GUÍAPARALAUTILIZACIÓNDELAVENTILACIÓNMECÁNICANOINVASIVAENURGENCIASActualizaciónoctubre2016DolzDomingo,A.MartínezMacián,P.SERVICIODEURGENCIAS

HOSPITALDESAGUNTO

2016

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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN 3

2. INDICACIONESDELAVMNIENURGENCIAS 3

2.1. NiveldeevidenciaA2.2. Avalorarposiblebeneficio2.3. NoVMNIenUrgencias

3. CONTRAINDICACIONESDELAVMNIENURGENCIAS 4

4. PROTOCOLODEINICIACIÓNDELAVMNI 4

5. CRITERIOSDERESPUESTAALATÉCNICA 5

5.1. FactorespronósticosdeéxitoenVMNI5.2. Fracasodelatécnica

6. COMPLICACIONESYEFECTOSSECUNDARIOS 6

6.1. Mayores6.2. Menores

7. PROTOCOLODEVMNIENEPOC 7

7.1.AjusteyweaningdelaVMNIenelEPOC

8. PROTOCOLODEVMNIENELFALLOHIPOXÉMICO(EAP) 9

8.1.AjusteyweaningdelaVMNIenelfallohipoxémico

9. MONITORIZACIÓN 11

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1.INTRODUCCIÓN

EnelconjuntodelasdiferentespatologíasquesonatendidasenelServiciodeUrgencias, aquellas que condicionan una situación de insuficiencia respiratoriaregistran una alta prevalencia. La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) hademostradoserunatécnicaútilparaeltratamientoyestabilizacióndeestegrupodepacientes, enmarcándose entre la oxigenoterapia convencional y la intubaciónorotraqueal (IOT). Existe suficiente nivel de evidencia para afirmar que reduce lamortalidad en el edema agudo de pulmón (EAP) de origen cardiogénico y en lareagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). También estádescritoenlaliteraturaquedisminuyelanecesidaddeIOT,losingresosenlaUnidaddeCuidadosIntensivos(UCI)ylaestanciamediahospitalaria.LaVMNIdebeaplicarsedeunaformaprecozysistematizada.Espor lotantoelServiciodeUrgenciaseláreaclínicaquemejorescondicionesreúneparasuaplicación,alseréstanormalmenteelpunto de primer contacto de aquellos pacientes con fallo respiratorio agudo tantohipoxémicocomohipercápnico.

Estaguíaseconfeccionaconelobjetivodemejorarlosresultadosderivadosdela técnica en el Servicio de Urgencias y reducir los posibles efectos secundarios ycomplicaciones, implicandoa losdiferentesprofesionalesencargadosde laasistenciade estos pacientes. Una vez estabilizados y superada la atención inicial,estableceremostambiénlaspautasaseguirparaasegurarlacontinuidadasistencialdelospacientesindependientementedesuubicación.

2.INDICACIONESDELAVMNIENURGENCIAS2.1. NIVELDEEVIDENCIAA

• Fallohipoxémico:EAPcardiogénico.• Fallohipercápnico:ExacerbacióndeEPOC.2.2. AVALORARPOSIBLEBENEFICIO(deformaconjuntaconUCI)

• Agudizacióngravedeasma.• Neumonías.• Atelectasiapulmonar.• Enfermedadesneuromusculares.• Pacientestoracógenos.• Embolismopulmonar.• Traumatismostorácicos(voletcostal,contusiónpulmonar,etc.).• Síndromedeahogamiento.

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• IntoxicaciónporCO2.• OrdendenoIOTopaliativos.• DestetedeVMysíndromepost-extubación.2.3. NOREALIZARVMNIENURGENCIAS

• PacientesquerequierenIOTinmediata.• Pacientesestablesconbuenarespuestaaoxigenoterapiaconvencional.• Pacientesensituaciónagónicaoterminal.• Cuandonohayposibilidadlamonitorizaciónyvigilanciaadecuada.

