guía metodológica para el análisis de situación de salud de situacion... · 2015. 7. 14. ·...

República Dominicana

Ministerio de Salud Pública

Guía Metodológica para el Análisis de

Situación de Salud

Consultora

Marisol Vicuña Olivera

2 Guía Metodológica para el ASIS. Versión final

Índice

Página INTRODUCCIÓN 5 FINALIDAD DE LA GUÍA 5 OBJETIVOS 6 ESTRUCTURA Y CONTENIDO 6 PARTE I: MARCO CONCEPTUAL 7 1. El ASIS en el contexto del ciclo de planificación. 8 2. El ASIS y el proceso de Reforma en Salud. 11 3. Los Determinantes de la Salud 11 4. Inequidades en Salud 13 5. El Concepto de Vulnerabilidad 14

6. ASIS y Vulnerabilidad 16

7. Territorio y Salud 17

8. Priorización en Salud. 18

8.1. La priorización como proceso 19

8.2. Priorización de las intervenciones sanitarias. 21

9. Modelo metodológico para el Análisis de Situación de Salud 22

10. Definiciones de los términos más usados en la Guía ASIS 23

PARTE II: PROCESO METODOLÓGICO PARA EL ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD.

26

Condiciones previas para el ASIS. 27

Fases y pasos del proceso metodológico del ASIS, 27

Periodicidad de formulación y actualización del ASIS. 29

FASE 1. ANÄLISIS GENERAL DE LOS DETERMINANTES Y EL ESTADO DE SALUD.

30

1.1. Paso 1. Defina los territorios para el análisis. 30

1.2. Paso 2. Seleccione los indicadores apropiados. 32

1.2.1. Pautas para la selección de indicadores. 32

1.2.2. Indicadores para el ASIS de República Dominicana. 33

1.2.3. Propuesta de indicadores para el análisis general de los determinantes y estado de salud (Fase 1).

33

1.2.4. Propuesta de indicadores para el análisis de la vulnerabilidad del territorio y el estado de salud (Fase 2

35

1.3. Paso 3. Identifique las fuentes de información y defina un plan de análisis con un enfoque de inequidades

36

1.3.1. Identifique y evalué las fuentes de información 37

1.3.2. Defina las técnicas de recolección de información 40

1.3.3, Defina el plan de análisis con un enfoque de inequidades 41

1.4. Paso 4. Realice el procesamiento de datos y análisis de datos. 44

1.4.1. Pautas para facilitar el análisis y síntesis de la información 44


Página 1.4.2. Análisis general de los determinantes y del estado de salud. 46

1.4.2.1.Análisis general de los determinantes de la salud 46

1.4.2.1.1. Características del Ecosistema 46

1.4.2.1.2. Análisis de los determinantes demográficos y socioeconómicos

51

1.4.2.1.3. Análisis de los determinantes políticos. 55

1.4.2.1.4.Análisis de los determinantes relacionados al sistema de salud

58

1.4.2.2. Análisis general del estado de salud. 62

1.4.2.2.1. Pautas para el análisis general del estado de salud.

62

1.4.2.2. 2.Descripción de la morbilidad. 64

1.4.2.2.3. Descripción de la mortalidad. 69

1.5. Paso 5. Identifique los problemas de salud más importantes y los territorios que concentran la mayor magnitud de problemas

78

FASE 2: ANÁLISIS DE LA VULNERABILIDAD DEL TERRITORIO Y DEL ESTADO DE SALUD

80

2.1. Paso 1. Estratifique a los distritos municipales por tamaño de población.

81

2.2. Paso 2. Realice el análisis de los indicadores según brechas. 83 2.3. Paso 3. Defina un índice de vulnerabilidad e identifique los territorios más vulnerables.

86

2.4. Paso 4. Análisis de los resultados sanitarios de acuerdo a la vulnerabilidad de los territorios.

88

FASE 3: PRIORIZACIÓN EN SALUD 90

3.1. Paso 1. Priorización Técnica: Jerarquice los problemas de salud en análisis de gabinete

91

3.2. Paso 2. Priorice los problemas de salud y los territorios con participación ciudadana

94

3.3. Paso 3. Realice talleres con expertos para el análisis causal de los problemas priorizados

100

3.4. Paso 4. Revise y sistematice la mayor cantidad de información posible sobre evidencia de intervenciones costo-efectivas publicadas.

105

3.5. Paso 5. Priorice las intervenciones de salud identificadas 108 FASE 4: VINCULACIÓN DEL ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD CON LOS PROCESOS DE TOMA DE DECISIONES

109

4.1. Paso 1. Defina los procesos de formulación e implementación de políticas y planes donde incidir

109

4.2. Paso 2. Elabore y ejecute un plan de vinculación del ASIS a los procesos de toma de decisiones definidos

111


Página FASE 5: MONITOREO DE LOS PLANES Y POLITICAS 113

5.1. Paso 1. Seleccione los indicadores para monitoreo 114 5.2. Paso 2. Obtenga la información requerida y realice el análisis. 116

5.3. Paso 3. Difunda los resultados. 117 PARTE III: HERRAMIENTAS 118

1. INDICADORES 119 1.1. Listas de indicadores potenciales para el ASIS, clasificados según determinantes y resultados sanitarios.

119

1.2. Construcción e interpretación de algunos indicadores 131 2. PAUTAS PARA FACILITAR LA IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE FUENTES DE INFORMACIÓN

137

3. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. 139 4. ANÁLISIS DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD 140

4.1 .Listas de Agrupación de Causas de Mortalidad según la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10

140

4.2. Pautas sobre Estandarización de Tasas

145

4.3. Listas de Agrupación de Causas de Morbilidad según la CIE-10 150 4.4. Técnica de Pareto

153

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS

157


INTRODUCCIÓN

El Análisis de Situación de Salud (ASIS) es una de las funciones de la autoridad sanitaria para el ejercicio de la Rectoría en Salud, su principal objetivo es ofrecer información estratégica para el proceso de toma de decisiones de la gestión pública en salud, para el efectivo mejoramiento de las condiciones de vida y la realización del derecho a la salud de la población. El ASIS busca contribuir con el mejoramiento de los procesos de Conducción en Salud mediante el establecimiento de perfiles de salud y sus determinantes, con énfasis en la identificación de las brechas de inequidad existentes; la identificación de prioridades de política, programas y planes de salud, identificación de territorios vulnerables, definición de las intervenciones costo-efectivas y factibles de implementación, evaluación y monitoreo de los planes y programas de salud, y la construcción de escenarios prospectivos en salud. En la República Dominicana, el ASIS tiene antecedentes de una fuerte vinculación con la formulación de políticas sectoriales y el Plan Decenal de Salud. El primer ASIS nacional (1996) fue el marco de referencia para la formulación de políticas y planes de salud materno-infantil y de la orientación de los planes operativos del sector en el abordaje de los problemas prioritarios de esa época. El segundo informe de ASIS (2003), fue la base para la formulación del Plan Decenal de Salud 2006-2015 (PLANDES). La Ley General de Salud, establece que el MSP formulará cada diez años una política y un Plan Nacional de Salud, como los principales instrumentos para la regulación continua, integral y sistemática de la producción social de la salud. Las disposiciones del Ministerio de Salud Pública (MSP) señalan que el ASIS debe también servir para el monitoreo y evaluación del PLANDES, lo cual implica que el ASIS debe operar como un proceso dinámico y continuo, que este señalando los progresos de los planes, indicando los espacios-población donde concentrar los esfuerzos y las intervenciones más apropiadas para el logro de los objetivos trazados. La presente Guía Metodológica, responde a la necesidad de una implementación continua del proceso de ASIS nacional y de su escalonamiento en los niveles provinciales de todo el país. Se espera que con el apropiamiento y el enriquecimiento de la metodología en los diferentes contextos del país se avance en la institucionalización de la práctica ASIS en todo el Sector.

FINALIDAD DE LA GUÍA

La Guía metodológica para el Análisis de Situación de Salud (ASIS) tiene por finalidad contribuir

al fortalecimiento de capacidades de los equipos técnicos encargados de conducir el proceso de

Análisis de Situación de Salud en el nivel nacional y provincial del país.

La Guía es una herramienta de apoyo que requiere de su adaptación a las diferentes

necesidades y realidades del país, y de su enriquecimiento con las experiencias y los recursos

disponibles.


OBJETIVOS La Guía metodológica para el Análisis de Situación de Salud tiene como objetivo general orientar a los equipos técnicos, responsables del ASIS a nivel nacional y provincial, en la comprensión y aplicación de una metodología para el desarrollo del proceso de ASIS.

Los objetivos específicos son: Proporcionar orientaciones teórico- conceptuales para la construcción del proceso de ASIS

orientado a la toma de decisiones de políticas públicas en salud.

Orientar en los procedimientos de selección, recolección, uso e interpretación de datos que faciliten el análisis del estado de salud y de sus determinantes.

Orientar en la aplicación de una metodología que facilite el análisis de la vulnerabilidad y del estado de salud de los territorios sub-nacionales.

Brindar pautas y herramientas para la priorización de problemas de salud, territorios e intervenciones; para efectos de focalización y monitoreo.

Brindar pautas para el monitoreo de los progresos en los resultados sanitarios de los planes y políticas de salud.

