Quitar toda la ropa.

• Controlar la temperatura.

•Utilizar el gráfico de Lund-Browder, la regla de los nueve o la

determinación palmar para calcular el porcentaje de superficie corporal

quemada.

• Tras los cálculos, se determina que la niña presenta quemaduras en el

40% de la superficie corporal.

• Emplear 2-4 ml/k/% quemadura/24 horas de Ringer lactato tibio , fórmula

de Parkland (la mitad en las primeras 8 horas) 1600 ml en las primeras 24

horas, 800 ml en las primeras 8 horas, 100 ml/hora.

• Calmar el dolor y sedar a la paciente.

Evolución del caso

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La administración de fluidos continúa y la presión sistólica es ahora 97 mm/Hg,

con un pulso de 120. Usted advierte que la paciente muestra espiración

prolongada, sibilancias y tos en aumento.

1) ¿Cuál es el estado de la paciente?

Manifiesta hiperreactividad de la vía aérea debido a la inhalación de partículas

pequeñas.

2) ¿Qué otras intervenciones se pueden efectuar?

Beta-agonistas en serie o IV, dosis bajas de epinefrina IV y corticoides IV.

El albuterol parece mejorar las sibilancias, pero usted observa que la paciente muestra

presión pico de las vías aéreas muy alta y expansión torácica mínima con los ciclos del

respirador. En un nuevo examen, nota que las quemaduras del tórax son

prácticamente circunferenciales, al igual que las del brazo derecho. Al examinar el

brazo usted percibe que a pesar de elevar la extremidad, los dedos están fríos y

cianóticos, con disminución del llenado capilar y del pulso radial.

1) ¿Cuál es el estado actual de la paciente?

Ahora presenta síndrome compartimental braquial derecho y torácico, por lo que se le

deben efectuar escarotomías para permitir la ventilación y mejorar la perfusión del

brazo derecho.

Con la tabla de escarotomía como guía, efectúe incisiones lineales mediante un

electrobisturí coagulativo a través de la escara y los tejidos cutáneos del brazo

derecho y el tórax.

Ahora el paciente está estable desde el punto de vista cardiopulmonar y puede

efectuar la evaluación secundaria, así como limpiar y curar sus heridas.

2) ¿Qué debe hacer ahora?

Debe resecar y desbridar el tejido suelto, y enjuagarlo con solución salina normal.

Curar el rostro con bacitracina o vaselina, y las quemaduras del cuerpo con

sulfadiazina de plata. Todas las quemaduras que involucran el espesor total de la piel

deben ser tratadas por un cirujano y preparadas para su extirpación a la mayor

brevedad. Administre profilaxis contra el tétanos.

Material auxiliar

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Regla de los nueve

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