TIPODEFRA NIVELDEEVIDENCIA GRADODERECOMENDACIÓN

FRAhipercápnico:-ExacerbaciónEPOC.-Asma.-Extubación(EPOC)

ACA

Recomendado

OpciónGuíadeprácticaclínica

FRAhipoxémico:-EAPcardiogénico.-Neumonía-SDRA/lesiónpulmonaraguda.-Inmunodeprimido

ACCA

Recomendado

OpciónOpción

Recomendado

Fallorespiratoriopost-Q B Guíadeprácticaclínica

Fallopost-extubación C Guíadeprácticaclínica

Ordendenointubación C Guíadeprácticaclínica

Oxigenoterapiapreintubación B Opción

Ayudaenbroncoscopia B Guíadeprácticaclínica

3.CONTRAINDICACIONESDELAVMNIENURGENCIAS

• Paradacardiacaorespiratoria.• Obstruccióndelavíaaéreasuperior.• Incapacidadparaeliminarlassecreciones.• Inestabilidadhemodinámica(síndromecoronario,arritmiasinestables,shock).• Depresióndelniveldeconciencia(Glasgow<9).• Altoriesgodeaspiración(secreciones,náuseasyvómitos).• Hemorragiadigestivaaltaocirugíadigestivareciente.• Cirugía, traumatismos o quemaduras faciales. Dismorfias que dificulten la

adaptacióndelainterfase.• Negativadelpaciente.• Faltadecolaboraciónointoleranciaalamascarilla.

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4.PROTOCOLODEINICIACIÓNDELAVMNI

• Monitorizaciónadecuada:FR,SaO2,TA,FC,ECG,Tª,escaladeBorg:

GRADO SENSACIÓNDELPACIENTE

0 Sindisnea0.5 Muy,muyleve1 Muyleve2 Leve3 Moderada4 Algosevera5-6 Severa7-8 Muysevera9 Muy,muysevera(casimáxima)10 Máximadisnea

• Cabeceradelacamaa45º.• Seleccionarinterfaseadecuadayventilador.• Conectarfiltro,tubuladuraeinterfasealventiladorTrilogy,CarinaoFocus.Con

laCPAPdeBoussignacmontareldispositivosuministradoenelset.• SeleccionarmodoCPAPoS/T(enCarinaPSsobrePEEP):IPAP/EPAP.Programar

FRdeseguridad(4-6pordebajodelaespontánea)unarampainicialcorta(0.3segundos).Programarpresionesdeinicio(verprotocolosespecíficos).

• Permitir autoaplicar la mascarilla al paciente si es posible o colocarlamanualmentesobresucara.Acoplarelarnésylainterfase.

• Aumentar progresivamente las presiones hasta conseguir alivio de la disnea,disminucióndeFR,VTentre6-10ml/Kgyadecuadasincronización.

• AportedeO2paraconseguirSaO2entre90y92%.• Minimizarfugasajustandointerfase.• Reevaluaciónconstantedelpacientedurantelosprimeros30-60minutos.• Gasometríaarterialalos60minutosdeliniciodelatécnicayalas2-4horas.

5.CRITERIOSDERESPUESTAALATÉCNICA

5.1. FACTORESPRONÓSTICOSDEÉXITOENVMNI

• Sincronizacióncorrectapaciente-ventilador.• Dentaduraintacta.• Mínimasfugasperimascarilla.• Ausenciadesecrecionesabundantes.• Buenatoleranciadelpaciente.• PaO2/FiO2>146despuésde1horadeVMNI.

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• NoneumoníaniSDRA.• Frecuenciarespiratoria<30rpm.• ScoreAPACHEII<29.• pH>7.30.• Glasgow15.

Siloscuatroúltimospuntos(FR,APACHEII,pH,Glasgow)estánpresentesalinicio

delaVMNIenunpacienteEPOC,laprobabilidaddeéxitoesdel94%.Siestánalas2horasdeterapiaeléxitoesdel97%.

5.2. FRACASODELATÉCNICA

• Inestabilidadhemodinámica.• InestabilidadECG:arritmiasventricularesoisquemia.• Hipoxemiarefractaria:PaO2<60mmHgconFiO2100%.• Disneaextrema.• Nocolaboracióndelpacientey/odisminucióndelniveldeconciencia.• Hipecapniay/oacidosisrespiratoriapersistenteygrave.• Altoriesgodeaspiración.• Empeoramientogasométrico.