ESTRUCTURA Y CONTENIDO

La Guía se ha organizado del modo siguiente:

Parte I. Marco conceptual. Introduce los elementos de la relación entre el ASIS, el planeamiento en salud y la reforma del sector. Expone el enfoque de los determinantes de la salud y su aplicación en el ASIS. Define los conceptos clave de vulnerabilidad y territorio necesarios para el desarrollo del ASIS. Provee los enfoques que pueden utilizarse para la priorización en salud. Al final de esta parte, integra los diversos conceptos y enfoque en un modelo para la realización del ASIS. Parte II. Proceso metodológico para el ASIS. Orienta al lector en la comprensión y la aplicación de una metodología para la construcción de todo el proceso de formulación del ASIS. Describe 5 fases para su desarrollo, con los pasos y procedimientos a seguir según fase, y ejemplos basados en datos reales y/o ficticios. Fase: análisis general de los determinantes y el estado de salud de la población. Fase 2: Análisis de la vulnerabilidad del territorio y del estado de salud. La Fase 3: Priorización de problemas, territorios e intervenciones. La Fase 4: Vinculación del ASIS con el proceso de toma de decisiones. Fase 5: Monitoreo de las acciones de salud en el marco del ASIS. Parte III. Herramientas. Provee un conjunto de recursos de utilidad) para el desarrollo de las 5 fases del ASIS planteadas en la Guía.

ALCANCE

Esta Guía está dirigida a los equipos de salud encargados de desarrollar el proceso de Análisis de Situación de la Salud en el nivel nacional y provincial del país.


PARTE I

MARCO CONCEPTUAL


PARTE I

MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL

El Análisis de Situación de Salud es el proceso analítico-sintético que permite caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de una población, incluyendo los daños o problemas de salud, así como sus determinantes, que facilitan la identificación de necesidades y prioridades en salud, la identificación de intervenciones y programas apropiados y la evaluación de su impacto1.

Es importante señalar que la técnica de ASIS se debe diferenciar del Diagnóstico de la Situación de Salud, esta herramienta orientada a realizar una descripción del proceso salud-enfermedad, podría considerarse como la etapa inicial del proceso ASIS. Lo que diferencia al ASIS, es su capacidad para identificar los elementos centrales del proceso de propagación de enfermedades en un territorio y las diversas posibilidades de cursos de acción para intervenir sobre los problemas identificados o alcanzar los objetivos de gestión sanitaria planteados.

1. El ASIS en el contexto del ciclo de planificación

Diversas aproximaciones señalan la aparición del método OPS-CENDES2 como el inicio del desarrollo del ASIS. De conformidad con la Carta de Punta del Este, la Organización Panamericana de la Salud se comprometió en el año 1961 a colaborar con los países de América Latina en la preparación de la parte de los planes nacionales de desarrollo relacionados con los problemas sanitarios. Lo cual generó la necesidad del desarrollo de una técnica para el apoyo de los procesos de formulación de políticas y gestión sanitaria3. La metodología para la planificación sanitaria nacional OPS-CENDES que proporcionó En ella se establecía un proceso de planificación en tres etapas principales:

1. El diagnóstico. 2. La determinación del campo de las alternativas factibles en el área local programática. 3. La formulación de los planes regionales y el plan nacional.

En términos generales, este método tuvo resultados en la aplicación de instrumentos epidemiológicos en el proceso de planificación y gestión sanitaria. A pesar de los problemas que presentaba el método OPS-CENDES4, extensamente analizado por Mario Testa5, existió un consenso sobre la utilidad del uso de las técnicas epidemiológicas en los procesos de planificación sanitaria.6 En ese sentido, el ASIS, progresivamente se ha consolidado como un

procedimiento de referencia, a partir de su aplicación en campos como la atención primaria, análisis de las inequidades y en la gestión de servicios de salud.7

1 Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud. Boletín Epidemiológico. 1999; 13 (3) 1-3. 2 Centro de Estudios de Desarrollo (CENDES) de la Universidad Central de Venezuela. 3 Ahumada J. y col. (1965). Programación de la Salud: problemas conceptuales y epidemiológicos, Washington, DC, Organización Panamericana de la Salud (Publicaciones Científicas 111). 4 El método OPS-CENDES no tiene en cuenta que los problemas trascienden el sector salud, por lo cual se omite un espacio extenso de determinantes y factores que afectan la salud. Además, desconocía el papel de los actores sociales en la formulación e implementación del plan, lo cual limita su viabilidad. 5 Testa M. Pensar en salud. Lugar Editorial, Buenos Aires, 1993. 6 Usos y perspectivas de la Epidemiología. Documentos del Seminario sobre Usos y perspectivas de la epidemiología, 7-10

Noviembre 1983. OMS-OPS, Washington, 1984. 7 Dussault G. La Epidemiología y la Gestión de los Servicios de Salud. Boletín Epidemiológico, OPS, 1995, 16(2):1-5.


El ASIS actualmente se relaciona con lo que Alan Dever denomina “Planificación basada en evidencia poblacional”, es decir concebir el proceso de planificación sanitaria en términos de incidir sobre la salud del conjunto de la población8. Desde otra perspectiva, esta relación se articula a partir de lo que se denomina “Needs Assessment”, donde la identificación y recolección de la información se hace desde la interrogante de quien gestiona un sistema o una red de servicios sanitarios: ¿Qué información necesito para mejorar las condiciones de salud de una población?.9 Esta metodología, está orientada a responder a la problemática a partir de la identificación de un perfil de daños específicos percibidos como problemas de salud10, a diferencia del ASIS que describe la dinámica del conjunto de los problemas de salud-enfermedad correspondientes a un territorio.

Respecto a la relación del ASIS y el ciclo de planificación, Pineault y Daveluy plantean que ello se puede analizar dentro de dos escenarios posibles de planificación. Un primer escenario, de tipo normativo se observa a continuación:

Este escenario, denominado por los autores como “racional”, supone un proceso de planificación, sistemático y organizado, donde a partir de la evidencia brindada por el ASIS se verifica un diseño técnico de políticas e intervenciones sanitarias, estas se implementan, se hace seguimiento al avance y posteriormente una evaluación muestra los cambios a las situaciones no deseadas, lo que nos lleva al inicio del proceso a partir de una diferente situación de salud.

Sin embargo los autores muestran, que existe otra forma de articular la relación del ASIS con los procesos de planificación, a partir de un segundo enfoque que denominan “pragmático” y que se observa en la gráfica a continuación:

8 Dever A. Managerial Epidemiology. Practice, methods and concepts. Jones and Bartlett Publishers, Canada, 2006. 9 Stevens A, Gillam S. Needs assesment: from theory to practice. British Medical Journal, 1998, 316:1448-1452. 10 Williams R, Wright J. Epidemiological issues in health needs assessment. . British Medical Journal, 1998, 316:1379-1382.


Este enfoque parte del supuesto de que en algunos escenarios los decisores en salud actúan a través de ventanas de oportunidad y estímulos para la acción, frente a los cuales el ASIS interacciona en forma dinámica, brindando elementos de juicio, adaptándose al proceso en marcha de políticas. Esta forma mucho más interactiva, intenta ajustarse los requerimientos de los decisores, integrando al análisis elementos del contexto político y de complejos escenarios de toma de decisiones11.

Lo que ocurre con frecuencia en el mundo de la gestión sanitaria es que los decisores y gestores en salud ingresan a uno u otro escenario de planificación, dependiendo del contexto político y social, tal como se observa en la gráfica a continuación:

De acuerdo a ello, el ASIS y quienes lo diseñan y despliegan deben de ser lo suficientemente flexibles para adaptarse a generar información relevante para cada uno de dichos escenarios, ello implica pensar en forma prospectiva y en desarrollar análisis que permitan intervenir y tomar decisiones frente a la complejidad que representa la gestión sanitaria.

11 Pineault R, Daveluy C. La Planificación Sanitaria. Conceptos-Métodos-Estrategias. Masson, Barcelona, 2da Edición 1989.


2. El ASIS y el proceso de Reforma en Salud.

Diversos autores han utilizado el ASIS para evaluar diferentes aspectos del proceso de reforma en salud. Por ejemplo, Cercone12 asocia el análisis de los perfiles demográficos y de mortalidad, con el perfil de desarrollo tecnológico, organización del sistema de salud y nivel de avance de los procesos de reforma en salud para los países del Caribe. Castellanos, realiza el análisis de diversos aspectos demográficos y sanitarios, a través de un conjunto de indicadores, para analizar el funcionamiento del sistema de salud de República Dominicana y la necesidad de desplegar un proceso de reforma orientado el logro de una sustantiva reducción de brechas de inequidades y mejores resultados en salud13. Esta aproximación analítica, que parte de la descripción de escenarios socio sanitarios, para analizar el desempeño de los sistemas de salud y de los procesos de reforma, aparece en algunos documentos con la denominación de “Análisis Sectorial”, constituye una clara aplicación del ASIS al análisis de los procesos de reforma en Salud14.

3. Los Determinantes de la Salud

El enfoque de los determinantes de la salud es relativamente antiguo en la reflexión epidemiológica latinoamericana, que además de recoger diversas corrientes y tradiciones de pensamiento de occidente, siempre ha estado marcada por la complejidad de su medio ambiental y social15.

Sin embargo, en la actualidad existe consenso, respecto a que el ASIS de la población, requiere una comprensión de los diversos factores que la condicionan y que definen la forma y complejidad como se presentan los problemas de salud en una población, tal como se aprecia en el gráfico a continuación:

12 Cercone J. Análisis de situación y estado de los sistemas de salud de países del Caribe. CEPAL-GTZ, Santiago de Chile,

2005. 13 Castellanos PL. Hacia un nuevo Sistema Nacional de Salud. ¿Por qué es necesaria una reforma del sector salud?. En “El

nuevo modelo del sistema de salud: inicios, rutas y dificultades. Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra-Fundación Friedrich Ebert, Santo Domingo, República Dominicana, 2009, páginas 13-46.

14 Análisis del Sector Salud. Una herramienta para viabilizar la formulación de políticas. USAID-OPS, Washington 2006. 15 Almeida FN, Rouquayrol M. Introducción a la Epidemiología, Lugar Editorial, Buenos Aires, 1ra Edición 2008.


Según este esquema, se puede entender al ASIS como un instrumento que genera bases para la acción, que es capaz de describir y ponderar el efecto que tiene el entorno físico, socio-económico, los hábitos en salud y las capacidades de adaptación de los individuos y grupos y los servicios de salud, como factores que juntos generan la situación de salud que se desea transformar16.

Actualmente a raíz del debate generado por la Comisión de Determinantes Sociales de la Organización Mundial de la Salud existe consenso respecto a la existencia de un conjunto de factores a tener en cuenta en los procesos de formulación e implementación de políticas sanitarias. En ese sentido se ha propuesto un modelo que representa los niveles de interacción entre este complejo conjunto de factores asociados al estado de salud de las poblaciones, tal como se muestra en la gráfica a continuación:

Modelo de Determinantes Sociales de las Desigualdades en Salud.

.

En genera, el modelo de los determinantes sociales de la salud permite entender, como las inequidades afectan de manera directa la esperanza de vida y las condiciones de salud y bienestar en las poblaciones y grupos sociales17. El aporte del modelo es su capacidad de brindar elementos para el análisis epidemiológico.

16 Heath Canada. Salud de la Población: Conceptos y estrategias para las políticas públicas saludables. “La perspectiva

canadiense”. Organización Panamericana de la Salud, Washington, 2000. 17 Wilkinson R, Pickett K. Desigualdad. Un análisis de la (in)felicidad colectiva. Editorial Turner, Madrid, 2009.


Este modelo contiene tres elementos principales, el contexto socioeconómico y político, la posición socioeconómica y los factores intermediarios18; que permite entender diversos aspectos relacionados con el proceso de propagación de enfermedades que se reflejan en el estado de situación de salud.

El contexto socio-económico y político, factor estructural, que determina y es determinado por la estructura social, agrupa a un conjunto de elementos que se relacionan con la generación de políticas u formas de organización de la sociedad que se orientan a producir inequidades incluyen, la forma de organización del gobierno y las tradiciones políticas y de organización de la sociedad, incluyendo la cultura y los valores del conjunto de la sociedad, la existencia de políticas públicas de protección social, las políticas macro económicas, entre otros factores que operan a nivel macro social cuya relación con el estado de salud está extensamente documentada.

La estructura social, factor estructural que determina desigualdades en los factores intermediarios, agrupa a los distintos ejes de desigualdad, específicamente la clase social, el género, la edad, la etnia o la raza y el territorio. Estos ejes determinan las oportunidades de tener una buena salud y ponen en evidencia la existencia de desigualdades en salud debido a las jerarquías de poder o de acceso a los recursos. La desigualdad que se produce se define relacionalmente, en el sentido que el mayor poder y acceso a los recursos por parte de las personas más privilegiadas está en relación con el menor poder y acceso de las más desfavorecidas.

Los determinantes o factores intermediarios, a su vez, determinan las desigualdades en salud. Estos factores son: a) Las circunstancias materiales como la vivienda, el nivel de ingresos, las condiciones de trabajo o el barrio de residencia; b) las circunstancias psicosociales como la falta de apoyo social y las situaciones de estrés frente a acontecimientos vitales negativos; c) los factores conductuales y biológicos como las conductas que dañan la salud; y el d) el sistema de salud.

4. Inequidades en Salud

Son diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de la salud entre grupos o subgrupos de población definidos social, económica, demográfica o geográficamente. No todas las desigualdades o diferencias son injustas, para que sea considerada una inequidad tiene que darse dos condiciones19: i) Que se la considere socialmente injusta y ii) que sea potencialmente evitable (hay instrumentos para haberla evitado). Así, por ejemplo, los hábitos nocivos libremente elegidos son potencialmente evitables pero no son inaceptables, en cambio los hábitos nocivos cuya elección está restringida por factores socioeconómicos son potencialmente evitables e inaceptables.

18 Ministerio de Salud y Política Social. Análisis de Situación para la elaboración de una propuesta de políticas e intervenciones

para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Abril 2009

19 Lynch J, Harper S. Midiendo desigualdades en salud. http://www.desiguakdades.org


5. El Concepto de Vulnerabilidad

Un concepto importante para el desarrollo de la epidemiología ha sido el concepto de Riesgo, que se define como la probabilidad de que un acontecimiento definido ocurra. Por ejemplo, la aparición de una enfermedad o que un individuo muera dentro de un determinado periodo de

enfermedad20. La posibilidad de establecer la probabilidad asociada a la ocurrencia de un evento

sanitario, positivo y negativo, tuvo un gran impacto en el desarrollo de intervenciones sanitarias, de hecho la aplicación del concepto de riesgo se convirtió, en una poderosa herramienta explicativa y su constituyó en el núcleo de las intervenciones sanitarias que sustentaron las

políticas publicas a nivel global.21

Sin embargo, el concepto de riesgo, a pesar de su utilidad, presentó un conjunto de limitaciones, dado su carácter reduccionista, tenía dificultades para representar escenarios complejos, en los cuales la enfermedad no aparecía a partir de relaciones causales simples, sino a través de redes de interacciones complejas, sobretodo para representar procesos de propagación relacionados a determinantes sociales, además de sus dificultades para modelar fenómenos con una dinámica de expresión poblacional. A pesar de su innegable utilidad como concepto, diversas escuelas teóricas en el campo de la epidemiología plantearon el desarrollo de conceptos alternativos para la descripción epidemiológica de sistemas complejos, orientados al diseño de intervenciones

sanitarias basado en determinantes sociales y económicos22 23 24.

Una alternativa para resolver las contradicciones planteadas anteriormente es el concepto de Vulnerabilidad. En el uso corriente, vulnerabilidad significa riesgo, fragilidad, indefensión o daño. En el campo técnico este concepto puede extenderse para hacer explícito la posibilidad de adaptación a un riesgo. Cuando se habla de adaptación al riesgo, se refiere a un tipo particular de respuesta que implica, cambios importantes a nivel de los individuos que les permite

sobreponerse a los aspectos negativos consecuencia de la exposición a un factor de riesgo25. El

concepto de vulnerabilidad entonces alude a la presencia de tres condiciones:

Exposición a riesgos

Incapacidad para enfrentar los riesgos

Ausencia o limitada habilidad para adaptarse a los riesgos activamente

La idea más sencilla de vulnerabilidad, se refiere a un estado de los individuos, familias, comunidades o poblaciones, en el cual tienen algún grado de limitación para contrarrestar las alteraciones provenientes del entorno sobre su bienestar. La noción de vulnerabilidad hace referencia a un desfase entre el acceso a las oportunidades que brindan el mercado, el estado y

la sociedad, y los activos de los individuos o grupos para aprovechar dichas oportunidades26.

Este concepto se ha estudiado desde diversas vertientes, la más estudiada es la vulnerabilidad de base socio-demográfica, cuyos componentes se observan en la gráfica siguiente:

20 Armijo RR. Epidemiología básica en Atención Primaria de la Salud. Díaz de Santos, Madrid 1994, pag. 88. 21 OPS. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materno infantil. Organización Panamericana de la Salud, Washington

1999. 22 Granda E. La Salud Pública y las metáforas sobre la vida. Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública, 2000, 18(2):83-

100. 23 Rose G. Sick Individuals and Sick Populations. International Journal if Epidemiology, 1985, 14(1)32-38. 24 Hayes M. The Risk Approach: Unassailable Logic?. Social Science and Medicine, 1991, 33(1):55-70. 25 CEPAL. Vulnerabilidad socio-demográfica: Viejos y nuevos riesgos para comunidades, hogares y personas. 2002 26 Cuando se habla de activos se refiere a todas las capacidades sociales y materiales de las familias y los individuos para el

logro de su bienestar. Escobal J, Saavedra J, Torero M. Los Activos de los Pobres en el Perú. GRADE, Lima 1998.


Este esquema, representa los tres niveles de determinación de vulnerabilidad descritos por

Ricardo Ayres27:

Nivel individual: Son las características socio-demográficas específicas de los individuos que los colocan en una situación de indefensión potencial o real. La pertenencia a un grupo específico de población, por ejemplo los migrantes haitianos en República Dominicana, pertenencia a un grupo de edad (ancianos), residencia en un territorio hostil para la vida, o la existencia de condiciones de elevada incidencia en la salud o vida familiar del individuo (embarazo adolescente). Nivel social: Son las características de la trama social que impactan negativamente en la capacidad de respuesta frente a situaciones desfavorables Ej. Violencia social o política, bajos niveles de organización para acciones de apoyo social o comunitario, fragmentación social, conflictos a nivel de las fronteras, etc. Nivel programático: Son las deficiencias del Estado en generar respuestas que permitan, ya sea disminuir la presencia de riesgos o determinantes que inciden negativamente sobre las poblaciones, ya sea para mejorar la capacidad de adaptación o resistencia de las poblaciones a

27 Muñoz SA, Bertoozzi M. Pode o concito de vulnerabilidades apoiar a construção do conhecimiento em Saúde Coletiva?.

Ciencia & Saúde Colectiva, 2007, 12(2):319-324.


las condiciones del entorno. La ausencia del Estado o su débil presencia o capacidad para desplegar acciones que compensen o reduzcan el impacto de las condiciones del entorno, constituyen una dimensión de la vulnerabilidad.