6.COMPLICACIONESYEFECTOSSECUNDARIOS6.1. MAYORES

• Barotrauma-Neumotórax(<5%).• Efectoshemodinámicos:hipotensión,arritmiasagudas(<5%).• Neumoníasnosocomiales(<5%ysiempremenorqueconIOT).

6.2. MENORES

• Fugas:80-100%depacientes.• Disconfort:30-50%.• Sequedaddemucosasoralynasal.• Lesionesoculares(conjuntivitis):16%.• Lesionescutáneas:eritemayúlcerasporpresión:2-18%.• Distensióngástrica(asociadaanivelesaltosdepresión).• Vómitoyaspiración:<5%.• Claustrofobia:5-10%.

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7.PROTOCOLODEVMNIENEPOC

INDICACIONES:• FR>25rpm• Usodemusculatura

accesoria• Acidosisrespiratoria:PaCO2>45mmHgpH<7.30

CONTRAINDICACIONESRELATIVAS:• Secrecionesabundantes• Ligeradepresióndelnivelconciencia• Comorbilidadsevera• CondensaciónfocalenRx• Confusión/agitación• Obstrucciónintestinal• Cirugíafacial,tractorespiratoriosuperiorogastrointestinalsuperior

CONTRAINDICACIONESABSOLUTAS:• Paradarespiratoria• Obstrucciónvíaaéreasuperior• Traumatismofacial• Imposibilidaddecontrolsecreciones• TAS<90mmHg• Depresiónseveradelnivelconciencia• Neumotóraxnodrenado

SolicitarpruebasOptimizartratamientomédico

SinohaymejoríaclínicaconsiderarensayoconVMNI

Seleccióndelpaciente

SeleccionarinterfaseeiniciarVMNI(VentiladorTRILOGYoCARINA)

PARÁMETROSINICIALESTRILOGY:• ModoS/T• EPAP:4-8• IPAP:10-15• Ajustartiempodesubida:0.3• FRdeseguridad:FRmenos4-8rpm• AjustarFiO2paraSaO2≥92%

PARÁMETROSINICIALESCARINA:• ModoEspontáneoPS• PEEP4-8• PS:6-10• Ajustarrampa:0.3• FRdeseguridad:FRmenos4-8rpm• AjustarFiO2paraSaO2≥92%

Comprobartoleranciadelpacienteygradodemejoríaenlaprimerahora

NotoleranciaVMNIEmpeoramientogasométrico

Nomejoríaclínica

BuenatoleranciaVMNIMejoríaclínica

Mejoríagasométrica

INDICACIONESDEIOTYVMI:• pH<7.20• PaCO2>60mmHgyGCS<8• PaO2<45mmHgapesardeFiO2máxima• Paradacardiorrespiratoria

VMNIcontinualasprimeras12-24h

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7.1. AJUSTEYWEANINGDELAVMNIENELEPOC

OBJETIVOSCLÍNICOSDELAVMNI:• OptimizarVT(6ml/Kg)• ReducirFR• Disminuirusodemusculaturaaccesoria• Incrementarelconfort• Mejoraracidosisrespiratoria• Mejoraroxigenación

ContinuarVMNIhastaquelosobjetivosterapéuticossecumplan

• FR<25rpm• pHnormalizado• SaO2>90%conFiO2<50%• Eupneicoonousodemusculaturaaccesoria• Buenniveldeconcienciayorientado

ConsiderariniciarWeaningparaVMNI

EnsayodeespontáneasinVMNI

porperiodosdetiempocrecientesalolargodeldía

Reducirelniveldesoporteventilatorio

Combinarreduccióndelsoporteventilatorioconincrementosdetiempoenventilaciónespontánea

OPTIMIZARVENTILACIÓN:IncrementarlaPSde2en2hastaun(PEEP+PS(=IPAP)max.20cmH2O)

OPTIMIZAROXIGENACIÓN:IncrementarFiO2y/oPEEPde2en2hastaun

(PSmax.10-12cmH2O,min.8cmH2O)

RestaurarVMNIsihaysignosclínicosdeempeoramientoodefallorespiratoriosinVMNI

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8.PROTOCOLODEVMNIENELFALLOHIPOXÉMICO(EAP)