Las poblaciones que presentan mayores grados de vulnerabilidad, son escenarios propicios para la propagación de daños a la salud o para presentar un impacto negativo mayor, frente a estos daños respecto a otras poblaciones. Por ejemplo, la distribución de mortalidad materna o infantil respecto a los niveles educativos de poblaciones de mujeres en edad fértil, guarda relación con la presencia o ausencia de una capacidad fundamental para el autocuidado y la asimilación de tecnologías sanitarias: la educación.28 La vulnerabilidad, también está asociada a patrones espaciales de distribución de riesgos ambientales. Es decir, los patrones de asentamientos de las poblaciones, pueden generar factores de protección o de exposición a diferentes eventos naturales o generados por la actividad humana. Incluso en ese caso, existen capacidades diferenciales de los individuos y poblaciones para enfrentar entornos ambientales desfavorables.29

La población migrante es un grupo vulnerable. Al cruzar fronteras internacionales todos los migrantes de una forma u otra se convierten de facto, en grupos socialmente vulnerables debido a su condición de “extranjeros” y a que muchas veces no cuentan con las herramientas necesarias (lenguaje, conocimiento de la cultura, redes sociales, recursos económicos) que les permitirían tener una adaptación exitosa al país de destino30. Los migrantes sufren problemas de salud en los tres puntos clave del proceso migratorio: origen, tránsito y destino. La migración no siempre es un riesgo a la salud, pero si es un determinante en el proceso salud enfermedad31. La migración es un fenómeno global poco atendido, solo recientemente se ha considerado como un determinante social de la salud que contribuye a la aparición de las desigualdades. Entre los aspectos que aumentan la vulnerabilidad de los migrantes están el limitado acceso a información sobre cómo proteger su salud y la ausencia o escaso acceso a servicios de salud32.

6. ASIS y Vulnerabilidad

El concepto de Vulnerabilidad relaciona en torno a él la salud, la enfermedad, los riesgos, la pobreza y las inequidades sociales. Establece que los grupos sociales presentan dinámicas de exclusión que se manifiestan antes de presentarse los daños o los eventos adversos. La exclusión se presenta al fin de un recorrido y esa zona de exclusión está formada tanto por los marginados como por los que están amenazados, o quienes están entrando y saliendo de la pobreza.

28 Kaztman R. Vulnerabilidad, activos y recursos de los hogares: una exploración de indicadores. CEPAL/PNUD, Montevideo

1999. 29 Blande P, Ferry C, David I, Wisner B. Vulnerabilidad. El entorno social, político y económico de los desastres. Red de Estudios

Sociales de Prevención de Desastres en América Latina, 1996. 30 Ingleby D. Etnicidad, Migración y la Agenda de los DeterminantesSociales de la Salud. Psychosocial Intervention Vol. 21, No. 3, 2012 - pp. 331-341 31 Van der Laat A. Organización Internacional para las Migraciones (OIM). Seminario Técnico sobre Estrategias Preventivas para

la Cobertura en Seguridad Social de Poblaciones Vulnerables San José, Costa Rica 24-26 de agosto de 2011. 32

McKay L, Macintyre S, Ellaway A.Migration and Health: A Review of the International Literature. MRC Social & Public Health Sciences Unit Occasional Paper No 12 January 2003


En un contexto epidemiológico, esta situación se expresa en el hecho de que los grupos que presentan enfermedad o diversos eventos desfavorables son los más vulnerables: los peor alimentados, los menos educados, los que viven hacinados, los que no tienen agua, los que no tienen acceso al aseguramiento en salud o a los programas sociales.33 Es decir, que el concepto de vulnerabilidad permite ver esa extensa zona gris de las poblaciones que están camino a cambiar en términos desfavorables su estado de salud. Esto es útil a la lógica de las políticas públicas, que se asienta en las poblaciones en peligro potencial, escenarios en los cuales permite realizar acciones sobre diversos conjuntos de determinantes, permite evitar la presencia de daños y efectos adversos, e incrementa la eficacia de los programas destinados a reducir el impacto de las enfermedades en las poblaciones.

7. Territorio y Salud

La salud como el territorio son elementos y procesos que se desarrollan en los procesos sociales3435. El territorio se entiende como el espacio geográfico constitutivo del Estado, en donde coexisten subsistemas naturales y sociales, donde se organizan múltiples grupos sociales con diversas culturas y hábitos que modifican el ambiente físico y social, los cuales participan en la construcción de una estructura cultural que varía de acuerdo con la participación institucional y el grado de desarrollo económico36. La identidad cultural expresada en el territorio, resulta de la relación natural de la población con el mismo, con el comportamiento cotidiano, con la elaboración lingüística, con la organización política y otros; lo que posibilita la construcción de ese conjunto de signos con significado localizado. Es ese conjunto de características que permite a cada individuo, así como a todo un grupo el reconocimiento de sí mismo como parte integrante de ese conjunto mayor de signos que definen la identidad local37 38.

En salud, la definición del territorio se basa en la premisa de que los procesos de salud-enfermedad no están distribuidos aleatoriamente si no que están determinadas por condiciones históricas, aspectos étnicos, culturales, económicos, políticos y sociales propios de un espacio geo-social. Así los territorios se caracterizan como la expresión de condiciones de vida de grupos de población específicos a las que se superponen desigualdades e inequidades. De esta forma, el concepto de territorio se relaciona con el modelo de los determinantes sociales y las desigualdades en salud39 40; que brindan un marco de acción para el desarrollo e implementación de políticas en salud equitativas e inclusivas, teniendo en cuenta las particularidades territoriales, promoviendo mecanismos de participación ciudadana y la acción intersectorial.

33 López E. Federico A. Salud de las mujeres y vulnerabilidad: vida reproductiva y prácticas preventivas. Estudios Sociológicos,

2003, 21(62):331-362. 34 Vladimir SF, León RN. Territorio y salud: Una mirada para Bogotá. 36 Rodríguez PF, Vaca HD, Manrique ML. Revisión de los conceptos de territorio, población y salud en el contexto colombiano. Cien. tecnol. salud. vis. ocul. / vol. 10, no. 2 / julio-diciembre del 2012 / pp. 79-92 . 37 Cuervo L. Globalización y territorio. Serie Gestión Pública. ILPES-CEPAL-Naciones Unidas. Santiago de Chile, 2006 38 Montañez GG. Espacio, territorio, región. Cuadernos de Geografía, 1998, 7(1-2):120-134. 39 Comisión on Social Determinants of Health. Towards a Conceptual Framework for Análisis and Action on the Social.

Documento de trabajo. Determinants of Health. WHO, Geneva, 2005. 40 Cerrando la brecha: la política de acción sobre los determinantes sociales de la salud: documento de trabajo. Documento de trabajo. Conferencia Mundial sobre determinantes sociales de la salud. Rio de Janerio. Brasil, 2011. OMS. (2007).


Entre las ventajas de la aplicación del concepto de territorio en salud se tiene:

Permite la identificación de los territorios más vulnerables al interior de la región, para direccionar la toma de decisiones hacia el mejoramiento de los determinantes de la salud.

Las delimitaciones territoriales (municipio distrital, cuenca u otro) son sumamente útiles como estratificadores para el análisis de desigualdades e inequidades.

Permite la identificación de un conjunto de interacciones que operan en un espacio geo-social determinado y por lo tanto la identificación de la respuesta más apropiada para ello.

Permite la identificación del conjunto de potencialidades presentes en los ecosistemas y la población para el abordaje de su problemática de salud en el territorio.

Mayor posibilidad de incorporar la participación de grupos de población específicos en los procesos de formulación de preferencias y toma de decisiones en salud. Así mismo, la participación ciudadana en la vigilancia y evaluación de las acciones sanitarias.

8. Priorización en Salud

El ASIS, no solamente permite entender por qué un determinado territorio presenta un determinado perfil y dinámica de enfermedad. Permite que los tomadores de decisiones en salud, puedan tener una idea exhaustiva de la problemática sanitaria de la población en el territorio a su cargo, sin embargo, existe una permanente tensión entre la magnitud y complejidad de los problemas y los medios disponibles para atenderlos. Por ello, se requiere tener elementos para poder priorizar las acciones de política sanitaria, para identificar las acciones más urgentes, que con un criterio de razonabilidad puedan, de acuerdo a la visión de los gestores sanitarios, tomarse las mejores opciones de política. Para ello, en el marco del ASIS es posible desplegar varias líneas de análisis que permitan tomar decisiones que configuren una política o plan de salud para un determinado territorio.

El ASIS debe incorporar una etapa de priorización de problemas de salud a ser atendidos por los planes nacionales, regionales o locales de salud. Los criterios de priorización, pueden ser desde los más simples hasta los más complejos y dependen, del perfil de competencias técnicas de los participantes en el proceso ASIS, de la disponibilidad de recursos e información, del perfil de los tomadores de decisiones y del contexto del proceso de ejecución del ASIS.

Generalmente se observan en la práctica cotidiana tres escenarios posibles de priorización:

1. Un escenario, es el de una exclusiva priorización técnica o de gabinete. Existe todo un conjunto de criterios técnicos que se pueden aplicar sistemáticamente de disponer la información correspondiente. Es posible combinar criterios de carga de enfermedad y análisis costo-efectividad e identificar un conjunto de daños, prioritarios en términos de magnitud y discapacidad y sensibles a la vez de ser reducidos a través de intervenciones costo-efectivas41. Generalmente se aplican a nivel del diseño de políticas nacionales en sistemas de salud con recursos de información y capacidades de planeamiento y análisis epidemiológico consolidadas.42

41 Jameson D, Breman J, Measham A et al. Priorities in Health. The World Bank, Washington, 2006. 42 González PE, Gutierrez DC, Gretchen S et al. Definición de prioridades para las intervenciones en salud del Sistema de

Protección Social en Salud de México. Salud Pública de México, 2007, volumen 49(S1): S37-S52.


2. Un escenario cada vez más común, es en el cual se requiere priorizar acciones y políticas a

nivel de territorios sub nacionales, donde se requiere complejizar las decisiones según una base más amplia de criterios. Generalmente se llegan a establecer matrices de decisión que integran un conjunto de indicadores sociales, económicos y sanitarios para identificar diferenciales entre provincias de una región determinada. En estos análisis se han incorporado la aplicación de algunas escalas complejas como el Índice de Desarrollo Humano o la identificación de Brechas de Inequidades.

3. Otro escenario de aplicación, lo configura el desarrollo de planes locales de salud, donde generalmente, los criterios de priorización son más flexibles, adaptados a un proceso que incorpora las percepciones de la comunidad, la cual es incorporada en esa etapa del proceso ASIS. Aquí muchas veces se verifica una combinación de métodos cualitativos y cuantitativos, la cual se han aplicado con relativo éxito en los procesos de planificación local.43

Sin embargo, respecto a la priorización y su rol en la priorización sanitaria, hay un consenso en que el desarrollo por décadas, de herramientas técnicas de alto nivel de sofisticación para la identificación de prioridades sanitarias, no se tradujo necesariamente en el hecho de que los diseñadores de políticas y los tomadores de decisiones se apropien de una racionalidad técnica estricta.44 45 46 En general, la tendencia observada, es tratar de lograr un encuentro entre la dimensión técnica y la dimensión socio-política; la primera expresada por diversos niveles de evidencias y de sistemas interpretativos, y la segunda expresada en creencias, percepciones y expectativas de los distintos actores que participan en el proceso de toma de decisiones.47

De otro lado, en la actualidad, los procesos de descentralización política y municipalización de la salud han generado, en todo el mundo, diversos espacios de participación de la población en acciones de planificación sanitaria, orientados a la identificación de prioridades sanitarias y de planes locales de salud. La participación de los actores sanitarios, en especial de la población, en procesos de diagnóstico de situación de salud y planificación sanitaria proviene de varias vertientes. Por un lado, los modelos de descripción epidemiológica basados en la percepción de enfermedad han introducido cambios sustanciales en la visión de los actores políticos sobre los daños a la salud, introduciendo a la agenda sanitaria nuevos problemas, como la salud mental o la violencia familiar. De otro lado, la consolidación en muchos países de una ciudadanía sanitaria, hace que los tomadores de decisiones tengan que introducir a la Sociedad Civil a los procesos de planificación, o buscar herramientas técnicas que permitan combinar las diferentes miradas de los actores sectoriales sobre los problemas de salud.

10.1. La priorización como proceso

Como bien lo señala Mendoza, la relevancia de la epidemiología para los procesos de toma de decisiones no está determinada sólo por su “validez interna”, sino también por su “validez

43 Añez E, Dávila F, Gómez W, et al. Manual para la elaboración de un Análisis de Situación de Salud. 1ra Edición, Junio 2010.

Ministerio del Poder Popular en Salud, Veezuela. 44 Goddard M, Hauck K, Prever A, Smith P. Priority setting in health – a political economy perspective. Health Economics, Policy

and Law, 2006, 1:79-90. 45 Petticrew M, Whitehead M, Macintyre S, Graham H, Egan M. Evidence for public health policy on inequalities:1. The reality

according to policymakers. Journal of Epidemiology of Community Health, 2004, 58:811-816. 46 Murillo JP, Mendoza W, Franco G. ¿Quo Vadis Salud Pública? Discurso y Práctica de la Salud Pública Universitaria en la

Década de los Noventa. Anales de la Facultad de Medicina, 2000, 61(2):146-160. 47 Dobrow M, Goel V, Upshur R. Evidence-based health policy: context and utilization. Social Science and Medicine, 2004,

58:207-217.


externa”, es decir, por su valor relativo respecto a otra información que compite con ella para alimentar el proceso de toma de decisiones y por su capacidad para incorporar los diversos intereses, de los actores sociales en conflicto.48

En ese sentido una propuesta de metodologías de aplicación del ASIS, debe considerar que su utilidad va a depender de la valoración que los actores sociales y políticos de un territorio otorguen a la información epidemiológica, que en unos casos será favorable cuando ellos perciban que contribuye a sus intereses propios y/o institucionales, y en otros, por el contrario, puede ser percibida como una amenaza para sus opciones o para el logro de sus objetivos.

Para enfrentar este problema algunos investigadores han trazado mapas de procesos de toma de decisiones, para poder contextualizar la validez externa de la información y desarrollar estrategias que permitan incidir en las decisiones de formulación de políticas públicas. Uno de los modelos propuestos se observa en la gráfica a continuación:

En este modelo Bowen y Zwi49, proponen que un proceso de toma de “decisiones informadas”, pasa por varias etapas, en las cuales los decisores evalúan las evidencias y luego las incorporan o eliminan como parte de sus criterios de decisión y aprendizaje permanente. Esto se traduce, en que la determinación de prioridades es en la práctica un complejo proceso tecno-político, donde las herramientas técnicas y la evidencia empírica como el ASIS están al servicio de establecer consensos con otros actores a partir de la confrontación y diálogo de percepciones, prioridades y evidencias.

48 Mendoza P. Epidemiología y práctica de la Salud Pública: La necesidad de alianzas estratégicas. Revista Peruana de

Epidemiología, 1995, 8(2): 52-56. 49 Bowen S, Zwi A. Pathways to “Evidence-Informed” Policy and Practice: A Framework for action. PLoS Medicine, 2(7):600-605


8.2. Priorización de las intervenciones sanitarias.

La priorización de intervenciones sanitarias es uno de los aspectos de mayor complejidad en el

campo de la salud pública. A continuación una breve descripción de las tendencias actuales más

importantes.

Priorización de intervenciones basadas en la evaluación económica

Esta corriente considera que la evaluación económica basada en indicadores de eficiencia,

eficacia, análisis de costo-efectividad (ACE), análisis costo utilidad (ACU) o análisis costo-

beneficio (ACB); aporta elementos suficientes para materializar el proceso de toma de

decisiones. En ese sentido, es importante tener presente las siguientes definiciones:

Eficacia: Es la capacidad potencial de una intervención para conseguir un determinado fin en

una situación ideal o experimental.

Efectividad: Es la capacidad real de una intervención cuando se aplica en condiciones prácticas

habituales.

Eficiencia (Técnica). Es la capacidad de una intervención de alcanzar resultados sanitarios al

mínimo costo.

Costo-efectividad (ACE): Es la capacidad de una intervención en producir cambios por unidad

de costo.

Costo-utilidad (ACU). Similar al costo efectividad, a diferencia de este se enfatiza en los

outcomes o resultados sanitarios producidos por la intervención.

Costo-beneficio. (ACB). Evalúa los resultados o retornos producidos por la intervención en

unidades sanitarias.

En términos generales, se piensa que la efectividad de una intervención debe considerarse como

un umbral mínimo de entrada a un conjunto de intervenciones garantizadas con financiación

pública. La relación entre costos por unidad de efectividad (ACE) es para muchos autores el

criterio más adecuado de priorización de intervenciones50 y de hecho ha sido aplicado en

diversos países de América Latina51 52.

Priorización de intervenciones basadas en opiniones de expertos

Estas metodologías se basan en la necesidad de involucrar a los decidores políticos y los

gestores en la adopción de decisiones relativas a la distribución de los recursos públicos. El

decidor, gestor o responsable político es a menudo escéptico respecto a los resultados de los

enfoques teóricos y técnicos. Estas metodologías permiten introducir los elementos de una

50 Jamison D, Breman J, Measham A. et al. Priorities in Health. Disease Control Priorities Project. The World Bank, Washington

2006. 51 Bitrán R. Focalización y paquetes de beneficios. Programa FLAGSHIP. Instituto del Banco Mundial, Santiago de Chile, 2000. 52 González PE, Gutiérrez DC, Stevens G et al. Priority setting for health interventions in Mexico's System of Social Protection un

Health. The Lancet, 2006, 368:1608-1618.


racionalidad técnica, a la par de contribuir a que los decidores hagan suyo el proceso de

priorización de intervenciones.

9. Modelo metodológico para el Análisis de Situación de Salud.

La “Guía Metodológica para el Análisis de Situación de Salud” se formula bajo los siguientes supuestos conceptuales: La propagación de los daños a la salud esta en relación con los Determinantes Sociales de

la Salud (OMS), que actúan en distintos niveles (Población-Comunidad-Familia-Individuo), influenciándose simultáneamente entre si, en ambos sentidos.

Estas interacciones se dan en un Territorio establecido en torno a una unidad espacio-población. El territorio, está determinado por la acción humana y es el continente de las dinámicas sociales y económicas, donde se desarrolla el proceso salud y enfermedad.

Según la forma como interaccionen los diferentes determinantes con el territorio, se tendrá como resultado el Estado de Salud de la población.