INDICACIONES:• FR>30rpm• Usodemusculatura

accesoria• Hipoxemia:PaO2/FiO2<300PaO2≤60mmHgpH<7.35SaO2<90%,FiO2>50%

CONTRAINDICACIONESRELATIVAS:• Secrecionesabundantes• Ligeradepresióndelnivelconciencia• Comorbilidadsevera• CondensaciónfocalenRx• Confusión/agitación• Obstrucciónintestinal• Cirugíafacial,tractorespiratoriosuperiorogastrointestinalsuperior

CONTRAINDICACIONESABSOLUTAS:• Paradarespiratoria• Obstrucciónvíaaéreasuperior• Traumatismofacial• Imposibilidaddecontrolsecreciones• TAS<90mmHg• Depresiónseveradelnivelconciencia• Neumotóraxnodrenado

SospechaclínicadeEAP

SolicitarpruebasOptimizartratamientomédico

Seleccióndelpaciente

SeleccionarinterfaseeiniciarVMNI(CPAPBoussignacoventiladoresenmodoCPAP)

PARÁMETROSINICIALESVENTILATORIOS:• ModoCPAP• 5cmH2O• AjustarFiO2paraSaO2≥92%

Comprobartoleranciadelpacienteygradodemejoríaenlaprimerahora

NotoleranciaVMNIEmpeoramientogasométrico

Nomejoríaclínica

BuenatoleranciaVMNIMejoríaclínica

Mejoríagasométrica

INDICACIONESDEIOTYVMI:• pH<7.20• PaCO2>60mmHgyGCS<8• PaO2<45mmHgapesardeFiO2máxima• Paradacardiorrespiratoria• Hipotensiónpeseadrogasvasoactivas

VMNIcontinualasprimeras4-6h

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8.1. AJUSTEYWEANINGDELAVMNIENELFALLOHIPOXÉMICO

OBJETIVOSCLÍNICOSDELAVMNI:• OptimizarVT(=6ml/kg)• ReducirFR• Disminuirusodemusculaturaaccesoria• Incrementarelconfort• Mejoraracidosisrespiratoria• Mejoraroxigenación

OPTIMIZAROXIGENACIÓN:IncrementarPEEPde2en2

(hastaunmáximode12cmH2O)

ContinuarVMNIhastaquelosobjetivosterapéuticossecumplan

• FR<25rpm• pHnormalizado• SaO2>90%conFiO2<50%• Eupneicoonousodemusculaturaaccesoria• Buenniveldeconcienciayorientado

ConsiderariniciarWeaningparaVMNI

EnsayodeespontáneasinVMNIporperiodosdetiempo

crecientesalolargodeldía

Reducirelniveldesoporteventilatorio

Combinarreduccióndelsoporteventilatorioconincrementosdetiempoenventilaciónespontánea

RestaurarVMNIsihaysignosclínicosdeempeoramientoodefallorespiratoriosinVMNI

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9.MONITORIZACIÓN

PREVIOALINICIODELAVMNI:• Posiciónsemisentado• Víavenosaperiférica• Signosvitales:FR,SaO2,TA,FC,ECG,Tª• EscaladeBorg• Gasometríaarterial

Monitorizacióna3niveles

INTERFASE PACIENTE VENTILADOR

• Doloresfaciales• Disconfort• Claustrofobia• Lesionescutáneas• Fugas

Generales:• TA,FC,Tª,diuresis,SaO2• ECGGasométricos:• Pulsiometría• Gasometríaarterial1htrasinicioycada3-4h

Ventilatorios:• FR• Trabajorespiratorio• Gradodedisnea(Borg)

• Trigger• Vcorriente• Presiones• FR• Coordinación• Alarmas• Ciclado• ASINCRONÍAS

OBJETIVOS

Evitarcomplicaciones:• Neumotórax• Hiperinsuflacióngástrica• Úlcerasporpresión• Retencióndesecreciones

Deteccióndesignosdefracaso:• Cianosis• Disminuciónnivelconciencia• Deteriorogeneral• Incoordinaciónconrespirador(Asincronías)

• Nomejoríaclínica• Nomejoríagasométrica