En el territorio los determinantes operan sobre segmentos de población portadores de características particulares que tienen una menor capacidad de respuesta frente a los riesgos u eventos negativos, estos grupos son denominados Grupos Vulnerables.

Los determinantes sociales de la salud se relacionan con estos grupos vulnerables a través de redes causales.

La participación ciudadana es un factor clave para la definición de prioridades y el monitoreo de los planes y políticas públicas en salud.

Este marco conceptual de ASIS brinda elementos para la identificación de los territorios (espacios-población) más vulnerables, para el desarrollo de intervenciones sanitarias específicas dirigidas a la reducción de las inequidades. Al mismo tiempo, posibilita el desarrollo de un proceso ASIS dinámico, que permanentemente le esté indicando a los decisores y gestores de la salud las prioridades a incorporar en sus agendas, la incorporación de la ciudadanía en el ASIS puede facilitar una mayor adhesión y compromiso de los actores sociales y políticos en el establecimiento y cumplimiento de metas en favor de la salud de la población.

La forma como se relacionan estos conceptos se muestra en la siguiente figura:


Modelo para el Análisis de Situación de Salud

10. Definiciones de los términos más usados en la Guía ASIS

Problema de salud

Un problema de salud es el impacto visible de una serie de necesidades o carencias sobre la salud de un individuo o de un grupo de población. Este impacto puede ser medido y estudiado a través de indicadores de enfermedad, discapacidad, condiciones de vida y muerte contextualizadas en un territorio (espacio geográfico y poblacional) y en un tiempo determinado. Los problemas de salud pueden o no pueden existir, dependiendo de las percepciones de los tomadores de decisiones, los proveedores de salud y la comunidad. Si los datos epidemiológicos muestran que hay un problema, pero este no es reconocido por la comunidad como problema, hacer visible el problema puede ser el primer paso.


La realización de derecho a la salud no solo implica el acceso a servicios de salud de calidad y apropiados, sino también a las condiciones esenciales que determinan la salud, tales como agua potables, educación alimentación y nutrición, la vivienda, un medio ambiente y condiciones de trabajo saludables. Por lo tanto, los problemas de salud no solo deben ser definidos en función de la aparición de enfermedades o muertes (como tradicionalmente se entienden) sino en función del bienestar social e individual, considerando la interacción compleja de los determinantes de la salud que dependen del sector salud y los otros sectores sociales presentes en el territorio.

Indicadores de salud53 54 55 56 Un indicador es una característica o variable que se puede medir. Los indicadores de salud son medidas resumen (síntesis) que contienen información cuantitativa o cualitativa importante sobre determinados atributos y dimensiones del estado de salud y de sus determinantes; que se utilizan para sustentar acciones políticas, evaluar logros y metas. La construcción de un indicador puede variar desde un simple conteo de casos de una enfermedad hasta el cálculo de proporciones, razones, tasas o índices más sofisticados que requiere del uso de fórmulas matemáticas más complejas, como por ejemplo la Esperanza de Vida al Nacer (EVN) y el Índice de Desarrollo Humano (IDH). Los indicadores por sí solos no son relevantes, adquieren importancia cuando se les compara con patrones de referencia o con el mismo tipo de cantidades relacionadas o variables correspondientes a períodos anteriores.

Los indicadores son representaciones de la realidad, al tomar uno de sus componentes específicos la reducen a una cifra o cualidad específica. Son las teorías o marcos conceptuales las que le dan sentido a los valores de los indicadores. Un indicador puede representar la salida de una red causal específica, en ese se trata de un indicador resumen, que tiene la capacidad de representar a su vez a ls indicadores de los componentes de la red causas. Por ejemplo, un incremento en la desnutrición infantil crónica en menores de 5 años, probablemente, puede representar un incremento en los episodios de EDA o IRA durante los primeros años de vida. Los indicadores resumen, son muy útiles y deben utilizarse preferentemente en la medida, de quienes lo usan manejen los marcos teóricos en torno a los cuales opera la representatividad de este indicador.

Priorización en salud

La priorización es el ejercicio mediante el cual se jerarquizan diferentes problemas de salud, espacios geo-sociales, grupos de población específicos u opciones de intervenciones; a efectos de identificar y seleccionar aquellos que tienen una mayor relevancia y sobre los cuales es factible incidir en términos técnicos, financieros y políticos, para el mejoramiento del estado de salud de la población.

53 Ministerio de Salud del Perú. Dirección General de Epidemiología. Herramientas epidemiológicas para el Análisis de Situación de Salud. Lima, Perú. 2006. URL: http://www.dge.gob.pe 54Secretaria de Salud México. Manual de indicadores de servicios de salud. URL: http://www.dged.salud.gob.mx/contenidos/dess/descargas/Manual-ih.pdf 55 Valenzuela MT. 2005. Indicadores de Salud: Características, Uso y Ejemplos. Cienc Trab, Jul.-Sept.; 7(17): 118-122) 56 Braveman P. Monitoring equity in health; a policy oriented approach in low-and-middle income countries. Geneva: WHO; 1998


El ejercicio de priorización, implica decidir entre una gama de posibilidades, en que se concentrará todo el esfuerzo del Sector Salud. Esto no implica, que aquellos problemas de salud o territorios no seleccionados como prioritarios, sean objeto de descuido por el Estado, significa que la mayor atención se concentrará en lo prioritario, y que más adelante cuando el contexto y/o las necesidades cambien, esos problemas pasarán a formar parte de las prioridades. Un ejemplo de esto es la desnutrición infantil cuya magnitud está en disminución, mientras la obesidad infantil cobre cada vez más importancia, y es probable que en adelante sea una prioridad de política pública.


PARTE II

PROCESO METODOLÓGICO PARA EL ANÁLISIS

DE SITUACIÓN DE LA SALUD.


PARTE II

PROCESO METODOLOGICO PARA EL ANALISIS DE SITUACIÓN DE LA

SALUD.

En esta parte se brinda las orientaciones prácticas para la aplicación de una metodología para el

Análisis de Situación de Salud (ASIS) en el nivel nacional y provincial. Se describe en forma

breve las condiciones previas necesarias para su desarrollo. Luego se presenta el proceso

metodológico para el ASIS, organizado en 5 fases, describiendo los pasos a seguir con ejemplos

de aplicación. En algunas secciones, donde es posible se requiera más información, se hace

referencia a la Parte III que contiene las herramientas estadísticas y otros recursos.

Condiciones previas para el ASIS

Conformación y organización de un “Equipo de trabajo de ASIS” en cada nivel.

Integrado por representantes de las direcciones de epidemiología, estadística, planificación,

servicios, salud colectiva y del aseguramiento público, a nivel del MSP y en cada una de las

redes provinciales de salud. El proceso ASIS será conducido por la DIGEPI o la que haga

sus veces en los niveles provinciales, de acuerdo a sus competencias.

En las fases más avanzadas del ASIS, debe incorporarse en el análisis a los representantes

de gobierno (con capacidad de toma de decisiones), representantes de otros sectores de

importancia para la salud y representantes de los diversos segmentos de la población. Los

espacios de encuentro que genere este equipo serán de mucha utilidad para intercambiar

información, discutir y enriquecer el ASIS como proceso.

Entrenamiento del equipo encargado de la formulación del ASIS para una adecuada

aplicación de esta Guía.

Fases y pasos del proceso metodológico del ASIS

El proceso de ASIS que se propone en esta Guía consta de 5 fases:

Fase 1: Análisis general de los determinantes y del estado de salud.

Fase 2: Análisis de la vulnerabilidad de los territorios y del estado de salud.

Fase 3: Priorización de problemas de salud, territorios e intervenciones.

Fase 4: Vinculación del ASIS con los procesos de toma de decisiones.

Fase 5: Monitoreo de planes y políticas de salud.


Análisis general de los determinantes de la salud: AmbientalesDemográficos, Socioeconómicos, PolíticosRelacionados al sistema de salud.

Análisis general del estado de salud:Salud percibidaMorbilidadMortalidad

DiscapacidadEVNIDH

Fase 1

Análisis descriptivo de los determinantes de salud basado en el territorio.

Análisis descriptivo del Estado de Salud basado en el territorio.

Fase 2

Priorización• Problemas de salud• Territorios• Intervenciones

Fase 3

Monitoreo de planes y políticas en salud.

Fase 5

Vinculación del ASIS con los procesos de toma de decisiones.

Fase 4

Fase avanzadaAnálisis de la Situación

de Salud de poblaciones

específicas con enfoque explicativo

Las fases 1 y 2 pueden ser seguidas de una fase avanzada de ASIS de poblaciones específicas,

cuya problemática de salud requiere de un análisis más profundo y específico, para la

implementación de planes e intervenciones también específicos. Las fases 4 y 5 pueden darse

en forma paralela, dependiendo de las necesidades.

La metodología que se describe vincula lo nacional con lo sub-nacional y deja las bases para el

desarrollo de ASIS más locales.

Figura 1. Fases del proceso metodológico del Análisis de Situación de Salud

En la figura 2, se muestra de todos los pasos a seguir para la formulación del ASIS, según fases:


P

A

S

O

S

Figura 2. Pasos del proceso metodológico del ASIS según fases.

Periodicidad de formulación y actualización del ASIS

El proceso metodológico de las 3 primeras fases del ASIS se desarrollará cada 4 años,

coincidente con los periodos de gobierno nacional y municipal. De esta forma, el ASIS será una

línea de base de la gestión entrante y una evaluación expos de la saliente; en ambos casos un

insumo central para la implementación de políticas, programas, planes y estrategias de salud

acorde a los diferentes escenarios del país. Las fases 4 y 5, se desarrollarán de manera continua

con base a actualizaciones anuales del ASIS. La fase 5, proveerá información más acotada y

específica para el seguimiento del cumplimiento de los planes en salud y otros relacionados al

sector salud.

FASE 1

Análisis general de los Determinantes y el Estado de

Salud

Defina los territorios para el análisis.

Seleccione los indicadores apropiados

Identifique las fuentes de información y defina el plan de análisis con un

enfoque de inequidades.

Realice el procesamiento y análisis

de datos.

Identifique los problemas de salud y los territorios que concentran la mayor

magnitud de los problemas.

FASE 2

Análisis de la vulnerabilidad del

territorio y del estado de salud.

Realice el análisis de los datos según

brechas.

Identifique los territorios más vulnerables y describa su

problemática de salud.

FASE 3

Priorización de problemas de salud,

territorios e intervenciones.

Jerarquice los problemas de salud y los territorios en

análisis de gabinete.

Priorice los problemas de salud

y territorios con participación ciudadana.

Realice talleres con expertos para el

análisis causal de los problemas priorizados.

Sistematice las evidencias

disponibles sobre intervenciones costo-

efectivas.

Priorice las intervenciones identificadas.

FASE 4

Vinculación del ASIS con los procesos de toma de decisiones.

Defina los procesos de formulación e

implementación de políticas y planes

donde incidir.

Elabore y ejecute un plan de vinculación

del ASIS a los procesos de toma

de decisiones definidos.

FASE 5

Monitoreo de planes y políticas en salud.

Seleccione los indicadores para

monitoreo.

Obtenga la información

requerida y realice el análisis.

Difunda periódicamente los

resultados.


FASE 1

ANÁLISIS GENERAL DE LOS DETERMINANTES Y EL ESTADO DE SALUD

Objetivos Esta fase tiene como objetivos: Describir el contexto en el que se desarrolla la situación de salud de la población a partir de

indicadores de los determinantes de la salud. Describir el estado de salud a partir de indicadores de resultados sanitarios. Identificar los problemas de salud y los territorios que concentran la mayor magnitud de los

problemas.

Para el logro de estos objetivos, siga los siguientes pasos de manera secuencial:

1.1. Paso 1. Defina los territorios para el análisis.

La definición de los territorios para el ASIS es un paso inicial importante porque guarda relación con las necesidades y el nivel de desagregación de la información. Tomando en cuenta los conceptos sobre territorio señalados en la primera parte, considere los siguientes elementos para la selección de las unidades de análisis:

Las unidades de análisis territoriales no necesariamente son las mismas que las delimitaciones político-administrativas del Estado (región/provincia/municipio distrital) pues las interrelaciones culturales, sociales y comerciales que determinan el día a día de las personas puede tener presencia parcial o total en esas delimitaciones.

La delimitación debe guardar relación con la estructura de toma de decisiones sanitarias según los niveles de gobierno a efectos de garantizar la generación de datos útiles para la toma de decisiones.

Defina los territorios para el

análisis.

Seleccione los indicadores apropiados.

Identique las fuentes de

información y defina el plan de análisis con un

enfoque de inequidades.

Realice el procesamiento y análisis de datos.

Identifque los problemas de salud y los territorios que

concentran la mayor magnitud de

los problemas.


Es preferible partir por los territorios donde se sabe que hay disponibilidad de información o es posible generarla en un corto plazo.

Las fuentes de información útiles para la definición de los territorios de análisis son:

Conocimiento de los actores sociales sobre su región, provincia, municipio distrital u otro. Hay datos que aún no están registrados y solo se conseguirán mediante técnicas de investigación cualitativas (grupos focales, informantes clave, etc) y la incorporación de expertos en el análisis de la información secundaria. Así por ejemplo, en una provincia, los expertos pueden aportar con información relacionada a las diferencias culturales entre determinados espacios naturales de la provincia, la delimitación de territorios por los corredores económicos, o la ubicación de las poblaciones excluidas.

Fuentes documentales para la visualización de los territorios: Mapas geopolíticos,

hidrográficos, económicos; mapas de pobreza, mapas de ubicación de las poblaciones migrantes; mapas epidemiológicos de las enfermedades transmitidas por vectores; mapas de la distribución espacial de las redes de servicios de salud; listado de los municipios según vulnerabilidad por desastres naturales; y la historia de desarrollo de los pueblos, principalmente.

En la siguiente tabla se muestra los territorios seleccionados en el marco de la presente Guía:

Tabla 1. Territorios seleccionados para el ASIS a nivel nacional y sub-nacional. República Dominicana.

ASIS Territorios seleccionados Otras opciones

Nacional

País

Regiones Redes regionales de salud.

Provincias Redes provinciales de servicios de salud.

Sub- nacional

Provincia Red provincial de servicios de salud.

Municipios

Distritos municipales Distritos municipales clasificados por

tamaño de población.

Defina los territorios para el análisis.

Seleccione los indicadores apropiados.

Identique las fuentes de

información y defina el plan de análisis

con un enfoque de inequidades.

Realice el procesamiento y análisis de datos.

Identifque los problemas de salud y los territorios que

concentran la mayor magnitud de los

problemas.


1.2. Paso 2. Seleccione los indicadores apropiados

Una vez que los objetivos de análisis y los niveles de desagregación de la información estén definidos, proceda a la selección de indicadores para la medición del estado de salud y sus determinantes.

1.2.1. Pautas para la selección de indicadores: Seleccione pocos indicadores, la menor cantidad posible, evaluando la disponibilidad de

datos y las capacidades técnicas y financieras existentes en los niveles nacional y provincial. Tenga en cuenta que hay un grupo de indicadores que se derivan de los planes sectoriales de salud nacional, regional o provincial, que deben ser incorporados en el ASIS para su seguimiento. Es imperativo recopilar una cantidad limitada, pero factible y válida que tratar de complejizar los indicadores mediante sistemas poco prácticos o parámetros complejos.

Seleccione indicadores que tengan fuerza social y política, es decir, capaces de incitar a la acción a la población y a los decisores de las políticas de salud en el nivel nacional, provincial y local. Así por ejemplo, las autoridades pueden estar dispuestas a adoptar iniciativas en favor de la salud neonatal, si se demuestra que más de la mitad de muertes infantiles corresponden a muertes neonatales y que su reducción es posible mediante la implementación de intervenciones sencillas y de bajo costo. Esto muestra como pueden utilizarse los indicadores para fomentar una distribución más equitativa de los recursos sanitarios y al mismo tiempo que los indicadores pueden influir en la formulación de políticas

generales57.

Seleccione indicadores reconocidos como relevantes por la experiencia nacional y/o internacional en la generación de evidencias para la formulación y toma de decisiones en salud.

Seleccione indicadores que sean comparables a través de grupos de población y ámbitos territoriales distintos, lo cual es posible a partir de la aplicación sistemática de definiciones operacionales de los indicadores.

Los indicadores deberían ser recolectados en una base de tiempo. El indicador debería proporcionar una medición del periodo reciente y además debería disponerse del mismo en intervalos apropiados.

Evalué la disponibilidad de información requerida para medir el indicador.

Al seleccionar los indicadores que miden el estado de salud, considere que el problema de salud debe tener vínculos con los determinantes, y que puede ser modificable en un plazo razonable.

Para los determinantes de la salud además de ser modificable en un plazo razonable, debe ser de una magnitud significativa y tener implicaciones intersectoriales.

57 OMS. Preparación de indicadores para vigilar los progresos realizados en el logro de la salud para todos en el año 2000.

Ginebra 1981.


1.2.2. Indicadores para el ASIS de República Dominicana. Se realizó una revisión de los indicadores más frecuentemente utilizados para la medición del estado de salud y sus determinantes en los ASIS a nivel internacional. A nivel país, se revisaron documentos técnicos previos sobre ASIS y los perfiles de salud, el Plan Decenal de Salud 2006-2015, las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), y el Sistema Nacional de Indicadores Integrados para el Desarrollo (SINID); contenidos de las bases de datos y los sistemas de información disponibles en las páginas web del ONE, Ministerio de Salud Pública y otros sectores vinculados al quehacer sanitario. Con base a esa información, se elaboró una lista de los potenciales indicadores para el ASIS nacional y provincial, que se presenta en la Parte III de este documento [Tablas A; B; C; D indicadores de determinantes y Tabla E indicadores del estado de salud]. La mayoría de esos indicadores cumple con los criterios de selección antes señalados: Sin embargo solo una parte cuenta con disponibilidad de información inmediata o susceptible de recolección en el corto plazo, y son pocos los indicadores que cumplen el criterio de desagregación requerido para el análisis de inequidades. De la lista en mención se ha seleccionado, como propuesta, un conjunto de indicadores para el

ASIS nacional y sub-nacional de República Dominicana, para los siguientes tipos de análisis:

Primera fase de análisis

Análisis de los determinantes, ambientales, demográficos, socioeconómicos, políticos y

los relacionados al sistema de salud; para caracterizar el contexto en el que se

desarrolla el proceso salud-enfermedad.

Análisis del estado de salud en base a resultados sanitarios.

Segunda fase de análisis

Análisis de la vulnerabilidad de los territorios según provincias y municipios.

Análisis del estado de salud según vulnerabilidad de los territorios.

El grupo de indicadores seleccionados, como punto de partida, requerirá ser actualizado en la medida que el contexto cambie en relación a las condiciones específicas que los indicadores describen, la disponibilidad de datos, el conocimiento científico, o bien, en los niveles de interés y necesidades de los usuarios.

1.2.3. Propuesta de indicadores para el análisis general de los determinantes y estado de salud (Fase 1).

La Tabla 2 muestra la propuesta de indicadores seleccionados para la primera fase de

análisis. La mayoría de estos indicadores puede ser medida a partir de fuentes de información disponibles en el nivel nacional, en algunos casos los datos pueden ser desagregados hasta nivel provincial y distrital.

Este grupo de indicadores puede ser ampliado y/o adaptado a las necesidades de

información y/o la realidad del territorio. Sin embargo, si se van a realizar cambios, siga la misma lógica de selección planteada, evitando sobrecargar el análisis con indicadores que


no agregan valor para el monitoreo y evaluación de los planes y el proceso de toma de decisiones sanitarias.

Tabla 2. Propuesta de indicadores seleccionados para el análisis general de los determinantes y el

estado de salud.

Grupo 1 A. Indicadores de Determinantes de la Salud Grupo 2A. Indicadores del Estado de Salud

Determinantes ambientales Acceso a servicios básicos Porcentaje de hogares que disponen de agua potable de la

red pública. Porcentaje de población con abastecimiento de agua de

forma continúa. Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario

conectado a red. Porcentaje de municipios con un sistema de alcantarillado

sanitario y drenaje pluvial. Riesgo ambiental Presencia de pasivos ambientales. Anomalías ambientales cíclicas naturales: El Niño, friaje,

sequías. Presencia de riesgos físicos: huracanes, deslizamientos,

zonas inundables, zona sísmica, etc. Índice aédico /anofelínico/otros vectores

Esperanza de Vida al Nacer Índice de Desarrollo Humano (IDH). Índice de Desarrollo Humano relativo a Género

(IDH-G) Salud percibida Perfil de problemas de salud percibidos. Salud objetiva Morbilidad 10 primeras causas de morbilidad registrada. Tasa de incidencia de Malaria. / N° de casos Tasa de incidencia de Tuberculosis Pulmonar. Incidencia anual de casos de Dengue. Tasa de letalidad por Dengue. Número y tipo de brotes epidémicos. Tasa de accidentes de tránsito Tasa de violencia familiar/N° casos Prevalencia de alcoholismo. Prevalencia de tabaquismo. Mortalidad Tasa de mortalidad general. Tasa de mortalidad por grupos de enfermedad58. 10 primeras causas de mortalidad registrada. Razón estandarizada de mortalidad (REM) Número de feminicidios. Discapacidad Porcentaje de población con algún nivel de

discapacidad. Salud neonatal Porcentaje de recién nacidos con Bajo Peso al

Nacer (BPN) Tasa de Mortalidad Neonatal / N° de casos Mortalidad proporcional por sepsis bacteriana del

RN. Salud de la niñez Tasa de desnutrición crónica de niños (as)

menores de 5 años (T/E). Prevalencia de anemia en niños(as) menores de

5 años. Prevalencia de obesidad en < 5 años. Tasa de Mortalidad Infantil Tasa de Mortalidad en menores de 5 años.

Demográficos y socioeconómicos Densidad poblacional. Porcentaje de población rural. Porcentaje de niños y niñas menores de 5 años de edad. Porcentaje de población de 60 años a más. Tasa específica de fecundidad adolescente. Presencia y distribución espacial de población de origen

haitiano. Incidencia de pobreza extrema.59

Determinantes políticos Tendencia del Gasto Público en Salud como Proporción del

PIB. Gasto per cápita total en salud. Porcentaje del gasto público en salud asignado a servicios de

prevención y de salud pública (salud colectiva). Gasto de bolsillo en salud. Número y tipo de procesos de planeamiento en salud con

participación ciudadana.

Relacionados al Sistema de Salud Cobertura de afiliación al Sistema Dominicano de Seguridad

Social (SDSS). Cobertura de población afiliada al Seguro Familiar de Salud Médico por 1000 habitantes. Médicos especialistas por 1000 habitantes Razón de camas hospitalarias por 1000 habitantes Porcentaje de población que accede a servicios de salud.

58 De acuerdo a clasificación de Murray (trasmisibles, crónicas, cáncer y accidentes /violencias). 59 Una alternativa es el indicador “Proporción de población por debajo de la línea de pobreza” o la “Proporción de hogares por debajo de la línea de pobreza”


Relacionados al Sistema de Salud (…continúa) Cobertura de vacunación en niños menores de 1 año. de 5 años. Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en menores

de 5 años. Tasa de cesáreas. Porcentaje de partos atendidos por personal profesional. Cobertura de Atención Prenatal en el primer trimestre. Cobertura de gestantes con tratamiento completo de sulfato

ferroso (preventivo y curativo de anemia). Tasa de Lactancia Materna Exclusiva Tasa de detección de casos de tuberculosis. Porcentaje de pacientes con TBC curados. Porcentaje de gestantes VIH (+) con tratamiento integral. Tasa de incidencia de infecciones intrahospitalarias (IIH).

Indicadores del Estado de Salud (…continúa Salud de la y el adolescente Tasa de incidencia de anemia. Prevalencia de Infecciones de Trasmisión Sexual

(ITS) Proporción de casos de muerte materna en

adolescentes entre el total de muertes maternas. Salud materna Razón de Mortalidad Materna /N° de casos. Índice de mortalidad materna.

1.2.4. Propuesta de indicadores para el análisis de la vulnerabilidad del territorio y el estado de salud (Fase 2). El análisis de la vulnerabilidad de los territorios, en la segunda fase de ASIS, responde a la necesidad de

organizar la información acerca de un territorio específico (región o provincia); orientado a la identificación de los territorios más excluidos para fines de focalización de políticas y estrategias en salud integrales e intersectoriales. Se combinará en un mismo análisis un conjunto de indicadores que articulados permitan una comprensión más integral de la realidad sanitaria en las provincias. Los indicadores de vulnerabilidad, propuestos en el marco de esta guía, se clasifican en tres subgrupos:

Vulnerabilidad del ecosistema. Vulnerabilidad de la población asentada en el territorio. Vulnerabilidad por un bajo nivel de presencia del Estado.

Los indicadores de resultados sanitarios para el análisis de los territorios sub-nacionales según su nivel de vulnerabilidad, corresponden a un subgrupo de los indicadores seleccionados para la primera fase de análisis.

En esta fase, considere que el nivel de medición del mismo evento, determinante o resultado de

salud, cambiará según su magnitud y/o el tamaño de la población. Un ejemplo, es la medición

del indicador mortalidad neonatal que puede realizarse mediante tasas para los niveles país,

región y provincia; pero para el nivel distrital con poca población y/o pocas muertes neonatales

registradas tiene mayor utilidad la medición del número de muertes y sus cambios en el tiempo.

La Tabla 3 muestra los indicadores seleccionados, para su aplicación a todas las provincias o

distritos municipales del país, de acuerdo al nivel de ASIS. Para el análisis al interno de las

provincias puede ser necesario la incorporación de indicadores específicos, que se hará

siguiendo los criterios de selección ya señalados.


Tabla 3. Propuesta de indicadores seleccionados para el análisis de la vulnerabilidad del territorio

y el estado de salud.

Grupo 1B. Indicadores de vulnerabilidad territorial Grupo 2B. Indicadores del Estado de Salud

Ecosistema Porcentaje de hogares que disponen de agua potable de la

red pública. Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario. Índice aédico/anofelínico/otros vectores (cuando

corresponda). De la población asentada en el territorio. Índice de Desarrollo Humano (IDH) N° de Nacimientos registrados en el año de madres

menores de 20 años. Por bajo nivel de presencia del Estado. Cobertura de población afiliada al Seguro Familiar de

Salud. Cobertura de Atención Prenatal en el primer trimestre. Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en

menores de 5 años. Proporción de la población que utiliza servicios del primer

nivel de atención.

Morbilidad

Perfil de problemas de salud percibidos. Tasa de incidencia de Malaria. / N° de

casos Tasa de incidencia de Tuberculosis

Pulmonar Incidencia anual de casos de Dengue. 10 primeras causas de morbilidad.

Mortalidad

Razón estandarizada de mortalidad (REM) Tasa de mortalidad infantil. N° de casos de muerte neonatal60. Tasa de desnutrición crónica de niños (as)

menores de 5 años (T/E). Prevalencia de obesidad en


Elabore una lista de todas las potenciales fuentes de información para la construcción de los indicadores seleccionados.

Evalué y seleccione las fuentes más confiables, aquellas que puedan proporcionar datos en forma periódica y oportuna, y para los niveles de desagregación deseados. Evalué, luego, la necesidad y posibilidades de generar nueva información.

Además de las fuentes conocidas, en la mayoría de las situaciones, hay más información disponible que la aparente. Los estudios especiales, las ONGs, los otros sectores relacionados a salud, las universidades, publicaciones científicas y otras pueden con frecuencia proporcionar datos útiles.

Puede encontrarse con información diferente sobre el mismo tema en diferentes fuentes. En esos casos, elija la fuente que tenga una buena cobertura de la población bajo análisis, que los datos sean completos y que la información sea la que busca. Se puede combinar 2 o más fuentes a fin de consistenciar la información a emplear. “Es preferible aceptar ciertas imperfecciones en cuanto a la precisión de los datos que dedicar una labor desproporcionada a tratar de conseguir la exactitud”61

A manera de ejemplo, en la Tabla 4 , se muestra una lista de potenciales fuentes de información

para el ASIS en República

guía metodológica para el análisis de situación de salud de situacion... · 2015. 7. 14. ·...

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